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Índice

Dedicatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Margarita Terán Trillo

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Margarita Terán Trillo

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Margarita Terán Trillo

Enfoque Holístico – Humanista en la atención psicosocial para la propuesta de un modelo de cuidados paliativos y tanatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21María Dolores Sánchez Martínez

Bases para un modelo de intervención social en cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . 51Rosaura Avalos Pérez

Elementos de la terapia narrativa como una alternativa en modelos para el apoyo tanatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Gabriela Castillo Terán

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La intervención cognitivo-conductual en modelos de atención, para el paciente con una enfermedad terminal y su familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95María Concepción Reyes Álvarez

Un modelo de atención psicosocial para pacientes en fase terminal, basado en logoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Marta Azcué Carrillo

Modelo de intervención con cuidadores y familiares de enfermos que padecen demencia en fase terminal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139José Urbano Rodríguez Carrasco

Modelo de intervención social en cuidados paliativos, basado en planeación (MISP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Margarita Terán Trillo

Bases para un modelo de Trabajo Social en atención domiciliaria para pacientes terminales y su familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Margarita Terán Trillo, Daniela Mendoza Alboreida y Nayely Delgadillo Sánchez

Dedicatoria a Michael White

Trabajador Social australiano y creador de la terapia narrativa,

porque representa un referente obligado para nuevas propuestas en nuestro

campo profesional.

En forma muy especial a la persona que facilitó el primer acercamiento

con este gran personaje…

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Prólogo

EL TEXTO QUE AQUÍ SE PRESENTA hace referencia a “Modelos operativos en la atención social de los cuidados paliativos y tanatología”, manteniendo una conti-nuidad con el primer texto sobre “La dimensión social en los cuidados paliativos y la orientación tanatológica, un enfoque desde Trabajo Social”, ya que ambos corresponden a la “Serie académica de publicaciones en dimensión social de la atención en cuidados paliativos y tanatología”, mismo que se ha realizado a través del financiamiento PAPIME-

UNAM, clave PE 301110, para los años 2010-2011.En este texto se plantean formas de intervención en aspectos de atención social,

retomando algunos de los avances que se han logrado en psicoterapia, por correspon-der a la experiencia de quienes se encuentran colaborando a través de las páginas que más adelante ofrecemos.

Los capítulos abordan diferentes teorías que provienen de los distintos enfoques epistemológicos, por lo que pueden representar tendencias de construcción opuestas con la finalidad de ofrecer una mayor variedad de posibilidades a nuestros lectores, y de esta manera, tengan la oportunidad de elegir la teoría o las teorías, que manteniendo la misma tendencia (congruencia), logren dar sustento a la intervención social que han de desarrollar en su práctica profesional.

También se ha intentado aquí, iniciar planteamientos en socioterapia o terapia social, por ser una nueva posibilidad para la atención individualizada, muy vinculada al trabajo grupal en cuanto a modelos de intervención de trabajo social en cuidados paliativos y orientación tanatológica, ante un horizonte con gran futuro, sobre todo, como una vía para ejercicio profesional independiente, que es algo que ha motivado en gran medida a los colegas Trabajadores Sociales para capacitarse en tanatología, por lo que hemos incluido algunos ejemplos para ilustrar formas de atención.

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Reconocemos que no se ha agotado la revisión de teorías factibles de fundamen-tar una mayor diversidad en modelos de intervención para los cuidados paliativos y tanatología; por lo que hemos iniciado algunos trámites para la obtención de nuevos financiamientos para continuar con un tercer libro y la publicación de una serie de cuadernos en donde esperamos contar con mayor participación de colegas que estén dispuestos a compartir sus experiencias.

Margarita Terán Trillo

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Agradecimientos

REALIZAR ESTE TEXTO HA REPRESENTADO una experiencia muy especial, porque implicó reunir a profesionales prestigiados y con interés en colaborar en esta empresa, pero además, ha conjuntado condiciones de gran significancia: son psicólogos con

posgrado en trabajo social y experiencia en ambas profesiones, aportando una magni-fica condición para nuestro objetivo;; otros más, que siendo psicólogos o trabajadores

sociales con otros posgrados y práctica profesional, han tenido la experiencia de dar clases o capacitación a trabajadores sociales del área de salud, lo que representa una gran riqueza, misma que se refleja en el texto.

Mil gracias a todos y cada uno de ellas y ellos, por la dedicación mantenida al escri-bir para nuestros lectores; aceptando las observaciones realizadas durante el proceso de conformación del capitulado, integrando sus conocimientos con la idea propuesta de quien coordina este trabajo y asumiendo las observaciones realizadas por los árbi-tros que han hecho la revisión crítica. De manera especial, a las alumnas de servicio social designadas para este proyecto, quienes han participado a lo largo de la integra-ción de los dos textos, toda vez que tienen una participación en algunos capítulos.

Margarita Terán Trillo

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Introducción

A TRAVÉS DEL EJERCICIO PROFESIONAL y la experiencia docente hemos podido observar la necesidad de avanzar en el diseño de modelos de intervención social que recuperen la riqueza que la práctica cotidiana nos prodiga, toda vez que hacer su sustentación a partir de alguna teoría general (sistemas o redes), vinculada a teorías específicas y de esta forma, alcanzar un pleno desarrollo del trabajo social, con nuevas

tendencias en cuanto actualidad teórica y aplicación en la realidad objetiva.Esta necesidad es fundamental cuando se trata de la formación universitaria de la

licenciatura y el posgrado, buscando apoyar las distintas materias inherentes a teorías de trabajo social, particularmente las de atención individualizada y de grupos. También con respecto a las prácticas que se realizan en el ámbito comunitario, regional y de especialización, a fin de contar con conocimientos, valores, actitudes y habilidades ne-cesarias para llevar a cabo el diseño y operatividad de modelos, toda vez que apoyen la actualización de quienes ya ejercen la profesión en el área de la salud, del bienestar o el desarrollo social. Paralelamente, hemos considerado la posibilidad de plantear algunos aspectos de la socioterapia también llamada terapia social o tratamiento social, ya que es-tamos trabajando con una atención tanatológica desde un enfoque propio, que retoma los elementos básicos de nuestra disciplina.

Desde esta percepción, La terapia social es la modalidad terapéutica centrada en la atención de los problemas sociales (vinculados a aspectos emocionales, relacionales, de cooperación o solidari-dad), a través de la reorganización en las interacciones entre el individuo y su nicho relacional; para lo cual desarrolla alternativas de afrontamiento basadas en sensibilización, motivación, educación, reactivación o construcción de redes sociales, de apoyo y trabajo en grupo.

La socioterapia o terapia social tiene como base las relaciones sociales, centrando el proceso de atención en la forma en que los eventos afectan las formas de relación en-

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tre los sujetos, para lo cual, requiere identificar la manera en que establecen sus interac-ciones y cómo pueden ser modificadas estas formas de relación para que contribuyan a una mejor calidad de vida, superar situaciones de sufrimiento individual o colectivo; conflicto o crisis, el afrontamiento de distinto tipo de pérdidas y ante la muerte.

Este tipo de terapia “trata de comprender e intervenir en los estados de malestar relacio-nados con los factores ambientales y/o relaciones que puedan causar estados disfun-cionales que no pueden ser controladas por otras disciplinas” (Mediatore Familiare, 2012).

Su objetivo es la reducción de los problemas psicosociales a través de la interacción entre el individuo y su entorno vital. Reconoce que los estados de angustia e inestabili-dad y algunas disfunciones somáticas inciden en la manera cómo se establece la vincu-lación con los demás, en donde las herramientas proporcionadas por la sociología, la psicológica y el trabajo social complementen la atención médica.

Por la complejidad de la problemática y el sufrimiento social hacen necesaria la atención centrada en un problema (detonante directo), con una visión holística e in-tegral del ser humano, apoyado en su núcleo relacional. Este tipo de modelo de aten-ción, dirigido a personas, familias, grupos o proyectos sociales específicos, ha permiti-do importantes alcances, como sucede en países desarrollados donde los trabajadores sociales realizan un ejercicio profesional independiente, en el marco de las políticas públicas.

Estas condiciones han permitido diferentes enfoques en la intervención sociotera-péutica:

1ª. La orientación que considera a la socioterapia como “un conjunto de técnicas terapéuticas que se centran en reinserción social y en la readaptación de los individuos minusválidos o marginados” (Definiciones de medicina, 2012). Lo que representa una forma de intervención de los inicios de la profesionalización del trabajo social, sustentada en muy pocos textos contemporáneos, y por lo mismo, utilizado en escasos sectores.

2ª. La propuesta de Zamora, quien define a la socioterapia como: “Una nueva alternativa de intervención profesional del trabajador social y una nueva terapia de atención, para personas y grupos con problemas interpersonales e intragrupales de orden social, o sea de convivencia” (Zamo-ra, 2012). Por lo que considera que los principales problemas a resolver por medio de este tipo de terapia son de convivencia generacional e intergeneracional, e incluye los siguientes temas:

• “De organización y administración doméstica • De socialización para padres e hijos adolescentes • De autoestima y desarrollo de habilidades sociales

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• De planificación y orientación familiar • De comportamiento antisocial• De organización vital• Síndrome de aislamiento y soledad • Disfuncionalidad familiar y grupal• Prevención en comportamientos violentos y adictivos en población de alto riesgo • Asesoramiento social para auto emprendimientos personales y grupales • Proyectos vitales para adolescentes y jóvenes • Orientación para novios y recién casados • Orientación para matrimonios en crisis y divorciados • Asesoramiento para padres solos y madres solteras” (Zamora, 2012).

3ª. La orientación reivindicadora, en donde se trabajan aspectos emocionales y de re-conocimiento con un enfoque de justicia, lucha y empoderamiento social. Se realiza con grupos vulnerables, en relación a un problema o situación que afecta a una per-sona, pero que implica una sumatoria de casos similares. Como sucede en agresiones sexuales, muerte o daño en un colectivo. Por la magnitud y alcance, es necesario el trabajo en equipo con psicólogos, psiquiatras y otros especialistas.

La socioterapia tiene esencialmente un carácter individual, ya que en cada persona implica objetivos terapéuticos específicos. Quien requiere o busca esta forma de aten-ción, necesita desde el primer contacto, reconocer que está viviendo una situación que puede tener un mejor afrontamiento y la intencionalidad de acudir con el terapeuta social (o ser canalizado), para esclarecer la situación, obtener orientación o asesora-miento y capacitación.

El terapeuta social interviene como mediador entre la persona y los factores o ele-mentos que facilitan los recursos (individuales, relacionales e institucionales) para un mejor afrontamiento o solución.

El trabajador(a) social que realiza este tipo de intervención debe partir del aquí y ahora de la persona (en este caso el pasado solo sirve como antecedente, para cono-cer el por qué se llegó a la situación actual y las condiciones que llevaron a necesitar apoyo profesional); conocer lo que piensa, sus sentimientos y necesidades, la forma en que ha afrontado otro tipo de pérdidas; cómo percibe y narra sus sentimientos, sufri-miento y el dolor que experimenta, con la finalidad de que ella misma se dé cuenta de lo que puede hacer. Se debe propiciar que la persona reflexione respecto a sus víncu-los, su vida, modo de actuar, sobre las expectativas que tiene de los demás, referente a cómo considera que deben de actuar con ella. La mayoría de las veces, cuando una persona siente conflicto en sus interrelaciones o formas de comunicación, manifiesta

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alteraciones en su salud, tranquilidad y calidad de vida. A partir de reflexionar sobre la información vertida; se tratará de mantener, reforzar, recuperar o construir relaciones significativas dentro de su núcleo familiar y primario (red egocéntrica).

Cada persona percibe la realidad desde su propia historia, hace su propia construc-ción y desde el contexto en el que se encuentra inmersa (aquí es importante apoyar la libertad de su relato, con estrategias y técnicas especialmente seleccionadas), con el objetivo de obtener puntos de referencia para ser retomados en una reconstrucción positiva, que facilite nuevos aprendizajes (capacitación en afrontamiento activo), sus carencias o necesidades, problemas o pérdidas proporcionen elementos de sentido para desarrollar mejores mecanismos de respuesta y mayor bienestar (físico, emocional, es-piritual, etcétera), sobre todo, cuando las acciones son compartidas responsablemente con quienes se tiene una proximidad significativa (nicho afectivo-relacional).

El socioterapeuta realizará sus funciones a partir de una visión holística y humanis-ta de respeto a la persona y sus relaciones; es un mediador que facilita, aclara, promue-ve actitudes de cooperación y diálogo; se trabaja de manera articulada con la persona, aumenta la auto-eficacia es decir, las disposición de las personas (acerca de sus capaci-dades para influir en los eventos que afectan sus vidas), comprender sus necesidades con la finalidad de incrementar la motivación y disponibilidad hacia el cambio; capacita e instruye con la finalidad de que la persona adquiera una mayor conciencia de sí mis-ma, descubra sus valores; reconozca su potencial, planteé alternativas realistas para sus problemas (en forma conjunta con el terapeuta social); aumente la confianza y seguri-dad en sí misma. Todo ello a través de diferentes herramientas que el terapeuta social proporciona con la finalidad de cambiar actitudes y manejar los problemas de forma positiva, siendo el cliente el actor principal de cambio, para alcanzar mejores condicio-nes en los aspectos de su vida familiar y social.

En este caso el socioterapeuta parte de lo que detecta como elementos de mayor soporte para la persona, a partir de la aplicación de varias técnicas (observación, entre-vista, genograma, estudio social, etc.) retomando las relaciones más significativas de la persona para posteriormente, si es necesario orientar hacia la búsqueda de otros re-cursos profesionales o institucionales; ampliar en lo posible, sus redes de apoyo, en las que toma en cuenta a profesionales del equipo de salud, vecinos, grupos de autoayuda, centros de capacitación, centros culturales, servicios, organizaciones de la sociedad ci-vil, etcétera.

Entre el socioterapeuta y quien recibe esta atención, se deben definir las estrategias de trabajo en conjunto, de acuerdo a las necesidades del individuo, a través de una serie de pasos que permitan el logro de los objetivos claramente planteados (objetivos bien definidos y observables), toda vez que son acordados mutuamente: expectativas respecto a la atención, los límites, probabilidades de alcance en resultados; tiempo y

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horario, número de sesiones (de 6 a 8 sesiones), costo, indicaciones, cumplimiento de tareas, entre otros aspectos. La duración de la intervención dependerá de la problemá-tica y del plan de ejecución que sea acordado. Dentro del asesoramiento también se deberán evaluar y programar sesiones de seguimiento. Es importante que la persona a quien se le proporciona el servicio se sienta satisfecha con la atención recibida, para ello la intervención que se realiza debe ser de calidad, calidez, beneficiosa y efectiva. Durante el proceso deben cumplirse los objetivos planeados; es posible que se vuelva a pactar el trabajo sobre otro proyecto o necesidad, pero también puede significar que se dé por terminado el proceso.

Las estrategias y técnicas pueden ser muchas y muy creativas: desarrollo de tareas (dibujos, cartas; selección de fotografías y una explicación de su significado, etcétera). La aplicación de cuestionarios, preguntas abiertas a ser contestadas en casa; recons-trucción de situaciones o eventos con otras personas que compartieron la experiencia, sobre algún tema o referente con la persona fallecida, etcétera.

Se recomienda que la intervención que se realice con el enfermo en fase terminal y la familia, siga un modelo experimentado en trabajo social, como el de Sánchez Urios que sigue un proceso a través de: 1. Fase inicial (comprende el estudio e investigación y el diagnóstico; en esta fase inicia la preparación de la intervención). 2. Fase media (comprende la programación de la intervención y el tratamiento social; la finalidad de este proceso es diseñar y llevar a cabo la intervención) 3. Fase final (decidir de manera conjunta con quienes han participado en el proceso, la planificación del seguimiento que se llevará a cabo y realizar una evaluación de todo el proceso llevado a cabo en las fases anteriores). Es importante mencionar que el proceso no es lineal, ya que durante la intervención estas etapas pueden modificarse de acuerdo a la situación, el contexto, las necesidades del paciente y de su familia (Sánchez Urios, 2000).

Algunos elementos para la elaboración del diagnóstico social con enfermos en fase terminal y que integran el expediente específico, son:

• Historia personal y familiar del enfermo• Genograma • Red egocéntrica o personal • Identificación de acceso a recursos institucionales • Diagrama de necesidades, problemas detectados y posibles obstáculos• Diagrama de potencialidades y recursos con los que se cuentan para afrontar la si-

tuación del enfermo en fase terminal.

En la atención del enfermo en fase terminal y su familia, el socioterapeuta intervie-ne proporcionando principalmente atención socioemocional, basado en redes de apo-

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yo personales o egocéntricas (del enfermo y su cuidador); también en las de profesio-nales e instituciones de salud y asistencia social, aunado a la orientación tanatológica al paciente y a su familia, mediante un proceso creativo.

La intervención en fase terminal debe considerar al enfermo en su condición de persona, tratando de mantener su lugar afectivo y social, con un profundo respeto a sus ideas, creencias, valores, costumbres, miedos, preocupaciones, etcétera; estudiando el comportamiento (del enfermo, su familia y personas significativas), de forma siste-mática a fin de identificar y potenciar habilidades para afrontar las situaciones de ries-go y conflicto que genera la tensión de esos momentos. Es importante tratar con ellos el sentido de vida de esta etapa (cierre de círculos, momentos de reencuentro, reconci-liación y perdón, despedida), su importancia para favorecer la toma de decisiones en la familia y del enfermo (cuando se mantiene en estado consciente); realizar cambios de actitud y comportamiento con la finalidad de que el paciente tenga una muerte digna y en acompañamiento.

Referente a las estrategias socioeducativas que lleva a cabo el terapeuta social con el enfermo en fase terminal y la familia, se toman en cuenta diferentes recursos de acuer-do a las necesidades del enfermo en las que se pueden llegar a utilizar elementos signi-ficativos de su vida, por ejemplo: fotografías de seres queridos, películas, grabaciones, música, etc. También se pueden llevar a cabo acciones que fortalezcan la autoestima de la persona, que tengan que ver con afrontamiento del duelo, tanatología, inteligen-cia emocional, resolución de conflictos, toma de decisiones, asertividad, intervención en crisis, comunicación, etc. para lo cual el trabajador social deberá de estar capacitado en estos temas.

Con base en estos planteamientos, es que el texto que a continuación se presenta ha incluido capítulos inherentes a los elementos del enfoque holístico-humanista que orienten el desarrollo de modelos de intervención contextualizados en servicios de sa-lud y la extensión en atención domiciliaria a pacientes en fase terminal, toda vez que considera al cuidador primario y la familia, siguiendo una intervención fundamentada en algunas de las teorías que se incluyen aquí, como son: la cognitivo-conductual, la narrativa y la logoterapia. Se han incluido un modelo basado en planeación que dé consistencia a la organización de una práctica profesional en servicios públicos, o en el consultorio privado. También encontrarán algunos ejercicios que faciliten a los lectores la comprensión del tema, como es la viñeta clínica que se presenta en el capítulo sobre logoterapia y el estudio social del capítulo de atención domiciliaria.

Finalmente, queremos dejar muy claramente especificado, que el trabajador social no es un psicoterapeuta (excepto en la situación de que cuente con estudios especia-lizados en el campo de psicología, psicoterapia o psiquiatría). En tanto que un socio-terapeuta enfoca la atención desde el profundo conocimiento de las ciencias sociales y

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formas de intervención social, realizando acciones sistematizadas, siguiendo la meto-dología y algún modelo de intervención probado previamente. Hacemos énfasis en la posibilidad de que la socioterapia tanatológica sea valorada como área emergente para trabajo social y debiendo ser retomada en el ejercicio privado, convirtiéndose en una nueva oportunidad de ejercicio profesional especializado.

Margarita Terán Trillo

BIBLIOGRAFÍA

Ducommun, G. (1996). La terapia social en sus aspectos espirituales y prácticos. Italia: Natura-leza y cultura.

Sánchez Urios, A. (2000). Intervención Micro-social Trabajo social con individuo y familiares (1ª ed.). España: Diego Marín, librero editor.

FUENTES ELECTRÓNICAS

Definiciones de Medicina. Recuperado el 6 de Enero de 2012 de http://www.defini-cionesdemedicina.com/socioterapia/

Socioterapia. Recuperado el 6 de septiembre de 2012 de http://www.casagianni.net/Casa_Gianni/Socioterapia.html

Socioterapia. Recuperado el 6 de septiembre de 2012 de http://www.mediatorefamilia-reroma.it/la-socioterapia/

Zamora, J. L. Socioterapia: Un nuevo paradigma de intervención profesional y una pronta salida al ejercicio libre profesional. Margen. Periódico de Trabajo Social y Ciencias Sociales. Edi-ción electrónica. Recuperado el 8 de septiembre de 2012 de http://www.margen.org/articu/socioter.html