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MIGUEL GASIC B.
VÍCTOR MOUAT M.
SERGIO FERNÁNDEZ C.
JULIO URRUTIA E., SERGIO MENDOZA L. y
MARCO CARRIÓN M.
ALBERTO JORY G.
JORGE NUMAIR V., DANIEL RODRÍGUEZ A.,
CARLOS MONTES M., JAIME VERGARA F.,
FÉLIX ETCHEGARAY B. y SAMUEL SÁNCHEZ C.
RAFAEL VEGA M. y LUIS MOYA C.
MILAN MUNJÍN L. y RATKO YURAC B.
RODRIGO MARDONES P., DAVID FIGUEROA P.,
JORGE GARRIDO A., JAIME PAULÓS A.,
STEVEN ARNOZCKY e Int. JORGE FILIPPI N.
Editorial- CONACEM, diecisiete años desde su creación
Nuestras Raíces ..................................................
- Fracturas del calcáneo. Tratamiento quirúrgico
- Manejo de las metástasis vertebrales: Estadoactual y propuesta de un algoritmo ....................
- Fractura de húmero diafisiaria: Tratamiento qui-rúrgico primario con placa de osteosíntesis .......
- Revisión de artroplastía total de cadera: Uso deinjerto óseo compactado ....................................
- Resección artroscópica de la cúpula radial ........
- Caso clínico incógnito ........................................
- Utilidad de radiofrecuencia en cartílago articu-lar sobre lesiones de espesor parcial agudas ycrónicas. Modelo morfohistológico en rodillas deconejo .................................................................
Instrucciones a los autores .....................................
Índice
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Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 121
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Contents
Editorial- CONACEM, seventeen years of existence ......
Our Background .................................................
- Fractures of the calcaneus. Surgical treatment .
- Spinal metastases management. State of the artand algorithm proposal .......................................
- Humeral shaft fracture: Primary surgical treat-ment with plate ..................................................
- Revision of total hip arthroplasty: impaction bonegrafting ...............................................................
- Arthroscopic resection of the radial head ..........
- Case of the month ..............................................
- Radiofrequency usefullness, rabbit’s knees mor-phohistological model. Acute and chronic lesión
Instructions to the autors ........................................
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Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 122
MIGUEL GASIC B.
VÍCTOR MOUAT M.
SERGIO FERNÁNDEZ C.
JULIO URRUTIA E., SERGIO MENDOZA L. and
MARCO CARRIÓN M.
ALBERTO JORY G.
JORGE NUMAIR V., DANIEL RODRÍGUEZ A.,
CARLOS MONTES M., JAIME VERGARA F.,
FÉLIX ETCHEGARAY B. and SAMUEL SÁNCHEZ C.
RAFAEL VEGA M. and LUIS MOYA C.
MILAN MUNJÍN L. and RATKO YURAC B.
RODRIGO MARDONES P., DAVID FIGUEROA P.,
JORGE GARRIDO A., JAIME PAULÓS A.,
STEVEN ARNOZCKY and Int. JORGE FILIPPI N.
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Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 123
EDITORIAL
CONACEM, 17 años desde su creación
Ante la inexistencia de una ley de Especialidades Médicas, surgió a comienzos de losochenta, la necesidad de tener una entidad que resguardase la fe pública, en relación ala idoneidad de las prestaciones de salud otorgadas por los médicos.
Se creó la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Mé-dicas; CONACEM. Corporación de derecho privado, cuyos estatutos fueron aprobadoscon fecha 23 de mayo de 1984 y posteriormente reformados el 14 de mayo de 1998.
Integran la CONACEM en igualdad proporcional (cuatro directores), las SociedadesCientíficas con personalidad jurídica, las Facultades de Medicina pertenecientes a laASOFAMECH y el Colegio Médico de Chile. Además de un representante de la Academiade Medicina.
En su artículo segundo los Estatutos establecen que la "Corporación tiene por objetoefectuar el reconocimiento uniforme de especialistas", ..."a los médicos que así lo soliciten",es decir, es un proceso al que cada médico-cirujano se somete voluntariamente.
Los comités de especialidad tienen por objeto "elaborar los requisitos específicos decertificación; proponiéndolos al directorio y conocer las solicitudes de certificación,sugiriendo al directorio las aceptaciones o rechazos de ellas". Los comités estarán inte-grados por un presidente, designado por el directorio y dos representantes de las Facul-tades de Medicina, dos de las Sociedades Científicas respectivas y dos del Colegio Médico.Durarán dos años en su cargo, pudiendo ser reelegidos.
En estos diecisiete años el comité de la especialidad de Ortopedia y Traumatologíaha funcionado ininterrumpidamente con dos representantes de las Facultades de Medicinay dos de la SCHOT. Su primer Presidente fue el Dr. Juan Fortune, y desde 1992 lo esel Dr. Luis Bahamonde Bravo.
Dentro de los requisitos generales que establecen los reglamentos para la certificaciónde especialistas ha sido motivo de discusión frecuente la validación del denominadoadiestramiento en práctica para obtener dicho reconocimiento, ya que constituye una víaalternativa respecto de los programas oficiales de formación universitaria, a los que seaccede por concurso público nacional. De las Facultades de Medicina ASOFAMECH en esteperíodo, egresaron 6.500 médicos especialistas de los cuales sólo un 35% presentaron susantecedentes para ser certificados por la CONACEM.
De igual manera han existido problemas en la certificación de los médicos-cirujanosformados en el extranjero, siendo difícil de establecer la equivalencia y duración de loscontenidos de los programas de especialización que han realizado, respecto de los nacio-nales.
Creemos que la recientemente creada Asociación de Sociedades Científicas Médicasde Chile (ASOCIMED), es una instancia apropiada de interlocución con la autoridadministerial para establecer un examen común nacional, para chilenos y extranjeros.
Nos parece importante que los médicos jóvenes que se estén iniciando en la Trau-matología y Ortopedia junto con ingresar a nuestra sociedad chilena de la especialidadpresenten sus antecedentes al CONACEM. Con ello contribuiremos a dar calidad e ido-neidad a nuestra actuación como especialistas.
Prof. Miguel Gasic Brzovic
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Nuestras Raíces
Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 124
¿Sabía Ud. qué?
Si bien se efectuaban osteosíntesis con diversos tipos de placa y clavos endomedulares antesde 1975 en Chile, es indudable que septiembre de ese año marca un hito importante en ese aspecto.
Los días 29, 30 de septiembre y 1° de octubre de 1975 se realiza el 1.er Curso AO en Chilebajo la dirección del Profesor Hans Willenegger. Esto marcó una etapa muy importante en eldesarrollo de las osteosíntesis en nuestro país. Este curso básico tuvo 36 alumnos representativosde Santiago, Valparaíso, Viña del Mar, Concepción, Coquimbo, Curicó, Arica, Valdivia, PuntaArenas. Fue organizado por la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología y la AO inter-nacional y con el importante apoyo de Helico Ltda., el Instituto Straumann y la Universidad deChile.
Se inició un importante aporte del grupo AO a la Traumatología y Ortopedia chilena,repitiéndose estos cursos en forma periódica hasta la fecha; concediéndose becas para estadíasen Suiza a médicos chilenos y un aporte de material didáctico que se entregó a nuestra sociedad.
En la fotografía se aprecia un paso práctico de uno de los grupos dirigidos por el Dr. y laDra. Bloch de Suiza, en el Instituto de Anatomía de la Universidad de Chile.
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Fracturas del calcáneo. Tratamiento quirúrgico
SERGIO FERNÁNDEZ C.*
ABSTRACT
Fractures of the calcaneus. Surgical treatment
102 patients with 108 fractures of the calcaneus who consulted in the InstitutoTraumatológico de Santiago between 1990 and 1997 were prospectively evaluated. Rowe'sclassification was used. Seventy eight fractures were operated with the Stephenson procedure,using AO techniques in 20 of these operations. Results were satisfactory except forcomminuted fractures. Indications for operation are analyzed and surgical treatment isrecommended for most of these fractures.
Key words: Calcaneus, fractures, surgery.
RESUMEN
A partir de 1990 se inicia en el Instituto Traumatológico de Santiago, un estudioprospectivo en el tratamiento de las fracturas del calcáneo. Se define como universo a todopaciente que consulte espontáneamente en la institución y se compruebe radiológicamenteel diagnóstico. Se define como tratamiento de elección el quirúrgico utilizando la técnica deStephenson y como tratamiento alternativo, los cuidados ortopédicos y de rehabilitaciónque se requieran. Con el tiempo, y la evaluación de resultados específicos de un tipo defractura, se modifica la indicación terapéutica pasando a utilizar la osteosíntesis AO.Durante el período de 1990 a 1997 ingresaron 102 pacientes con 108 fracturas decalcáneo; aceptaron el tratamiento quirúrgico setenta y seis pacientes con setenta y ochofracturas, y lo rechazaron el resto. Los resultados funcionales y el grado de satisfacción delos pacientes fue bueno en cuatro de cinco tipos de fracturas según la clasificación deRowe, siendo la conminuta la fractura en la que no logramos resultados satisfactorios.Dada esta circunstancia se establece en forma secundaria un tercer grupo de pacientes conveinte fracturas, en los que se realizó osteosíntesis AO con placa de reconstrucción,obteniéndose resultados funcionales y de satisfacción de los pacientes evaluados comobuenos. La evaluación clínica considera la amplitud de la movilidad articular, la capacidadde marcha indolora, la capacidad de sostenerse en punta de pie y talón así como la ausenciade complicaciones locales y generales. Entre los parámetros de evaluación radiológica seconsidera la congruencia articular subtalar, el ancho del calcáneo, el ángulo tubero-articular, la presencia de conminución, la aparición de consolidación ósea tanto en
* Instituto Traumatológico Dr. T Gebauer, Santiago.
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pre como en post operatorio. En relación a las características demográficas de la lesión, seconsideran datos clásicos como edad, sexo, actividad laboral, mecanismo lesional, antece-dentes mórbidos, etc. y otros como estacionalidad de la lesión, tiempo de reposo laboral etc.En la discusión de los resultados se señalan los hecho diferenciales de la muestra, secomparan con series internacionales y se comentan las diferentes alternativas de tratamien-to de los diversos tipos de lesiones encontradas. Finalmente se recomienda la utilización deltratamiento quirúrgico en estas lesiones.
Palabras claves: Calcáneo, fracturas, cirugía.
INTRODUCCIÓN
La fractura del calcáneo es la más frecuenteen el pie,1, 2 siendo la cirugía el tratamiento deelección en las fracturas articulares desplaza-das donde se han observado buenos resulta-dos.3, 4, 5, 6 Considerada inicialmente como unafractura menor, es Peter Essex- Lopresti quieninicia los estudios de su fisiopatología, biome-cánica y mecanismos de producción, conclu-yendo en una clasificación aún en uso y sugi-riendo métodos específicos de tratamiento deesta lesión.7
En la década de los ’70, tras evaluarse susresultados a mediano y largo plazo y su impli-cancia en el mundo laboral, pasa a ser conside-rada una lesión importante y por ende se revi-san las alternativas de tratamiento incluida lacirugía. Los elementos de estabilización utiliza-dos en estas primeras cirugías (agujaspercutáneas) no otorgan la estabilidad que serequiere por un período adecuado de tiempo(hasta lograr la consolidación) y no permiten larehabilitación de las articulaciones vecinas alobligar al uso de inmovilización en el postoperatorio. Los resultados frustrantes no sehacen esperar y se regresa al tratamientoortopédico. Este último desarrolla varias ma-niobras de reducción con similares objetivos,8
maniobras a las que se agregaban o no el usode métodos percutáneos de estabilización, de-mostrando en el tiempo, su valía en algunostipos de fracturas del calcáneo.7, 8
Con la modernización y masificación de lastécnicas de osteosíntesis estable y el desarrollode implantes confiables, se reinicia el trata-miento quirúrgico de esta fractura a principiode los ‘80. Stephenson9, 10 en 1987 publica re-sultados más que aceptables con una técnicaquirúrgica específica y uso de osteosíntesis es-
table. A posteriori, se modifican tanto las técni-cas de síntesis como los implantes y pasandopor la placa de reconstrucción se llega a im-plantes especialmente diseñados para este hue-so.4, 11, 12
El objetivo de este estudio prospectivo norandomizado fue el conocer los resultados amediano plazo de una técnica quirúrgica y deosteosíntesis específica y reproducible, aplica-da a fracturas del calcáneo en pacientes denuestro medio. Pretende también definir aque-llas lesiones en que esta técnica e implantesestá indicada, en base a los resultados clínicos yradiológicos obtenidos.
PACIENTES Y MÉTODO
Desde septiembre de 1990 se inició el trata-miento de pacientes portadores de fracturas delcalcáneo, sometiéndolos a un protocolo de tra-tamiento y evaluación prospectiva.
Se incluyeron en el grupo con indicaciónquirúrgica aquellos pacientes que consultandoen forma espontánea o derivada, presentabanuna fractura desplazada del calcáneo. Se ex-cluyeron de la indicación quirúrgica los pacien-tes con patología médica rechazados por elservicio de anestesiología, y aquellos que pre-sentaron una fractura sin desplazamiento o unafractura marginal extraarticular; en este grupose realizó en forma paralela un tratamientoortopédico específico, al igual que en los pa-cientes que rechazaron la indicación quirúrgica.
Todos los pacientes recibieron informacióndetallada de los posibles tratamientos y los re-sultados esperados, realizándose cirugía sólo aaquellos pacientes que la aceptaban.
Al momento del ingreso, habitualmente porel Servicio de Urgencia del Instituto Trauma-
S. FERNÁNDEZ C.
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tológico se realizó estudio radiológico del calcá-neo en proyecciones lateral y axial, se consignóel mecanismo lesional y las condiciones localesdel lesionado. En el caso de existir, se consignóla presencia de lesiones asociadas del resto delaparato locomotor o de otros aparatos. Lasindicaciones al momento de la hospitalizaciónincluyeron la elevación del pie lesionado,analgésicos, laboratorio básico preoperatorio yyeso tipo bota corta acolchada abierta.
Se utilizó la clasificación de Rowe13 paraseparar el universo fracturario, ya que estaclasificación se realiza en base al estudioradiológico en proyección lateral y axial delretropié lesionado. En la Figura 1 se muestra laclasificación de Rowe, quien divide las fractu-ras del calcáneo en 5 tipos. En el tipo I seencuentran las fracturas del tubérculo medial,del sustentaculum tali y del proceso anterior.En el tipo II están las fracturas de la tuberosidadposterior. El tipo III corresponde a las fracturasoblicuas del cuerpo que no comprometen laarticulación subtalar. En el tipo IV se encuen-tran las fracturas que comprometen a la articu-lación subtalar y finalmente el grupo V corres-ponde a estas mismas fracturas con conmi-nución. Los tres primeros tipos no presentancompromiso de la articulación subtalar. En lostipos IV y V la articulación subtalar está altera-da (Figuras 2, 3, 4 y 5).
La cirugía se realizó lo más precozmenteposible, considerando las condiciones generalesdel paciente, las locales del tobillo pie y ladisponibilidad de tiempo quirúrgico en pabellónmayor. Se consideró como una lesión de urgen-cia pero no de emergencia en cuanto a los
Figura 2. Paciente con fractura Tipo IV.
Figura 1. Clasificación de Rowe, adaptada de Mann.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Figura 3. Paciente en el postoperatorio.
plazos de espera y estudio preoperatorio. Laslesiones abiertas fueron tratadas de inmediato.La cirugía fue desarrollada en todos los pacien-tes de esta primera etapa por el mismo cirujano,de rutina con anestesia espinal, con vaciamien-to e isquemia por manguito neumático a niveldel muslo y en decúbito prono. Se realizó unabordaje lateral extendido,12 elevación de lostendones peroneos con su vaina desperiostizandola cara lateral del calcáneo. Alcanzada la su-perficie articular subtalar, se redujo bajo visióndirecta y estabilizó con una aguja de Kirschnerde 2 mm, comprobando en el teleamplificadorde imágenes el resultado alcanzado en plano
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lateral y axial. Al lograr la reducción adecuada,se practicó osteosíntesis con tornillos de espon-josa de pequeño fragmento (pf), dirigidos haciael sustentáculo talar. Se procedió entonces a lareconstrucción de la pared lateral que seestabilizó con una o dos grapas hechas de me-dida en Kirschner de 2 mm. Finalmente serevisó en el borde distal de la herida las condi-ciones de la articulación calcáneo-cuboídea yse redujo si fue necesario, estabilizando contornillos de cortical pf. Se utilizó bota de yesoen el postoperatorio de los primeros cinco pa-cientes, abandonando prontamente esta prácti-ca que dificulta el inicio de la movilización acti-va precoz y no contribuye significativamente ala analgesia del postoperatorio.
Aquellos pacientes que optaron por un trata-miento no quirúrgico y los que no lo requirieron,permanecieron hospitalizados hasta el momen-to de la decisión terapéutica, recibiendo instruc-ciones precisas de descarga, elevación y ejerci-cios activos de tobillo y pie, así como de lautilización de un vendaje elasticado antiedema.
Tanto en los pacientes operados como en losno operados se realizaron controles clínicos alas tres, seis, nueve y doce semanas y a los seisy doce meses como mínimo. A los cuatro añosse citó por carta y telegrama a la totalidad delos pacientes, respondiendo en forma parcial.El control radiológico se practicó a las seis ydoce semanas y en los controles alejados, siem-pre en proyección lateral y axial.
En forma secundaria y luego de haber anali-zado los resultados preliminares obtenidos conel tratamiento descrito, y conociendo la evolu-ción de las técnicas quirúrgicas y de los implan-
S. FERNÁNDEZ C.
Figura 4. Paciente con fractura Tipo V.
tes, se decidió modificar la técnica deosteosíntesis y por ende se define una segundaetapa de este estudio. A partir de septiembrede 1995 utilizamos como elemento deosteosíntesis una placa AO de reconstrucciónde 3,5 mm. adaptada a la cara lateral del calcá-neo y fijada con tornillos tipo cortical AO pf de3,5 mm. en todos aquellos pacientes que pre-sentaban fractura del Tipo 5 de Rowe. Estesegundo grupo de pacientes fue intervenido portres diferentes cirujanos del equipo de tobillo ypie.
Los resultados de la movilidad articular eva-luada en los últimos controles de cada pacientese definieron como sigue: Buena: 35° o más deflexo-extensión de tobillo y 14° o más de varo-valgo del talón; Regular: 34° a 25° de flexo-extensión de tobillo y 13 a 6 de varo-valgo deltalón; Malo: 24° o menos de flexo-extensión detobillo y 5° o menos de varo-valgo del talón.14
La capacidad de marcha sin dolor fue otrode los elementos de juicio. Se considerarongrupos con capacidades de menos de tres cua-dras; entre tres y seis cuadras; más de seiscuadras.14
Los resultados fueron sometidos a pruebasde significación estadística de Chi cuadrado,test de Fischer y análisis de varianza.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio, en sus dos etapas, 102pacientes con 108 fracturas que recibieron tra-tamiento quirúrgico u ortopédico según laTabla 1.
Figura 5. Paciente en el postoperatorio.
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Tabla 1. Distribución de pacientes segúntipo de tratamiento seguido
Tratamiento quirúrgico n = 78 72%Tratamiento ortopédico n = 30 28%
Total n = 108 100%
Del total de los pacientes, 85 son hombres y23 mujeres con una distribución etaria entre 16y 82 años con un promedio global de la muestrade 46 años.
El Gráfico 1 muestra la distribución por tipode fractura (Rowe)
Tabla 2. Edad promedio según sexo
Femenino Masculino
Edad x ± 1ds. 51,7 ± 12,8 45,4 ± 15,4
p = 0,038.
Tabla 3. Tipo de fractura (Rowe)en relación a edad
Tipo fractura Edad (x ± 1 s)
I 31,7 ± 10,4*II 55,5 ± 21,7III 51,4 ± 17,4IV 42,0 ± 15,7V 47,8 ± 12,9
* Análisis de varianza señala p < 0,05.
El promedio de edad según sexo se presentaen la Tabla 2.
La relación entre el tipo de fractura y la edadde los pacientes corresponde a la Tabla 3,observando que la fractura tipo I ocurre enpacientes más jóvenes.
La muestra global tiene un seguimiento de17,5 meses, siendo de 24,3 meses para lospacientes operados y de 12,7 meses para los nooperados.
La distribución es similar entre hombres ymujeres para cada tipo de fractura como seaprecia en la Tabla 4.
El tipo de actividad laboral consignado noseñala tendencia definida, siendo más frecuen-te la lesión en obreros de la construcción; sí seaprecia una clara tendencia a habitantes delradio urbano.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
010203040506070
FRECUEN
CIA
TIPO FRACTURA
FRECUENCIA SEGUN TIPO DE FRACTURA
12345S/C
Gráfico 1.
Tabla 4. Relación sexo y tipo fracturario (Rowe)
Tipo n Hombres % n Mujeres % Total n
V 52 53 12 53 64IV 18 18 4 17 22III 9 10 5 22 14II 6 6 1 4 7I 9 10 0 0 9S/C 3 3 1 4 4
Total 97 23 120
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Sept Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago
Gráfico 2. Distribución de pacientes según fecha de la lesión.
Tabla 5. Lesiones asociadas
Pilón tibial 2Costilla 1Clavícula 1Mano y muñeca 2Columna tóraco lumbar 4
Total 10
En cuanto al mecanismo, la caída de alturaalcanza un 90% como causa de la lesión, apa-reciendo los accidentes de automóvil, torsión ycaídas a nivel como causas misceláneas.
La cantidad y el tipo de lesiones asociadas sepresenta en la Tabla 5.
En relación a las condiciones locales, sepresentaron solo dos fracturas expuestas. Elresto de los pacientes presentó una piel sana,con la presencia de edema y equimosis en lacasi totalidad de los individuos.
La fecha de ocurrencia no se distribuyó demanera homogénea durante el año tal como seobserva en el Gráfico 2.
La lateralidad correspondió a 57 lesionesderechas y 63 izquierdas (total 120) conside-rando 12 lesiones bilaterales.
Los plazos transcurridos entre la lesión, con-sulta, hospitalización, cirugía y alta correspon-den a la Tabla 6.
El tipo de tratamiento a que fue sometidocada tipo de fractura se presenta en la Tabla 7.
La consolidación radiológica se comprobó enpacientes operados con tornillos y grapa a las7,6 (6-8) semanas y a las 6,04 (6-7) semanas enla serie tratada con placa (no significativa).
Otros resultados radiológicos se presentanen las Tablas 8 y 9.
En relación al ancho del calcáneo en la pro-yección axial, los resultados no se consideraroncomparables dada la gran variabilidad en la
distancia objeto placa y en el ángulo de inciden-cia.
Los resultados funcionales evaluados comocapacidad de marcha indolora y movilidad arti-cular al momento del último control se observanen las Tablas 10 y 11.
En relación a la movilidad articular de lasfracturas Tipo V separadas según tratamiento,se observan resultados significativamente me-jores para el grupo con placa de reconstrucción(Tabla 12).
No se encontró asociación entre la variacióndel ángulo túbero articular y los resultados fun-cionales en las fracturas de Tipo V.
Las complicaciones del tratamiento quirúrgi-co fueron 2 infecciones superficiales de heridaoperatoria, y 23 necrosis superficiales de losbordes de la herida, sin observarse diferenciaasociada al tipo de osteosíntesis utilizada.
S. FERNÁNDEZ C.
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Tabla 6. Plazos terapéuticos
General Quirúrgico Ortopédico
Lesión-dg. 2,8 días 2,6 días 3,2 díasPreop. total 10,0 díasPostop. 3,4 días
Tabla 7. Esquema terapéutico según tipo de fractura
Esquema de tratamientoTipo de fractura(Rowe) Tornillo y grapa Placa reconstrucción Ortopédico Total
I 0 0 9 9II 4 0 3 7III 3 0 11 14IV 14 0 8 22V 35 20 9 64S/c 3 0 1 4
Tabla 8. Compromiso articular e indicación quirúrgica
Compromiso + Compromiso - Sin consignar Total
Operados 48 (81%) 3 ( 5%) 8 (14%) 59No operados 20 (48%) 12 (29%) 9 (23%) 41
Tabla 9. Angulo túbero articular (Böhler), fracturas delTipo V (Rowe)
Inicial Final
Pacientes ortopedia X: 5,6° ± 17° X: 11,0° ± 15°Pacientes cirugía X: 1,3° ± 16° X: 23,1° ± 9°*
P < 0,05.
Tabla 10. Capacidad de marcha y tratamiento realizado
Marcha en cuadras Pacientes operados Pacientes no operados
Más de 6 cuadras 60 pctes. (90%) 22 pctes. (85%)Entre 3 y 6 cuadras 6 pctes. ( 9%) 4 pctes. (15%)Menos de tres cuadras 1 pcte. ( 1%) 0 paciente
Total 69 pacientes 26 pacientes
No significativo.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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Fue requerida una sola artrodesis primariaen la serie quirúrgica. Hasta la fecha, hemosrealizado artrodesis subtalar por artrosis posttraumática en 5 pacientes de esta serie.
DISCUSIÓN
Los datos demográficos aportados por lamuestra revelan que la distribución etaria de lospacientes corresponde a la observada tanto enseries nacionales3 como extranjeras7, 9, 10, 12 he-cho que se verifica también con la distribuciónentre ambos sexos; el predominio de 4:1 de loshombres se relaciona con el origen laboral deeste tipo de lesión ya que la caída de altura semantiene como la causa más frecuente.
La mayor incidencia de las fracturas tipo IVy V es entendible dado el mecanismo lesionalque predomina, al ser éste de alta energía, lasfracturas tienden a ser severas con mayor fre-cuencia.
El que la fractura tipo I se presente enindividuos de menor edad y exclusivamente en
individuos de sexo masculino, se interpreta comorelacionado con el tipo de actividad físico-de-portiva y la calidad ósea de este grupo.
La caída de altura como causa más frecuen-te está acorde a la edad por tratarse de unamuestra en que predomina el hombre, laboral-mente activo y con lesión severa. En este senti-do se interpreta también la diferente frecuenciaestacional observada (Gráfico 2). Se observaun aumento de lesionados en el semestre diciem-bre-mayo; los tres primeros corresponden a fre-cuentes vacaciones del personal de planta ycontratación de personal no entrenado así comoa la temporada de cosecha de fruta y los tressegundos, en relación con el inicio de la tempo-rada de lluvias que obliga a revisar techumbresa individuos no entrenados para hacerlo.
En esta serie se presentan lesiones asocia-das en cantidad escasa al comparar con laliteratura internacional, pero en localización acor-de a lo esperado (columna tóraco-lumbar).
Los plazos de tratamiento encontrados en lamuestra aparecen como buenos para nuestromedio con 2,8 días de demora en el diagnóstico.
Tabla 11. Capacidad de marcha en pacientes operados segúntécnica quirúrgica
Marcha en cuadras Tornillos y grapas Placa de reconstrucción
Más de 6 cuadras 44 pacientes (93%) 16 pacientes (80%)Entre 3 y 6 cuadras 3 pacientes ( 7%) 3 pacientes (15%)Menos de 3 cuadras 0 paciente 1 paciente (5%)
Total 47 pacientes 20 pacientes
No significativo.
Tabla 12. Movilidad articular en fracturas Tipo V
Tornillos y Placas de Trat.Amplitud de mov. grapas reconstrucción ortopédico
Normal 12 11 4Limitado 10 6 1Malo 12 3* 4
Total 34 20 9
* = p. < 0,05.
S. FERNÁNDEZ C.
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Los 10 días de promedio de espera correspon-den a los mencionados 2,8 días previos a lahospitalización y a 7,2 días de hospitalizaciónantes de cirugía.
La incidencia de complicaciones quirúrgicases comparable a series internacionales pese alo abultado que parece la incidencia de necrosisde los bordes.
Existe una clara separación de la muestra endos grupos, uno de ellos recibió tratamientoquirúrgico y corresponde a lesiones severascon compromiso articular de rutina (Tabla 7) yel otro sujeto a tratamiento ortopédico que co-rresponde a pacientes con lesiones marginalestipo I de Rowe, lesiones tipo II no desplazadasy escasas lesiones tipo V desplazadas y conmenor incidencia de compromiso articular en laradiografía de ingreso.
Estas diferencias hacen que los resultadosde ambos grupos no sean comparables, perotienen el valor de coincidir con los antecedentesde la literatura en cuanto a que las lesiones“menores” deben ser tratadas ortopédicamenteconsiguiéndose buenos resultados clínicos. Losvalores del ángulo túbero articular preoperatorio,aclaran más aún la diferencia entre los gruposal señalar una mayor deformidad en los pacien-tes operados que en los no operados.
También esta tabla precisa la diferencia ob-tenida con la reducción quirúrgica, al modificarde 1,3° a 23,1° el ángulo túbero articular(Böhler) en las fracturas tratadas con cirugía.
Al revisar la movilidad articular en relaciónal tratamiento en fracturas del Tipo V (Tabla12), se aprecian diferencias significativas entrelos grupos. Estas diferencias establecen que seobtienen con mayor frecuencia buenos resulta-dos con placa de reconstrucción que con torni-llos y grapas, como también al comparar esostratamientos con el ortopédico. Estos resulta-dos se podrían relacionar con la estabilidad queotorga la síntesis con placa de reconstrucción.
Este estudio ha permitido concluir:� La fractura tipo I es más frecuente en indi-
viduos jóvenes.� Las fracturas tipo V tienen mejor resultado
con tratamiento quirúrgico.
� La corrección del ángulo túbero articular nose relacionó con los resultados funcionalesde la serie estudiada.
� La cirugía con placa de reconstrucción tienemejores resultados funcionales en las fractu-ras tipo V al compararla con osteosíntesiscon tornillos y grapas.
� La incidencia de necrosis de bordes debe serevitada modificando el abordaje.
BIBLIOGRAFÍA
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Agradecimientos. Dra. Sandra Hirsch B., por su asistenciaen Informática y Análisis Estadístico de los resultados. AlDr. Augusto Araya A., por su guía docente y estímulo alperfeccionamiento.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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Manejo de las metástasis vertebrales:Estado actual y propuesta de un algoritmo
JULIO URRUTIA E.*, SERGIO MENDOZA L.* y MARCO CARRIÓN M.**
ABSTRACT
Spinal metastases management. State of the art and algorithm proposal
Due to developments in the treatment of cancer patients, the orthopaedic surgeon mustfrequently deal with metastatic disease of the spine. Even in recent publications, its managementis controversial. A review of current knowledge regarding treatment of this pathology ispresented, and we suggest an algorithm for its management by the orthopaedic surgeon.
Key words: Spinal metastases, neural compression, surgical stabilization.
RESUMEN
Dado el desarrollo en el tratamiento del cáncer, el cirujano ortopédico se ve enfrenta-do cada vez con mayor frecuencia a la aparición de metástasis vertebrales en la columna.Aún en publicaciones actuales, su manejo es controvertido. Se revisa la literatura buscandola evidencia que existe en el tratamiento de esta patología y se formula una propuesta dealgoritmo para su manejo por parte del cirujano ortopédico.
Palabras claves: Metástasis vertebrales, compresión neural, estabilización quirúrgica.
* Médico Traumatólogo. Equipo de Columna. Departamento de Ortopedia y Traumatología. Pontificia UniversidadCatólica de Chile.** Médico Residente de Ortopedia y Traumatología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN
Los avances en el tratamiento de lasneoplasias malignas, tanto médicos como qui-rúrgicos, han prolongado la sobrevida de lospacientes que las padecen, por lo que cada vezes más frecuente enfrentarse a la enfermedadmetastásica. El desarrollo de las técnicas qui-rúrgicas, cuidados perioperatorios y estudiosimagenológicos han sido significativos en el tra-tamiento de las metástasis vertebrales (MV).
El esqueleto es el tercer lugar en frecuencia
para la ubicación de las lesiones metastásicas,después del pulmón e hígado, y la columna es elsitio de localización más frecuente de las me-tástasis óseas.1, 2 Entre 30 a 80% de los pacien-tes que mueren por cáncer tienen metástasisvertebrales.3, 4 Éstas son parte del diagnósticodiferencial de dolor vertebral progresivo o co-lapso vertebral. Hasta en el 20% de pacientescon metástasis vertebrales se produce compre-sión de la médula espinal. Ya en 1979, Blackestableció que la mitad de los pacientes reque-riría algún tipo de tratamiento, principalmente
Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 134-144
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radioterapia, y que un 10% necesitaría cirugía,en los casos de fracaso de la radioterapia ocuando hubiere compresión ósea o inestabilidadespinal.5
La detección precoz de las MV es crucial yaque el tamaño del tumor y el estado neurológicopretratamiento repercuten considerablementeen el pronóstico del paciente.6, 8
Los tumores que con mayor frecuencia danmetástasis a la columna son los de pulmón,próstata, mama, riñón y aparato gastrointestinal.Las metástasis de tiroides son hoy menos fre-cuentes gracias al diagnóstico precoz y al trata-miento exitoso de los carcinomas tiroideos. Enniños, la mayoría de metástasis provienen desarcomas óseos primarios (Sarcoma de Ewing,osteosarcoma), neuroblastoma, rabdomiosarco-ma y linfoma, y el 80% de las metástasis detumores extraóseos comprometen la columna.3
La leucemia, el cáncer más común en la infan-cia, se asocia en un 10 a 15% con fracturasvertebrales patológicas. La mayoría de tumo-res de columna en niños comprometen el canalespinal a través del agujero intervertebral des-de una masa paravertebral, a diferencia de losadultos, en quienes lo hacen desde una metás-tasis del cuerpo vertebral.3
Dos tercios de todos los tumores de columnase localizan en el cuerpo y tan sólo un tercio lohace en los elementos posteriores. Los tumoresmalignos primarios y metastásicos tienen predi-lección por el cuerpo de las vértebras, mientrasque los benignos tienden a originarse en loselementos posteriores. La edad es un factorimportante, ya que los tumores primarios enpacientes mayores de 21 años tienen mayorprobabilidad de ser malignos, mientras que el80% de metástasis a la columna ocurren enpacientes mayores de 40 años.
El 85% de las MV se localizan en el cuerpovertebral7 y por lo tanto hay riesgo de unaeventual compresión medular anterior, con apa-rición de síntomas motores precoces. La paresiade rápida progresión tiene un mal pronósticoproporcional, al asociarse a alteracionesvasculares medulares.
Puede existir dolor hasta en 85% de pacien-tes con tumores de columna.8 Hay varios me-canismos de producción del dolor.2, 3, 9 La ex-pansión gradual de la masa tumoral, a veces
con infiltración de tejidos vecinos, produce do-lor progresivo, localizado axialmente, no mecá-nico, sin relación con la actividad o el reposo,que puede empeorar por la noche. Las fractu-ras en hueso patológico suelen causar doloragudo. La inestabilidad puede producir dolormecánico. Puede haber dolor referido o dolorradicular por compresión o invasión de raícespor tumor o fractura.
El índice de sospecha es alto si hay dolorpersistente axial o radicular en pacientes conantecedentes tumorales, dolor nocturno, o sín-tomas de más de un mes de duración, rebeldesal tratamiento, en pacientes mayores de 50años.2, 3, 8
MECANISMOS DE COMPRESIÓNNEURAL
La incidencia de lesiones medulares produci-das por enfermedades malignas es superior a laocasionada por traumatismos. Las principalescausas de compresión neural son:� Compresión directa por una masa tumoral en
crecimiento, generalmente cuando el tumorestá localizado en el cuerpo vertebral.
� Retropulsión de fragmentos óseos dentro delcanal raquídeo como resultado de una frac-tura patológica.
� Deformidad cifótica por colapso de los cuer-pos vertebrales.
� Inestabilidad secundaria a colapso, o a inva-sión tumoral.
� Metástasis intradurales, en cuyo caso puedeno haber evidencia de compromiso óseo.El mecanismo de daño medular producido
por compresión tumoral es la alteración progre-siva de la irrigación medular, lo que causa unedema vasogénico secundario. El crecimientocontinuo del tumor más la inestabilidad espinal,cuando ésta está presente, lleva a compresiónmecánica, que aumenta la alteración circulato-ria hasta el punto en que se produce la pérdidade función neurológica. Por ello, ante un déficitneurológico progresivo, es importante la descom-presión medular, ya que el daño isquémico esirreversible. Sin embargo, como lo mencionóHarrington, el 80% de los pacientes no tieneinestabilidad ni compromiso neurológico, y escandidato a manejo médico.10
MANEJO DE LAS METÁSTASIS VERTEBRALES
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
Incluso en publicaciones recientes, se consi-dera que el tratamiento quirúrgico de las metás-tasis vertebrales es controvertido.11 En general,el tratamiento de la enfermedad espinalmetastásica es paliativo e intenta mejorar lacalidad de la sobrevida del paciente. Sus objeti-vos son:� Mantener o restaurar la estabilidad espinal.� Disminuir el dolor del paciente.� Mejorar la función neurológica o prevenir el
deterioro neurológico.Las consideraciones que se deben tomar al
formular el plan de tratamiento incluyen lassiguientes:� La expectativa de vida y estado general del
paciente.� Las características biológicas del tumor.� La integridad vertebral.� El estado neurológico del paciente.� El grado de dolor.� La capacidad del equipo tratante e infraes-
tructura del centro.� Los deseos del paciente y de su familia.
La sobrevida del paciente depende muchode las características biológicas del tumor y dela extensión de la enfermedad al momento deldiagnóstico. La expectativa de vida de pacien-tes con metástasis óseas suele ser de menos de5 años para pacientes con carcinomas tiroídeoso prostáticos, aproximadamente 3 años enmieloma múltiple, 2 años en carcinomamamario, 1 año en carcinoma renal, y menorcon carcinomas pulmonares, gastrointestinaleso melanoma.3 El tiempo mínimo de sobrevidarecomendado para considerar una intervenciónquirúrgica varía de 6 semanas a 6 meses,12, 13
según los otros factores considerados.Las opciones de tratamiento más utilizadas
son: Soporte externo, corticoides, radioterapia,quimioterapia, terapia hormonal y cirugía.
Corticoides:
Disminuyen el edema asociado con compre-sión neural y son de particular utilidad en cua-dros mieloproliferativos, quizá por un efectooncolítico directo. El efecto clínico más dramá-tico es el alivio del dolor.8 El corticoide másutilizado es la dexametasona, que tiene un efec-
to glucocorticoídeo potente con mínima reten-ción de sal.3
En una revisión basada en la evidencia,Loblaw y Laperriere encontraron evidencia debuen nivel que la administración de altas dosisde corticoides (dexametasona 96 mg IV enbolo, seguido de 24 mg PO QID por 3 días, condisminución progresiva durante 10 días) en pa-cientes con compresión medular clínica mejorala tasa de ambulación post-radioterapia en com-paración con pacientes que no recibencorticoides.14
Los efectos colaterales de los corticoides,algunos de los cuales aumentan con el tiempode uso, incluyen hemorragias y perforacionesgastrointestinales, susceptibilidad a infecciones,diabetes y psicosis.8
Radioterapia:
Puede disminuir la masa tumoral y promoverla calcificación u osificación de algunas lesio-nes, y produce un alivio del dolor en 80 a 90%de los pacientes.2 Sin embargo, no provee esta-bilidad en casos de fractura inminente o colap-so vertebral progresivo, no mejora un déficitneurológico severo ya instalado, ni tampocoevita la progresión de un déficit neurológicovascular o por compresión de fragmentos óseosretropulsados.
Sundaresan en 1985, reportó que el 90% depacientes sometidos, primero a cirugía y luegoa radioterapia permanecían ambulatorios, mien-tras que sólo el 50% de los que eran sometidosprimero a radioterapia y luego a cirugía lo ha-cían.15 Ghogawala et al en 2001 también repor-tó mayores complicaciones y peores resultadosneurológicos con radioterapia seguida por ciru-gía, comparada con cirugía inicial.6 En conclu-sión, debe definirse antes de la aplicación deradioterapia si un paciente requerirá cirugíacomo parte de su manejo.
Las principales indicaciones en las que laradioterapia cumple un papel importante son:tumores radiosensibles no irradiados previamen-te, déficit neurológico estable o lentamente pro-gresivo, compromiso del canal espinal por unamasa de tejidos blandos, múltiples niveles decompresión neural, ausencia de inestabilidad, oalguna condición del paciente que contraindiqueel manejo quirúrgico.
J. URRUTIA E. et al
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Los tumores mieloproliferativos son altamenteradiosensibles, los tumores de pulmón, mama,colon y próstata son moderadamente sensibles,el melanoma metastásico, carcinoma de célulasrenales y tumores tiroideos generalmente sonpoco radiosensibles.8
Entre las potenciales complicaciones de laradioterapia están la neutropenia, efectos ad-versos en la cicatrización de los tejidos,mielopatía actínica, necrosis ósea y desarrollode neoplasias secundarias.
Cirugía:
Las principales indicaciones de manejo qui-rúrgico son:11
� Dolor intratable.� Tumores que no responden a radioterapia,
quimioterapia o terapia hormonal.� Un tumor que ya ha sido sometido a la dosis
máxima de radioterapia.� Inestabilidad vertebral manifestada por una
fractura patológica, deformidad progresiva odéficit neurológico.
� Compresión neural clínicamente significati-va, secundaria a retropulsión de fragmentosóseos o a deformidad.Las posibles contraindicaciones para la ciru-
gía incluyen una limitada expectativa de vida,debilitamiento severo, reserva ósea inadecua-da, parálisis completa establecida,12 y múltiplesniveles de compresión medular.
En general, los objetivos de la cirugía sondescomprimir las estructuras neurales, dismi-nuir o remover la masa tumoral, estabilizar lacolumna vertebral y realinear deformidades pro-ducidas por el tumor.
TOMA DE DECISIÓN
La indicación del tratamiento depende dediferentes criterios de evaluación propuestos,que comprenden consideraciones generales delpaciente y consideraciones respecto a la lesiónvertebral.
I. Consideraciones generales del paciente:Tokuhashi et al16 en 1990 propusieron una
escala para evaluar el pronóstico de las lesio-
Tabla 1. Sistema de evaluación para elpronóstico de tumores metastásicos de columna
(Tokihashi modificado por Enkaoua)
1. Condición general (Karnofsky) PuntajeMala (10-40%) 0Regular (50-70%) 1Buena (80-100%) 2
2. Número de metástasis óseas extravertebrales> 3 01-2 10 2
3. Número de metástasis en cuerpos vertebrales> 3 02 11 2
4. Metástasis a órganos internos mayoresNo extirpables 0Extirpables 1Sin metástasis 2
5 Tumor primarioPulmón, estómago, no identificado* 0Riñón, hígado, útero, otros 1Tiroides, próstata, mama, recto 2
6 Compromiso neurológicoCompleto 0Incompleto 1Ausente 2
Total 12
* En la escala original de Tokihashi el tumor primariono identificado correspondía a 1 punto.
nes metastásicas de la columna (Tabla 1). Susistema se basa en seis parámetros con puntajesde 0 a 2 cada uno. La condición general seevalúa según el índice de Karnofsky.17 El nú-mero de metástasis óseas extraespinales sedetermina según cintigrafía ósea; en huesosgrandes como la pelvis cada sitio captante secuenta como una metástasis. Para las metásta-sis vertebrales, cada vértebra comprometidaconstituye un sitio. Las metástasis a órganosinternos mayores (pulmones, hígado, riñones ycerebro) se exploran con radiografía de tórax,tomografía computarizada, ecografía, cintigrafía,etc. El tipo histológico del tumor primario secorrelaciona con su agresividad, con el peorpronóstico para los de pulmón y estómago, y elmejor para los de tiroides, mama, próstata yrecto. Los tumores de riñón, hígado, útero, veji-
MANEJO DE LAS METÁSTASIS VERTEBRALES
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ga y vesícula biliar, así como los de origendesconocido se consideran de intermedia ma-lignidad. El compromiso neurológico se catalo-ga según la función motora de la clasificaciónde Frankel,18 en completo (A o B), incompleto(C o D) o ausente (E).
Los autores describen en su trabajo que lospacientes con un puntaje de 5 o menos tienenuna sobrevida promedio de hasta 3 meses y porlo tanto sugieren el uso de métodos paliativos.Para los pacientes con un puntaje de 9 o más lasobrevida promedio es mayor a un año, por loque está justificado utilizar un tratamiento másagresivo con métodos excisionales.
Enkaoua et al19 en 1997 publican un artículoen el cual validan la escala de Tokuhashi. En suserie, sin embargo, encuentran que las metásta-sis de cáncer de origen desconocido tienen unmal pronóstico, por lo que proponen asignarlesun puntaje menor (cero en lugar de uno). Deesta manera, la escala de Tokuhashi modifica-da es la que utilizamos en nuestra institución.
Otra escala de evaluación del pronóstico delos pacientes con enfermedad metastásica, queademás incluye una propuesta de estrategiaquirúrgica, fue publicada por Tomita et al11 en2001 (Tabla 2). Basándose en información re-trospectiva, se proponen los tres factores quemás influyeron en el pronóstico y se les asignanpuntajes según sus respectivos coeficientes deregresión. Estos factores son: 1) grado de ma-lignidad del tumor primario, 2) metástasisviscerales a órganos vitales (pulmones, hígado,riñones y cerebro), y 3) metástasis óseas inclu-
yendo las de columna. En esta escala, los tumo-res de crecimiento lento incluyen carcinomasde mama, próstata, tiroides, etc. Los de creci-miento moderado incluyen tumores de riñón,útero, etc. Los de crecimiento rápido incluyentumores de pulmón, hígado, estómago, colon,primario desconocido, etc. Dentro de las me-tástasis viscerales, su ausencia equivale a 0puntos, y cuando están presentes se clasificancomo tratables o intratables. Para las metásta-sis óseas se establece si existe un foco único omúltiples lesiones. Según el puntaje obtenido(entre 2 y 10 puntos) se determina el tiempopromedio de sobrevida, que es mayor mientrasmenor el puntaje, y el tratamiento aconsejado,que varía desde soporte médico hasta excisiónamplia o marginal.
II Evaluación de la lesión:Harrington10 publicó en 1988 una clasifica-
ción de las metástasis vertebrales en cincocategorías, basada en la destrucción ósea y elcompromiso neurológico.1. Tumor sin destrucción ósea significativa ni
invasión del canal.2. Compromiso óseo, sin colapso ni inestabili-
dad, sin compromiso del canal.3. Daño neurológico mayor, sin compromiso
óseo significativo.4. Colapso vertebral, con o sin deformidad, sin
compromiso neurológico significativo.5. Colapso vertebral más daño neurológico ma-
yor.La recomendación formulada por este autor
Sistema de Puntajes
Factores pronósticos
Tumor Metástasis MetástasisPuntos primario viscerales óseas
1 Crecimiento Solitaria olento aislada
2 Crecimiento Tratables Múltiplemoderado
4 Crecimiento Intratablesrápido
Puntaje Objetivo del Estrategiapronóstico tratamiento quirúrgica
2 Control local Excisión amplia
3 a largo plazo o marginal4 Control local Excisión marginal5 a mediano plazo o intralesional6 Paliación a Cirugía7 corto plazo paliativa8 Cuidado Cuidados de
9 terminal soporte10
Tabla 2. Estrategia quirúrgica para las metástasis espinales. Tomita et al
J. URRUTIA E. et al
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es que las categorías 1, 2 y 3 sean tratadas enforma no quirúrgica y que para las categorías 4y 5 se requiere tratamiento quirúrgico. Sin em-bargo, la categoría 3 es una especie de zonagris, en la que pueden coexistir ambos tipos detratamiento.11
Un aspecto significativo en la evaluación dela lesión es la estabilidad vertebral. Ésta se hadefinido como la capacidad de la columna, bajocargas fisiológicas, de prevenir un daño neuroló-gico inicial o adicional, dolor intratable severo, odeformidad.20
No hay un consenso en definir la inestabili-dad espinal de origen tumoral. La columna frac-turada puede mantener capacidad de carga, adiferencia de lo que sucede en los huesos lar-gos.
Uno de los criterios de estabilidad que hansido utilizados fue una extrapolación de la teoríatricolumnar propuesta por Denis en 1983,21 con-siderando que la columna es inestable si haycompromiso de por lo menos dos columnas.Posteriormente, otros autores han dividido lacolumna en el plano horizontal en seis segmen-tos: cuatro cuadrantes dentro del cuerpo verte-bral y dos mitades izquierda y derecha en lacolumna posterior, con un criterio de inestabili-dad si hay tres o más segmentos destruidos ouna angulación de 20° o mayor.8,12
Otros criterios de inestabilidad propuestoshan sido una disminución del 50% de la alturavertebral,22 un 70% de destrucción del cuerpovertebral,23 la presencia de listesis, compromisosimultáneo anterior y posterior, o compromisode la misma columna en dos o más nivelesadyacentes.11
El criterio que nosotros utilizamos para defi-nir una fractura inminente es el descrito porTaneichi et al24 en 1997 en cortes axiales contomografía computarizada. Para vértebrastorácicas, 50-60% de compromiso del cuerpovertebral sin destrucción de otras estructuras, y25-30% de compromiso del cuerpo con des-trucción articular costo–vertebral. Para vérte-bras lumbares, 35-40% de compromiso del cuer-po vertebral sin destrucción de otras estructu-ras, y 20-25% de compromiso del cuerpo condestrucción de los elementos posteriores, inclu-yendo el pedículo.
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
Incluyen abordajes anteriores, posteriores ypóstero-laterales. La elección del tipo de abor-daje depende del sitio de compromiso óseo y delos niveles comprometidos.
Cirugía posterior (Laminectomía):
Es inefectiva para descomprimir tumores an-teriores, y potencialmente lleva a una progre-sión de la inestabilidad, deformidad y compro-miso neurológico,25 por lo que su uso único estáindicado sólo en metástasis aisladas en los ele-mentos posteriores, lo cual es raro. Se asociaademás a dehiscencia e infecciones de la heri-da operatoria, especialmente cuando se utilizaen combinación con radioterapia.
Cirugía posterior (Estabilización):
Permite estabilizar cifosis progresivas o unacolumna inestable sin compresión anterior de lamédula espinal. Se utiliza cuando hay lesión enmúltiples niveles, como en tres o más vértebrasconsecutivas,2,8 debido a que la fijación anterioren estos casos no es óptima, cuando hay nece-sidad de cirugía anterior y posterior comple-mentarias, y en tumores que afectan las dosprimeras vértebras cervicales.
Este tipo de cirugía alivia el dolor producidopor inestabilidad, pero no reseca las metástasis,por lo que el control tumoral debe realizarsecon algún tratamiento complementario, comoradioterapia o quimioterapia. Tiene menormorbilidad que la cirugía por vía anterior.
Abordaje póstero-lateral:
Permite realizar la descompresión de los ele-mentos neurales y la estabilización en un soloabordaje. Puede realizarse a cualquier nivel dela columna lumbar o torácica.
Entre sus limitaciones tenemos que no brindaun tan buen acceso anterior como los abordajesanteriores, no permite una reconstrucción com-pleta de la columna anterior, y hay una mayorincidencia de complicaciones de la herida qui-rúrgica cuando se asocia con radioterapia.
MANEJO DE LAS METÁSTASIS VERTEBRALES
Página 140 de
Abordaje anterior:
La mayoría de las metástasis de la columnase alojan en los cuerpos vertebrales y compri-men la médula desde adelante, por lo que esteabordaje permite el acceso a la mayoría delesiones, y permite remover en forma segura lafuente de compresión neural, corregir cifosis yestabilizar la columna anteriormente. Ante lapresencia de mala calidad ósea o cuando seresecan dos o más cuerpos vertebrales, se re-quiere la adición de fijación posterior suplemen-taria.8
Diversos autores han reportado que la ciru-gía anterior tiene mejores resultados que lalaminectomía sola (Hammemberg,26 Hall yWebb,27 Sundaresan et al28, 29, 30). Sundaresanet al,28 publicaron que la cirugía por vía anteriortenía mejores resultados que la laminectomía ola radioterapia, solas o en combinación. Otrapublicación de Sundaresan et al,29 reportó un84% de alivio del dolor después de corpectomíay una mejoría en la deambulación de 51% a78%. Siegal et al31 en 47 pacientes obtuvieronun 92% de alivio del dolor con corpectomía. Ladeambulación mejoró de un 26% en elpreoperatorio a un 80% en el postoperatorio yel porcentaje de incontinencia disminuyó del47% al 7% en el postoperatorio. En 100 pa-cientes consecutivos, Kostuik et al12 realizaronla cirugía por vía anterior o posterolateral segúnla localización y extensión del tumor, con esta-bilización posterior asociada en los casos concompromiso de la columna posterior, y obser-varon un 85% de alivio del dolor.
Cooper et al32 mencionaron que ladescompresión anterior es un modo efectivo depreservar y mejorar la función neurológica. Enel postoperatorio, el 94% de los pacientes tuvie-ron una función motora igual o mejor a lapreoperatoria, con el 88% en capacidad dedeambular. También en el caso de compromisode las tres columnas se utilizó estabilizaciónposterior asociada.
Reconstrucción:
Además del uso de instrumental de estabili-zación, con frecuencia es necesario reconstruirla columna anterior. En general, en pacientes
con una sobrevida esperada de un año o más,como pueden ser casos de cáncer de mama,próstata o mieloma múltiple, se aconseja que lareconstrucción se realice con autoinjerto oaloinjerto óseo,12 y se espera la consolidacióndel mismo.En pacientes con una menor expec-tativa de vida, se puede conseguir una adecua-da estabilidad espinal inmediata con el uso deespaciadores tales como el polimetilmetacri-lato.12 Este material es más resistente en com-presión, por lo que es útil en corpectomías, ypuede asociarse a osteosíntesis, con lo quepermite corregir deformidades. Las desventa-jas que presenta son la falla a largo plazo, enpacientes que sobreviven más allá de lo espera-do, y un mayor riesgo de infección.
Cuando se utiliza injerto óseo, la radioterapiadebe ser postergada por 6 a 8 semanas parapermitir la incorporación del injerto. En casostratados quirúrgicamente en los que no se usainjerto, de todos modos debe ser postergada porlo menos 2 semanas para disminuir las compli-caciones de la herida.3
Cirugía anterior y posterior:
Está indicada en casos en los que hay com-promiso de las tres columnas, cuando se re-quiere una descompresión anterior larga, o entumores que rodean circunferencialmente elcanal raquídeo (en anillo de servilleta).9 Tam-bién es necesaria para el manejo quirúrgico delesiones distales a L3, ya que en esos niveles nose consigue una estabilización adecuada sólocon instrumentación anterior.33
RESULTADOS RECIENTES
Wise et al13 en 1999 presentaron el resultadodel manejo quirúrgico en 80 pacientes. Lasobrevida promedio después de la cirugía fuede 15,9 meses. En 65 cirugías el estadoneurológico no varió, en 19 hubo mejoríaneurológica y en 1 caso hubo deterioro. Lacirugía por enfermedad metastásica se asociócon un 25% de incidencia de complicaciones,que se correlacionaron con un mayor tipo deHarrington y un menor grado Frankel.
También en 1999, Weigel et al4 publicaron el
J. URRUTIA E. et al
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resultado de 86 cirugías en 76 pacientes, de lascuales 69 fueron por vía anterior, ya sea solas ocombinadas. Después de la cirugía la sobrevidapromedio fue de 13,1 meses. Se observó mejo-ría neurológica en 58% de los casos. El 93% delos pacientes fueron capaces de caminar en elpostoperatorio y se consiguió un alivio del doloren 89%. La tasa de satisfacción con el resulta-do de la cirugía fue de un 80%. Sin embargo, el19% de las cirugías se asociaron con complica-ciones, en 22% de los pacientes se desarrollórecurrencia del tumor, y finalmente 18% depacientes desarrollaron paraplejia. La peorsobrevida fue para el cáncer de pulmón y elmelanoma, mientras que la mejor fue para elmieloma, cáncer de mama y tumores gastro-intestinales.
Hatrick et al34 en el 2000 presentaron 42pacientes operados por enfermedad metastásica,de los cuales 18 tenían compromiso único y 24presentaban compromiso múltiple. El 90% de
los pacientes experimentaron una disminucióndel dolor en el postoperatorio. El 69% de lospacientes con déficit neurológico y el 78% deaquellos no ambulatorios mejoraron después dela cirugía. Concluyen además, que las metásta-sis vertebrales no necesariamente constituyeun evento terminal.
PROPUESTA DE UN ALGORITMO DETRATAMIENTO
Sobre la base de la revisión de la literaturapresentada, se propone un algoritmo de trata-miento de las MV (Figura 1).
La primera consideración a tomar en cuentaes el estado general del paciente y su pronósti-co, determinados por la escala de Tokuhashi etal. Con un puntaje de 9 o más se proponeconsiderar el tratamiento quirúrgico, mientrasque con un puntaje de 5 o menos es preferible
Figura 1. Algorritmo de tratamiento para las metástasis vertebrales.
MANEJO DE LAS METÁSTASIS VERTEBRALES
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considerar métodos paliativos. Sobre todo enlos puntajes intermedios, es el criterio del equi-po terapéutico el que determina la mejor opciónque se puede ofrecer a cada paciente.
En segundo lugar, se toma en cuenta elestado neurológico del paciente, diferenciandoprimero si hay o no daño medular. Dentro delgrupo con daño medular se puede considerartres subcategorías: mielopatía incipiente, paresiaevolutiva y plejia establecida.
En tercer lugar, las características de la le-sión determinan algunos aspectos de la conduc-ta terapéutica. Llamamos foco único al quepuede ser manejado por un solo abordaje ante-rior, aunque comprometa más de una vértebra(ej: metástasis C4 y C5); en caso contrario, lollamamos múltiple (ej: metástasis C4 y L2).
Los criterios de inestabilidad según Taneichiet al, el número de focos en la columna segúnnuestra definición, y la presencia de compre-sión neural versus compresión ósea, son losotros factores a considerar en la decisión de la
indicación quirúrgica.La vía anterior se utiliza en casos en los que
la compresión por el tumor es anterior, concompromiso corporal de preferencia unifocal ycuando hay inestabilidad de acuerdo a los crite-rios de Taneichi o un Farcy > 20°.35 Si lasobrevida se estima hasta de un año, se utilizacemento óseo (polimetilmetacrilato), pero si seestima mayor a este período, se utiliza injertoóseo (Figuras 1 y 2).
La vía posterior exclusiva la proponemospara tumores sólo de elementos posteriores; enel caso de un foco solitario con inestabilidadespinal, radiosensible y sin compresión óseaanterior o que se considere irresecable (Figu-ra 3). También la usamos para focos múltiplesinestables sin compresión anterior (buscandoestabilizarlos), y para lesiones que comprome-ten la región C1-C2, por la dificultad del abor-daje anterior en esta zona.
La vía posterior complementaria se aplicacuando se realiza una descompresión anterior
Figura 3. Radiografía lateral postoperatoria del mismopaciente de la Figura 1. Se observa corpectomía, injerto yestabilización anterior.
Figura 2. Corte coronal de Resonancia Magnética (RM)en T2 en el que se observa destrucción masiva del cuerpovertebral de T10, destrucción parcial de T9 e infiltraciónde T11.
J. URRUTIA E. et al
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larga, si hay compromiso de las tres columnas,compresión medular por tumor en “anillo deservilleta”, si la lesión es distal a L3 o si existenotros focos inestables no compresivos.
Finalmente, la vía posterolateral es de elec-ción cuando hay deterioro del estado general,con múltiples niveles contiguos comprometidoso lesiones multisegmentarias, ya que permitedescomprimir la columna por posterior y poranterior sin realizar una cirugía más agresiva.
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Dirección postal:Dr. Julio Urrutia E.Hospital Clínico Universidad CatólicaDepartamento de Ortopedia y TraumatologíaMarcoleta 367, Santiago, ChileTeléfonos: 3546848-3546846Fax: 56 (2) 3546847E-mail: [email protected]
J. URRUTIA E. et al
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Fractura de húmero diafisiaria:Tratamiento quirúrgico primario con placade osteosíntesis
ALBERTO JORY G.*
ABSTRACT
Humeral shaft fracture: Primary surgical treatment with plate
This prospective study shows 60 cases of primary plate osteosynthesis for treatment ofdiaphyseal humeral fractures. Patients were males in 83%, with a mean age of 33 years.81% were involved in high energy trauma, and 45% had associated injuries. Immediateradial nerve palsy appeared in 10 cases, 3 of them required surgery for tendon transfer.Internal fixation was performed mainly in politrauma, failed conservative treatment andopen fractures. Posterior approach was carried out in the majority of the cases due to itsadvantages in identifying the neurovascular bundle and performing adequate plate fixation.All fractures healed in a mean time of 16 weeks. Seven cases had delay union and one hadpostoperative radial nerve palsy. Functional recovery is excellent in short time.
Key words: Humeral fracture, surgical treatment.
RESUMEN
Este estudio prospectivo muestra 60 casos de osteosíntesis primaria con placa enfracturas diafisiarias de húmero. El grupo analizado tiene una mediana de 33 años, 83% desexo masculino y accidentes de alta energía en el 81%, con alta incidencia de lesión inicialdel nervio radial (17%). La indicación operatoria estuvo dada principalmente por falla deltratamiento conservador, politrauma y fractura expuesta. Se utiliza principalmente la víaposterior transtricipital por sus ventajas anatómicas para abordaje y osteosíntesis. Todaslas fracturas consolidan en un tiempo promedio de 16 semanas. Las complicacionesconsistieron en retardo de consolidación en 7 casos y compromiso del nervio radialdefinitivo en 1 caso. La recuperación funcional es excelente en el corto plazo.
Palabras claves: Fractura húmero, tratamiento quirúrgico.
* Hospital IST, Viña del Mar.
Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 145-150
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INTRODUCCIÓN
Aunque la mayoría de las fracturas diafisia-rias de húmero se manejan y se tratan efectiva-mente por métodos ortopédicos,6, 10, 12, 16 el tra-tamiento quirúrgico con placa o clavo endome-dular,1, 2, 4, 5, 6, 7, 11, 15 está indicado en variassituaciones especiales como en politraumatiza-dos, fractura expuesta, fractura segmentaria,retardo de consolidación, fractura bilateral dehúmero, falla para obtener o mantener alinea-miento aceptable con reducción cerrada, frac-tura con extensión para o intraarticular, fractu-ra asociada a lesión vascular y/o neurológica,fractura adyacente ipsilateral (codo u hombroflotante) y fractura asociada a lesión de piel oquemadura extensa de extremidad superior queimpide manejo ortopédico.6, 13
Siempre se reserva esta conducta para aque-llas fracturas más difíciles o en pacientes com-plejos o politraumatizados,1, 14 lo que implicacontar con un equipo preparado, lo mismo queun instrumental adecuado, especialmente encentros de trauma.
Nuestro hospital es uno de ellos, dedicadoprincipalmente a la atención de accidentadoslaborales, con un gran énfasis en la recupera-ción ad integrum, en el tiempo preciso y con unprecoz retorno laboral.
En el año 1999 recibimos 34 nuevas fractu-ras diafisiarias de húmero, de las cuales en 12casos se realizó osteosíntesis primaria con pla-ca AO.
Nuestra experiencia,4 con este tipo de frac-tura tratada mediante fijación con placa se pu-blicó en la revista SCHOT en 1991, con un100% de consolidación (un 16% de reoperación)para casos tan diferentes como fracturas re-cientes, fallas de tratamiento ortopédico y algu-nas pseudoartrosis. Además iniciamos nuestraexperiencia con el uso de la vía posterior parael abordaje de las fracturas de tercio medio ydistal.
Nuestra preferencia por la placa se debe asus ventajas en lo relacionado con su solidezbiomecánica, además de su versatilidad quepermite el uso en toda la diáfisis mediante unabordaje quirúrgico que visualiza al nervio ra-dial y que permite la reducción de los fragmen-tos especialmente en aquellas fracturas con
extensión articular. Es posible por una misma yúnica incisión enfrentar fracturas expuestas y/ocon lesión neurovascular, junto con preservar lacirculación endostal para la cicatrización ósea.Sabemos que tiene desventajas que deben con-siderarse en todos los pacientes como son lalesión neurológica (nervio radial), compromisode la circulación periostal y un abordaje quirúr-gico extenso y poco estético.5, 6
Objetivo
Evaluación del resultado de la osteosíntesisprimaria con placa como tratamiento de la frac-tura de la diáfisis humeral.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo y descrip-tivo sobre fractura diafisiaria de húmerotratada en forma primaria con placa deosteosíntesis. Los criterios de inclusión se limi-taron a: 1) pacientes ingresados por fractura dehúmero diafisiaria de menos de tres semanasde evolución, que llegan a nuestro equipo detraumatólogos del hospital IST Viña del Mar,2) pacientes politraumatizados, con fractura ex-puesta, o con extensión articular o bilateral dehúmero, codo flotante, o lesión vascular o de lapiel vecina ó falla del manejo cerrado despuésde maniobra de reducción, 3) tiempo de evolu-ción postoperatorio mínimo de 5 meses.
La muestra consta de 60 pacientes operadospor igual número de fracturas diafisiarias dehúmero, durante el período de 10 años com-prendido entre 1989 y 1999 en el Hospital delInstituto de Seguridad del Trabajo de Viña delMar.
Los pacientes fueron estudiados en formaclínica y radiológica. El criterio de consolida-ción de su fractura fue establecido cuando elrasgo de fractura no fue visible en la radiogra-fía. La función se midió en razón de grados demovilidad de las articulaciones del codo y elhombro, y la recuperación neurológica segúnpauta del British Medical Research Council(M0-M5).
En cuanto a distribución por sexo tenemos50 pacientes masculinos (83%) y 10 pacientes
A. JORY G.
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FRACTURA DE HÚMERO DIAFISIARIA
Tabla 1. Lesiones asociadas en Fx diáfisishúmero OTS primaria n: 27
N° %
Fractura huesos largos 15 25Fractura columna-pelvis 2 3Lesiones partes blandas vecinas 6 10TEC 9 15Lesiones tóraco-abdominal 8 13
femeninos (16%), y según edad, la mediana esde 33 años con un rango de 17 a 73 años.
El tipo de trabajo predominante es pesado en33 casos (55%), siendo liviano en 20 casos(33%) y 7 pacientes dueñas de casa o estudian-tes (12%).
El mecanismo de lesión implica un accidentede tránsito en 29 pacientes (48%), caída dealtura en 6 casos (10%) y compresión directaen 14 casos (23%), todos de alta energía. Acci-dentes de baja energía sumaron 11casos (19%),6 por caídas a nivel, 3 en deportes y 2 enbicicleta.
La localización fracturaria fue de tercio me-dio en 36 casos (60%) tercio distal en 18 pa-cientes (30%) y de tercio proximal en 6 casos(10%).
El tipo de rasgo predominante fue oblicuocorto en 19 casos (32%), junto con el transversoen 17 casos (28%). También fueron importan-tes los conminutos en 13 pacientes (22%), ras-go de fractura tipo Holstein-Lewis3 en 7 pa-cientes (12%), y espiroídeo en 4 casos (7%).La ubicación de la fractura se distribuye en eltercio proximal 6 casos (10%), tercio medio 36
pacientes (60%) y tercio distal 18 casos (30%)(Tabla 2).
La fractura fue expuesta en 9 casos (15%),y se consigna compromiso neurológico al exa-men de ingreso en 11 pacientes (2 de éstos conexposición ósea), nervio radial en 10 casos(17%) y 1 paciente con lesión de plexo braquial,Lesiones asociadas se visualizan en la Tabla 1y se presentaron en 27 pacientes (45%), elresto o sea 33 casos (55%) constituye la lesiónúnica en el paciente.
La indicación quirúrgica se desglosa en laTabla 3.
Los pacientes fueron intervenidos en prome-dio 4,5 días después de su accidente (rango 0-17 días), y la vía de abordaje utilizada fueprimordialmente la posterior transtricipital en48 pacientes (80%) con el paciente en decúbitoventral y con anestesia general. Luego la víaanterolateral en 10 casos (17%) y tan sólo en 2casos (3%) la vía deltopectoral. Se utilizó placade osteosíntesis DCP ancha en casi todos lospacientes. En 2 fracturas expuestas tipo 3, seutiliza inicialmente un fijador externo que seconvierte a placa antes del mes de evolución.En la cirugía primaria se aportó injerto óseo en16 pacientes (27%).
RESULTADOS
La consolidación de la fractura se obtiene en53 pacientes (89%) con la osteosíntesis prima-ria. Con una segunda operación consolidan el100% de los pacientes. El tiempo de consolida-ción radiográfica tiene una mediana de 16 se-manas (rango de 6-55 semanas). Según ubica-
Tabla 2. Osteosíntesis primaria en fractura diafisiaria de húmero según ubicacióny tipo de rasgo ubicación
HolsteinTipo de rasgo Transverso Oblicuo Espiroideo Conminuto Lewis Total
1/3 proximal 1 4 1 61/3 medio 15 12 9 361/3 distal 1 3 3 4 7 18
Total 17 19 4 13 7 60
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A. JORY G.
ción el tercio proximal cicatriza en 9 semanas,el tercio medio en 19 semanas, y el distal en 16semanas. Según vía de abordaje con laanterolateral consolidan en 11 semanas, y conla posterior en 17 semanas.
De los 11 pacientes con compromisoneurológico preoperatorio, 8 se recuperan com-pletamente y los 3 no recuperados requirieronuna transferencia tendinosa diferida (2 con sec-ción de nervio radial y 1 con lesión de plexobraquial). Las 3 son fracturas de alta energíacon atrisión directa, en tercio medio, rasgoconminuto, 2 expuestas y 1 con importantecompromiso de las partes blandas.
El tiempo de hospitalización tiene una media-na de 10 días (2-178 días). Aquellos pacientesde larga estadía son politraumatizados, o pa-cientes derivados desde otras regiones del paíscomo accidentes laborales.
Las complicaciones de la cirugía se dividenen retardo de consolidación en 7 casos (4 casosde osteosíntesis insuficiente por una técnicaquirúrgica inadecuada), y 1 caso de compromi-so de nervio radial postoperatorio definitivo (6pacientes presentan neuropraxia que se recu-pera totalmente). Destaca favorablemente queno hubo casos de infección.
Todos los casos de retardo de consolidaciónse reintervienen quirúrgicamente aportando in-jerto óseo y con decorticación, junto conosteosíntesis con técnica apropiada en los ca-sos en que había sido inadecuada. Se consigueasí la consolidación de su fractura.
En un paciente se retira la placa deosteosíntesis a los 2 años después de su acci-dente por molestias.
Destaca un caso de fractura de la placa de4,5 mm angosta, lo que ocurre 1 mes despuésde su primera osteosíntesis cuando cae de uncaballo y presenta además una extensión aproximal del rasgo de fractura inicial, en quiénse cambia la placa por una DCP ancha máslarga.
En cuanto al resultado funcional, la movilidaddel hombro se recupera por completo pero 1paciente se queja de dolor persistente (fue in-tervenida a los 17 días de evolución de suaccidente).
La movilidad del codo queda limitada en 2pacientes (3% casos) ambos con déficit deextensión de 30 grados, uno con fracturaipsilateral de paleta humeral y el otro con com-presión grave de partes blandas de brazo.
Las secuelas se presentan en 2 de los pa-cientes con compromiso neurológico inicial enquienes se realiza cirugía de transferenciatendinosa, persistiendo déficit de fuerzas (M3)y falta de movilidad en muñeca.
El retorno laboral se produce en un promediode 19 semanas (4-58 semanas), con 6 pacien-tes (10%) que comienzan a trabajar antes delas 6 semanas. En el otro extremo del tiempo derecuperación existen pacientes con incapaci-dad prolongada debido a otras lesiones corpo-rales (politrauma, compromiso neurológico o departes blandas y pérdida de masa muscular),que impiden la vuelta al trabajo aún cuando yaconsolidó su fractura de húmero. Un 40% (24pacientes) retornan antes de los tres meses,otro 20% antes de los 5 meses y un 30%después de ese tiempo. Un 10% de los pacien-tes no tienen un trabajo habitual (estudiantes y
Tabla 3. Indicación quirúrgica en osteosíntesisprimaria de Fx diafisiaria de húmero
(n: 60)
N° casos %
Fractura expuesta 9 15Politraumatizado 11 19Codo flotanteFalla reducción y/o contención 32 52Fractura con extensión articular 3 5Lesión piel brazo 3 5
Tabla 4. Tiempo de incapacidad laboraln: 54
N° N %°semanas pacientes progresivo %
4 a 6 6 10 6 11- 10 8 13 14 26- 13 10 17 24 4414 a 20 12 20 36 67Más 20 18 30 54 100No trabajo 6 10 60 100
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dueñas de casa). (Tabla 4) Según ubicación delas fracturas, las del tercio proximal lo hacen en10.5 semanas, las del tercio medio en 17 sema-nas y las del tercio distal en 13,5 semanas.
El seguimiento mínimo es de 5 meses con unmáximo de 120 y un promedio de 15 meses.
DISCUSIÓN
El presente estudio establece una línea detrabajo que se inició luego de una evaluaciónretrospectiva de resultados en 1989,4 la quepermitió establecer claramente la indicación qui-rúrgica, la vía de abordaje y técnica operatoriacorrecta más un manejo de rehabilitación fun-cional temprana.
A diferencia de otros trabajos publicadosseguimos cerca del 100% de los pacientes tra-tados y el criterio de consolidación es radiológicoy no clínico.2, 9
El 81% de la casuística presenta un meca-nismo de lesión de alta energía, con una altaincidencia de lesiones asociadas (45% de lospacientes), presentándose fractura expuesta enel 15% de los casos, constituyendo ésta y elpolitrauma un 34% del motivo de la cirugía.Aún en estas condiciones la indicación deosteosíntesis estuvo dada en un 51% por fallaen la reducción y/o contención al realizar untratamiento ortopédico en forma inicial. Mu-chos de éstos son rasgos transversos u oblicuoscortos en tercio medio con una diástasis de2 mm.
En relación a la cirugía, el abordaje por víaposterior transtricipital es de elección para lasfracturas del tercio medio y distal, debido a laclaridad de los planos anatómicos que no sepierden con la fractura, a la posibilidad de iden-tificar el nervio radial para que no se interpongaen el foco, y a una superficie ósea amplia y lisapara la placa.
Todas las fracturas consolidan con una me-diana de 16 semanas. Con la cirugía primariaconsolida un 89% de los pacientes. El resto delos pacientes consolidó por completo con unaporte de injerto óseo y/o estabilidad apropiada,siempre con placa. En este sentido aclaramosque la osteosíntesis con placa debe realizarsecon una técnica quirúrgica óptima tanto en el
respeto anatómico como en la fijación óseasuficiente.
El porcentaje de lesión del nervio radial con lafractura (17%), se halla en el límite alto de lopublicado en el tema,1, 8, 9 con recuperación es-pontánea del 80% de ellos. El acto operatoriopermitió comprobar sección del nervio en 2 ca-sos.
El compromiso del nervio radial debido a lacirugía es transitorio (salvo en un caso) y sedebe a la fragilidad del nervio y de sus vasosnutrientes vecinos, los que deben manejarsecon extremo cuidado tanto en el abordaje qui-rúrgico como al realizar la osteosíntesis.6, 16
Aunque se reporten buenos resultados conmétodos de tratamiento ortopédico o quirúrgi-co, el carácter de la fractura y las necesidadesdel paciente generalmente mandarán una op-ción particular de tratamiento.
El excelente resultado funcional en cortoplazo y la consolidación ósea en período razo-nable hacen pensar que la fijación interna esbuena tanto para el paciente como para lafractura.4
En la medida que mejoran cada día las condi-ciones para la osteosíntesis, se clarifican o au-mentan las indicaciones quirúrgicas para la frac-tura diafisiaria de húmero a pesar de ser unatécnica altamente demandante que tiene com-plicaciones pero permite la recuperación fun-cional precoz del paciente.
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Revisión de artroplastía total de cadera:Uso de injerto óseo compactado
JORGE NUMAIR V.*, DANIEL RODRÍGUEZ A.*, CARLOS MONTES M.*, JAIME VERGARA F.*,FÉLIX ETCHEGARAY B.** y SAMUEL SÁNCHEZ C.**
ABSTRACT
Revision of total hip arthroplasty: impaction bone grafting
We report a mid term review of 53 revision arthroplasties of the hip using impacted,morsellised bone allografts and cement. After 46 months of follow up (range 8 to 64 months),there were few complications and satisfactory clinical results. The bone graft had beenselected from the Bone Bank of our Hospital. Sloof and Ling have described independentlythe technique which we are currently using for this operation, keeping as close as possibleto its basic principles. Clinical evaluation for pain, function and movement has shownimprovement in its score. Radiological evidence has proved trabecular remodelation in 92%of cases. Up to date there is not progressive demarcation or implant loosening in this groupof patients.
Key words: Total hip replacement, revision hip surgery, hip reconstruction, bonegrafting.
RESUMEN
Presentamos los resultados del uso de injerto óseo compactado con cemento en larevisión de prótesis de cadera, realizado en 53 pacientes con un seguimiento promedio de46 meses (rango 8 a 64 meses). Los injertos óseos utilizados fueron seleccionados rigurosa-mente del Banco de Huesos de nuestro Hospital. La técnica quirúrgica utilizada ha sido ladescrita por Sloof y Ling en centros separados, manteniéndonos fieles a sus principios deaplicación. La evaluación clínica del dolor, funcionalidad y movimiento, mostró una mejo-ría clara y significativa con valores promedios en el preoperatorio de 3 - 2,6 - 2,8 a 5,5 - 5- 5,1 (Significación Estadística P: 0,05) en el postoperatorio. En cuanto a la evaluaciónradiológica los hallazgos fueron satisfactorios, con incorporación y remodelación trabecularen un 92% de los casos. No se observó demarcación progresiva ni aflojamiento al momentode evaluar la muestra.
Palabras claves: Reemplazo total de cadera, cirugía de revisión de cadera, reconstruc-ción de cadera, injerto óseo.
* Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Clínico José Joaquín Aguirre. Universidad de Chile.** Internos de Medicina, Universidad de Chile.Este trabajo no ha tenido financiamiento externo.
Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 151-160
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J. NUMAIR V. et al
INTRODUCCIÓN
Los reemplazos totales de cadera constitu-yen uno de los avances más importantes de lamedicina de nuestros días. Sus resultados enreemplazos primarios cosechan elogios y re-presentan para los pacientes un cambio rele-vante en su calidad de vida y una razón desatisfacción para los cirujanos.
No obstante, no están exentos de complica-ciones. De ellas la más frecuente tal vez sea lafalla del implante por aflojamiento de uno oambos componentes, habitualmente con pérdi-da ósea. Su solución se plantea como una ma-teria relacionada, pero con ribetes absoluta-mente particulares, que hacen que lasreintervenciones constituyan un capítulo aparteen la cirugía ortopédica.
La revisión de una artroplastía de cadera poraflojamiento mecánico del implante, es proba-blemente una de las intervenciones quirúrgicasmás desafiantes de la ortopedia. Uno de losprincipales problemas es la pérdida de capitalóseo, secundaria a la inestabilidad mecánica delimplante y a la respuesta biológica del huéspedque obliga al retiro y revisión de la prótesisaflojada, complicando en muchos casos, unasolución satisfactoria y efectiva.
En este contexto de falta de hueso, encon-tramos algunas técnicas de revisión que serealizan con la finalidad de proveer una opera-ción estable y duradera pese a la pérdida detejido óseo, intentándolo con megaprótesis devariada morfología.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Sin embargo, enotras, dentro de las cuales destaca la de injertocompactado, el objetivo es tratar las deficien-cias óseas tanto del cotilo como del fémur, enuna perspectiva de reconstrucción articular, res-tituyendo las deficiencias óseas y así optar abuenos resultados de larga duración.8, 9, 10, 11, 12,
13, 14
Además es probable que técnicas decementación deficientes limiten el tiempo ópti-mo de duración de una prótesis de cadera parauna determinada patología e implante, produ-ciendo por esto mayor número de casos sus-ceptibles de ser revisados.12
Diferentes autores han indicado que el usode cemento en forma exclusiva, para revisarcaderas fallidas por aflojamiento mecánico, otor-
ga poca base para el optimismo en relación aresultados a largo plazo, aunque algunos hanpublicado resultados aceptables usando técni-cas de cementación llamadas “modernas” o“de tercera generación”.15
Revisiones cementadas sobre un huéspedcon pobre capital óseo se asocian a una posibi-lidad seis veces mayor de falla clínica querevisiones en pacientes con hueso adecuado ocercano a lo normal.16 De esta manera, eldéficit óseo debiera ir en aumento, ya que lapérdida de hueso esta en relación directa con elnúmero de reoperaciones.
Existe consenso en que la principal causantede osteolisis y el consecuente aflojamiento einestabilidad que conduce a una cirugía de revi-sión, es la producción de partículas de desgas-te,17 siendo éste el principal factor a consideraren los diseños de implantes y en la elección delos materiales a usar.
Con la idea de reconstruir y recuperar elcapital óseo de la cadera y producir una fijaciónestable de los componentes protésicos, comen-zamos a implementar en marzo de 1995 la“Técnica de Compactación de Aloinjerto Frag-mentado y Cemento Acrílico” para proveeruna fijación primaria. Esta serie representa nues-tra experiencia hasta la fecha.
HISTORIA
La compactación de hueso, usando auto-injerto o aloinjerto, fue utilizado inicialmentepara resolver problemas acetabulares en casosde reemplazo primario18, 19 como protrusión oacetábulos incontinentes, posteriormente en ci-rugía de revisión.
En 1984, Slooff y colaboradores en Nimega,Holanda describieron la compactación dealoinjerto, particularmente hueso esponjoso, de-mostrando en modelos animales20 y posterior-mente en humanos la incorporación yremodelación trabecular en defectos de cotilo.Slooff ha presentado sus resultados a 2,21 a5,722 y a 11,8 años,23 mostrando la consistenciade los mismos a través del tiempo.
Por su parte en 1993 Ling, Gie y sus colabo-radores en Exeter12, 24 ampliaron la indicación adefectos femorales, reproduciendo un nuevocanal femoral con hueso injertado.
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Estos mismos autores presentaron evidenciahistológica en pacientes fallecidos por causasajenas a complicaciones de sus operaciones decadera25, 26 y por biopsias tomadas al momentode remoción de alambres trocantereanos encasos de bursitis resistente a tratamientos mé-dicos,27 encontrando revascularización, incor-poración y remodelación del hueso injertado.
Probablemente las primeras comunicacionescientíficas acerca del uso de injerto compactadopara resolver problemas femorales fueron enrevisiones no cementadas.28 El exceso de mi-gración distal y el aflojamiento del vástagofemoral con esta solución no ha permitido losmismos alentadores resultados como al usarcemento.
Se entiende, pues, que el entusiasmo por estatécnica reside en la posibilidad de aumentar elcapital óseo. Asimismo existen importantes di-ferencias entre el uso de hueso estructural yfragmentado, particularmente en cuanto a lacalidad y velocidad en la interacción biológicacon el huésped.
PACIENTES Y MÉTODO
Desde marzo de 1995 hasta abril de 2000 sehan intervenido consecutivamente 56 pacientespor aflojamiento de prótesis total de cadera. Elpromedio de edad de la serie es de 51 años(rango de edad 34 y 65 años). Dos tercios delos pacientes son de sexo femenino (36 mujeresy 18 hombres). No hay pacientes con afloja-miento bilateral en esta serie.
Todas las operaciones han sido realizadaspor el mismo cirujano (JN). realizándose revi-sión de uno o de ambos componentes del im-plante, usando en todos los casos un compuestoestratificado en capas, formado por aloinjertode esponjosa compactado, cemento acrílicopresurizado y prótesis de cadera.
Clínicamente los pacientes han sido evalua-dos siguiendo la clasificación de Postel yD’Aubigne modificada por Charnley, tanto enel preoperatorio como en el postoperatorio.
La clasificación para tipificar y diagnosticarlos defectos óseos acetabulares y femoralescorresponde al del Comité de Cadera de laAcademia Americana de Cirujanos Ortopédi-cos.29, 30
El análisis radiológico fue realizado en placasfrontales de pelvis, evaluando líneas deradiolucencia, demarcación de la interfase ce-mento-prótesis y cemento-hueso, fractura delcemento, osteolisis y hundimiento del implante.La aparición de hueso ectópico fue graduadode acuerdo a la clasificación de Brooker.
Con respecto a la incorporación de los injer-tos esponjosos y a la evaluación radiológica delos operados, esto fue analizado de acuerdo aGie y cols. en 1993.
En todas las caderas consideradas fallidasantes de cinco años post-primaria, se descartóaflojamiento séptico, para lo cual usamos unesquema de laboratorio compuesto por VHSevolutiva, proteína C reactiva y recuento deleucocitos.
Además la presencia de imágenes radiológi-cas sugerentes de procesos infecciosos, esto esprincipalmente cavitación endostal y formaciónde cavidades óseas, fueron consideradas comodescarte para la realización de esta técnica.
A partir del año 1997 comenzamos a usar,cintigrafía con leucocitos marcados. Por último,practicamos una punción articular, bajo Rx dela cadera comprometida en todos los casos conaflojamiento precoz.
Técnica Quirúrgica
Consideramos la aplicación de esta técnicauna vez que se ha descartado aflojamiento sép-tico de la prótesis.
Con el paciente en decúbito dorsal, mante-niendo la pelvis paralela a la horizontal, esto es,la línea bicrestal paralela al suelo, practicamosun abordaje transtrocantereano en la mayoríade los casos. Cuando el compromiso porosteolisis o pérdida ósea del trocánter mayorimpide este abordaje, preferimos el abordajeanterolateral directo.
Cultivos por planos son tomados mientrasprogresa la cirugía, intentando, cuando es posi-ble, diferenciar planos de cultivo entre superfi-cial y profundo. Se remueve el implante afloja-do, todo el cemento, restos de granuloma ymembranas, y confirmamos la magnitud deldefecto óseo diagnosticado en la evaluaciónpreoperatoria.
Comenzamos por el acetábulo. La finalidad
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es llevar el nuevo cotilo protésico a la altura dela gota de lágrima radiológica. Puntos de refe-rencia para esto son el ligamento transverso, elagujero obturatriz y los márgenes anterior (cuan-do está presente) y posterior del cotilo, másconstante. Los defectos cavitarios son tratadoscon finos medallones de hueso de banco, lossegmentarios son limitados con mallas flexibleso metálicas.
El principio es trabajar sobre defectos limita-dos, o transformar grandes defectos en lesio-nes contenidas. Posteriormente con instrumen-tal adecuado para este efecto se compacta enforma concéntrica hueso esponjoso fragmenta-do del tamaño de un garbanzo, hasta obtener uncotilo nuevo de hueso donante. La impactaciónósea es progresiva, considerándose adecuadacuando el cotilo protésico elegido se pruebacompletamente cubierto por hueso, usando comointerfase de estabilidad primaria cementaciónpresurizada.
No hemos usado anillos de refuerzo metálicoen el cotilo. En dos casos por defectos masivosde supracotilo hemos combinado el injertocompactado con injerto estructural atornillado ala pelvis.
Para la parte femoral usamos amarras dealambre en forma de cerclaje profiláctico. Seocluye el canal femoral dos centímetros distal ala zona de osteolisis. Los defectos corticalesson tratados con mallas maleables y defectosmayores pueden requerir mallas en forma de“U” contenidas por cerclaje de alambre. Puedeusarse además injerto estructural como suple-mento externo.
Cuando el abordaje es a través de algunaosteotomía de trocánter mayor, se dejan pasa-dos los alambres para la síntesis del mismo,antes de compactar hueso.
El canal se llena con aloinjerto de distal aproximal, fabricando un piso de hueso. En se-guida con tallos femorales similares a la formadel vástago definitivo, pero de tamaño mayorpara permitir un adecuado manto de cemento,se compacta fuertemente hueso de banco deltamaño de una lenteja. La finalidad es forzarel aloinjerto contra las paredes del hueso hués-ped, para reproducir un canal femoral recep-tor firme y continente de la forma del futuroimplante.
Usamos cemento de baja viscosidad y seintroduce un vástago sin centralizador. En lagran mayoría de los casos hemos elegido com-ponentes femorales de longitud promedio, estoes no mayor a 12-14 cm, reservando vástagoslargos para pacientes con importanteosteoporosis o defectos proximales importan-tes.
Luego se procede a la unión del trocánterlevantado, en lo posible en el lecho original dedonde fue osteotomizado. Finalmente usamosdrenaje por planos.
Régimen Postoperatorio
El paciente permanece en reposo absolutoen cama por 3-4 semanas, permitiendo a la per-sona sólo sentarse al borde de la cama.
La deambulación se inicia con descarga com-pleta y tocando el suelo, paulatinamente con lapunta del pie, por otras 4 semanas. Luego seautoriza carga progresiva hasta retirar el bas-tón del lado operado a las 12 semanas, autori-zando el apoyo completo de la extremidad, sinbastón si es posible, en los próximos 3 meses.Ejercicios isométricos de glúteos, cuádriceps yaductores son recomendados durante todo elperíodo de rehabilitación.
Figura 1. Paciente de 62 años con aflojamiento devástago, defecto cavitario y fémur Tipo 2. Tres añospost revisión con injerto compactado en el fémur. Elvástago usado es doble cónico, de 12 cm de longitud. LaRx muestra incorporación de los injertos y remodelacióntrabecular en el nuevo canal femoral.
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dolor función movimiento
pre-operatorio
post-operatorio
Figura 2.
RESULTADOS
La indicación de una revisión de la caderaprotésica, emana de los cambios radiológicosprogresivos en el tiempo de control seriado,acompañado o no de síntomatología clínica.
De los 56 pacientes operados, tres no hanpodido ser evaluados. Dos pacientes no hanconcurrido a control y un tercer paciente falle-ció, completándose el seguimiento de los 53restantes. El tiempo promedio de seguimientode los pacientes estudiados fue de 46 meses(rango 8 a 64 meses).
El diagnóstico inicial que motivó la artroplastíaprimaria se desglosa en la Tabla 1.
La mayor parte de las caderas revisadascorresponden a implantes realizados primaria-mente con cemento (39 caderas). Once pa-cientes presentaban prótesis no cementadas ylos 3 restantes reemplazos híbridos (copa nocementada y vástago cementado).
El intervalo entre la cirugía primaria y larevisión fue de 7 años (rango 2 a 11 años). Loscasos que fueron operados precozmente, antesde 5 años post primaria, corresponden a sietepacientes, cinco con caderas no cementadas ydos híbridas.
Tabla 1. Diagnóstico primario n = 53 caderas
Displasia/luxación congénita 15Coxartrosis primaria 29Fractura del cuello femoral 1Necrosis avascular 4Artritis reumatoidea 4
Estos siete pacientes considerados como aflo-jamiento precoz, fueron puncionados, obtenién-dose líquido sólo en dos de ellos, siendo elcultivo negativo. Sólo uno de ellos presentabaVHS elevada, pero correspondía a una pacien-te portadora de patología reumática. El estudiocon leucocitos marcados fue negativo en todosestos pacientes. Asimismo ninguno presentóimágenes radiológicas consideradas potencial-mente sépticas.
Clínicamente la Figura 2 grafica el compor-tamiento pre y postoperatorio del grupo de ope-rados.
La mejoría en todos los parámetros clínicoses estadísticamente significativa con una P:0,05.
La Tabla 2 detalla la clasificación por defec-to Radiológico de la muestra expuesta, desta-cando como en otras series la constancia en larevisión de cotilo 52/53 versus la reoperacióndel vástago 39/53.
Respecto a la evaluación radiológica obteni-
Tabla 2. Componentes protésicos sometidosa revisión
Vástagos 39Defecto cavitario 19Defecto segmentario 11Combinado 7Estenosis femoral 2
Copas 52Defecto contenido anterior 34Defecto segmentario anterior 8Defecto segmentario superior 8Disrupción pelviana 2
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da en el seguimiento de los pacientes, en elinjerto óseo se clasificó tanto el componenteacetabular como el femoral, dividiéndolo en 4categorías: sin cambios radiográficos, repara-ción primaria, remodelación trabecular y repa-ración cortical.
Complicaciones
En nuestra serie destacan dos pacientes conmal resultado, ambos, producto de infecciónprofunda. Uno de estos casos corresponde auna paciente reumatoidea corticodependiente,de 62 años de edad, con múltiples operacionesen su cadera, con estudio de descarte de infec-ción negativo y que al momento de realizar larevisión aparecía sin evidencia de infección.Sólo era manifiesta una metalosis significativa.El segundo paciente, también de sexo femeni-no, de 67 años, correspondió a una revisión 9años post primaria, que evolucionó con
sintomatología de infección precoz luego de lareconstrucción.
En ambos casos fue necesario hacer unapseudoartrosis de cadera para controlar lainfección. Se encontró pseudomona y proteusrespectivamente como agente causante delfracaso. En el futuro no pensamos convertirestos pacientes a prótesis de cadera.
La luxación postoperatoria en dos caderas,fue un evento precoz solucionado con reduc-ción ortopédica y reposo en abducción, sin nue-vas ocurrencias hasta la fecha.
Con respecto al hundimiento del vástago,sólo encontramos esta situación en cuatro ca-sos, siendo menor a 2 mm y completamenteasintomática, que se apreció en los controlesradiológicos dentro de los primeros nueve me-ses de postoperados. No encontramos migra-ción de ningún cotilo hasta en el último control.Cincuenta caderas fueron operadas a través deun abordaje transtrocantereano, las tres restan-
Tabla 3. Evaluación postoperatoriade los injertos
Cotilo Vástago
Sin cambios Rx 4 5Reparación primaria 24 18Remodelación trabecular 24 12Reparación cortical - 4
Figura 4. Rx postoperatoria tres años después de larevisión de la cadera derecha usando injerto compactadoen el cotilo y en el fémur.
Figura 3. Rx de un paciente de 66 años de edad, tomada10 años después de un reemplazo híbrido de su caderaderecha por artrosis primaria. Muestra aflojamiento asép-tico y migración de ambos componentes. La cadera iz-quierda ha sido reemplazada por artrosis idiopática en1997
Tabla 4. Complicaciones
Luxación 2Hundimiento del vástago 2 < a 2 mmInfección 2Desviación en varo del vástago 4Osificación heterotópica 3Migración del trocánter 5Trombosis venosa profunda 1
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tes por un acceso anterolateral directo. Aproxi-madamente 10% (5/50) de los pacientes pre-sentaron pseudoartrosis del trocánterosteotomizado con migración proximal y uniónfibrosa del mismo, siendo el ascenso del trocánterno mayor a 1,5 cm en tres caderas.
DISCUSIÓN
La revisión de una artroplastía de caderafallida, ha sido un tema debatido desde hacemucho tiempo y las soluciones propuestas hansido múltiples.
Las indicaciones generalmente aceptadas derevisión son inestabilidad dolorosa, fractura delimplante, osteolisis con pérdida progresiva delcapital óseo, fractura de fémur, y luxaciónrecidivante.
El uso de injerto óseo de hueso esponjosocompactado y cemento se basa en la experien-cia publicada por Gie, Ling y col. en 1993 quienestableció la utilidad de esta técnica en defec-tos del componente femoral de tipo 1, 2 y 3 dela clasificación de Endo-Klinik.31
Se acepta que ante un déficit óseo del fémurproximal mayor a 7 cm en todo el contorno delmismo (fémur Tipo 4 de la Endo-Klinik), notendría un resultado alentador usando técnicascon injerto compactado, recomendándose paraestos casos implantes de fijación distal con o sincemento.
Por lo tanto, tal vez la mejor indicación laconstituyan fémures tipo 2 ó 3 de la Endo-Klinik, ya que en pacientes con fémures Tipo 1,técnicas de cementación al vacío y presurizacióndel mismo representarían buenos resultados alargo plazo.15
Su uso en la reparación de defectosacetabulares cavitario y combinado ha sido rea-lizado con éxito por Schreurs y cols., del grupode Sloof, quienes publicaron su experiencia conun seguimiento a largo plazo con buenos resul-tados y un porcentaje muy bajo de complicacio-nes.
Es conocida la capacidad de osteoinduccióny osteoconducción que posee el injerto esponjo-so, que le otorga una más rápida incorporaciónal hueso del huésped, el cual al ir reemplazán-
dolo restablece el capital óseo y le da un anclajebiológico al implante, permitiéndole una estabili-dad adecuada.
A diferencia del autoinjerto, el aloinjerto noposee capacidad de osteogénesis, propiedadque hace que la incorporación del injerto seaprobablemente más lenta. Se ha definido por laexperiencia clínica y la evolución de operadoscon esta técnica, que el agregado de autoinjertoal aloinjerto para potencialmente suplir este dé-ficit de incorporación ósea, no tendría mayorbeneficio. Por otra parte algunos autores reco-miendan mezclar ambos tipos de injerto al mo-mento de realizar una revisión.
Se atribuye a la técnica de impactación dealoinjerto en revisión, el papel de revertir lapérdida de hueso producida tanto por la osteolisisy el aflojamiento del implante como por la ciru-gía de revisión.
Ullmark y Linder examinaron el fémur de unpaciente fallecido por causas no relacionadascon la artroplastía de cadera, seis meses des-pués de una cirugía de revisión con injertocompactado y cemento, en la cual se usó unvástago Charnley como implante. En la zonaproximal encontraron formación de nuevo hue-so, pero con gran cantidad de estroma fibrosoentremezclado con cemento. En la diáfisis, laformación ósea llegó a 0,5 mm del cemento,con la mayor parte de las áreas transplantadasrevascularizadas.
La incorporación radiográfica del aloinjertose correlaciona en forma directa con un buenresultado clínico.32 Ante las desventajas en cuan-to a invasividad, incomodidad y costo, que re-presentaría la toma de biopsia desde el sitio decolocación del aloinjerto como forma de eva-luar anatomopatológicamente la real incorpora-ción ósea, el seguimiento radiográfico se alzacomo la mejor manera de controlar la correctaevolución de la intervención.
Es importante destacar que la interpretaciónradiológica, al menos en nuestra experiencia noha sido fácil, pues no existe un claro límite entrelos componentes del “compósito” cemento-hue-so injertado y hueso huésped. Tal vez técnicasde imagen computacionales CAD-CAM permiti-rían mayor objetivación de este importante as-pecto.
Un factor relevante en el uso de esta técnica
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radica, principalmente, en que demanda unagran destreza de parte del cirujano al momentodel retiro de la prótesis primaria. Será ese elinstante en que se confirmará la naturaleza realdel defecto óseo presente, pudiendo tratarse deun problema mayor a aquel que permitía prede-cir la radiografía.
Recientes estudios de centros ajenos al de laintroducción inicial de esta técnica, han mostra-do hundimiento, en algunos casos masivo ysintomático,33 y fracturas femorales periprotési-cas, durante la operación o después de la mis-ma.34
Ling y Sloof en publicaciones separadas sos-tienen, que el uso de injerto fragmentado ycompactado, para recuperar el capital óseo yrevisar caderas con buenos resultados a largoplazo, es mediante el uso de un elemento esta-bilizador primario como el cemento. Indicanque inicialmente intentaron esta técnica sincemento, pero con resultados a corto plazoinaceptables, producto de la migración, pérdidade los injertos y luxaciones post operatorias.
Otros autores, usando esta técnica han iden-tificado problemas con el manto de cemento, elcual no sería ni uniforme ni regular. Esta dispa-ridad de resultados, entre los iniciadores de latécnica y otros centros, ha llevado la discusióna un análisis crítico del gesto operatorio.
Esto incluye el diseño del instrumental decompactación, el conocimiento y tratamientodel aloinjerto, el manejo del lecho receptor, dela prevención de complicaciones intraoperato-rias, de la compactación en sí misma, de lastécnicas de cementación, de las limitacionespropias del método, y del tipo de implante selec-cionado entre otras.
La experiencia extranjera se basa principal-mente en implantes femorales pulidos, de for-ma doble cónica y con uso de centralizador.Estos autores destacan que el abordaje de elec-ción es lateral directo con el paciente en decú-bito lateral, en lo posible sin osteotomía deltrocánter mayor.
Con respecto al componente acetabular, laexperiencia de Sloof ha sido con copas depolietileno, sin restrictor para la extrusión delcemento al momento de asentar el implante.Eso sí, usando presurizadores para el cementodel cotilo.
Hemos elegido levantar el trocánter mayor
al revisar nuestros pacientes considerando laexcelente visión obtenida, tanto del cotilo comodel canal femoral, permitiendo mayor seguridaden la extracción de los componentes y de restosde cemento, entre otros, sin hasta el momentoninguna fractura intraoperatoria del fémur. Juntoa esto, destacamos la conservación de la masade los abductores, los que al ser replegados, noson dañados por separadores o maniobras des-afortunadas.
Nuestra serie presenta casi un 10% (5 de50) de pseudoartrosis del trocánter mayor, si-tuación que representa en algunos casos dolorlateral, y a veces claudicación la que no siem-pre puede asociarse sólo a esta complicaciónsino que también a las cirugías repetidas. Encirugía primaria de reemplazo de cadera seacepta un 5% de pseudoartrosis de trocántermayor, cuando el abordaje elegido es a travésdel trocánter mayor.35 Este porcentaje de nounión del trocánter en cirugía de revisión decadera es similar a lo publicado en otras series.Cuatro vástagos de la serie aparecen en varoen el control postoperatorio inmediato, el cualno ha variado a través del seguimiento de estoscasos. Creemos que estos pacientes, que caendentro de los primeros 10 operados, poseen uncanal femoral con defecto de compactación yrelleno de injerto, y representan parte de nues-tra curva de aprendizaje.
Pensamos que nuestros resultados son com-parables a otras series publicadas anteriormen-te por autores anglosajones y que el éxito ofracaso de la operación no depende de la próte-sis elegida, ya que el 90% de los vástagosusados en esta serie corresponden al modeloCharnley. El 10% restante corresponde a vás-tagos de tipo doble cónico.
Creemos indispensable para realizar estaintervención contar con un equipo médico en-trenado, capaz de superar las múltiples dificul-tades que se encuentran al momento de lacirugía.
La obtención del injerto óseo se realizó gra-cias al banco de huesos implementado en nues-tro hospital en 1995, siendo utilizadas cabezasfemorales que corresponden a paciente someti-dos a reemplazos articulares. Se usó el proto-colo habitual de selección de donantes dealoinjertos, así como el tratamiento y pruebasde descarte de los huesos almacenados.
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J. NUMAIR V. et al
Página 161 de
Resección artroscópica de la cúpula radial
RAFAEL VEGA M. y LUIS MOYA C.
ABSTRACT
Arthroscopic resection of the radial head.
The authors describe arthroscopic radial head resection in 16 patients after fractures ofthe radial head, as an expanded indication for elbow arthroscopy. Arthroscopic radial headresection allows the surgeon to deal with the intrinsic joint pathology, as well as withaccompanying symptoms such as synovitis or loose bodies. The portals used are the proximalmedial, anterolateral, and the midlateral portal. Arthroscopic treatment allows the patient tobegin and maintain an aggressive postoperative physical therapy program immediately aftersurgery.
Key words: Elbow arthroscopy, radial head resection.
RESUMEN
Los autores describen la resección artroscópica de la cúpula radial en 16 pacientesportadores de fractura proximales de radio, como una indicación mas de la artroscopía decodo. La resección artroscópica de la cúpula radial permite al cirujano ortopedista tratar lapatología intra articular, como la sinovitis y los cuerpos libres. Los accesos utilizadosfueron el medial proximal, anterolateral, y mediolateral. El tratamiento artroscópico permiteal paciente iniciar y mantener una pauta de rehabilitación postoperatoria agresiva, permi-tiendo una recuperación acelerada.
Palabras claves: Artroscopía de codo, resección de cúpula radial.
La cirugía artroscópica del codo ha permiti-do al cirujano ortopedista realizar una exhausti-va revisión de esta articulación, sin requerir deuna artrotomía formal.
Además ofrece la oportunidad de realizaruna evaluación diagnóstica y terapéutica23 sinla morbilidad de la artrotomía convencional (in-cluyendo rigidez articular post-operatoria, le-
* Departamento de Ortopedia y Traumatología. Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica.
sión del complejo ligamentoso póstero lateral ymayor índice de infección).
En la última década las indicaciones pararealizar una artoscopía quirúrgica y terapéuticadel codo han aumentado notablemente. Losprocedimientos artroscópicos más frecuentesincluyen extracción de cuerpos libres,2-3-5-6-13-
14-16 evaluación y tratamiento de lesiones osteo-
Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 161-166
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R. VEGA M. et al
condrales,27 biopsia sinovial y/o sinovectomíaen pacientes portadores de artritis reumatoí-dea,21-25 tratamiento de artrofibrosis,28-31
epicondilitis de codo,15 resección de osteofitosdel húmero y olécranon23 y tratamiento de lasfracturas alrededor del codo.20
Existen algunas contraindicaciones para estatécnica como son la anquilosis ósea o fibrosissecundaria del codo y la cirugía previa quealtere la anatomía convencional del codo (ej.:trasposición nervio ulnar).
Con el objeto de evitar complicaciones con latécnica quirúrgica existen excelentes estudiosanatómicos,9-11-32 asegurando bajos riesgos delos diferentes accesos artroscópicos.
En lo relacionado a las fracturas alrededordel codo, la resección artroscópica de la cúpularadial, en pacientes portadores de fracturasdesplazadas, fue publicada por primera vez en1994.10
En el presente trabajo se incluyen 16 pacien-tes portadores de fracturas agudas de cúpularadial, con resección de la misma, desde 1995hasta junio del 2000.
MATERIAL Y MÉTODO
Las artroscopías de codo seleccionadas paraeste trabajo, fueron realizadas por el mismocirujano (RVM), desde enero de 1995 hastajunio 2000.
Se incluyen 13 pacientes con fractura agudade cúpula radial tratadas por el autor en elHospital del Trabajador de Santiago, entre 1995y 1997 (9 fracturas de cúpula aisladas y 4luxofracturas de codo con compromiso de laepífisis proximal del radio, 1 bilateral), y 3 pa-cientes tratados en el Hospital Clínico de laUniversidad Católica (fracturas aisladas de lacúpula radial)
Los criterios de inclusión fueron fracturastipo Mason-Johnston8-12 II, III, IV, con despla-zamiento importante y fragmentación de la cú-pula radial. (Figuras 1 y 2).
Cuatro lesiones correspondieron aluxofracturas de codo (lesión tipo IV de Mason-Johnston), en las cuales una vez reducidas bajoanestesia y/o sedación, se comprobó la presen-cia de una lesión proximal de la epífisis proximaldel radio, con fragmentos desplazados (habi-tualmente hacia la zona póstero lateral del codo).Como criterios de exclusión incluyeron fractu-ras tipo I de Mason-Johnston, inestabilidad axiallongitudinal del antebrazo (lesión de EssexLopresti), inestabilidad en valgo secundario alesión del complejo ligamentoso póstero lateral.Para la evaluación final de cada paciente seconsideró un mínimo de 6 meses de períodopostoperatorio, evaluándolos en forma objetivay subjetiva con la escala de Andrews.1
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia de plexo braquial o anestesiageneral se realiza inicialmente un examen paracomprobar la estabilidad articular ligamentosa.
Figura 1. Rx AP codo. Figura 2. Rx Lateral codo.
Página 163 de
Luego se posiciona al paciente en decúbitodorsal con apoyo del antebrazo sobre un sopor-te y codo a 90 grados o se puede utilizar eldecúbito prono,23 con la extremidad colgando a90 grados de la mesa operatoria.
Se utilizó siempre manguito de isquemia.Las vías de acceso para la artroscopía y
posterior resección de la cúpula radial incluyen:Acceso proximal medial, anterolateral y
mediolateral. Estos accesos han sido descritosampliamente en la literatura especializada.3-17-
20-24-25-30
El acceso proximal medial se encuentra 2 a 3cm proximal al epicóndilo medial e inmediata-mente anterior al septum intermuscular medial.Se utiliza como portal inicial para la visualiza-ción de la porción anterior de la articulación delcodo, incluyendo la troclea, proceso coronoides,cóndilo medial, y cúpula radial.25
El acceso antero lateral se utiliza para lainstrumentación y extracción de los fragmentosóseos. Este portal se ubica anterior a la cúpularadial y a 1 cm distal a la articulación húmeroradial. La realización de este acceso se haceluego de tener visión intraarticular por vía proxi-mal medial.
El acceso mediolateral se ubica al centro deun triángulo formado por la cúpula radial, elepicóndilo lateral y el olécranon. Por esta vía selogra evaluar el compartimiento póstero lateraldel codo, y extraer restos óseos en los casos deluxofracturas de codo
Una vez realizada la artroscopía diagnosticaintroduciendo la óptica por el acceso medialproximal, se procede a introducir el equipo mo-torizado por el acceso anterolateral y se realizala extracción de coágulos, fragmentos óseos ytrozos osteocondrales libres (Figuras 3 y 4).
Con la ayuda de un resector óseo (tipo bola ofresa) se elimina el resto de la cúpula radialhasta 2 a 3 cm del cuello radial (Figura 5).
Es muy importante conservar el ligamentoanular, para prevenir la inestabilidad radio ulnarproximal. Se aconseja siempre revisar la articu-lación por el acceso lateral medial y retirarrestos óseos de la zona posterior y lateral. Eneste momento se logra completar la reseccióndel cuello radial si permaneciera aún irregular.
Figura 3. Extracción fragmento óseo.
Figura 4. Fragmentos de cúpula radial.
Figura 5. Resección terminada
RESECCIÓN ARTROSCÓPICA DE LA CÚPULA RADIAL
Página 164 de
R. VEGA M. et al
Terminada la cirugía se suelta el manguito deisquemia, y colocan puntos a la piel. Se reco-mienda un vendaje elástico acolchado para elprimer día de post operatorio.
Manejo post operatorio
Aquellos pacientes con fractura aislada decúpula radial, ingresan al día siguiente de lacirugía, al programa de rehabilitación kinesio-lógica.
Es importante recuperar precozmente la flexoextensión y pronosupinación completa del ante-brazo. En aquellos pacientes portadores de unaluxofractura de codo, a los cuales se les resecóla cúpula radial, se inicia la kinesiología a partirdel segundo día de post operatorio, limitando laextensión máxima los primeros 10 días. Es fac-tible complementar en estos pacientes, el usode un movilizador pasivo continuo con limita-ción de los últimos diez grados de extensión,acompañado eventualmente de una anestesiade plexo braquial (catéter interescalénico alto).
Transcurridos 10 a 14 días, se continúa conel mismo programa de rehabilitación que elprimer grupo.
No se utilizó inmovilización formal en estegrupo de pacientes.
Complicaciones
Están descritas las complicaciones inheren-tes a la técnica artroscópica,14 como la infec-ción, daño neurovascular,32 lesión cartilaginosapor la instrumentación. Otras complicacionesse refieren a la inestabilidad secundaria pordaño del ligamento anular, fragmentos óseoslibres no extraídos y la osificación heterotópica.
RESULTADOS
De los 16 pacientes intervenidos con estatécnica, 14 pacientes corresponden a sexo mas-culino y 2 pacientes a sexo femenino. El rangode edad fluctuó entre los 22 y 50 años con unamedia de 36 años.
A todos los pacientes se les logró realizaruna resección completa de la cúpula radial coneste método (Figuras 6 y 7).
Observamos una mejor función final en aque-llos pacientes portadores de fracturas aisladas
Figura 6. Rx Lateral post operatorio. Figura 7. Rx AP postoperatorio.
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de epífisis proximal del radio versus aquellosportadores de una luxofractura del codo conlesión de la cúpula radial.
En el grupo de pacientes con fracturas aisla-das de cúpula radial (13 pacientes) se observóun rango de función final promedio de 0°/7°/130° con rangos de 0°/0°/130° a 0°/15°/110°.De acuerdo a la evaluación de Andrews, obtu-vimos 9 pacientes con puntaje excelente y 4buenos.
Los pacientes portadores de luxofractura decodo (3 pacientes, uno bilateral) presentaronuna función articular final promedio de 0°/12°/110° con rangos de 0°/4°/120° a 0°/25°/100° yevaluación de Andrews: un paciente excelentey uno bueno. El paciente con la lesión bilateralpresentó una evaluación buena en el codo dere-cho y regular en el izquierdo.
Por otro lado, la precocidad del tratamientoinfluyó directamente en el resultado final. Con-siderando solo aquellos pacientes con fracturasaisladas de cúpula radial, aquellos operadosantes de los 15 días presentaron una funciónfinal promedio de 0°/0°/120° y los intervenidosentre los 15 y 30 días post fractura obtuvieronun rango final promedio de 0°/15°/100°.
Complicaciones
No se observaron lesiones neurovascularesni infección por la técnica artroscópica.
Un paciente varón de 50 años presentó unaosificación heterotópica, sin limitar la funciona-lidad hasta la fecha.
DISCUSIÓN
El tratamiento de las fracturas desplazadas yconminutas de la cúpula radial es controvertidoen la literatura de la especialidad. Se recomien-da la resección de la epífisis proximal del radioen aquellos casos de compromiso extenso de lasuperficie articular (fracturas conminutas) y enlos casos de fracturas desplazadas que produ-cen considerable limitación funcional y/o sureducción y osteosíntesis no sea factible.18-19
Al decidir la resección de la cúpula radial, esaconsejable realizarla precozmente a la luz denuestra experiencia y de otras publicaciones.14
El momento ideal para la cirugía en los pacien-tes con fracturas aisladas de cúpula radial esdentro de las primeras 24 a 48 horas del acci-dente4-5-33 y para aquellos con luxofracturas decodo se sugiere realizarla entre los 5 a 7 díasdel traumatismo.
En aquellos casos que se indicó tratamientoortopédico inicial y presentaron una evaluaciónclínica insatisfactoria con el tiempo, o existensíntomas tardíos de limitación funcional, la re-sección diferida es una buena opción.
Sin embargo, se han publicado resultadosdeficientes, si la cirugía se realiza después de la6a semana de ocurrida la lesión.29
La resección artroscópica de la cúpula radiales un procedimiento que permite al cirujanoespecialista, evaluar la patología intrínseca dela articulación del codo, así como tratar lossíntomas acompañantes como sinovitis,contractura capsular, osteofítos, cuerpos libres.
La posibilidad de tratar toda la patología intraarticular ofrece ventajas significativas sobre lastécnicas abiertas.14
La visualización directa de la articulaciónradio capitelar permite la resección exacta dela cúpula radial y parte del cuello. Realizada laresección es posible evaluar la funcionalidadfinal en forma meticulosa. Para ello es necesa-rio lograr una supinación y pronación completabajo visualización directa, que aseguren un mo-vimiento totalmente libre.
Sobre la base de este reporte y otras publica-ciones sobre el tema,10-14-20-23-30 creemos que latécnica artroscópica es una excelente opciónpara evaluar y tratar en forma mínimamenteinvasiva la patología intraarticular post traumá-tica del codo.
Corresponde a una técnica bien estandarizaday reproducible en artroscopistas entrenados.
La resección de la cúpula radial debe reali-zarse precozmente y continuar con moviliza-ción temprana de la articulación del codo, mejo-rando los resultados funcionales y asegurandouna recuperación completa.
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R. VEGA M. et al
Página 167 de
Caso Clínico Incógnito
MILAN MUNJÍN L.* y RATKO YURAC B.*
CASO CLÍNICO
Hombre de 34 años, sin antecedentesmórbidos de importancia, que sufrió volcamientoen camioneta viajando de copiloto, con cinturónde seguridad, presentando impactos craneofa-ciales en parabrisas. Sin compromiso de con-ciencia. Sale por sus medios del vehículo. In-gresa a las 18 horas de evolución al hospital concollar Filadelfia, Glasgow 15, dolor occipito cer-vical, aumento de volumen occipital, MIS 100 yFrankel E.
* Equipo de Columna Vertebral. Servicio Ortopedia y Traumatología. Hospital del Trabajador de Santiago.Ramón Carnicer 201, Fono: 56-2-6853000. e-mail: [email protected]
Figura 1. Radiografía C1-C2 AP.
Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 167-168
Se realiza estudio imagenológico con Rx decolumna cervical y C1-C2, TAC y RMI decolumna cervical (Figuras 1-4).
Imágenes al ingreso:
Se presentan las siguientes incógnitas para laresolución de este caso:
1.-¿ Cuál es el diagnóstico imagenológico dela lesión?
2.- ¿Cómo la clasificaría?3.-¿Qué tratamiento plantea?
Figura 2. Radiografía C1-C2 lateral.
Página 168 de
Figura 3. TAC transaxial y reconstrucción sagital.
Figura 4. RMI T2.
(Ver resultado en pág. 178)
M. MUNJÍN L. y R. YURAC B.
Página 169 de
Utilidad de radiofrecuencia en cartílagoarticular sobre lesiones de espesorparcial agudas y crónicas.Modelo morfohistológico en rodillas de conejo
RODRIGO MARDONES P.*, DAVID FIGUEROA P.*, JORGE GARRIDO A.*, JAIME PAULÓS A.*,STEVEN ARNOZCKY** y JORGE FILIPPI N.***
ABSTRACT
Radiofrequency usefullness, rabbit’s knees morphohistological model. Acute andchronic lesión
Radiofrequency (RF) has been being used to assist a variety of arthroscopic surgeriesspecially in soft tissues. Studies of the long-term effects of thermal treatment with RF applieddirectly to the cartilage are limited. There is currently a lack of information on thehistological changes that occur after thermal treatment of osteochondral injuries. Theobjective of this study was to evaluate the morphologic and histologic changes that occurredin cartilage in acute and chronic phases, after thermal treatment with RF. 25 New Zelandsrabbits were used in this study. Histologic stain with hematoxilin-eosin, Vangieson andElectron microscopy were made. The rabbits were sacrified after 0, 4, 8, 12 and 24 weeksafter applied RF directly to osteochondral lesions frat in acute or chronic lesions (3 monthof evolution). Results: We observed in control group lesions progressed and showedfibrillation and delaminating. Radiofrequency on acute lesion showed stabilization anddelimination of lesion until 3rd month with variable progression after that. Chronic lesionsshowed worse results than acute lesions, without deep closure of lesions, stabilization until3rd month and worse progression by the 6th month than acute lesions In conclusion webelieved that all effects of thermal energy over cartilage are still unknown speciallyconcerning to time and intensity of exposition to RF. Nevertheless, in our study we concludedthe benefits in controlling the progression of the lesions stabilizing the rim.
Key words: Radiofrequency, cartilage repair, chronic and acute osteochondral lesions,optical microscopy, electron microscopy.
* Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile.** Laboratory for Comparative Orthopaedic Research, Michigan State University.Trabajo financiado por: Proyecto PG-4/00 de la Dirección de Investigación de la Escuela de Medicina de la PontificiaUniversidad Católica de Chile.*** Interno de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.Aporte adicional de Johnson & Johnson Company en gastos de utilización de su producto Mitek Vapr.
Rev Chilena Ortop y Traum 2001; 42: 169-177
Página 170 de
R. MARDONES P. et al
RESUMEN
El uso de radiofrecuencia (RF) se ha popularizado en los últimos años en la asistenciade cirugía artroscópica, especialmente en tejidos blandos. Existen limitados estudios deseguimiento prolongado sobre el tratamiento de lesiones de cartílago articular mediantetermo coagulación con radiofrecuencia. Escasa información tenemos sobre los cambioshistológicos que siguen a la aplicación de termo coagulación sobre lesiones osteocondrales.El objetivo de este trabajo es evaluar los cambios morfológicos e histológicos que siguen altratamiento de lesiones osteocondrales de espesor parcial, agudas y crónicas. Se utilizaron25 conejos New Zelands. Se realizaron tinciones histológicas de hematoxilina-eosina yVangieson así como microscopía electrónica de barrido. Los conejos fueron sacrificados alas 0, 4, 8, 12 y 24 semanas post tratamiento con RF en lesiones agudas y crónicas (3 mesesde evolución). Resultados: En las rodillas control, las lesiones progresaron demostrandofibrilación y delaminación progresiva. El uso de radiofrecuencia sobre lesiones agudasmostró estabilización y delimitación de lesiones hasta el 3er mes, con progresión variabledespués de este período. Sobre lesiones crónicas los resultados fueron peores, sin cierre delesiones en su profundidad con estabilización hasta el 3er mes y mayor progresión hacia el6to mes en comparación a lesiones agudas. En conclusión creemos que los efectos quefinalmente produce la radiofrecuencia sobre el cartílago articular son aún poco conocidos,especialmente aquellos relacionados con la intensidad y el tiempo de exposición conseguidopor la RF. Sin embargo en nuestro estudio concluimos que existen beneficios de su uso alcontrolar la progresión de las lesiones y estabilizar el anillo.
Palabras claves: Radiofrecuencia, reparación de cartílago, lesiones osteocondralesagudas y crónicas, microscopía óptica, microscopía electrónica.
INTRODUCCIÓN
El cartílago articular es un tipo de cartílagohialino que cubre los extremos óseos de lasarticulaciones sinoviales, permitiendo que lasarticulaciones y sus terminales se contacten ytransmitan carga sin desgaste con baja fuerzade fricción y alta resistencia.1-2-3
El daño del cartílago articular no regenera.23
Existen mecanismos de reparación natural queresultan insuficientes para conservar cartílagohialino o de características similares a éste. Elestado final de estas lesiones resulta en el fenó-meno denominado condromalacia con pérdidade la función articular, sintomatología dolorosay deterioro de la calidad de vida de los pacien-tes.5-6-7-22-23
El proceso de destrucción articular es unproblema no resuelto. La mayoría de las técni-cas terapéuticas de uso actual estimulan lareparación a través de un proceso de forma-ción de cartílago fibroso (colágeno Tipo I), si-milar al cartílago hialino pero sin las propieda-des funcionales de éste. Sin embargo, permiten
sólo una solución temporal de la sintomatología,sin obtener regeneración del cartílago hialino.Por ende la progresión final de la lesión no sedetiene.8-9-10-22 Paralelamente se ha visto queno permiten controlar el manejo del borde de lalesión generando daño mecánico directo e irre-gularidades en la superficie del cartílago hialinocircundante.11 Resulta fundamental lograr ob-tener la forma de detener el progreso de estaslesiones.
En la búsqueda de tratamientos alternativosque permitan estimular la reparación de lesio-nes de cartílago articular y mejorar los resulta-dos en la estabilización de éstas, se ha reporta-do en los últimos años el uso de radiofrecuenciaaplicada directamente sobre el cartílago articu-lar dañado. El uso de calor como elementoterapéutico en cartílago articular sin embargo,no es algo nuevo. En estudios previos se repor-ta eficacia en el uso del láser (Light Amplifica-tion by the Stimulated Emission of Radiation)como técnica de electrocoagulación. No obs-tante se demostró la existencia de sinovitis se-cundaria e inducción de osteonecrosis en algu-
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nos pacientes tratados con láser CO2 y/oNeodymium, dando origen al láser Holmiumn yen forma paralela a la utilización de nuevasformas de electrocirugía, entre ellas laradiofrecuencia.12-13 Esta consiste en el uso deenergía electromagnética que permite la emi-sión de calor controlado sobre tejidos medianteun mecanismo de oscilación de electrolitos y suconsecuente movimiento molecular. Es una téc-nica barata, fácil de usar y con múltiples aplica-ciones clínicas. Ha demostrado utilidad en ciru-gía artroscópica como método ablativo, reduc-tor de volumen y coagulación, con buenos re-sultados sobre tejidos de fibrocartílago (sinovialy cápsula articular). Estudios morfohistológicoshablan de la producción de “shrinkage” o “en-cogimiento” consistente en degradación proteicainducida por calor, generando respuestainflamatoria y como resultado final un densotejido fibroso secundario.14-15-16-17-18
Bajo esta perspectiva se comenzó a utilizaren los últimos años radiofrecuencia bipolar(Oratec, Arthrocare, Mitek Vapr System) so-bre cartílago articular en distintas etapas y gra-dos de lesión, reportando resultados satisfacto-rios del punto de vista clínico. Turner y colabo-radores publican un primer acercamiento altema. Utiliza radiofrecuencia sobre lesión agu-da experimental de cartílago articular de ovejascomparando esta con el uso de abrasión(“shaver”), demostrando en su modelo un me-nor daño histológico del cartílago hialino circun-dante en el primer grupo.20 Kaplán y col. de-muestran ausencia de fibrilación y alisamientode superficie en cartílago articular sometido aradiofrecuencia en rodillas humanas sometidasa artroplastia.6 Ambos trabajos son sobre lesio-nes agudas y sin seguimiento. Shellock, planteala primera nota de atención al observar que losefectos resultaban ser dosis dependientes y porende de profundidad variable.27 Lu realiza elprimer trabajo sobre lesiones agudas con segui-miento de 6 meses.24 Finalmente el grupo de Lucon el uso de microscopía confocal adviertesobre la presencia de apoaptosis o muerte celu-lar programada mediante el uso derediofrecuencia que no podría evidenciarse a lamicroscopía óptica.25 Esto nos lleva a meditarsobre la real utilidad de este método y a buscarformas de análisis que permitan demostrar o
descartar resultados favorables al mediano ylargo plazo.
No existen estudios experimentales queevalúen la efectividad a largo plazo de la técni-ca como estabilizador de lesiones y/o estimula-dor de regeneración. Tampoco se conoce depotenciales complicaciones a largo plazo. Final-mente los trabajos publicados a la fecha utilizanmodelos de lesión condral aguda tratados inme-diatamente y no se reportan estudios sobrelesiones en las que ya existe cartílago fibrosocicatrizal (mayor a 12 semanas), más acordecon la eventualidad clínica de las lesionesosteocondrales y el progreso de éstas, puescorresponden a la mayoría de las lesiones ob-servadas en cirugía artroscópica, al no existirmétodos de detección precoz del problema.
El objetivo de nuestro trabajo, consiste enevaluar la eficacia a corto y mediano plazo dela radiofrecuencia sobre lesiones de espesorparcial de cartílago articular tratadas en formaaguda y crónica, así como sus eventuales com-plicaciones.
Postulamos que la radiofrecuencia evitaría laprogresión de lesiones de cartílago articular algenerar un borde estable de mayor rigidez y aldisminuir el daño que produce sobre el tejidocircundante el uso de otras técnicas disponi-bles. Sin embargo creemos que los resultados,hasta hoy publicados en lesiones agudas, norepresentan el modelo crónico más compatiblecon la actividad clínica real.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se utilizaron 25 conejos (50 rodillas) de razaNew Zeland, peso promedio 3 kg. Bajo condi-ciones asépticas se realizó abordaje anterior derodilla con luxación rotuliana externa permitien-do exposición amplia del condilo medial. Sobreéste y en su porción central se practica lesiónde espesor parcial de 3 mm2 además de cortesrealizados con bisturí cada 0,5 mm, completan-do una lesión cuadriculada (Figura 1). Dichasrodillas se dividieron en tres grupos, control,lesión aguda tratada y lesión crónica tratada.
Grupo control: 5 conejos ó 10 rodillas semanejaron como control individual, estas fue-ron cerradas una vez producida la lesión y
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analizadas en grupos de a 2 a tiempo 0 (inme-diato), 4, 8, 12, y 24 semanas. Una tercerarodilla para cada uno de estos tiempos se obtu-vo del grupo de lesión aguda tratada donde unade sus rodillas se mantuvo como controlintraindividuo. Tendremos un total de quincerodillas control, tres para cada grupo (trío).Todas se evalúan desde el punto de vistamacroscópico. Se observó: tamaño de la lesión,superficie (lisa o irregular), bordes intralesionalesnetos o difusos (cortes internos) y los márgenesperiféricos de la lesión. De cada trío de rodillas,dos rodillas, una del grupo control individual yuna del grupo control intraindividuo fueron con-servadas, decalcificadas y fijados en parafinapara su análisis histológico posterior a tincionesde hematoxilina eosina y Vangieson. La restan-te se fijo y realizó secado a punto crítico parabaño en sales de plata y posterior inspección enmicroscopía electrónica de barrido, evaluandola superficie de los cortes realizados.
Grupo lesión aguda tratada: de 10 conejos ó20 rodillas. 15 rodillas, una vez generada lalesión, fueron tratadas con radiofrecuencia(Mitek-Vapr), en modo vaporización, a la mis-ma intensidad (90), con toques de hasta 2 se-gundos recorriendo la lesión en forma de orde-nada (de izquierda a derecha y de arriba haciaabajo), bajo riego continuo de solución Ringerlactato simulando condiciones atroscópicas. Las
lesiones tratadas fueron divididas en 5 gruposde 3 rodillas c/u (tríos) para los tiempos 0, 4, 8,12, 24 semanas respectivamente. Las 5 rodillasrestantes y contralaterales a una tratada semantuvieron como controles intraindividuo (ana-lizadas en grupo control). Las rodillas fueronanalizadas de la misma manera previamentedescrita.
Grupo lesión crónica tratada: 10 conejos ó20 rodillas, una vez sometidas a la lesión fueroncerradas. Estos animales se mantuvieron enactividad de libre demanda. Al completar 12semanas fueron nuevamente sometidos a ciru-gía en sus rodillas derechas para tratar la lesióncon radiofrecuencia según protocolo descritopreviamente manteniendo las contralateralescomo control intraindividuo. Las lesiones trata-das fueron divididas en 5 grupos de 2 rodillasc/u para los tiempos 0, 4, 8, 12, 24 semanasrespectivamente, posterior al tratamiento. Lamisma subdivisión se realizó para los controlesintraindividuo de este grupo. La mitad de estasrodillas fueron conservadas, decalcificadas yfijados en parafina para su análisis histológicoposterior a tinciones de hematoxilina eosina yvangieson. Las restantes fueron fijadas y serealizó secado a punto crítico para baño ensales de plata y posterior inspección enmicroscopía electrónica de barrido, evaluandola superficie de los cortes realizados.
Figura 1. Modelo de lesión condral parcial en microscopía optica (A) y electrónica (B).
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RESULTADOS
Rodillas control. Éstas incluyen las rodillaspareadas del grupo control para cada tiempo desacrificio y cada una de las rodillas de los grupotratados establecidas como control intraindividuo.No existiendo diferencias entre aquellas controlpuro y las intraindividuo, se analizan en formaglobal.
Al análisis macroscópico de las rodillas con-trol, se observa una progresión paulatina de lalesión en todos los individuos. No existen fenó-menos reparativos demostrables. En la medidaque aumenta el tiempo de seguimiento se pier-den los bordes de la lesión y al comprometer elcartílago adyacente no permite observar unlímite claro de la lesión sino más bien una zonade transición hacia cartílago sano. Al análisisde microscopía óptica se observa un progresivofibrilamiento de la lesión con transformación detejido hialino a fibroso. Progresivamente bordesintralesionales y márgenes de la lesión comien-zan a perder su nitidez y se tornan irregulares.A partir de las 8 semanas se observa francodeterioro, con penetración de líquido sinovial através de verdaderas grietas originadas en lossitios de lesión inicial que progresan hasta elhueso subcondral generando delaminación delcartílago y extrución de éste desde el huesosubcondral (Figura 2). A la microscopía elec-trónica, se observa como la superficie del cartí-lago dañado se va tornando progresivamenteirregular y fibrilar con grietas que penetran lasuperficie, a partir de la 8a semana se observa
además compromiso del cartílago normal adya-cente que es aún mayor a la 12a semana. A las24 semanas de evolución es posible encontrarzonas de exposición de hueso subcondral cen-tral y delaminación periférica.
Los resultados del grupo de lesión agudatratada con su evolución a tiempo 0, 4, 8, 12 y24 semanas: Al análisis macroscópico de laslesiones inmediatamente después de ser trata-da (tiempo 0), se observa como ésta práctica-mente desaparece. La histología en este mismoinstante muestra una ausencia de cortes y unadisminución de al menos un 30% del espesordel cartílago articular pero con una superficieplana y lisa demostrada además con lamicroscopía electrónica (Figura 3). Sin embar-go, a la cuarta semana se observa una lesiónulcerada de profundidad importante, que man-tiene bordes de límites muy precisos con zonashistológicas en las cuales se observa muertecelular variable de condrocitos. Este fenómenose mantiene en el análisis realizado a la 8a y 12a
semana. La lesión no progresa en tamaño, man-tiene su superficie lisa y límites claros entrecartílago sano y patológico. La microscopíaóptica demuestra la disminución en el espesordel cartílago en un 30% y zonas abundantes entejido fibroso con marcada disminución decondrocitos que incluso pueden estar ausentes(Figura 4). Se aprecia una superficie lisa sinfibrilación ni zonas de delaminación ni penetra-ción sobre el cartílago. Esto fenómeno se man-tiene en la 8a semana y la 12a semana. Sinembargo se pierde la estructura arquitectónicadel cartílago hialino normal lo que pudiera gene-rar consecuencias a futuro. Hay disminucióncuantitativa de condrocitos y alteraciones cuali-tativas en relación a forma y distribución conpresencia de un grado variable de célulasfibroblasto-simil. La microscopía de barridomuestra una superficie lisa muy similar al cartí-lago normal, zonas donde el tamaño de lasgrietas centrales disminuye y/o desaparece. Elanálisis macroscópico de las rodillas con 6 me-ses de evolución muestra que en una de ellasexiste pérdida de espesor total del cartílagohialino con evidencias de artrosis y las tresrestantes una mayor profundidad de la lesióntratada pero aún con bordes estables.
En la histología se evidencian lesiones artrósi-
Figura 2.
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Figura 3. Lesión aguda tratada a tiempo 0, observe en la histología como desaparecen las grietas y se cierra la lesióncondral (A). En la microscopia electrónica se observa como esta grieta pasa de abierta (B) a cerrada (C).
cas en una de nuestras rodillas, y la mayorprofundización de la lesión en las restantes, consobrevida de un número pequeño de condrocitosy cierta tendencia a la fibrilación del tejido(Figura 5). A pesar de esto en estas rodillas nohay progresión periférica de la lesión, lo quepuede confirmarse además con la microfotogra-fía electrónica.
En relación al grupo lesión crónica tratada,observamos que en una primera instancia sibien es cierto se observa desde el punto devista macroscópico un alisamiento de la super-ficie articular, la histología muestra resultadosde menor magnitud con respecto a las lesionesagudas a tiempo 0. Así si bien es cierto existenzonas donde se produce un cierre de las grietasfibriladas de la lesión, en otras este cierre essolo parcial y la profundidad de la grieta perma-nece abierta (Figura 6). La evolución progresi-va (4, 8 y 12 semanas) muestra una estabiliza-ción de los bordes y alisamiento de la superficierespecto a los controles intraindividuos. Sinembargo la magnitud de muerte celular produ-cida, así como el porcentaje de disminución delespesor del cartílago articular es mayor que enlas lesiones agudas y llega hasta un 60%. Exis-ten zonas donde la muerte celular es práctica-mente completa (Figura 7). Hasta las 12 sema-nas presenciamos márgenes más estables ysuperficies más lisas en las rodilla tratadas con
respecto a los controles. Al 6° mes tuvimosresultados contradictorios, el 50% de las rodi-llas tratadas poseía mejor imagen macroscópicarespecto al control intraindividuo de este grupo,manteniendo bordes de lesión estables, una su-perficie lisa con pérdida de al menos un 50%del espesor del cartílago y muerte solo superfi-cial de condrocitos con una microscopía elec-trónica compatible con una superficie lisa ybordes netos. Sin embargo en la otra mitad, larodilla tratada mostró una lesión de espesortotal, progresión de bordes y compromiso fran-
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camente mayor a la rodilla control, con unahistología que mostró muerte importante decondrocitos y cartílago fibroso laminar en subase.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Con esto concluimos que nuestro modelo delesiones de espesor parcial de cartílago articu-lar genera una lesión que no repara, produceuna transformación paulatina de cartílago hiali-no a fibroso y progresa a fenómenos artrósico.
Figura 6. Lesión crónica tratada a tiempo 0 muestra areas donde se cierra completamente la lesión (A), y otras en quelas grietas no se cierran en la profundidad (B).
Figura 5.
Figura 4.
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Figura 7.
Los resultados de este trabajo sugieren quela radiofrecuencia sobre lesiones de espesorparcial tratadas en forma aguda, genera unasuperficie de cartílago liso, hipocelular y regularcon bordes firmes y estables que no progresan,similar a lo que plantea Turner.21 Sin embargo,el espesor reducido de este cartílago asociado alos cambios estructurales no permite que estelogre resistir de igual manera la carga más alládel tercer mes de evolución, con una marcadaprogresión en el 25% de los casos al sexto mes,observando también muerte de condrocitos.Nuestra visión es menos extremista que lo plan-teado por Lu24, 25 pues esta muerte no siemprees total, sino más bien variable. En el caso delas lesiones crónicas tratadas posterior al tercermes de evolución, no es posible eliminar elespesor total de la lesión como en las lesionesagudas y esto se explica porque como vemosen nuestras rodillas control, la progresión de lalesión hacia el tercer mes en muchos casoscompromete hasta hueso subcondral.
De este modo la energía de la radiofrecuenciano logrará penetrar tan profundamente, y si asífuera, sería a costa de una gran muerte celular,pues sabemos por el trabajo de Shellock que elefecto de la radiofrecuencia es dosis depen-diente.27 Al requerir mayor energía para alisarla lesión se entiende también que se produzcamayor muerte de condrocitos y que la progre-sión al 6° mes duplique al grupo agudo (50%)pudiendo incluso observar en un caso resulta-dos inferiores al grupo control intraindividuo.
En el análisis, la radiofrecuencia sobre los
bordes de la lesión produce una zona de resis-tencia capaz de evitar la progresión de ésta almenos hasta el 3er mes en un 100% de ellas.Un 25% de progresión periférica hacia el 6°mes para lesiones agudas tratadas y un 50%para las lesiones crónicas. Entonces, la estabili-dad del cartílago generada por el uso deradiofrecuencia es limitada. La muerte celularproducida por el uso de radiofrecuencia es va-riable y depende claramente de la magnitud dela energía aplicada. En ningún caso esta muertees total como plantea Lu,24, 25 dado que aún al6° mes es posible encontrar condrocitos queevidentemente han sobrevivido al calor.
A pesar de cambios cualitativos importantesen la histología con muerte celular y el desarro-llo de un tejido hialino-fibroso hipocelular estemuestra resistencia a la progresión en un 75%de las rodillas agudas al 6° mes y un 50% paraigual período en lesiones crónicas. Estos resul-tados superan ostensiblemente los observadosen nuestras rodillas control.
La evaluación de nuestras rodillas controlhacia el tercer mes con fibrilación y delaminaciónimportante y con una progresión de las grietashasta hueso subcondral nos plantean la necesi-dad de evaluar el uso real que la radiofrecuenciapodría tener sobre modelo de lesiones agudas.Lesiones agudas inmediatamente tratadas nogeneran un modelo que remede la evoluciónespontánea y oportuno tratamiento de nuestrospacientes por lo que el modelo de lesión crónicaque planteamos en este estudio y no descritopreviamente debiera ser el que marque el análi-sis futuro del tratamiento de estas lesiones.
La utilidad real de la radiofrecuencia sobrecartílago articular no pareciera ser lo especta-cular que se describió en los primeros trabajossin seguimiento.21, 26, 27 Sin embargo tampocopareciera ser el otro extremo del todo maloplanteado por Lu.24, 25 Parece necesario la posi-bilidad de contar eso sí con instrumental quepermita un mayor y exacto control sobre lamagnitud de la energía generada por laradiofrecuencia. En el intertanto recomenda-mos su uso en baja intensidad, toques de cortaduración y con suma prudencia sobre cartílagoarticular, sabiendo que su resultado a largoplazo no es definitivo y por cierto no induceestímulos reparativos sino más bien estabili-zantes.
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SOLUCIÓN CASO CLÍNICO INCOGNITO
Figura 5. Radiografía C1-C2 AP. Figura 6. Radiografías C1-C2 dinámicas.
El estudio y análisis del caso determinan comodiagnóstico una hemiluxofractura C1-C2 sincompromiso neurológico. Esta lesión muy pococomún e inclasificable1, 2, 4, 5 se origina por laacción de vectores de fuerza combinados, enque predomina la rotación con una componenteespiroídea. La RMI descarta lesión discal y delligamento transverso. La inestabilidad es a ex-pensas del tejido óseo, por lo cual, la reducción,contención y consolidación definitiva de la frac-tura estabilizaría el segmento.
A su ingreso se instala halo cráneo e iniciatracción progresiva consiguiéndose la reduc-ción adecuada, a los tres días con 9 kilos y enextensión. Se mantiene en tracción por 4 sema-nas para lograr un callo fibroso,2 momento enel cual se instala halo-jacket en posición dereducción.
Evoluciona adecuadamente, sin infección delas púas. Se logra consolidación a los 3 mesesde evolución. Se retira halo y estudio dinámicoconfirma la consolidación de la fractura y esta-bilidad del segmento (Figuras 5, 6).
Las lesiones de la columna cervical alta sepresentan principalmente en traumatismos dealta energía, asociados a impactos craneofacia-les.1, 2, 3 Generalmente no existe compromisoneurológico dado el diámetro del canal espinal aeste nivel. El diagnóstico puede pasar desaper-cibido, por lo que requiere su sospecha y estu-
dio radiológico dirigido. Según Efendi presentanun 14% de lesiones asociadas en la columnacervical subaxial.1, 2, 3 En su gran mayoría, losmecanismos de lesión son combinados, pudien-do actuar uno o varios vectores de fuerzas enforma diferente a distintos niveles de la colum-na cervical.
El tratamiento conservador es la opción tera-péutica de más frecuente elección, si la lesiónes reductible y estable, considerando la morbi-lidad y limitaciones de la función que ocasionala fijación quirúrgica a este nivel, la cirugía tieneindicaciones para el manejo de ciertas lesionesespecíficas y/o complicaciones.
El caso que se presenta es un buen ejemplode la importancia del diagnóstico anátomo-pato-imagenológico en el manejo de estas lesiones.
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