Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NECESITAMOS MEDIR EL GASTO CARDÍACO EN NIÑOS?
Dr. Mauricio Yunge Intensivista Pediátrico
Julio 2017
Crit Care Med Jun 2017;45:1061-‐1093
• Muy pocos cambios desde Guía 2007
• ManNene mismo énfasis de Guías previas
• Resucitación en 1ª hora • fluidos, inótropos, metas FC, PA, llene capilar • evaluar sobrecarga fluidos post bolos • anNbióNcos en 1ª hora
• Soporte hemodinámico en UCIP según metas • Svco2>70% • IC 3,3-‐6 L/min/m2
• AnNbióNcos adecuados • Control infección
• Bundle de reconocimiento precoz
• Trigger tool, desarrollo local para cada UCIP
• Bundle de resucitación y estabilización • Adherencia a mejores prácNcas
• Bundle de desempeño / resultados • Vencer barreras que impiden mejores prácNcas
Metas de resucitación PA, Lactato, PVC y Svco2
• Llene capilar ≤ 2s, PA, pulsos periféricos, Tº extremidades, DU ≥ 1, nivel conciencia N
• PVC, Svco2, PAM-‐PVC
Guía Pediátrica Metas clínicas:
Si volemización se prolonga, y no hay mejoría clínica después de cada bolo, se recomienda medir la respuesta a volemización
No está claro que usar metas dinámicas de volemización tenga beneficios en pronósNco
Si luego de la volemización y de usar una droga vasoacNva, no hay mejoría y usaremos una 2ª droga
vasoacNva se podría medir GC si fuera posible
Enfrentamiento del shock sépNco ha sido siempre clínico
Caliente vs Frío, puede cambiar en el Nempo Ceneviva / Peters
Adquirido en la comunidad…. más frecuente shock frío Intrahospitalario… Shock sépNco asociado a CVC… más
frecuentemente shock caliente
Mejoría progresiva del pronósNco es gracias al EGDT que se basa en algoritmos clínicos
Mejoría progresiva del pronósNco es gracias al EGDT que se basa en algoritmos clínicos
Adherencia a guías clínicas mejora el pronósNco Pediatrics 2009 -‐ 2012
Adherencia a guías clínicas mejora el pronósNco Pediatrics 2009 -‐ 2012
Catéter Arteria Pulmonar no permite mejoría de los resultados
RetrospecNvo N=22
Resucitación: post volumen 60 ml/k + inotrópicos
Ecocardio dentro 6 h ingreso UCIP Evaluación clínica: 12/22 shock caliente y
10/22 shock frío ECO
12/22 hipovolemia no corregida 10/22 falla ventricular
Aportó hallazgos no percibidos en el examen osico
RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS
GenNleza Dr. Pablo Bravo, Presidente Rama Chilena Cuidados Intensivos , SOCHIPE, Comité ECO SLACIP
Protocolo entrenamiento SU Técnico ECO vs Emergencista Revisado x cardiólogo 100 pacientes Medición IC
Comparación IC medido c ECO focus vs CAP 85 pacientes
• Metas clínicas: FC, PA, Perfusión, Estado Mental • Normalizar en SU , baja 40% Mortalidad
Carcillo, 2009 • Presión de Perfusión • PAM – PVC • Directamente relacionada a Flujo • Indirectamente relacionada a Resistencia
• Meta es mantener Presión de Perfusión sobre nivel críNco
• Limitaciones en disNnguir Shock Caliente / Frio • Hasta 66% error…. • En hipovolemia e Hipodébito shock con
vasodilatación puede aparecer como shock frío Ranjit Pediatr Crit Care Med 2014
Pediatr Crit Care Med 2014
Pediatr Crit Care Med 2014
Pacientes shock sépNco refractario a volumen a pesar de 40 ml/k 48 pacientes Examen osico + LA + ECO cardio • 40% se encontró disfunción miocárdica • 33% se encontró hipovolemia • 66% pacientes fueron evaluados clínicamente como shock frío
y tenían vasodilatación • 87% pacientes cambiaron su tratamiento post LA y ECO
1
Medición de GC no ha demostrado cambiar el pronósNco Lo único demostrado es:
• DiagnósNco precoz de sepsis • Volemización precoz • CulNvar e iniciar anNmicrobianos antes de 1 hora • Inicio precoz de vasoacNvos si no se recupera la presión de perfusión
y microcirculación • Tener Guías de manejo y evaluarlas localmente
Monitoreo MulNmodal Examen Físico – Clínica Monitoreo PA, PAM-‐PVC, SatvcO2, Δ a-‐v CO2, Ecocardio graoa Fluidos (Reanimación-‐SG 10%) Hormonal (Glicemia-‐Tiroides-‐Suprarenal) Cardiovascular
Reconocimiento precoz Sistemas de alerta temprana Cada InsNtución debe hacer un protocolo adecuado a su realidad
Algoritmo resucitación Shock
Monitoreo Mul9modal
Medir lo que se hace Analizar casos clínicos Plan de mejoría
NECESITAMOS MEDIR EL GASTO CARDÍACO EN NIÑOS?