Embed Size (px)
Citation preview
Newsletter de la Sociedad Chilena
de Nefrología Nº 6 - Julio 2015
NEFROLOGÍA
Doctor Emilio Roessler es incorporado a la
Academia de Medicina de Chile
Jornada de Diálisis
Entrevista en profundidad al doctor Antonio Vukusish
Pág. 2 / Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía
COMITÉ EDITORIAL
Comité de comunicaciones: Dr. Rodrigo Orozco, Dr. Jorge Laguna, Dra. Patricia Herrera, Andrea Aranda, NEXUS Comunicaciones.
DIRECTORIO 2014 /2016
PRESIDENTE: Dr. Eduardo Lorca Herrera PAST PRESIDENTE: Dr. Carlos Zúñiga San Martín VICEPRESIDENTE: Dr. Ronald
Wainstein SECRETARIO: Dr. Rodrigo Orozco Bass TESORERO: Dra. Patricia Herrera Rossel.
DIRECTORES
Dr. Eric Roessler Barrón - (U. Católica) Dr. Rubén Torres Díaz –(U.Chile) Dra. Angélica Rojo Lozano (Rama Pediátrica) Dra. Macarena
Sainz (Regional V Región) Dr. Claudio Flores Würth (U. Austral) Dra. Giselle Carvajal González (HBL-T) Dr. Gabriel Núñez Torres
(HSJD) Dr. Edgard Pais Otero (HSR) Dra. Ursula Fiedler Zabra Representante Becados (Becada nefrología HCUCH).
Revisa el video Promocional de la Semana Nacional del
Riñón 2015 confeccionado por la Sociedad Chilena de
Nefrología en nuestro sitio web www.nefro.cl
Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía / Pág.3
Editorial
Este último trimestre ha sido de gran trabajo en nuestra Sociedad. Como podrán ver en nuestra
página web, se desarrolló la Semana del Riñón 2015, con la colaboración de varias entidades, en varias
ciudades a lo largo del País, y con gran éxito de participación de toda la comunidad.
El liderazgo del Dr. Edgar Pais se hizo notar nuevamente, acompañado de muchas personas que
generosamente lo dan todo por esta actividad. En particular, quisiera destacar a la Dra. Haydee
Mellado quién se ha ido incorporando a esta y otras actividades de difusión hacia la comunidad, con
gran calidad, profesionalismo y empeño. A todos los que colaboraron mis felicitaciones y
agradecimientos por una gran semana del riñón 2015.
Los Comités han trabajado arduamente en este período, al igual que las Fundaciones. La preparación
de cursos, jornadas, presentaciones ante el Ministerio, Congreso 2015 y publicaciones próximas,
ocupan los esfuerzos de sus integrantes. Gracias a Dios, contamos con renovación en la composición de varios comités, entre ellos los
Comités Científico y de Diálisis quienes han ratificado sus nuevos integrantes ante el Directorio. Para todos ellos, enviamos nuestras
felicitaciones y saludos por el compromiso adquirido.
Por otra parte, las Fundaciones comienzan a desarrollar sus actividades con gran esfuerzo y dedicación. La Fundación de Capacitación,
liderada por la Dra. Jacqueline Pefaur, mantiene vigente el curso ”Fundamentos del Tratamiento al Paciente en Hemodiálisis”, el cual se
encuentra en su segunda versión, con un total de 125 inscritos para ambas versiones. Actualmente, la Fundación trabaja en la preparación
d un “Curso teórico practico de ultrasonografía nefrológica”, en conjunto con un grupo de colegas radiólogos. En el caso de la
Fundación Pro Salud Renal, liderada por el Dr. Carlos Zuñiga, ya está elaborando los primeros proyectos dirigidos hacia la comunidad,
para buscar recursos públicos o privados que permitan su implementación.
Finalmente, este período termina con una gran noticia: Uno de los nuestros, Fundador de nuestra Sociedad, Maestro de la Medicina
Interna y Nefrología, el Profesor Emilio Roessler Bonzi, ha sido invitado a ser miembro de número de la Academia Chilena de Medicina,
llenándonos de orgullo por tal reconocimiento, merecido en lo humano y profesional. A él y su esposa, la Sra. Rebeca Barrón, nuestras
felicitaciones y reconocimiento.
Los invitó a participar en las actividades venideras, pues son para ustedes, hechas con cariño y esfuerzo.
Saludos Cordiales
Eduardo Lorca
Presidente
Sociedad Chilena de Nefrología
Pág. 4 / Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía
Tercer curso online, sobre Injuria Renal Aguda (IRA) SLANH
La metodología del curso está basada en cuatro formatos:
conferencias grabadas de 15 minutos, artículos, simulaciones clíni-
cas interactivas y foros de discusión dirigidos por tutores.
El curso constará de 5 módulos, a través de los cuales se recorrerán
los aspectos más relevantes de la IRA. Si bien el curso tendrá un
costo de inscripción, en atención a la relevancia de la prevención y
el tratamiento temprano, el módulo dedicado a estos aspectos será
de libre acceso y estará dirigido no sólo a nefrólogos, sino también
a médicos de primer nivel de atención, emergencistas y otros
especialistas que ven a los pacientes en riesgo de IRA o en sus
etapas iniciales.
Toda la información referente al Curso, así como el vínculo para la
inscripción al mismo, está en el sitio web de SLANH:
www.slanh.net.
La SLANH, está organizando su tercer curso online, que este
año será sobre injuria renal aguda, (IRA) y tendrá lugar entre el
20 de agosto y el 7 de octubre de 2015.
Objetivo general es actualizar los conocimientos sobre Injuria
Renal Aguda (IRA) a fin de una adecuada resolución de los
casos clínicos.
Objetivos específicos: • Comprender la IRA como un problema
de salud pública. • Reconocer la importancia de la prevención a
través de la identificación y control de los factores de riesgo de
IRA. • Comprender la importancia de un diagnóstico temprano
y de la implementación de una rápida y oportuna respuesta
frente a la IRA. • Conocer los diferentes procedimientos de
reemplazo renal y los criterios para definir el inicio y la dosis de
los mismos. • Analizar los posibles resultados desfavorables a
largo plazo en los pacientes que sobreviven a un episodio de
IRA y la importancia de definir una estrategia de control y
rehabilitación acorde a los mismos.
Not ic ias Ju l io 2015 / Pág.5
Congreso Europeo de Nefrología, Londres
2015
Más de una decena de médicos nefrólogos de Chile, encabezados
por el presidente de la Sociedad Chilena de Nefrología doctor
Eduardo Lorca asistieron al congreso Europeo realizado en
Londres en el mes de junio. 8.190 médicos de todo el mundo
asistieron a este gran evento internacional.
Con un total de 150 expositores, hubo 16 nuevos expositores del
mundo entre ellos; Inglaterra, Italia, España, Japón, Alemania,
Korea, Turquia, Estados Unidos y Polonia, y los principales temas
tratados fueron: las ciencias básicas, clínica nefrológica, diálisis,
trasplante, nefrología pediátrica e historia de la nefrología.
Durante la estadía en el evento, el encargado de la organización del
Congreso de Nefrología de Chile, el doctor René Clavero se
contactó con el Dr Michel Jadoul de Belgica quien participó en
importantes presentaciones como miembro del Directorio de la
ERA EDTA en el congreso de Londres y quien confirmó su
participación en el congreso de Chile este año 2015 como expositor.
Destacamos principalmente hoy a todos aquellos médicos chilenos
que hicieron el esfuerzo de asistir con el objetivo de estar presente,
adquirir nuevos conocimientos y estar la vanguardia de las nuevas
tecnologías y formas de hacer la nefrología en el mundo.
Importante mencionar que actualmente sólo 12 nefrólogos
chilenos son socios de la Sociedad Renal Europea.
Ya está disponible el sitio web del próximo Congreso Conjunto de
las Sociedades de Nefrología e Hipertensión, en el cual podrán
encontrar la bienvenida oficial del Presidente de la Sociedad y del
Secretario Ejecutivo del Congreso, además de toda la información
acerca del programa científico, programa social, médicos
expositores, información de la ciudad de Viña del Mar, del hotel
sede del evento, Sheraton Miramar, e información actualizada de
presentaciones y actividades que se vayan desarrollando durante el
transcurso del Congreso.
Los invitamos a revisar este espacio exclusivo y dedicado
para que se vayan impregnando de todas las noticias relativas a
este evento que esperamos sea de su agrado.
Congreso Nacional de Nefrología, Viña del Mar 2015
Pág. 6 / Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía
Academia Chilena de Medicina recibe nuevo miembro: Dr. Emilio Roessler
Academia Chilena de Medicina recibe nuevo miembro: Dr.
Emilio Roessler El doctor Emilio Roessler - médico
especialista en Nefrología - desde hoy ocupa un lugar dentro de
los 36 sillones del selecto grupo de Miembros de Número de la
Academia Chilena de Medicina.
El profesional fue recibido como Miembro de Número de la
Corporación en una ceremonia solemne que se llevó a cabo este
martes 7 de julio a las 12:00 hrs. en el Salón de Honor del
Instituto de Chile.
La ceremonia fue encabezada por el Dr. Rodolfo Armas Meri-
no, Presidente de la Academia Chilena de Medicina, y estuvo a
cargo del discurso de recepción el doctor Alejandro Goic. En la
ocasión, el Dr. Roessler presentó su trabajo de incorporación
titulado: "Educación médica; reflexiones de un docente".
Destacada trayectoria
En su vida de docente ha realizado clases en diversas
universidades, ha recorrido Chile dictando clases de post grado
y fue por 17 años Jefe del Servicio de Nefrología de Campus
Oriente de la Universidad de Chile. En su vida como médico
llegó a ser Jefe del Servicio de Medicina en el Hospital del
Salvador.
Not ic ias Ju l io 2015 / Pág.7
El doctor Emilio Roessler Bonzi, comenzó su carrera el año
1959 cuando entró a estudiar medicina a la Universidad de Chile,
terminando con éxito el año 1965. Entre 1966-1969 fue becario
de Medicina Interna en el Hospital del Salvador, en la Escuela
Post Grado, Universidad de Chile del Campus Oriente, para
seguir su post Becado en medicina en el Hospital Deformes de
Valparaíso.
La Docencia la considera como su pasión y vocación. Desde que
terminó su formación se ha dedicado a formar nuevas
generaciones de nefrólogos en distintas ciudades de Chile, entre
ellas la Universidad de Chile en pre y post grado, la Universidad
de Antofagasta, la Universidad de los Andes y la Universidad del
Desarrollo.
Entre las actividades que ha desempeñado el doctor Roessler
desde que comenzó a trabajar en el área de la nefrología, destaca
la participación constante en distintas sociedades médicas. Entre
ellas fue presidente de la Sociedad Chilena de Nefrología, la
Sociedad de Médica de Santiago y la Sociedad Chilena de
Hipertensión. Además ha sido nombrado Socio Emérito de la
Sociedad Chilena de Nefrología y Socio Distinguido de la
Sociedad de Trasplante. Fue nombrado Socio Honorario de la
Sociedad Médica de Santiago y de la Sociedad Chilena de
Hipertensión.
La Sociedad Chilena de Nefrología felicita al doctor Roessler por
este nuevo reconocimiento al aporte entregado a la Medicina, en
particular a la nefrología, donde sigue contribuyendo a la
formación de nuevos especialistas con su sabiduría y experiencia.
XI Jornada de Diálisis: Mejorando nuestra terapia dialítica ¿Es posible?
La Jornada de diálisis realizada el pasado viernes 26 de junio en
el hotel Inter Continental de Santiago, tuvo una importante
asistencia, cerca de 100 personas entre médicos, enfermeras,
nutricionistas y personas del mundo de la salud obtuvieron
nuevos y actualizados conocimientos acerca de las terapias
sustitutivas renales y terapias no dialíticas.
El doctor Jorge Rodríguez, director de la jornada, mencionó
que "el objetivo de la jornada fue actualizar, llevar los
conocimientos al año 2015, en relación a las terapias de
reemplazo renal tanto hemodiálisis como peritoneo diálisis, y
poder, ojalá, con esa información llevarla a nuestro uso diario,
para mejorar en lo posible la sobre vida o morbilidad de
nuestros pacientes. Tuvimos expositores de varios centros
universitarios, de grandes hospitales públicos y de regiones
como Valparaíso. La idea fue mostrar las diferencias de opinión
o las formas de hacer las cosas, de tal manera de tratar todos los
temas tanto de la terapia dialítica “per se”, como también del
manejo médico tanto en fármacos o en el ejercicio de los
pacientes en diálisis".
Pág. 8 / Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía
Para los asistentes a la jornada, lo más importante fue poder
actualizar algunos conocimientos básicos olvidados e incluso
aprender cosas nuevas, así lo señaló Isabel Álvarez enfermera
del centro de diálisis Ñuñoa: "es importante actualizar
conceptos básicos que de repente los dejamos olvidados. Todo
lo que sea actualizar los conocimientos creo que es
bienvenido". Así mismo, "la jornada es muy interesante. Creo
que toda esta información debiera masificarse ya que no todos
tienen la posibilidad de asistir, es maravilloso tener esta
oportunidad" señaló Lilian Detaller.
Para el doctor Aquiles Jara "esta es una muy buena iniciativa
que ha tenido la Sociedad hace mucho tiempo. Las jornadas de
diálisis son muy importantes, eso lo avala la concurrencia que
hay. Nosotros tenemos un gran número de enfermos, hay que
recordar que tenemos la mejor cobertura latinoamericana de
pacientes en diálisis, y es bueno tener estas sesiones de
formación y recordar el conocimiento, todos aprendemos.
Siempre hay novedades, siempre hay nuevos estudios que
presentar, como por ejemplo enfermedades cerebro
vasculares, arritmias cardiacas en diálisis, el potasio y su
relación con la muerte súbita, entre otros " mencionó.
A la jornada asistió Ana María Merello, profesional del
departamento Ges y redes de alta complejidad del Ministerio
de Salud, quien mencionó que "la Enfermedad Renal Crónica
es un problema de salud que para el Ministerio es enorme, y
creo que la forma de enfrentarlo es trabajar con los
especialistas que se dedican a esto, hacer grupos conjuntos y
estar unidos. El gran problema que hoy tenemos como país es
que llegamos tarde, muy tarde, y hay una no formación de los
mismos especialistas por ejemplo en peritoneo diálisis, son las
generaciones nuevas los que ya la tienen”. La representante del
Ministerio de Salud hizo hincapié en la importancia que tiene
este tipo de jornadas de salud.
La jornada finalizó con una interesante mesa redonda donde
se discutieron los pro y contra del futuro de la peritoneo
diálisis en Chile. En esta discusión participó la representante
del Ministerio y los doctores Paulina Salas, María Luisa
Ceballos, Álvaro Castillo y Fernando González quienes
expusieron sus puntos de vista, dando paso a un interesante
debate entre los asistentes.
Not ic ias Ju l io 2015 / Pág.9
Protocolos del Servicio de Nefrología y Trasplante Renal 2014
La protocolización del acto médico significa definir, con base
en el conocimiento actual y las evidencias científicas, la
actuación responsable del médico respecto a un proceso
patológico determinado. La complejidad actual de la medicina,
el avance tecnológico en las áreas diagnósticas y las múltiples
alternativas terapéuticas aparecidas en los últimos años obligan
a definir protocolos de actuación para cada proceso y que se
ajusten a la evidencia científica existente en cada momento.
Dicha protocolización debe servir para garantizar un buen
nivel de eficiencia en la práctica clínica y mejorar el nivel
asistencial de nuestro sistema sanitario.
En el año 2008 publicamos la primera edición de los
Protocolos del Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, que,
en nuestra opinión, tuvo una excelente acogida, y ello nos
animó a presentar una versión actualizada en formato digital
CD en el año 2010. Ahora, cuatro años más tarde, hemos
creído oportuno publicar una nueva versión en formato
impreso, actualizada, y cuyo contenido ha aumentado de
forma considerable.
La presente edición de los PROTOCOLOS DEL SERVICIO
DE NEFROLOGÍA Y TRASPLANTE RENAL 2014
contiene 62 protocolos o procedimientos de actuación médica,
en cuya redacción han participado 47 autores. Aunque la
mayoría de los protocolos han sido redactados por médicos
pertenecientes al Servicio de Nefrología y Trasplante Renal del
Hospital Clínic de Barcelona, hemos contado con la
colaboración de expertos que pertenecen a otros servicios de
este hospital y, en particular, de los Servicios de
Endocrinología, Hematología, Hemoterapia y Hemostasia,
Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Autoinmunes,
Inmunología, Cardiología, Hepatología, Urología, Farmacia y
Radiodiagnóstico. En esta edición hemos realizado un
esfuerzo para unificar los formatos de los protocolos
originales, con objeto de facilitar la comprensión y lectura de
los diferentes capítulos. También hemos agrupado los
capítulos según su contenido en siete secciones: Alteraciones
electrolíticas y ácido-base, Pruebas funcionales, Nefrología
clínica, Hipertensión arterial, Diálisis, Trasplante renal y Otros
tratamientos y dietas.
Los Protocolos del Servicio de Nefrología y trasplante renal
2014, fueron confeccionados por Josep M.ª Campistol Plana y
Alejandro Darnell Tey del Hospital Clínic de Barcelona.
A continuación, la carta de presentación de los protocolos, los
cuales fueron publicados para el uso de todos los médicos
nefrólogos del mundo.
Puedes encontrar el documento completo de los protocolos en
el sitio web de la sociedad chilena de nefrología.
Pág. 10 / Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía
Los protocolos son el resultado de una reflexión cuidadosa, basada
en la evidencia y enriquecida con la experiencia personal de los
autores, expertos en cada una de las materias tratadas. Como en
ediciones anteriores, hemos intentado que los protocolos sean,
además de rigurosos y basados en las evidencias científicas actuales,
eminentemente prácticos y que faciliten la exploración y el
tratamiento de los pacientes nefrológicos en la práctica clínica
cotidiana. En todos los casos hemos recomendado a los autores
que indiquen de forma explícita la periodicidad de las exploracio-
nes, los detalles de las pautas que se han de seguir, las dosis precisas
de los diferentes fármacos, las vías de administración y otras
especificaciones que simplifican el manejo clínico de los pacientes.
Además de citar de forma preferente el nombre genérico de los
fármacos incluidos en estos protocolos, se ha explicitado también,
cuando se ha considerado oportuno, el nombre y la presentación
comercial de los más singulares.
También se ha realizado, en la presente edición, un esfuerzo para
unificar las abreviaciones empleadas por los diferentes autores,
dando preferencia a las recomendadas por el Sistema Internacio-
nal de Medidas y por los manuales de estilo de las publicaciones
biomédicas.
Los editores de la presente publicación esperamos que esta nueva
versión sea útil para mejorar la calidad de la atención especializada
de los enfermos renales y, al mismo tiempo, para que especialistas
y residentes en nefrología dispongan de una herramienta eficaz en
el manejo de sus enfermos.
La elaboración de los PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE
NEFROLOGÍA Y TRASPLANTE RENAL 2014 ha sido
posible gracias a la colaboración intensa y desinteresada de todos
los autores, así como a la contribución y confianza de Roche
Farma. A todos ellos, nuestro agradecimiento más sincero.
Entrevista Doctor Antonio Vukusich
"Debemos avanzar en ser una sociedad más democrática, donde exista un diálogo moral"
“En la primera reunión de
planificación estratégica
de la Sociedad Chilena de
Nefrología realizada el
año 2010 en Santa Cruz,
se decidió que dada las
complejidades que tiene la
prác t ica médica y
nefrológica en algunas
etapas de la Enfermedad
Renal Crónica (ERC),
parecía importante tener
alguna manera de conver-
sar acerca de los dilemas
éticos que la practica nefrológica puede producir, es por ello que se
creó el Comité de Ética”, así recuerda sus inicios su presidente
actual el doctor Antonio Vukusich.
"Este comité se constituyó como un comité normativo, la idea de
éste es producir normas, guías sugerencias, para el ámbito de la
nefrología a médicos nefrólogos, a médicos que trabajan en las
unidades de diálisis y al personal de enfermería o de colaboración
médica", mencionó.
Existen hoy distintos dilemas éticos con los cuales la medicina y
la nefrología en particular deben lidiar. Así lo señaló el doctor:
"la nefrología como muchas otras especialidades médicas tiene
potenciales dificultades, y una de ellas, es el manejo del paciente
con ERC en etapa 5, que es terminal, y donde los pacientes
requieren de una forma especial de tratamiento - diálisis o
trasplante o terapia conservadora dependiendo del caso - y hay
un montón de situaciones en las cuales es discutible, complicado
y hay ideas opuestas con respecto si el paciente requiere o no,
será sensato no, ponerlo en alguna terapia de reemplazo renal
por sus condiciones generales, como la edad, por ejemplo".
Actualmente en el mundo desarrollado, hay guías, normas y
reglamentos para estas situaciones que hoy, bajo este Comité se
recogieron y fueron publicadas en la Revista Médica de Chile, el
año pasado; fueron ciertas recomendaciones ético-clínicas de
pacientes adultos con ERC, y lo que se hizo fue plantear
problemas y sus posibles soluciones.
"En abril enviamos un segundo trabajo a la Revista Médica de
Chile, es un trabajo de investigación en ética a nivel nacional,
tomó varios centros de diálisis de la VIII, V y región
Metropolitana, encuestando de forma anónima a médicos y
enfermeras que trabajan en los centros, preguntándoles respecto
a su capacidad de resolver dilemas éticos,
Not ic ia C ien t í f i ca Ju l io 2015 / Pág.11
a su entrenamiento, cuáles son los problemas que viven en la
realidad, qué piensan acerca de ciertas situaciones que pudieran ser
un problema ético clínico, si ven algún conflicto de interés de
médicos o enfermas de las unidades de diálisis de crónicos. Ese
trabajo está en proceso de revisión editorial en la revista y
esperamos que salga publicado este año", señaló el doctor.
Actualmente, hay un tercer documento, elaborado por la doctora
Sofía Salas en conjunto con el Comité de ética de la Sociedad, que
se refiere al manejo de conflicto de intereses de los médicos al
momento de tener que prescribir la diálisis o decidir a qué lugar
debe ir el paciente a dializarse. Este documento aún no ha sido
publicado y se encuentra en desarrollo.
Problemas éticos actuales
"Lo que nosotros vemos en nuestro estudio, es que el personal
encuestado piensa que hay conflictos de intereses, en un
porcentaje menor, al momento de decidir si el paciente necesita la
diálisis hoy, o todavía no. Sabemos que los centros de diálisis viven
de los pacientes que reciben, -si no reciben pacientes no resulta el
negocio, pudiendo existir un sesgo para adelantar la diálisis, y en
algunos casos podría ser discutible. Es por eso que uno podría
pensar en buscar algunas maneras intermedias de resolver estas
cuestiones, como por ejemplo que existiera alguna suerte de
comité o grupo que tome la decisión de indicar la terapia al
paciente, para que ésta decisión no dependiera de una sola
persona".
Como Sociedad Civil
"Uno de los grandes problemas que tiene la medicina en Chile es
que el paciente es muy pasivo. La relación médico paciente en las
sociedades en vías de desarrollo es muy paternalista, el paciente
se ve a sí mismo como un minusválido mental, en el sentido en
que no va a pensar y no va a participar en la decisión; en general,
las personas se comportan como niños". Así lo mencionó el
doctor Vukusich señalando que "el problema tiene que ver con
construir una sociedad que quiere ser más sana. Actualmente, el
médico aparece cuando el paciente tiene algo, entonces
reaccionamos. Sin embargo, la medicina que esperamos es una
medicina más proactiva, predictiva, precisa, personalizada y
participativa, donde las personas deberán participar, - hacerse
cargo del cuento. Cuesta mucho que los pacientes sean
autónomos, incluso los sanos".
Enfermedad Cardiovascular en la Enfermedad Renal Crónica
Desde la primera descripción de la asociación entre enfermedad
renal crónica y enfermedad cardiaca, los estudios epidemiológicos
han confirmado y extendido el conocimiento acerca de esta
relación.
El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa al progresar
la falla renal, probablemente por la suma de los factores de riesgo
no tradicionales propios de la insuficiencia renal. No solamente es
la patología cardiovascular más frecuente en esta población, sino
que además es sub diagnosticada y sub tratada. Los pacientes y los
miembros del equipo médico deben ser educados acerca de este
mayor riesgo cardiovascular y de las implicancias que esto tiene en
el cuidado.
Por Doctor Rodrigo Orozco
Pág. 12 / Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía
La enfermedad renal crónica (ERC) se clasifica según la
disminución de la velocidad de filtración glomerular estimada
(VFGe) y el daño renal estructural. Cabe destacar que puede existir
una ERC con VFGe normal, si existe albuminuria. De hecho
existen tres categorías de albuminuria definidas (Tabla 1).
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de
morbilidad y mortalidad en los pacientes con ERC. Este riesgo
cardiovascular elevado comienza en etapas iniciales de ERC, antes
de que se desarrolle la insuficiencia renal avanzada. La reducción
de la VFGe es un predictor independiente, potente y graduado, de
morbi-mortalidad cardiovascular y mortalidad de cualquier causa.
(Figura 1) Aún grados leves de disfunción renal, indicados por la
albuminuria, aumentan el riesgo cardiovascular, porque reflejan la
salud micro vascular, incluyendo la función endotelial.
Existe además una asociación potente entre la albuminuria y los
otros factores tradicionales de riesgo cardiovascular. Es conocido
que los pacientes con una ERC etapa 5 tienen una elevada
probabilidad de muerte prematura, principalmente debida a
complicaciones cardiovasculares. Sin embargo no debemos olvidar
que la mayoría de los pacientes con ERC no se encuentra en
diálisis.
Los pacientes con una VFGe entre 15 y 60 ml/min/1.73 m2
tienen una probabilidad de morir mucho mayor a la de progresar a
una ERC etapa 5, reflejando la carga de la enfermedad
cardiovascular en esta población. Por este motivo la estrategia más
eficaz para reducir la morbi-mortalidad cardiovascular en ERC es
apuntar las medidas terapéuticas y preventivas a los pacientes con
una ERC inicial, antes de que la enfermedad renal progrese a
etapas más avanzadas.
Al igual que en la enfermedad vascular oclusiva ateromatosa, los
pacientes con ERC tienen una vasculopatía generalizada, con otras
características asociadas como hipertrofia ventricular izquierda
(HVI), calcificaciones vasculares y rigidez arterial. En la ERC
existen factores de riesgo específicos a esta población, que operan
en suma con los factores de riesgo tradicionales.
Desafortunadamente los pacientes con ERC son excluidos de los
grandes estudios de ECV, o la función renal no es bien descrita, lo
que impide aplicar en forma correcta las terapias basadas en la
evidencia y fomenta cierto nihilismo terapéutico en los médicos
que tratan a esta población.
Esta monografía pretende describir la epidemiología,
fisiopatología, elementos clínicos y diagnósticos relevantes y
finalmente aspectos terapéuticos y preventivos de la patología
cardiovascular en esta población.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de las complicaciones cardiovasculares en ERC:
La interpretación de los estudios epidemiológicos en ERC es
problemática, debido a la dificultad en definir la causa de muerte,
la menor especificidad de los síntomas (Ej. angina) y la distinta
patogenia de la muerte súbita entre otros factores.
Se estima que la mortalidad cardiovascular es dos veces superior
en sujetos con ERC etapa 3 (VFGe entre 30 y 60 ml/min) y tres
veces superior en etapa 4 (VFGe entre 15 y 30 ml/min), en
comparación con la población con función renal normal.
En el caso de la albuminuria, no existe un umbral que prediga un
mayor riesgo cardiovascular, ya que la curva es lineal desde valores
en el rango normal. Una amplia variedad de complicaciones
cardiovasculares específicas se asocian al deterioro de la función
renal. El riesgo de insuficiencia cardiaca es el doble cuando la
VFGe es < de 60 ml/min, así de igual forma aumentan el riesgo
de cardiopatía coronaria, fibrilación auricular, accidente vascular
encefálico y enfermedad vascular periférica.
Este riesgo elevado es independiente de la edad, la etnia y el sexo
de los sujetos. Inicialmente se pensaba que este riesgo
cardiovascular aumentado se debía a que la ERC era causada
principalmente por hipertensión arterial y diabetes mellitus.
Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía / Pág.13
Sin embargo los meta-análisis demostraron que la VFGe reducida
y la albuminuria son factores de riesgo independientes de la
hipertensión y la diabetes. La prevalencia de hipertensión arterial
(HTA) aumenta al caer la VFGe, estimándose que el 80% delos
pacientes con ERC etapa 5 son hipertensos y el 75% tiene una
HVI. Los factores que contribuyen a la HVI son la HTA, la
anemia, la rigidez arterial y la hipervolemia. Los episodios de
insuficiencia cardiaca congestiva son frecuentes y se asocian a una
disfunción diastólica más que sistólica y a congestión circulatoria.
Aunque la cardiopatía coronaria es frecuente en estos pacientes,
causa solamente un 13% de las muertes en pacientes con ERC
etapa 5, siendo el 69% de las muertes cardiovasculares atribuidas a
episodios de arritmia. La fibrilación auricular “de novo” aparece
en los pacientes ancianos en diálisis a una tasa de 15% por año,
con una mortalidad de 59% en el primer año post episodio.
Carga de enfermedad cardiovascular:
Los estudios epidemiológicos hechos en Taiwán y Canadá
mostraron una significativa menor expectativa de vida en los
pacientes con ERC. Por ejemplo, un sujeto de 30 años, con una
ERC etapa 3 o 4, tiene una menor expectativa de vida de entre 17
a 25 años, comparado con sujetos con una función renal normal.
De la misma forma, un sujeto de 30 años con albuminuria entre
30-300 mg/día o > 300 mg/día tiene una menor expectativa de
vida entre 10 a 18 años, comparado con un sujeto sin albuminuria.
La principal causa de muerte es cardiovascular y esta proporción
aumenta al caer la VFGe (Figura 2). Los estudios citados
evidencian que entre el 60 a 70% de las muertes son por causa
cardiovascular en sujetos con una VFGe reducida, comparado al
22-28% cuando la función renal es normal.
Es importante destacar que en pacientes con una VFGe reducida
en forma moderada (etapa 3), el riesgo de muerte cardiovascular es
mayor al de progresar a la insuficiencia renal terminal. Solo cuando
la VFG es < 30 ml/min (etapa 4) estos riesgos se equiparan.
Estos datos indican que la verdadera carga de enfermedad en
pacientes con ERC está relacionada con el aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular y no con el riesgo de llegar a la
insuficiencia renal que requiera de una terapia de reemplazo renal.
Predicción de riesgo CV:
El propósito de una escala de predicción de riesgo CV es
identificar una población de alto riesgo CV, que se beneficie de
intervenciones preventivas. La tradicional escala de predicción de
Framingham no es precisa en estos pacientes, ya que subestima el
riesgo de ECV en esta población. Las guías clínicas (KDIGO)
basadas en meta-análisis colaborativos han desarrollado una escala
de riesgo cardiovascular estratificada según VFGe y albuminuria
(Tabla 2).
Epidemiología reversa:
El concepto de “epidemiología reversa” se basa en la observación
paradójica de que la asociación entre los factores tradicionales
(hipercolesterolemia, hipertensión y obesidad) con el pronóstico,
incluida mortalidad cardiovascular, no existe o puede ser incluso
opuesta en la población con ERC. Sin embargo, este es un mal
término y se prefiere el de “epidemiología confundida”, ya que no
se debe confundir causalidad con asociación. Se piensa que este
fenómeno epidemiológico se puede explicar por la sub población
de pacientes con inflamación y/o desnutrición, que presentan un
mal pronóstico de sobrevida.
Pág. 14 / Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía
Tipos de enfermedad Cardiovascular
La enfermedad cardiovascular en esta población tiene una variedad
de expresiones clínicas, como la arterioesclerosis, la miocardiopatía
y las valvulopatías, entre otras. Las manifestaciones clínicas en
estos pacientes son muchas veces una interacción de estas
distintas patologías cardiovasculares. Podemos dividir estas
patologías en dos: el compromiso arterial y el compromiso cardia-
co. El compromiso arterial se caracteriza por aumento del grosor
de la pared arterial, rigidez arterial, disfunción endotelial y
calcificación arterial. Las alteraciones cardiacas son las siguientes:
alteraciones estructurales cardiacas (cambios en la geometría del
ventrículo izquierdo), alteraciones ultraestructurales, cambios en la
función del ventrículo izquierdo, enfermedad valvular y defectos
en la conducción. Cabe destacar la diferencia entre la
ateroesclerosis y la arteriosclerosis. La ateroesclerosis es una
enfermedad oclusiva de la vasculatura, que ocurre por la
formación de placas ricas en lípidos en la capa íntima, con o sin
calcificación.
La arteriosclerosis es un remodelamiento no oclusivo de la
vasculatura, con pérdida de las propiedades elásticas de la arteria.
Ambas condiciones pueden manifestarse por cardiopatía
isquémica e insuficiencia cardiaca. Los pacientes con ERC
desarrollan ambos tipos de daño arterial.
Conclusiones
En los pacientes con ERC, comparados con la población general,
la enfermedad CV es más frecuente y severa y generalmente es
sub-diagnosticada y sub-tratada. Los pacientes con ERC deben
ser vistos como un grupo de alto riesgo cardiovascular, similar a la
diabetes y requieren de una atención clínica especial a nivel
individual, en el desarrollo de guías clínicas y en el impulso de
estudios clínicos específicos a esta población. La potente
asociación causal entre ERC y enfermedad CV hace imperativo
prevenir el progreso de la ERC, ya que con ello se reduce el riesgo
cardiovascular. En los pacientes con ERC la causa de este riesgo
cardiovascular elevado es multifactorial, explicada en parte por
procesos fisiopatológicos propios. Por este motivo la estrategia
estándar, dirigida a controlar los factores de riesgo tradicionales,
no tiene la misma efectividad. Por lo tanto se deben explorar
estrategias innovadoras, centradas en los mecanismos
fisiopatológicos propios de esta población, sin olvidar que es vital
iniciar la prevención en forma precoz y enfocar el tratamiento de
estos pacientes de forma multifactorial y bajo un equipo
multidisciplinario.
Revisa este documento completo en www.nefro.cl
Revisa el video de Prevención de Salud Renal
confeccionado por la Sociedad Chilena de Nefrología en
nuestro sitio web www.nefro.cl
Sociedad Ch i lena de Nef ro log ía / Pág.15
XXXII Congreso Conjunto de
Nefrología e Hipertensión
25 de noviembre 2015
Hotel Sheraton Miramar
Viña del Mar
