Nefropatías Glomerulares Primarias

Nefropatas glomerulares

primarias Las nefropatas glomerulares constituyen un grupo de enfermedades renales caracterizadas porque el glomrulo es la nica o la principal estructura afecta. De acuerdo con ciertos caracteres clnicos e histolgicos comunes, las nefropatas glomerulares primarias pueden agruparse en tres apartados: glomerulonefritis aguda (GNA), glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) y nefropatas glomerulares primarias de curso crnico o recurrente.

Glomerulonefritis aguda

El trmino glomerulonefritis aguda (GNA) designa una afeccin renal de comienzo agudo, precedida por una infeccin, por lo general estreptoccica, que se caracteriza por proteinuria, hematuria macroscpica y/o microscpica, alteraciones funcionales, como oliguria, disminucin del filtrado glomerular, edemas e hipertensin arterial, y que presenta una tendencia espontnea a la recuperacin. La biopsia renal muestra una inflamacin aguda de los glomrulos consistente en una proliferacin endocapilar difusa, acompaada a menudo de infiltracin leucocitaria. No obstante, otras enfermedades glomerulares, relacionadas o no con una infeccin previa, pueden cursar con manifestaciones clnicas muy parecidas a una GNA postinfecciosa, razn por la cual este cuadro clnico recibe el nombre de sndrome nefrtico agudo. La tabla 116.1 agrupa las principales enfermedades glomerulares que pueden cursar con este sndrome.

Glomerulonefritis aguda postestreptoccica

La GNA postestreptoccica puede presentarse en forma espordica o epidmica. En infecciones estreptoccicas con poder nefritgeno, la prevalencia de GNA es de alrededor de un 15%, siendo el riesgo de nefritis mayor en las infecciones cutneas que en las faringoamigdalares. Esta afeccin es cada vez menos frecuente en los pases desarrollados, pero la prevalencia exacta de la afeccin renal es muy difcil de evaluar, ya que un cierto porcentaje de sujetos afectos se hallan asintomticos.

Etiologa

Casi todas las GNA de origen estreptoccico provienen de una infeccin faringoamigdalar o cutnea. El germen responsable es el estreptococo betahemoltico del grupo A de Lancefield o Streptococcus pyogenes y su potencial nefritgeno depende del tipo de antgeno M presente en la pared celular del estreptococo. La mayora de las infecciones farngeas o amigdalares que preceden a una GNA se deben al tipo 12, aunque tambin estn implicados los tipos 1, 3, 4, 18 y 25, mientras que las infecciones cutneas (piodermitis o erisipela) se relacionan en general con el tipo 49 y, con menor frecuencia, con los tipos 2, 55, 57 y 60. Las infecciones faringoamigdalares previas a una GNA ocurren con mayor frecuencia en invierno y primavera, mientras que las GNA asociadas a una infeccin cutnea son ms frecuentes en verano y prevalecen en regiones tropicales y subtropicales o en individuos con condiciones

higinicas deficientes. La GNA postestreptoccica rara vez existe junto con la fiebre reumtica. La infeccin deja una inmunidad prolongada y, por consiguiente, la GNA casi nunca recidiva.

Patogenia

Se acepta en general que la GNA representa una enfermedad renal por depsito de inmunocomplejos circulantes relacionados con una infeccin previa por estreptococos nefritgenos del grupo A. Sin embargo, la naturaleza exacta del sistema antgeno-anticuerpo que participa en esta enfermedad permanece indeterminada. El antgeno implicado deriva muy probablemente del estreptococo, pero la mayora de los intentos por localizar productos antignicos solubles de origen estreptoccico en los glomrulos de pacientes con GNA han sido negativos, difciles de interpretar o no reproducibles. Se ha demostrado la presencia de un antgeno derivado de estreptococos nefritgenos (endostreptosn) en el mesangio glomerular de pacientes con GNA postestreptoccica. Por el contrario, no se ha identificado un antgeno de tal naturaleza en los voluminosos depsitos subepiteliales o humps, que constituyen una de las lesiones ms tpicas de la enfermedad. La presencia de monocitos-macrfagos en los glomrulos de pacientes con GNA es frecuente y sugiere adems una participacin de la inmunidad celular.

Anatoma patolgica

En microscopia ptica (MO), la biopsia muestra una glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa (fig. 116.1). Los glomrulos tienen un aspecto agrandado e hipercelular debido a la proliferacin de las clulas endocapilares (mesangiales y endoteliales) y a la infiltracin por leucocitos (polimorfonucleares y monocitos-macrfagos) que estrechan y ocluyen las luces capilares. En general, la formacin de semilunas epiteliales es nula o muy escasa, al igual que los trombos capilares y las reas de necrosis glomerular. Las lesiones tubulares e intersticiales son por lo comn discretas y aisladas y el aspecto de los vasos suele ser normal.

El examen por inmunofluorescencia (IF) revela la presencia de depsitos granulares de IgG y C3 a lo largo de las paredes capilares y/o del mesangio glomerular, acompaados casi siempre de pequeas cantidades de properdina. Se han descrito tres patrones: en cielo estrellado (30%), en guirnalda (25%) y mesangial (45%), siendo este ltimo el que tiene un pronstico ms favorable. El hallazgo de otras inmunoglobulinas o fracciones de complemento es menos frecuente.

El examen en el microscopio electrnico (ME) muestra, como hallazgo ms caracterstico y constante, la presencia de depsitos nodulares voluminosos, electrnicamente densos, situados en la vertiente externa de la MBG (fig. 116.2). Estos depsitos, denominados humps en ingls, se observan con preferencia en biopsias tempranas y desaparecen por lo general 4 a 8 semanas despus del comienzo clnico, pero no son patognomnicos.

Clnica y laboratorio

La GNA postestreptoccica predomina en la infancia, con una prevalencia mxima entre los 2 y los 12 aos, aunque puede ocurrir a cualquier edad, y uno de cada 10 enfermos hospitalizados tiene ms de 50 aos. Las formas de origen faringoamigdalar son 2 veces ms frecuentes en los pacientes varones, mientras que las precedidas de una infeccin cutnea no muestran predominio de sexo.

El perodo de latencia entre la infeccin estreptoccica inicial y la aparicin de los primeros signos de GNA suele ser de unos 10 das cuando la infeccin estreptoccica se localiza en las vas respiratorias altas (faringitis o amigdalitis) y de 2 a 3 semanas en los casos consecutivos a una infeccin cutnea. Si el perodo de latencia es inferior a

una semana, probablemente se trata de la exacerbacin de una nefropata previa, a menudo una nefropata mesangial IgA.

La forma ms comn de comienzo de una GNA consiste en la aparicin de un sndrome nefrtico agudo, con hematuria, edemas, hipertensin y grados variables de oliguria. La hematuria macroscpica es frecuente y puede durar unas horas o varios das. En algunos casos existe disuria y a veces dolor lumbar, lo que puede inducir a confusin con una infeccin urinaria. El edema es uno de los signos ms constantes (90%) y tiende a aparecer donde la presin tisular es baja, como el tejido periorbitario. El edema facial es ms acusado por la maana, mientras que a lo largo del da tiende a acumularse en las extremidades inferiores. El edema es consecuencia de la retencin primaria de sodio por el rin y, si sta es muy intensa, pueden aparecer edemas generalizados, ascitis y derrame pleural. La hipertensin arterial se presenta en el 75% de los casos y en general es discreta o moderada, pero en el 10% de ellos es grave, con cifras diastlicas superiores a 120 mm Hg. En la GNA la hipertensin es consecuencia tanto de la expansin del volumen extracelular como de la elevacin de las resistencias vasculares perifricas. La aparicin de encefalopata es relativamente frecuente en los nios y se manifiesta por cefalea, vmitos, somnolencia y convulsiones. En alrededor de la mitad de los casos que requieren hospitalizacin existen signos de insuficiencia cardaca, que son ms frecuentes en individuos de edad avanzada y desaparecen con rapidez en cuanto aumenta la diuresis.

La proteinuria es prcticamente constante y su intensidad suele ser moderada, entre 0,2 y 3 g al da, pero en algunos casos la proteinuria es de tipo nefrtico. Esta proteinuria es no selectiva, ya que la orina contiene protenas de alto peso molecular adems de la albmina. El examen del sedimento urinario muestra abundantes hemates dismrficos, as como cilindros hemticos, lo que confirma el origen renal de la hematuria. La concentracin urinaria de sodio suele ser baja y la de urea elevada, lo cual revela una capacidad de concentracin conservada y un aumento de la reabsorcin tubular de sodio. En general se comprueba una disminucin del filtrado glomerular con descenso del aclaramiento de la creatinina endgena. En la mayora de los pacientes, las concentraciones de BUN o de creatinina srica son normales o moderadamente elevadas, excepto en los casos de oliguria intensa y prolongada.

Los cultivos de faringe o de piel slo resultan positivos para el estreptococo betahemoltico en alrededor de una cuarta parte de los casos no tratados previamente con antibiticos. Por el contrario, las pruebas serolgicas de una infeccin estreptoccica reciente suelen ser positivas en ms del 75% de las GNA. En la mayora de los casos de origen faringoamigdalar se observa una elevacin significativa del ttulo de antiestreptolisina O (ASLO) al cabo de 3-5 semanas del comienzo de la infeccin. Dicha elevacin no guarda relacin con el riesgo de desarrollar glomerulonefritis ni con su gravedad o pronstico. En los casos de infeccin cutnea, el ttulo de ASLO se eleva poco, siendo mucho ms frecuente el hallazgo de elevaciones significativas de los ttulos de antihialuronidasa, de antiestreptocinasa y de anti-DNAasa B.

Ms del 90% de los enfermos con GNA muestran un descenso transitorio del componente C3 del complemento srico en las fases iniciales de la enfermedad. Los descensos de C1q, C4 y C2 suelen ser mucho menos pronunciados y ms fugaces. Los niveles de properdina se hallan disminuidos en el 60% de los casos. Todos estos hallazgos sugieren una activacin del complemento preferentemente por la va alternativa. La mayora de los pacientes normalizan el sistema del complemento en el plazo de 8-12 semanas. Una disminucin persistente y acusada del C3 sugiere que la enfermedad renal subyacente puede ser una glomerulonefritis mesangiocapilar o que el paciente es portador de otras afecciones que cursan con hipocomplementemia (endocarditis infecciosa, infeccin de la derivacin auriculoventricular, crioglobulinemia o lupus eritematoso sistmico).

Diagnstico

Puede efectuarse un diagnstico de presuncin si se renen las siguientes condiciones: a) ausencia de enfermedad renal previa, b) cuadro clnico de sndrome nefrtico agudo, c) infeccin faringoamigdalar o cutnea previa de probable origen estreptoccico, d) disminucin transitoria del C3 srico con ulterior normalizacin y e) ausencia razonable de otras enfermedades capaces de simular idntico cuadro clnico. La biopsia renal slo est indicada cuando existe una duda razonable sobre el diagnstico clnico.

Evolucin y pronstico

En la mayora de los casos la evolucin inmediata es favorable. La diuresis aumenta al cabo de pocos das y con ello desaparecen los edemas, la hipertensin y la insuficiencia cardaca y se normaliza la creatinina srica. La mejora clnica y biolgica es evidente hacia el final de la tercera semana, pero la proteinuria y las anomalas del sedimento pueden persistir durante meses e incluso ms de un ao sin que impidan la total curacin clnica e histolgica. La hematuria microscpica desaparece antes de los 6 meses en el 80% de los casos y un tercio de los mismos conserva todava una proteinuria discreta, inferior a 500 mg/da, al cabo de un ao.

Sin embargo, junto a esta evolucin favorable existen otras tres evoluciones posibles. Primero, la muerte puede sobrevenir en la fase aguda por insuficiencia cardaca, accidentes hipertensivos, insuficiencia renal o infecciones intercurrentes. Esta evolucin ocurre actualmente en menos del 1% de los casos peditricos, pero es ms elevada en sujetos mayores de 60 aos. Segundo, un nmero indeterminado de pacientes desarrolla oliguria prolongada o anuria asociada a proliferacin extracapilar en ms del 50% de los glomrulos. El pronstico de estos casos es grave y se abordar en el apartado dedicado a las GNRP. Tercero, un nmero tambin indeterminado de pacientes con GNA evoluciona hacia la cronicidad, con proteinuria permanente y desarrollo tardo de insuficiencia renal crnica.

Las formas epidmicas tienen en el nio y el adolescente un pronstico uniformemente bueno, con curacin clnica e histolgica en ms del 95% de los casos. Aunque el

pronstico de los casos espordicos es ms difcil de establecer, se ha sugerido que slo alrededor del 2% de los casos que sobrevienen a estas edades evolucionan hacia la cronicidad. La evolucin es tambin satisfactoria en las formas epidmicas del adulto, aunque quiz no tan uniforme como en el nio. Por el contrario, la mayora de los autores coincide en que las formas espordicas del adulto tienen porcentajes ms altos de evolucin a la cronicidad. El riesgo de cronicidad es mayor en presencia de sndrome nefrtico, hipocomplementemia persistente y alto porcentaje de glomrulos con semilunas epiteliales.

Tratamiento

El tratamiento de la GNA es sintomtico. Los enfermos deben guardar cama durante la fase aguda de la enfermedad, pero no es necesario durante la convalecencia. En la mayora de los pacientes est indicada la restriccin de sodio y lquidos en la dieta para prevenir los edemas y evitar la insuficiencia cardaca. En tales casos es recomendable el empleo de diurticos como la furosemida, dado que la insuficiencia cardaca se debe fundamentalmente a la expansin del volumen extracelular. La hipertensin tambin se beneficia de la restriccin y eliminacin del sodio en exceso. En casos de hipertensin importante se recomiendan nitroprusiato, diazxido, hidralazina, nifedipino o prazosn. El nitroprusiato est indicado de modo particular en las emergencias hipertensivas. La hiperpotasemia debe combatirse con restriccin de potasio, resinas de intercambio inico y dilisis. Si existe insuficiencia cardaca resistente a los diurticos o insuficiencia renal grave se debe recurrir a la hemodilisis o a la dilisis peritoneal.

El paciente con GNA y cultivo farngeo o cutneo positivo para el estreptococo del grupo A debe tratarse con 600.000 U/da de penicilina G procana durante 7-10 das; tambin es una alternativa aceptable la administracin de una sola dosis de 1.200.000 U de penicilina benzatina o amoxicilina, 750 mg p.o. durante 6 das. Se deben efectuar tambin frotis farngeos de los familiares y contactos del paciente y, en caso de resultar positivos, tratar a los portadores. Estos sujetos deben asimismo ser controlados por el riesgo de afeccin renal. En la GNA postestreptoccica comn los corticoides no han demostrado beneficio alguno.

Glomerulonefritis agudas no estreptoccicas

La GNA puede estar causada por infecciones bacterianas no estreptoccicas o por

infecciones no bacterianas (tabla 116.2 ). La endocarditis infecciosa, la infeccin de la derivacin ventrculo-peritoneal empleada en el tratamiento de la hidrocefalia y las sepsis viscerales, todas ellas causas posibles de GNA, se tratan de forma particular en el captulo sobre nefropatas glomerulares secundarias.

En la mayora de las GNA de origen no estreptoccico, el mecanismo de la enfermedad glomerular es probablemente una nefropata por inmunocomplejos. En algunos casos de infecciones por neumococos, estafilococos y salmonelas se ha comprobado la presencia en los glomrulos de antgenos relacionados con el germen responsable. En las GNA asociadas a estados bacterimicos se comprueban a menudo inmunocomplejos circulantes, crioinmunoglobulinas e hipocomplementemia. Las manifestaciones clnicas de estas GNA son a menudo discretas y la afeccin renal en ocasiones slo se manifiesta por proteinuria y hematuria asintomticas. Dado que numerosas infecciones por virus respiratorios pueden agudizar una nefropata glomerular subyacente (p. ej., una nefropata mesangial IgA), la aparicin de hematuria no significa necesariamente el desarrollo de una GNA postinfecciosa. La biopsia renal muestra en general una glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa o segmentaria y focal, de intensidad discreta o moderada. En la mayora de los casos la recuperacin clnica e histolgica es satisfactoria cuando se erradica la infeccin original. Sin embargo, algunas GNA no estreptoccicas desarrollan una proliferacin extracapilar intensa y cursan con un cuadro de insuficiencia renal rpidamente progresiva.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

El trmino glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) designa un grupo de afecciones caracterizado por la aparicin rpida, en cuestin de semanas o meses, de insuficiencia renal progresiva y por el desarrollo de lesiones de proliferacin extracapilar. La proliferacin extracapilar (semilunas epiteliales) suele ser extensa y afectar ms del 50% de los glomrulos. El pronstico suele ser desfavorable. Esta afeccin renal tambin se ha denominado glomerulonefritis necrosante con semilunas o glomerulonefritis proliferativa extracapilar.

Desde un punto de vista etiolgico, las GNRP pueden presentarse como una enfermedad renal primaria de origen desconocido (idioptica), o como una enfermedad renal secundaria a otro proceso (p. ej., de causa infecciosa o sistmica) o sobreaadida a una nefropata glomerular preexistente.

Desde un punto de vista patognico, las GNRP son el resultado de mecanismos muy diversos. A partir del examen por IF de las biopsias renales, se han identificado tres mecanismos bsicos:

1. GNRP por anticuerpos anti-MBG, con depsitos lineales de IgG y C3 de ubicacin capilar. Se observa de modo caracterstico en el sndrome de Goodpasture, pero tambin existe una forma exclusivamente renal sin hemorragia pulmonar.

2. GNRP por inmunocomplejos, con depsitos granulosos de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) y de C3 difusos y de ubicacin capilar y/o mesangial. Puede ser idioptica, secundaria a otros procesos o una complicacin sobreaadida a una nefropata previa.

3. GNRP con inmunofluorescencia negativa (o pauciinmune) para las inmunoglobulinas y fracciones del complemento. Constituye el grupo ms frecuente y se la relaciona con las vasculitis necrosantes sistmicas.

Ms recientemente, se ha comprobado la positividad de los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) en algunas formas de GNRP, criterio serolgico que se ha

incorporado en el estudio y clasificacin de estas afecciones. En la tabla 116.3 figura una clasificacin actual de las GNRP, clasificacin basada en los posibles mecanismos patognicos implicados. Adems, el desarrollo de insuficiencia renal rpidamente progresiva puede observarse tambin en nefropatas sin proliferacin extracapilar o de tipo no glomerular, como la nefritis intersticial aguda, la esclerodermia, la hipertensin maligna, el sndrome urmico-hemoltico, la insuficiencia renal posparto, la necrosis tubular aguda y las afecciones renales de origen tromboemblico. Estas afecciones suelen, sin embargo, separarse de las GNRP propiamente dichas.

GNRP por anticuerpos anti-MBG

Constituye alrededor del 20% de todas las GNRP. La enfermedad est causada por anticuerpos especficos dirigidos contra un antgeno presente en la regin NC1 de las cadenas alfa-3 del colgeno IV presente en la MBG. Los anticuerpos anti-MBG pueden detectarse en el suero de los pacientes. La causa de la formacin de estos autoanticuerpos es desconocida. En alrededor de la mitad de los casos, la nefropata se acompaa de hemorragia pulmonar y de anticuerpos que reaccionan con la membrana basal de los alvolos pulmonares, lo que constituye el sndrome de Goodpasture. Los casos restantes cursan sin hemorragia pulmonar y, por consiguiente, se consideran formas idiopticas de GNRP.

La GNRP por anticuerpos anti-MBG idioptica tipo I afecta de modo preferente a adultos jvenes y es algo ms frecuente en los varones. Puede estar precedida por una infeccin respiratoria alta o la exposicin reciente a hidrocarburos o disolventes orgnicos voltiles. El comienzo puede ser agudo, con oliguria intensa o incluso anuria, pero otras veces es ms insidioso y los sntomas corresponden a una insuficiencia renal que progresa con rapidez. Los edemas son frecuentes, pero la hipertensin suele faltar. La mayora de pacientes tiene hematuria macro y/o microscpica. La proteinuria y las alteraciones del sedimento son constantes. La ausencia de hemorragia pulmonar diferencia el sndrome de Goodpasture de las formas idiopticas, pero la hemorragia puede ser muy discreta y pasar desapercibida a menos que se recurra a ciertas exploraciones (TC de alta resolucin, busca de hemosiderfagos en esputo).

Los riones son de tamao normal y la biopsia muestra una glomerulonefritis extracapilar con abundantes semilunas epiteliales. De forma caracterstica, la inmunofluorescencia muestra depsitos lineales de IgG a lo largo de la MBG acompaado casi siempre de C3, pero la microscopia electrnica no muestra depsitos electrondensos. El diagnstico serolgico se basa en la presencia de anticuerpos anti--MBG en el suero del paciente. Los niveles de C3 srico son normales. Hasta un 30% de los casos muestran adems anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), en general con un patrn perinuclear (P-ANCA). Estos casos con anticuerpos anti-MBG y ANCA positivos se clasifican como GNRP idioptica tipo IV.

El pronstico es desfavorable, con insuficiencia renal irreversible excepto en los casos tratados precozmente. El tratamiento incluye plasmafresis (7-14 sesiones), glucocorticoides (prednisona 1 mg/kg/da durante 4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses) y ciclofosfamida (2 mg/kg/da durante 4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses). En los casos con hemorragia pulmonar se emplean bolus de

glucocorticoides (1 g de metil-prednisolona 3 das) inicialmente. Se aconseja no efectuar un trasplante renal hasta pasados 6 meses. La aparicin de una GNRP por anti-MBG se ha descrito en el rin trasplantado de sujetos afectos de enfermedad de Alport, ya que estos pacientes carecen, y por tanto no desarrollan tolerancia inmunolgica, del antgeno de Goodpasture en sus propias membranas basales.

GNRP por inmunocomplejos

Esta variedad representa actualmente el 10-20% de los casos de GNRP. En general, la nefropata es secundaria a un proceso infeccioso (faringitis estreptoccica, endocarditis, derivacin ventrculo-peritoneal infectada o sepsis visceral) o sistmico (LES, prpura de Schnlein-Henoch, crioglobulinemia, etc.), pero en algunos casos aparece sobreaadida a una nefropata glomerular primaria (mesangiocapilar, mesangial IgA o membranosa). Por ltimo, en un pequeo porcentaje de casos no se identifica la enfermedad causal y se consideran formas idiopticas de GNRP.

La GNRP por inmunocomplejos idioptica tipo II es de causa desconocida, pero la existencia de depsitos inmunes de tipo granular sugiere un mecanismo patognico relacionado con la inmunidad humoral y la formacin de complejos inmunes. Las manifestaciones clnicas son inespecficas y el cuadro clnico no difiere del observado en otras GNRP y caracterizado por insuficiencia renal de rpida progresin. La mayora de pacientes son adultos o de edad avanzada. En esta forma idioptica, los anticuerpos anti-MBG y los ANCA son por definicin negativos. El C3 puede estar disminuido, pero la deteccin de complejos inmunes circulantes o de crioglobulinas puede ser positiva. Adems de las caractersticas semilunas epiteliales, la biopsia renal muestra en algunos casos proliferacin endocapilar asociada. La IF se caracteriza por depsitos granulares de IgG, IgM y C3 difusos y de ubicacin capilar y/o mesangial. La ME confirma la existencia de depsitos electrodensos. En las formas secundarias de GNRP por inmunocomplejos, tanto las manifestaciones clnicas como la biopsia renal tienen aspectos que orientan hacia el diagnstico de la enfermedad original.

A diferencia de otros tipos de GNRP, esta variedad parece tener una mayor tendencia a la recuperacin espontnea, sobre todo en aquellos casos de origen postinfeccioso.

En general se recomienda un tratamiento con bolus de metilprednisolona (1 g 3 das) seguido de prednisona oral (1 mg/kg/da durante 4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses).

GNRP inmunonegativa (o pauciinmune)

En la actualidad es la forma ms frecuente, ya que constituye el 50-70% de los casos de GNRP. Se caracteriza por la ausencia de depsitos inmunes a nivel glomerular y por la presencia de anticuerpos tipo ANCA. Este tipo de glomerulonefritis incluye la afeccin renal grave de ciertas vasculitis sistmicas, como la granulomatosis de Wegener y la poliangitis microscpica, as como una forma idioptica.

La GNRP inmunonegativa idioptica tipo III es una afeccin de causa desconocida y se considera una forma de vasculitis necrosante de vaso pequeo limitada al rin (es decir, sin manifestaciones sistmicas). La enfermedad predomina en sujetos de ms de 50 aos, aunque puede sobrevenir a cualquier edad, y es ms frecuente en los varones. Puede ir precedida por un cuadro seudogripal y en algunos casos de manifestaciones sugestivas de proceso sistmico (fiebre, artralgias o dolor abdominal), existiendo un cierto solapamiento entre esta forma idioptica y aquellas con manifestaciones extrarrenales probadas de vasculitis sistmica. Las manifestaciones renales son similares a las observadas en otras GNRP. El dato serolgico ms

caracterstico es el hallazgo de ANCA positivos en el 75-90% de los casos. En la mayora de los casos idiopticos de GNRP inmunonegativa, y en las formas asociadas a la poliangitis microscpica, los ANCA muestran en general un patrn perinuclear (P-ANCA), con especificidad para la mieloperoxidasa (MPO). Por el contrario, en las formas asociadas a la granulomatosis de Wegener, la mayora muestra un patrn citoplasmtico (C-ANCA), con especificidad para la proteinasa 3 (PR3). Actualmente, los pocos casos de GNRP inmunonegativa y con ANCA negativos se clasifican como idiopticas de tipo V. El C3 srico es normal y los anticuerpos anti-MBG son negativos. La biopsia renal muestra una glomerulonefritis proliferativa con semilunas y a menudo lesiones necrosante segmentarias o difusas del ovillo glomerular. En general no se detectan lesiones evidentes de necrosis en los vasos renales. La IF es por definicin negativa o con escasa entidad (pauciinmune). Al ME no se observan depsitos electrodensos.

La recuperacin espontnea es excepcional. En la actualidad se aconseja efectuar un tratamiento precoz de todos aquellos casos con aclaramientos de la creatinina superiores a 5 mL/min y sin lesiones glomerulares o tubulointersticiales irreversibles. Los pacientes deben ser tratados con glucocorticoides (prednisona oral 1 mg/kg/da y reduccin progresiva hasta alcanzar una dosis de mantenimiento inferior a 0,25 mg/kg/da al cabo de 12 semanas) e inmunodepresores (ciclofosfamida 2 mg/kg/da que se reduce a 1,5 mg/kg/da a las 12 semanas). El tratamiento se mantiene durante meses, pudiendo sustituirse la ciclofosfamida por la azatioprina. Con este tipo de tratamiento se obtienen remisiones significativas en ms de la mitad de los casos. En las formas muy graves, con creatinina inicial superior a 6 mg/dL, se aconseja iniciar el tratamiento con bolus de glucocorticoides. No obstante, en casos vistos tardamente o con lesiones histolgicas irreversibles es aconsejable evitar un tratamiento agresivo y asegurar la supervivencia del paciente con hemodilisis peridicas. Se aconseja esperar 6 meses antes de proceder a un trasplante renal.

Nefropatas glomerulares primarias de curso

crnico o recurrente

Este apartado agrupa un conjunto de enfermedades renales caracterizadas por la localizacin glomerular de las lesiones patolgicas, la presencia de ciertas manifestaciones clnicas comunes y, en general, un curso crnico o recurrente. La etiologa suele ser desconocida, la patogenia variable y las lesiones patolgicas subyacentes muy diversas. Esta diversidad de imgenes observadas en la biopsia renal constituye la base para su clasificacin actual.

Nefropata con cambios mnimos

El trmino nefropata con cambios mnimos (NCM) se emplea para designar una enfermedad glomerular que cursa con sndrome nefrtico y cuyos glomrulos son prcticamente normales, sin depsitos de inmunoglobulinas ni de complemento. La afeccin ha recibido tambin el nombre de "nefrosis lipoidea". Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico idioptico en la infancia y de ms del 80% de los casos diagnosticados entre los 2 y los 6 aos. Asimismo, es responsable del 20% de los casos de sndrome nefrtico idioptico del adulto. La incidencia de la enfermedad es algo ms elevada en los varones (2/1).

Etiologa y patogenia

La etiologa de la enfermedad es totalmente desconocida y su patogenia objeto de controversia. La IF es negativa y no se observan depsitos glomerulares al examen con el ME. Aunque la MBG no muestra alteraciones, se acepta que la anomala fundamental responsable de la proteinuria consiste en una prdida de las cargas fijas negativas (polianiones) de la pared de los capilares del glomrulo. Ello permite que sea atravesada con mayor facilidad por las protenas del plasma con carga negativa y muy en particular por la albmina srica. Recientemente se ha sugerido que la NCM podra ser el resultado de un proceso inmunolgico de tipo celular, con actividad anormal de los linfocitos T y liberacin aumentada de linfocinas, sustancias capaces de aumentar la permeabilidad capilar al disminuir el contenido de polianiones. La actividad anormal de los linfocitos podra explicar algunos hechos observados en la NCM, como la respuesta a los glucocorticoides, las remisiones durante infecciones intercurrentes, la predisposicin para contraer infecciones por grmenes grampositivos y la asociacin espordica de la NCM con la enfermedad de Hodgkin. El sndrome nefrtico asociado a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) muestra tambin cambios mnimos en los glomrulos, acompaados de nefritis intersticial aguda. La asociacin con atopia y otras manifestaciones alrgicas, as como la aparicin de la enfermedad despus de una inmunizacin o de una infeccin de las vas respiratorias altas, ha sugerido tambin una respuesta inmunolgica mediada por anticuerpos anafilcticos o reagnicos. En los casos de NCM asociados a atopia se ha observado una mayor incidencia del antgeno de histocompatibilidad HLA-B12.

Anatoma patolgica

En MO los glomrulos son aparentemente normales o muestran slo cambios mnimos

(fig. 116.4 ). La proliferacin celular es nula o muy discreta y se halla limitada a algunas clulas del mesangio. La pared de los capilares glomerulares muestra un aspecto normal. Los tbulos renales contienen protenas y pequeas gotas de grasas. No se observan lesiones tubulares, intersticiales o vasculares manifiestas. La IF es negativa y no se detectan depsitos de inmunoglobulinas o complemento, aunque en ocasiones pueden detectarse pequeas cantidades aisladas de IgM en el mesangio. El ME muestra una fusin difusa de las prolongaciones citoplasmticas del epitelio

visceral o podocitos (fig. 116.5 ), pero la MBG es normal y no se observan depsitos patolgicos en relacin con ella.


El signo clnico dominante lo constituyen los edemas, que pueden ser muy intensos y acompaarse de ascitis, derrame pleural y anasarca. En la fase de formacin de los edemas disminuye la diuresis y el contenido en sodio de la orina. La proteinuria es muy intensa, superior a 3,5 g/24 h/1,73 m2 en los adultos, y en general muy selectiva con

predominio de la albmina y de las globulinas de bajo peso molecular (aclaramiento IgG/transferrina inferior a 0,10). En los nios, la proteinuria es superior a 40 mg/h/m2. El sedimento urinario suele ser normal, aunque en el 10-15% de casos se comprueba microhematuria. La hipoproteinemia es constante y la albmina srica est francamente descendida, aunque no existe una correlacin estricta entre la intensidad de la proteinuria y el grado de hipoalbuminemia. Cuando se dosifica la tasa de inmunoglobulinas en el suero de los pacientes se comprueba una disminucin significativa de la IgG y un ligero aumento de la IgM. En la mayora de los casos se observa un aumento del colesterol total, los triglicridos y los fosfolpidos en el suero, aumentos que guardan una correlacin inversa con los niveles de albmina srica. Las LDL y VLDL estn aumentadas y la concentracin de HDL puede ser alta, normal o baja. En general se comprueba una hiperlipoproteinemia tipo IIa o IIb (60%) y, con menor frecuencia, tipo V (30%) o IV (10%). La orina contiene cuerpos grasos y steres de colesterol. El aclaramiento de la creatinina endgena suele estar algo disminuido en los pacientes edematosos, pero el BUN y la creatinina srica slo aumentan de forma significativa en los casos complicados. La hipertensin es un hallazgo poco frecuente. Las diferentes fracciones del complemento srico y los niveles de properdina son normales.

Evolucin y tratamiento

Aunque se pueden observar remisiones espontneas o en el curso de infecciones intercurrentes como el sarampin, stas son poco frecuentes. Mientras persiste el sndrome nefrtico pueden aparecer complicaciones, en particular procesos infecciosos (peritonitis neumoccica y otras infecciones por grmenes grampositivos), fenmenos tromboemblicos y episodios de hipovolemia e insuficiencia renal aguda. La incidencia de trombosis de las venas renales, embolia pulmonar y trombosis arterial o venosa perifrica est aumentada en los pacientes con sndrome nefrtico. Este estado de hipercoagulabilidad es caracterstico del sndrome nefrtico y se relaciona con un aumento de los niveles de fibringeno y de los factores V, VII, VIII y X, as como con un descenso de los niveles de antitrombina III. En algunos enfermos con hipoalbuminemia grave, hipovolemia y bajo gasto cardaco pueden sobrevenir una insuficiencia renal aguda. El empleo abusivo de diurticos o de AINE favorece esta ltima complicacin.

El empleo de glucocorticoides y frmacos inmunodepresores ha demostrado su eficacia para inducir remisiones completas y duraderas en los pacientes con NCM, aunque las recidivas son frecuentes. En la mayora de los casos, los frmacos de eleccin son los glucocorticoides. Las dosis recomendadas son 1-1,5 mg/kg/da de prednisona oral en el adulto y de 60 mg/m2/da en los nios (mximo 80 mg/da). Estas dosis se mantienen durante un mnimo de 4 semanas, momento en que la proteinuria es nula o mnima en los casos que responden satisfactoriamente. A continuacin se disminuyen las dosis a 1 mg/kg en das alternos en los adultos, y a 40 mg/m2 en das alternos en los nios, durante otras 4 semanas. Transcurridas estas primeras 8 semanas, si el paciente contina sin proteinuria, se reducen las dosis de forma progresiva hasta su completa supresin durante las siguientes 10 a 16 semanas. Los adultos de ms de 40 aos

pueden requerir tratamientos ms intensos y prolongados antes de obtener una remisin.

Con esta modalidad de tratamiento pueden obtenerse diversas respuestas. En la infancia, la mayora de los casos (93%) son corticosensibles y en ellos se obtiene una remisin completa del sndrome nefrtico, mientras que slo una minora (7%) son corticorresistentes. De los pacientes corticosensibles, en alrededor de 1/3 de los casos la remisin es completa y definitiva (38%), pero en los casos restantes se producen recidivas frecuentes (42%) o infrecuentes (19%) del sndrome nefrtico tras suspender los glucocorticoides. Por ltimo, de los pacientes corticorresistentes, algunos nunca responden al tratamiento con glucocorticoides (70%) y otros lo hacen tardamente (30%). En los adultos la respuesta es parecida, pero la frecuencia de remisiones completas a las 8 semanas es menor y hay una mayor incidencia de remisiones tardas.

Las recidivas, en enfermos previamente corticosensibles, pueden tratarse de nuevo con glucocorticoides, pero retirando el tratamiento ms lentamente. La administracin conjunta de prednisona y ciclofosfamida parece inducir remisiones ms prolongadas en pacientes que recidivan con mucha frecuencia. La ciclofosfamida se emplea a dosis de 2 mg/kg/da durante 8-12 semanas. Las dosis mayores no son ms eficaces y se acompaan de efectos indeseables. No se recomiendan ms de 2 tandas de ciclofosfamida. La ciclofosfamida y otros inmunodepresores como el clorambucilo (0,15 mg/kg/da durante 8-10 semanas) o la ciclosporina A (4-5 mg/kg/da durante 12-16 semanas) son tambin tiles en los pacientes con recidivas frecuentes o cuya proteinuria reaparece en cuanto se inicia el descenso de las dosis de prednisona (corticodependencia), pero slo son eficaces en una minora de enfermos corticorresistentes. A pesar de todas estas dificultades en el tratamiento, el pronstico a largo plazo de la NCM es bastante satisfactorio, con un porcentaje de supervivencia a los 20 aos superior al 95%.

Glomerulosclerosis focal

Esta nefropata, conocida tambin con el nombre de "hialinosis segmentaria y focal", se caracteriza por el hallazgo de reas de esclerosis glomerular con depsitos de IgM y C3 en pacientes portadores, en general, de un sndrome nefrtico corticorresistente. La enfermedad es ms frecuente en nios y adolescentes y existe un ligero predominio en los varones. Se observa en alrededor del 10% de los sndromes nefrticos idiopticos de la infancia y en casi el 20% de los del adulto.


La glomerulosclerosis focal (GSF) es, en general, una enfermedad de causa desconocida (idioptica). La presencia de IgM y C3 en las lesiones glomerulares sugiere un mecanismo patognico de naturaleza inmunolgica, pero tambin puede tratarse de depsitos inespecficos relacionados con el elevado peso molecular de la IgM.

En algunos casos, la GSF aparece en individuos diagnosticados previamente de NCM o asociada a una glomerulonefritis proliferativa mesangial. Se discute si la GSF idioptica es una enfermedad autnoma o una forma evolutiva desfavorable de estas dos afecciones. Tambin se han descrito lesiones secundarias de GSF en los adictos a la herona, la nefropata del reflujo vesicoureteral, la nefropata por analgsicos, la infeccin por HIV, el rechazo crnico del injerto renal, la agenesia renal unilateral y la nefrectoma parcial. En estos ltimos casos de reduccin de la masa nefrnica, las lesiones de GSF en los glomrulos residuales sugieren que stas pueden tambin obedecer a fenmenos de hiperfiltracin. Asimismo, se han descrito lesiones de esclerosis glomerular focal sobreaadidas a otras nefropatas glomerulares primarias (GNA postestreptoccica, NCM, nefropata membranosa, nefropata IgA) o asociadas a enfermedades sistmicas.

Anatoma patolgica

Las reas de esclerosis glomerular afectan slo algunos glomrulos (focal) y, en los glomrulos afectos, nicamente algunas asas capilares (segmentaria). En estas reas se observan depsitos hialinos PAS-positivos y aumento de la matriz mesangial (fig.

116.6 ). La lesin de esclerosis segmentaria se inicia y predomina en los glomrulos yuxtamedulares y se acompaa a veces de hipercelularidad localizada (con clulas espumosas) y de adherencias capsulares. La IF muestra depsitos nodulares de IgM y

C3 en las reas afectas (fig. 116.7 ), pero es negativa en el resto. La ME confirma la presencia de voluminosos depsitos subendoteliales en dichas reas, asociada a la fusin de los podocitos en los glomrulos restantes, lo que sugiere que la proteinuria est causada por un aumento difuso de la permeabilidad de los capilares glomerulares y no limitada a las reas de esclerosis.


La enfermedad se presenta habitualmente en forma de un sndrome nefrtico idioptico, tanto en el nio como en el adulto. En forma caracterstica, la proteinuria es no selectiva y el sedimento contiene hemates. Alrededor del 30% de los casos presentan al inicio proteinuria de tipo no nefrtico, pero ello no excluye que pueda aparecer ms adelante un sndrome nefrtico. Se observa hematuria microscpica en el 65% de los casos y macroscpica en menos del 10%. Algunos pacientes presentan hipertensin (30-50%) o insuficiencia renal (20-30%) en el momento de descubrirse la enfermedad, sobre todo cuando se trata de adultos. El complemento srico es normal.


Las remisiones espontneas son poco frecuentes. Si no se trata, la enfermedad suele evolucionar hacia la insuficiencia renal crnica, aunque la velocidad de progresin es variable y difcil de predecir. Los glucocorticoides consiguen una remisin completa en el 20-30% de los casos tratados durante un mnimo de 8 semanas, pero se obtienen remisiones parciales o completas en el 40-60% de los casos tratados con prednisona oral y ciclofosfamida durante perodos ms prolongados (6-12 meses). La ciclosporina A (4-5 mg/kg/da), en general asociada a dosis bajas de prednisona (0,5 mg/kg en das alternos), disminuye la proteinuria o induce remisiones en alrededor del 50% de los casos, pero suelen recaer al suspender el frmaco. La recidiva de la enfermedad original se produce en alrededor del 30% de los trasplantes renales efectuados en pacientes con glomerulosclerosis focal.

Nefropata membranosa

La nefropata membranosa (NM) se caracteriza por un engrosamiento uniforme de la pared de los capilares glomerulares, con depsitos granulares de IgG y C3 a lo largo de la vertiente externa de la MBG. La nefropata suele ser idioptica, pero en 1/3 de los casos es secundaria a procesos patolgicos diversos. La NM es poco frecuente en la infancia y la mayora de los casos se descubren a partir de la cuarta dcada. La NM es una de las causas ms frecuentes de sndrome nefrtico del adulto (20-30%) y en especial de los que aparecen en sujetos mayores de 50 aos (35-45%). Predomina en los varones (2/1) y se ha observado una incidencia elevada del antgeno de histocompatibilidad HLA-DR3 en los casos de origen idioptico (65-75%).


La NM se considera en general como el prototipo de enfermedad crnica por inmunocomplejos circulantes que, debido a su pequeo tamao, atraviesan y se depositan a lo largo de la MBG. Sin embargo, el hallazgo de inmunocomplejos circulantes es inconstante en el suero de los pacientes con NM idioptica. Tambin se ha sugerido la posibilidad de su formacin in situ. El antgeno o los antgenos implicados se depositaran primero entre la lmina rara externa y el epitelio podocitario y, a continuacin, los anticuerpos atravesaran la MBG para acoplarse a aqullos. La naturaleza del antgeno en la forma idioptica de la enfermedad es desconocida. En las formas secundarias es probable que la lesin se desarrolle por la interaccin del anticuerpo con antgenos no glomerulares (extrnsecos) previamente implantados en la pared de los capilares glomerulares por afinidades bioqumicas o electrostticas. Entre los procesos o agentes capaces de provocar una NM destacan las neoplasias (carcinomas y linfomas), diversas infecciones (hepatitis B, sfilis, paludismo, etc.), frmacos (sales de oro, penicilamina, captopril, etc.), afecciones sistmicas (LES,

artritis reumatoide, sarcoidosis, etc.) y otras causas (tabla 116.5 ). Sin embargo, slo en una minora de los casos se han podido identificar los antgenos relacionados con estos procesos en los depsitos glomerulares. En las formas de NM asociadas a

trombosis de las venas renales se acepta que la trombosis es un fenmeno secundario a la nefropata glomerular.

Anatoma patolgica

Con las tinciones histolgicas ordinarias (fig. 116.8 ) se observa un engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares, sin proliferacin celular asociada. El hallazgo ms caracterstico, cuando la biopsia se impregna con sales de

plata (fig. 116.9 ), es la presencia de mltiples prolongaciones argirfilas de la membrana basal hacia el espacio urinario de Bowman (espculas).

Mediante la IF se observan depsitos de IgG y C3 a lo largo de toda la pared capilar,

en forma de pequeos grnulos distribuidos de modo muy uniforme (fig. 116.10 ). La fijacin de IgM, IgA, C1q y C4 es menos frecuente y de menor intensidad. Al ME la membrana basal presenta en su vertiente externa (subepitelial) depsitos redondeados,

de densidad elevada y dispuestos a intervalos ms o menos regulares (fig. 116.11 ). Entre estos depsitos subepiteliales se observan, de modo casi constante, proyecciones de la membrana basal, que se corresponden con las espculas argirfilas observadas con el microscopio ptico. Los podocitos estn total o parcialmente fusionados.


En el 80% de los casos la NM se presenta en forma de un sndrome nefrtico y en el resto se descubre por el hallazgo casual de proteinuria asintomtica, con microhematuria o sin ella. La proteinuria es en general no selectiva. La presencia de

hemates en el sedimento es muy frecuente, pero no constante. Por el contrario, la hematuria macroscpica es muy rara y sugiere una posible trombosis de las venas renales. En el momento del diagnstico, la NM se acompaa de una disminucin moderada del filtrado glomerular o una tendencia hipertensiva en casi la mitad de los casos del adulto. Los niveles sricos de C3 son normales en la forma idioptica de la enfermedad. Debido a la frecuencia de formas secundarias, deben efectuarse determinaciones sistemticas de anticuerpos antinucleares, anti-DNA, factor reumatoide, VDRL, HBsAg, etc., y orientar la exploracin del paciente en busca de

enfermedades asociadas y, en particular, de neoplasias ocultas (tabla 116.6 ).


La NM idioptica se caracteriza por un curso lentamente progresivo, aunque son posibles diversos tipos de evolucin. En alrededor del 25% de los pacientes no tratados se produce una remisin espontnea de la enfermedad, ms frecuente en la infancia que en la edad adulta. En el 30-40% de los casos se observan remisiones incompletas o la enfermedad permanece estacionaria durante largos perodos. Por ltimo, el 10% de los casos observados en la infancia y alrededor del 30% de los que afectan a adultos evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal, algunas veces de forma rpida. En la NM idioptica del adulto, la supervivencia renal de los pacientes no tratados es alrededor del 75% a los 10 aos y alcanza el 85-90% en aquellos con proteinuria no nefrtica. El pronstico es peor en aquellos adultos que pertenecen al sexo masculino, mantienen una proteinuria intensa (ms de 10 g/da) y presentan dficit de la funcin renal en el momento del diagnstico. Entre las causas que pueden provocar un deterioro rpido de la funcin renal se incluyen la trombosis de las venas renales, el desarrollo de una GNRP sobreaadida o la aparicin de una nefritis

intersticial por hipersensibilidad a frmacos. La trombosis de las venas renales, unilateral o bilateral, acontece en casi el 50% de los casos y se debe sospechar en pacientes con tromboembolia pulmonar, asimetra del tamao renal, hematuria macroscpica, anomalas urogrficas o descenso rpido del funcionalismo renal. En alrededor del 10% de los adultos se descubre una neoplasia poco antes o en los meses que siguen al diagnstico de una NM, frecuencia que se eleva al 20% en sujetos de ms de 60 aos. La NM es adems el tipo de nefropata ms frecuente en los enfermos neoplsicos con sndrome nefrtico.

La existencia de remisiones espontneas dificulta la valoracin del efecto beneficioso de tratamientos especficos en la NM idioptica. Los pacientes con pronstico favorable (nios y adultos sin proteinuria masiva) no requieren tratamiento. La mayora de los autores estima que la administracin aislada de prednisona es poco eficaz para inducir una remisin o evitar la progresin de la enfermedad. Por el contrario, los tratamientos que combinan dosis bajas de prednisona (10-20 mg/da) con ciclofosfamida (1,5 mg/kg/da) durante 3 meses parecen favorecer una disminucin significativa de la proteinuria, un mayor nmero de remisiones y una mejor conservacin de la funcin renal. Si la respuesta es insatisfactoria o se produce una recidiva al suspender el tratamiento se puede ensayar la ciclosporina (3,5-4 mg/kg/da) durante 3 meses y luego a dosis menores (1-2 mg/kg/da) hasta completar un ao. El tratamiento est indicado en adultos con proteinuria intensa, sndrome nefrtico y/o deterioro progresivo del funcionalismo renal. No se aconseja tratar con estos frmacos a los pacientes con niveles de creatinina srica superiores a 3 mg/dL. La NM recidiva muy pocas veces en el rin trasplantado, pero, por el contrario, se han descrito cierto nmero de casos de NM de novo en el injerto renal efectuado a pacientes afectos por otra nefropata previa.

Nefropata mesangial IgA

Esta nefropata, descrita en 1968 por Berger, se caracteriza por depsitos difusos y predominantes de IgA en el mesangio glomerular. La enfermedad, propia de adolescentes y adultos jvenes, es una de las causas ms frecuentes de hematuria macroscpica recurrente y aparentemente idioptica. En EE.UU. la nefropata mesangial IgA constituye el 10-20% de las nefropatas glomerulares primarias, en Europa alrededor del 20% y en Japn entre el 30 y el 40%.


La etiologa se desconoce, pero la nefropata se debe al depsito en el mesangio glomerular de inmunocomplejos circulantes que contienen principalmente IgA. La inmunoglobulina depositada es de origen mucoso o IgA secretora y la respuesta inmune mediada por la IgA se relaciona ms con el sistema inmune secretor de las mucosas que con la inmunidad sistmica. Es posible que exista una estimulacin antignica anormal o una respuesta excesiva en la produccin de IgA a nivel de las mucosas respiratoria o digestiva. La frecuente asociacin de una infeccin respiratoria alta con un episodio de hematuria macroscpica sugiere el papel de un antgeno exgeno, quiz de naturaleza vrica, en la produccin aumentada de IgA secretora.

Entre otros posibles mecanismos causales de la nefropata IgA tambin se ha implicado tanto una sntesis aumentada de IgA a nivel de la mucosa intestinal, como un aclaramiento heptico disminuido de la IgA procedente del tracto digestivo. La presencia adicional de C3 en los depsitos mesangiales sugiere una activacin secundaria del complemento por la va alternativa. El origen humoral de la anomala causante de la nefropata IgA concuerda con el hecho de que la enfermedad recidiva algunas veces en el rin trasplantado.

Se ha sugerido que la nefropata IgA puede ser una forma monosintomtica de sndrome de Schnlein-Henoch, dado que ambas afecciones tienen en comn los brotes de hematuria macroscpica, los depsitos de IgA en el glomrulo e incluso la presencia de IgA en los capilares de la dermis. Los depsitos mesangiales de IgA son tambin prominentes en la nefropata de los pacientes con cirrosis heptica alcohlica. Adems, la nefropata IgA se ha descrito asociada a otras enfermedades (enteropata inflamatoria, enfermedad celaca, dermatitis herpetiforme, espondilitis anquilosante, psoriasis, adenocarcinomas de pulmn, pncreas y colon, micosis fungoide, episcleritis, uvetis y sndrome de Sjgren entre otras).

Anatoma patolgica

Al examen con MO, los glomrulos pueden presentar un aspecto normal o casi normal, pero en general se observa un engrosamiento del mesangio, acompaado de proliferacin de las clulas mesangiales, que puede tener un carcter segmentario y

focal o bien constituir una forma proliferativa difusa (fig. 116.12 ). Las asas capilares perifricas tienen un aspecto normal o muestran slo engrosamientos localizados. En el examen por IF se observan, de modo caracterstico, depsitos mesangiales difusos de

IgA (fig. 116.13 ) acompaados en ms del 80% de los casos de C3 y, con menor frecuencia, de IgG o de IgM. Con el ME se aprecian depsitos densos a los electrones

en el mesangio glomerular (fig. 116.14 ).


La nefropata con IgA mesangial es 2 veces ms frecuente en el varn que en la mujer y se descubre de modo preferente en adultos jvenes, entre los 16 y los 35 aos. Se ha sealado una mayor incidencia de los antgenos de histocompatibilidad HLA-B35 y DR4 en los pacientes con esta afeccin, as como la existencia de casos familiares.

La nefropata se manifiesta por hematurias macroscpicas recurrentes o no en casi la mitad de los casos, siendo stas ms frecuentes en los nios que en los adultos. De modo caracterstico, las hematurias sobrevienen durante las primeras 24 o 48 h de una infeccin de vas respiratorias altas o, con menor frecuencia, despus de un esfuerzo fsico intenso o de una intervencin rinofarngea. En los pacientes sin hematuria macroscpica la nefropata IgA se manifiesta en general por alteraciones urinarias aisladas (proteinuria y hematuria microscpica). La proteinuria es discreta o moderada, a menudo inferior a 1 g/24 h, y el sedimento contiene hemates dismrficos. El sndrome nefrtico es muy poco frecuente. Al descubrirse la enfermedad, alrededor del 30% de los pacientes adultos presentan hipertensin leve o moderada, pero se han descrito casos con hipertensin maligna. Al diagnstico, la funcin renal suele ser normal, pero alrededor de un tercio de los pacientes adultos muestran cifras de creatinina srica superior a 1,4 mg/dL. Se han descrito tambin casos de insuficiencia renal aguda transitoria coincidiendo con episodios de hematuria macroscpica. Los

valores sricos de IgA estn elevados en el 30-50% de los casos. No existe hipocomplementemia.


La nefropata IgA tiene en la mayora de los casos un curso lentamente progresivo. La remisin espontnea ocurre en menos del 4% de los sujetos adultos. La supervivencia renal a los 10 aos del comienzo aparente de la enfermedad es de alrededor del 85% y a los 20 aos del 75%. No obstante, la velocidad de progresin vara de un paciente a otro, siendo factores de mal pronstico la edad, el sexo masculino, la proteinuria intensa y persistente, la presencia de hipertensin o de insuficiencia renal al diagnstico y la intensidad de las lesiones histolgicas tanto glomerulares (semilunas, esclerosis) como intersticiales (fibrosis). Por el contrario, los pacientes con antecedentes de hematuria macroscpica tienen mejor pronstico que los que carecen de ellos. El tratamiento es slo sintomtico en la mayora de los casos.

Glomerulonefritis mesangiocapilar

La glomerulonefritis mesangiocapilar (GNMC) se caracteriza por asociar una proliferacin de las clulas del mesangio y un engrosamiento de las paredes capilares del glomrulo. Esta nefropata recibe a menudo otros nombres, como glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis lobular y glomerulonefritis crnica hipocomplementmica. Los principales rasgos distintivos de esta afeccin son el descubrimiento habitualmente antes de los 30 aos, la frecuencia e intensidad de la hipocomplementemia, la posible asociacin con lipodistrofia parcial, la frecuencia con que el sndrome nefrtico se acompaa de hematuria, hipertensin y dficit de la funcin renal, el carcter excepcional de las remisiones y la progresin del curso clnico, con una evolucin a la insuficiencia renal terminal.

La GNMC es una afeccin poco frecuente, cuya incidencia ha disminuido en los pases desarrollados en las dos ltimas dcadas, debido probablemente a un descenso de ciertas infecciones. Aunque las manifestaciones clnicas son muy parecidas, la GNMC se clasifica en tipo I, cuando los depsitos que engruesan las paredes capilares son subendoteliales, y tipo II, cuando se localizan en la propia lmina densa de la MBG. Algunos autores han descrito un tipo III que asocia depsitos subepiteliales y espculas, anlogas a las observadas en la nefropata membranosa, a las lesiones propias de una GNMC tipo I.


La etiologa de esta afeccin es desconocida y los mecanismos patognicos todava bastante inciertos. La mayora de los casos son idiopticos, pero lesiones idnticas o similares se han observado en pacientes con LES, crioglobulinemia mixta, sndrome de Sjgren, endocarditis bacteriana, nefritis de la derivacin ventrculo-peritoneal, malaria crnica, esquistosomiasis, drepanocitosis, bacteriemias crnicas asociadas a abscesos

viscerales, hepatitis crnicas por virus B y C, cirrosis heptica por dficit de 1-antitripsina y lipodistrofia parcial.

Una de las caractersticas ms relevantes de la GNMC es el hallazgo de hipocomplementemia. Los niveles sricos de C3 son muy bajos, pero la hipocomplementemia no guarda relacin con la actividad de la nefropata y persiste incluso despus de la nefrectoma bilateral. La GNMC se asocia a veces a lipodistrofia parcial, enfermedad que suele cursar asimismo con hipocomplementemia incluso en ausencia de afeccin renal. En un porcentaje elevado de pacientes se demuestra en el suero un autoanticuerpo denominado C3 nephritic factor o C3 Ne F, capaz de activar el complemento por la va alternativa. Existe una relacin entre los niveles de C3 Ne F y el grado de hipocomplementemia.

Algunos datos sugieren que la GNMC tipo I representa una enfermedad renal por complejos inmunes. Los depsitos glomerulares contienen C3 e inmunoglobulinas y, aunque los antgenos implicados son en general desconocidos, se ha sugerido un posible origen infeccioso. La hipocomplementemia C3 asociada a la GNMC tipo I se acompaa de una disminucin de los niveles sricos de los componentes iniciales C1q, C4 y C2 del complemento, lo que sugiere una activacin por la va clsica. La patogenia de la GNMC tipo II es menos conocida, pero se ha sugerido que se trata de una alteracin en la biosntesis o degradacin de las membranas basales del rin seguida del depsito de C3. Este tipo no se acompaa de depsitos de inmunoglobulinas a nivel glomerular. En la mayora de pacientes con GNMC tipo II se demuestra la presencia de C3 Ne F y deplecin profunda del C3 srico, pero niveles normales de los componentes iniciales C1q, C4 y C2, todo ello sugestivo de activacin del complemento por la va alternativa.

Anatoma patolgica

Al MO se observa proliferacin difusa de las clulas del mesangio con aumento de la

matriz mesangial y engrosamiento de las paredes capilares (fig. 116.15 ). El engrosamiento de las paredes capilares se debe tanto a la existencia de depsitos patolgicos como al desplazamiento e interposicin de la matriz mesangial entre el endotelio y la MBG. El examen de estas paredes con metenamina argntica muestra una imagen caracterstica en "doble contorno". En algunos casos existen, adems, ndulos mesangiales PAS-positivos y acentuacin de la arquitectura lobular del glomrulo (glomerulonefritis lobular).

La ME ha demostrado dos variedades de lesiones ultrastructurales. En la denominada

GNMC tipo I (fig. 116.16 ) se observan de modo caracterstico depsitos subendoteliales, es decir, situados entre la MBG y el endotelio. En la GNMC tipo II (fig.

116.17 ) se comprueban, por el contrario, depsitos densos localizados en el seno de la propia MBG, en la cpsula de Bowman y en la membrana basal de los tbulos. Al examen por IF, en el tipo I se observan depsitos granulares de C3 en los capilares

(fig. 116.18 ), acompaados a menudo de properdina, C1q, C4 e IgG, IgM y, con

menor frecuencia, de IgA. Por el contrario, en el tipo II prcticamente slo se comprueban depsitos de C3 a lo largo de las paredes capilares, cpsula de Bowman y basales tubulares, sin depsito de inmunoglobulinas ni de otros componentes del complemento.


La GNMC se observa sobre todo entre los 8 y los 16 aos y casi siempre antes de los 30 aos. La GNMC tipo I es 2 veces ms frecuente que la GNMC tipo II y algo ms frecuente en las mujeres, pero la sintomatologa clnica es prcticamente idntica en ambos tipos. En ms del 50% de los casos, la enfermedad se manifiesta por un

sndrome nefrtico. Con menor frecuencia cursa con proteinuria moderada acompaada de microhematuria. En un 25% de los casos, y sobre todo en los nios, la enfermedad comienza con un sndrome nefrtico agudo y precedida por una infeccin, como si se tratara de una GNA. No obstante, en estos casos de comienzo agudo, la proteinuria persiste y pronto suele aparecer un sndrome nefrtico. La presin arterial y el funcionalismo renal son anormales en casi la mitad de los pacientes. Se ha sealado el hallazgo frecuente de anemia normocrmica desproporcionada al grado de insuficiencia renal.

En la GNMC tipo I, los niveles sricos de C3 estn descendidos en el 70-80% de los casos y existe a menudo una disminucin adicional de C1q, C4 o C2. En algunos pacientes se comprueban fluctuaciones espontneas de la hipocomplementemia. El C3 Ne F es positivo en el 10-20% de los pacientes. En la GNMC tipo II se demuestra una disminucin del C3 srico en ms del 90% de los casos, en general sin descenso de los componentes iniciales del complemento. Esta disminucin del C3 srico suele ser ms intensa y persistente que en el tipo I y, adems, se comprueba la presencia de C3 Ne F en el 60% de los casos.


La GNMC tiene, en general, un curso lento pero inexorable hacia la insuficiencia renal terminal. Las remisiones espontneas son muy poco frecuentes. El pronstico es peor en los pacientes con sndrome nefrtico persistente que en aquellos con proteinuria moderada y hematuria. Al parecer, el curso de las GNMC tipo I es algo ms favorable que el de las GNMC tipo II. En conjunto, el 60-65% de los casos precisa dilisis a los 10 aos del diagnstico. Ningn tratamiento ha demostrado ser capaz de modificar el curso de la enfermedad a largo plazo, aunque se ha sugerido el empleo de glucocorticoides a dosis bajas asociados a dipiridamol y cido acetilsaliclico para retardar el deterioro renal. La recidiva de GNMC despus del trasplante renal es poco frecuente en el tipo I (30%), mientras que es casi constante en el tipo II (90%).

Otras variedades de glomerulonefritis

Se describen a continuacin algunas otras formas menos frecuentes de glomerulonefritis.

Glomerulonefritis proliferativa mesangial

En alrededor del 10-15% de los casos de sndrome nefrtico idioptico la biopsia renal muestra una glomerulonefritis proliferativa mesangial. La inmunofluorescencia puede ser negativa o mostrar depsitos de diferentes inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM) o fracciones del complemento (C3), lo que sugiere que la glomerulonefritis proliferativa mesangial es una afeccin muy heterognea. Los pacientes con proliferacin mesangial leve y, en particular, con inmunofluorescencia negativa, suelen tener un curso benigno. Por el contrario, los pacientes con lesiones proliferativas mesangiales

intensas y, en particular, con depsitos de IgM suelen ser corticorresistentes y, en general, tienen un curso progresivo. Ciertos autores proponen para esta ltima forma la denominacin nefropata mesangial IgM. La relacin entre la NCM, la GSF y la nefropata mesangial IgM es objeto de controversia. Otra enfermedad cuya individualidad se discute es la nefropata con depsitos mesangiales aislados de C3, que suele manifestarse por episodios de hematuria recurrente, con proteinuria asociada o sin ella y, con mucha menor frecuencia, por sndrome nefrtico. La nefropata mesangial IgA ya ha sido desarrollada anteriormente.

Glomerulonefritis fibrilar (inmunotactoide)

Se caracteriza por el depsito a nivel glomerular de protenas fibrilares no amiloides de pequeo tamao (dimetro 20 nm), orientadas de modo aleatorio (glomerulonefritis fibrilar) o por estructuras de mayor tamao (dimetro 30 a 50 nm) orientadas en paralelo y en forma de microfibras o microtbulos (glomerulonefritis inmunotactoide). De modo caracterstico, en ambos casos la tincin con rojo Congo es negativa, lo que descarta su origen amiloide. Los glomrulos pueden presentar aspectos diversos en microscopia ptica, lo que favorece su confusin con otras glomerulonefritis. La IF es positiva para las inmunoglobulinas y el complemento, pero inespecfica, por todo lo cual el diagnstico depende exclusivamente del estudio con el ME. La glomerulonefritis fibrilar parece ser idioptica, mientras que la inmunotactoide puede asociarse con afecciones linfoproliferativas. La mayora de los pacientes presentan proteinuria nefrtica y rpido deterioro de la funcin renal. No existe un tratamiento satisfactorio, excepto en los casos secundarios a una discrasia de clulas plasmticas. Se ha descrito su recidiva en el trasplante renal.

Nefropata con membranas finas

Se trata de una afeccin caracterizada porque la biopsia renal muestra slo adelgazamientos de la MBG al examen con el microscopio electrnico y porque la inmunofluorescencia es negativa. Esta nefropata, observada tanto en el nio como en el adulto, es una causa relativamente frecuente de hematuria microscpica y a veces de hematuria macroscpica recurrente. La proteinuria es negativa y tanto la presin arterial como la funcin renal son normales. El pronstico se considera benigno. Los pacientes con esta afeccin tienen antecedentes familiares de hematuria en el 40% de los casos (hematuria familiar benigna). En los casos familiares se debe realizar el diagnstico diferencial con la nefropata familiar con sordera o sndrome de Alport.

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Nefropatías Glomerulares Primarias