1

Renoproteccin M.V. Beatriz M. Martiarena

Servicio de Nefrologa y Urologa Hospital Escuela de Medicina Veterinaria de Pequeos Animales

Facultad de Ciencias Veterinarias UBA - bmartiar@fvet.uba.ar Introduccin Enfermedad renal Crnica: Se produce cuando en uno o ambos riones se instala cualquier lesin anatmica y/o funcional, sin importar su extensin. Puede afectar, inicialmente, a los glomrulos, tbulos, intersticio o vasos. Como estas estructuras estn estrechamente relacionadas cuando una de ellas se enferma por contigidad afecta a las otras, terminando en una lesin generalizada donde es imposible diferenciar su origen. Segn la cantidad de tejido afectado, la enfermedad renal puede o no ir acompaada por insuficiencia renal. A medida que se pierde tejido renal se producen cambios adaptativos (hiperfiltracin) de los nefrones restantes, para lograr un ndice de filtracin glomerular capaz de mantener la homeostasis del organismo. Esta hiperfiltracin, que se logra mediante la hipertrofia, hiperplasia e hiperperfusin (mediante la vasodilatacin de la arteriola aferente) y por vasocostriccin de la arteriola eferente, de los nefrones an funcionantes , genera con el tiempo ms lesin. Entre los mecanismos involucrados se encuentran: a) hipertensin glomerular (aumenta el ndice de filtracin); b) proteinuria (altera la permeabilidad selectiva de la membrana filtrante), c) inflamacin, por infiltracin crnica de protenas y clulas mononucleares en el mesangio y/o intersticio, d) liberacin de sustancias inflamatorias, citoquinas, factores de crecimiento y especies reactivas de oxgeno, e) coagulacin intraglomerular (el aumento de la presin en el glomrulo lesiona a la clula endotelial, injuria taponada con la agregacin plaquetaria, favoreciendo la formacin de trombos dentro del glomerulo), f) depsito de sales de calcio en la clula tubular.. Todos stos proceso promueven, con el tiempo, a la glomeruloesclerosis. Tambin, otros factores se adicionan, como anormalidades en el metabolismo lipdico y en la homeostasis del fsforo, para promover la perdida de tejido renal con su consecuente disminucin progresiva del filtrado glomerular.

RENOPROTECCIN

Qu es Renoproteccin? Consiste en una serie de medidas destinadas a retardar el proceso de autodestruccin renal. Por qu hacer renoproteccin? Objetivos: Retardar los mecanismos de progresin de la enfermedad renal crnica (de autodestruccin) Preservar la funcin renal el mayor tiempo posible (conservar el tejido funcionando). Asegurar la mejor calidad de vida, durante el mayor tiempo posible. La mejor forma de proteger al rin es 1. Realizar el DIAGNSTICO ETIOLGICO PRECOZ de la enfermedad renal y su tratamiento. 2. Retardar la progresin de la enfermedad renal. - Terapia de Renoproteccin - 3. Evitar la agudizacin iatrognica Puntos a controlar en la Renoproteccin:

El diagnstico temprano del paciente renal crnico, El reconocimiento y tratamiento de su causa Y el correcto manejo de la renoproteccin

Incrementa la Supervivencia

En la IRC los riones NO tienen posibilidad de recuperacin, pero Puede retrasarse el avance de la enfermedad

2

1- Dieta Disminuir la concentracin plasmtica de desechos nitrogenados Mantener un buen estado nutricional Control del Aporte Proteico - Balance Calrico Adecuado. Fibras moderadamente fermentables Uso de ingredientes que aporten cidos Grasos omega 3 y 6, y antioxidanes

2- Control del Hiperparatiroidismo Secundario Renal 3- Disminuir la Proteinuria 4- Manejo de las dislipemias 5- Mantener un balance hidroelectroltico ptimo - Manejo de la Hipokalemia y Acidosis

Metablica 6- Mantener tensin arterial en valores normales.

Para indicar la terapia de renoproteccin es necesario ubicar al paciente en la fase de enfermedad renal en que se encuentra. Interpretacin de parmetros para determinar las fases de la enfermedad renal Fase I: No hay manifestaciones clnicas ni bioqumicas de la enfermedad renal

Anlisis de orina: densidad: normal (>1025 en el perro y > 1035 en el gato), proteinuria aumentada y dems datos de lesin renal

No hay historia de poliuria - polidipsia Urea y creatinina srica normales

Fase II o de Insuficiencia Renal Crnica Compensada

Historia de poliuria - polidipsia (signo principal y nica manifestacin clnica renal) Anlisis de orina: densidad isostenrica (1007 1012 o 1018), proteinuria aumentada y dems datos de lesin renal Urea y creatinina srica normales

Fase III o de Insuficiencia Renal Crnica Descompensada

Historia de poliuria - polidipsia y signos del sndrome urmico, que segn el valor de la azotemia ser: leve (uremia: < 120 mg/dl y creatininemia: < 2,5 - 3 mg/dl), moderada grave (uremia: > 120 mg/dl y creatininemia: > 3 mg/dl). Anlisis de orina: densidad: isostenrica, proteinuria aumentada. El sedimento anormal es infrecuente debido a la cronicidad de la enfermedad.

Urea y creatinina srica alta La Anemia, el aumento del Fsforo y Osteodistrofia secundaria renal, se manifiestan cuando se perdi el 85 % de tejido renal.

COMO HACER NEFROPROTECCIN ? Medidas Mdico - Dietticas 1- DIETA:

Tipos de Dietas: BALANCEADA - CASERA Pautas a tener en cuenta:

A) CONTROL PROTEICO B) APORTE CALRICO ADECUADO C) FIBRAS MODERADAMENTE FERMENTABLES D) INGREDIENTES QUE APORTEN ACIDOS GRASOS OMEGA 3 y 6 y

ANTIOXIDANTES o su suplementacin.

A) CONTROL PROTEICO : Las protenas daan el rin por que:

Originan mayor produccin de sustancias nitrogenadas Vasodilatan la arteriola aferente

Mayor presin intraglomerular - Mayor sobrecarga renal

3

Mayor generacin de acidosis Protena (endgena o exgena -dieta-) = CO2 + H2O + N2

El principal catabolito de desecho de las protenas es la urea y sta se elimina a nivel renal. Cuando la funcin renal est alterada, la urea y otras sustancias nitrogenadas comienzan a acumularse en sangre alcanzando niveles txicos y generando el conocido sndrome urmico. Las alteraciones que sufren estos pacientes, acidosis metablica, hiperparatiroidismo secundario, y resistencia a la insulina, contribuyen a generar un estado de hipercatabolismo con degradacin de aminocidos musculares y menor sntesis proteica. Una ingesta alta en protenas aumenta el flujo renal y aumenta la presin transcapilar glomerular El control del aporte proteico en la dieta se utiliza para disminuir las sustancias nitrogenadas (toxinas urmicas), controlar el aumento del fsforo y disminuir la proteinuria de origen glomerular, sin ocasionar desnutricin proteica. Para indicar una dieta con control proteico primero debemos conocer

Edad del Paciente (Adulto o en crecimiento y en stos la raza). Que cantidad de protena ingera el paciente en su dieta. Fase de la enfermedad renal. valores sricos de: creatinina - urea - fsforo - albmina - colesterol - triglicridos y hematocrito. Conocer o calcular el peso ideal (no flaco, no gordo). Si tiene o no signos clnicos

La Fase I y II de la enfermedad renal es Normoproteica. No se realiza control proteico, a menos que el paciente este comiendo exceso de protenas, por ej. nico o principal ingrediente en su dieta carne. El aporte proteico Normal en Adultos es de 8 g/kg/da en el gato y de 4 g/kg/da en el perro, o 25 - 28 % en base de MS en el perro y 35 - 38 % de la MS en el gato. Actualmente se conoce que si el paciente tiene una proteinuria importante de origen glomerular, en la fase I o II tambin puede considerarse una dieta con control de protenas, como medio para disminuir la perdida de protena por orina. La proteinuria glomerular, es considerada un factor ms que perpeta la enfermedad renal, por lo que cualquier medida que la controle es considerada de valor teraputico. Durante la Fase III o IRC Descompensada se realiza siempre una dieta con control proteico (tanto sea una enfermedad glomerular y/o tubular). CONTROL PROTEICO EN ANIMALES ADULTOS Sin signos clnicos de uremia (depresin, vmitos, anorexia, prdida de peso (peso actual igual al peso ideal). Restriccin leve Creatinina menor de 2,5 - 3 mg /dl, uremia: menor de 100 - 120 mg/dl. Aporte proteico entre 4 y 8 g/kg/da en el gato y entre 2 y 4 g/kg/da en el perro, o 21 % de la MS en el perro. No existen en plaza alimentos para gatos nefrpatas para esta etapa por lo que se pueden utilizar los senior que cumplan con la consignas de dichos aportes proteicos, restringido en fsforo y sal (si es hipertenso). Una alternativa, especialmente en los gatos que suelen no aceptar de buen grado los cambios de alimentos, es utilizar los de restriccin moderada, de esta forma se logra la adaptacin al cambio cuando an mantienen el apetito. Otra posibilidad es aportar el 50 % de las caloras con dieta normal de buena calidad y el 50 % restante con una para nefrpatas, verificar el aporte de sodio si es hipertenso. Restriccin moderada Creatinina mayor de 2,5 - 3 mg /dl, uremia: mayor de 100 - 120 mg/dl . Aporte Proteico mnimo en el gato de 3,3 - 3,5 g de protena / Kg / da (28 % de protena de la Materia Seca (MS) y en el perro de 1,8 - 2,5 g/kg/da (14 - 16 % de protena de la MS). Al momento de interpretar el contenido proteico de diferentes alimentos balanceados secos se lo debe relacionar con las Kcal que aporta. Por ej para un alimento A con 2.800 Kcal/Kg y una cantidad de protena del 12 % el paciente ingerir ms protenas al final del da que otro alimento B que aporte 16 % de protena con 4.200 Kcal/kg. Sera conveniente que haga los clculos ,mediante reglas de tres simples, con ambos alimentos A y B, para que compruebe lo dicho, por Ej para un perro de 10 kilos, consumiendo 70 Kcal/Kg/dia para mantenimiento. Restriccin elevada

4

Regularmente, si el paciente no evoluciona bien con una dieta con moderada restriccin proteica es por la enfermedad renal, y no va a mejorar con una ms restringida. De ser necesario se calcular un porcentaje proteico menor a la etapa anterior, aproximadamente 1,6 g/kg/da en perros, sin que sobrevenga malanutricin. No es aconsejable realizarla en gatos. En perros el % de protena por MS (para los alimentos balanceados) en esta etapa ser de 9 - 12 %. NO existen evidencias que usando dietas ultrarestrigidas cambien la evolucin natural de la enfermedad, podran retardar la progresin pero resulta difcil sin ocasionar deterioro en el estado nutricional. Los cambios de alimento se realizan en forma paulatina, en 7 a 15 das, a menos que el paciente lo acepte de inicio de buen grado. Se debe estar alerta, especialmente en stos ltimos, por que algunos animales comen muy bien la dieta indicada rpidamente, pero a los pocos das comienzan a comerla cada vez menos. Hay que lograr el fenmeno de adherencia, que significa su aceptacin de forma permanente (no es fcil). Como mnimo un 50 a 60% del total de las protenas aportadas deben ser de alto valor biolgico, ricas en aminocidos esenciales para evitar la malanutricin proteica, y contener la menor cantidad de fsforo posible por cada 100 g de protena, veremos mas adelante como puede hacerse. COMO FORMULAR UNA DIETA CASERA CON CONTROL DE PROTENAS? El peso en kilos no es igual al peso metablico. Este se determina mediante la frmula: peso en kilos del paciente elevado a la potencia 0,75. Este es el peso que se utiliza para determinar la cantidad de Kilo caloras ,de protenas diarias y de otros ingredientes de la dieta. Los clculos siempre se realizan en base al PESO IDEAL del paciente. Ejemplo: Perro de 5 Kg de peso vivo Ideal

5 0,75 = 3,3437 kilos de Peso Metablico

Restriccin media de protena en el perro: 2 g/kg/da - Restriccin leve 2 - 4 gr/kg/da Ej. Total de Protenas por da = Peso Metablico del paciente x 2 gr de Protena/Kg/da

3,3437 x 2 = 6,687 gr de protena/da/ paciente. Esta cantidad de protena calculada corresponde a Protena Metablica (la que el organismo va a usar). No le podemos decir al propietario su animal debe comer 6,687 gr de Protena por da, seguramente va a decirnos y eso como se traduce en porciones. Para contestar esta pregunta debemos conocer que: Un corte semigraso bovino o de pollo tiene aproximadamente entre 18 a 20 % de protena (23 -24 para corte magros) Entonces Qu cantidad de carne se debera indicar? La solucin es una regla de 3 simple (volvemos al colegio primario) Si 20 gr de Protena..................................estn en 100 gr de la carne indicada 6,687 gr que debe comer el Paciente........X = 33,435 gr/de carne/da 33,435 gr de carne/da. De sta porcin el organismo va a usar, slo, aproximadamente el 75 a 85 % (utilidad Neta Proteica) para las carnes frescas de buena calidad, cocidas, no hervidas ni crudas. Se debe a que parte se pierde por materia fecal y parte por orina. Por lo tanto faltaran protenas. Pero debe tenerse en cuenta que los otros ingredientes que se incorporan en la dieta (hidratos de carbono, verduras, etc) tienen algo de protenas, aunque no son, generalmente, de buen valor biolgico. Como mnimo el 60% del total de las protenas aportadas deben ser de buen valor biolgico, y es lo que en definitiva estamos aportando con la cantidad de carne que hemos calculado, a grandes rasgos como clnicos. Para una optima formulacin puede ser necesario consultar al nutricionista. El % proteico que tienen las carnes ( bovina, pollo u otras) dependen del tenor graso de las mismas, los cortes con mayor cantidad de grasa tienen menor cantidad de protenas por cada 100 gr que los cortes magros. O sea que podramos dar un poco ms si usamos los primeros y adems son mucho ms palatables !!!. Pero tenemos otro problema, el colesterol, si ste estuviese aumentado las grasas animales no deberan indicarse, por lo que usar cortes con poca grasa sera lo ideal, adems las grasas liberan ms radicales que promueven inflamacin. Los cortes magros son caros por lo que una posibilidad es sacarle al corte elegido toda la grasa visible. La pechuga del pollo sin piel es una carne con poca grasa. Las dietas de los gatos deben tener grasa animal por que no pueden sintetizar

5

eficazmente el cido araquidnico. Si el valor de colesterol y triglicridos es normal tampoco es bueno usar mucho las grasas de origen animal. Los cortes de carne seleccionados son de suma importancia, no deben indicarse cortes que contengan demasiada grasa (como se explic antes), ni mucho tejido conectivo o colgeno por que son protenas poco digestibles, de mal valor biolgico y dejan importante residuos nitrogenados, por lo que el paciente entrar en desnutricin proteica a pesar del aporte y agravar la enfermedad renal. La carne de pollo es ligeramente ms digestible, siempre dependiendo del tipo de corte de la carne. En relacin al valor biolgico es similar al de las carnes rojas. La diferencia es muy poca por lo que es indistinto usar una u otra. Buscar la preferencia del paciente, se pueden alternar. La carne de pescado suele aportar, en promedio 100 mg/ ms de fsforo que la vacuna, pero el perfil de grasa es el aconsejado (siempre que sean pescado de alta mar y no de ro) y tienen mayor digetibildad (por que itenen menos tejido conectivo. Se descomponen ms rpidamente y por su contenido de histidina puede formar histamina con la consecuente respuesta inflamatoria. El inconveniente es la palatabilidad en los animales (especialmente en perros) y el menor valor de saciedad. Si la cantidad de protenas calculada implica una reduccin importante a la ingerida hasta ese momento no es ideal lograrlo bruscamente, para permitir que el animal se adapte a los cambios y logre aceptar la nueva dieta. Por mal asesoramiento, algunas veces se indican carnes slo 1 - 2 o 3 veces por semana en cantidades mayores a las recomendadas. NO debe hacerse. Ello causa una mayor sobrecarga renal el da de consumo y dificultad en la utilizacin diaria de aminocidos esenciales. CONTROL PROTEICO EN ANIMALES EN ETAPA DE CRECIMIENTO Los animales en etapa de crecimiento tienen ms requerimientos que los adultos. Por lo que stas restricciones no son aptas para ellos. Al momento de decidir cuanto le vamos a aportar de debe considera la raza y en que edad se encuentran, as un caniche toy de 6 meses podra indicarse la restriccin proteica antes explicada, controlando siempre el peso y dems parmetros que indican desnutricin, en cambio no sera conveniente hacerlo si tenemos un perro de raza grande o gigante que terminan de crecer luego del ao. Segn la edad de presentacin se evaluar la probabilidad de usar un porcentaje similar al que cubre los requerimientos normales del animal adulto y luego evaluar el estado nutricional junto con la evolucin de la enfermedad. COMPOSICIN PORCENTUAL DE LOS INGREDIENTES DE LA DIETA EN LA IRC fase III

PROTENAS: lo referente a lo expuesto anteriormente HIDRATOS DE CARBONO Clasificacin: Azcares, Almidones y Fibra Los azcares, sacarosa, fructosa (frutas ,mermelada y miel ) y lactosa. Estos azcares puros no tienen protenas. Las frutas adems de la fructosa contienen protenas en pequeas cantidades a igual que la leche. Resultan un recurso valioso en planes hipercalrics debido a su alta densidad calrica y bajo costo. Su aporte debe ser controlado en pacientes diabticos, con glucemias altas en ayunas y con hipertrigliceridemia. El exceso de azcares puede producir fermentacin intestinal. El Insuficiente renal suele ser insulino resistente, manteniendo glucemias normales pero en su valor ms alto en ayunas.

abc

50-60 % Hidratos de carbono

30 % Grasas < 10 Saturadas hasta 20 Monosaturadas 10 Poliinsaturadas

Protenas 15 -18 %

2 % Fibras moderadamente fermentables

6

Almidones: Las fculas de trigo y maz (Maizena) no superan el 1 gr% de protenas contra el 8 - 12 % para el resto de las harinas. De all su uso en la confeccin de galletitas, pastas, etc en la actualidad. El Gluten tiene alto % de protena y de grasas saturadas. Los cereales integrales, salvado, avena, copos de cereales, y germen de trigo tiene alto contenido de fsforo y de potasio. Arroz, polenta o fideos son los principales ingredientes que aportan la mayor cantidad de H de C. 100 gr de arroz cocido aportan: 2,70 gr de protena, 27,80 gr de hidratos de carbono, 130 Kcal 100 gr de polenta cocida aporta: 2,63 gr de protena, 27,91 gr de hidratos de carbono, 126 Kcal 100 gr de fideos Harina de trigo: 7,50 gr de protena, 37,10 gr de hidratos de carbono, 200 Kcal GRASAS El sindrome MIA (malanutricin- Inflamacin y Ateroesclerosis) esta presente en un gran porcentaje de pacientes con IRC, en uno o varios de sus componentes y contribuyen a perpetuar el deterioro renal. La hipertrigliceridemia, es bastante comn. Los pacientes con sndrome nefrtico presentan frecuentemente dislipemias debido a un incremento en la sntesis de lpidos y apoprotenas y a su menor depuracin a nivel plasmtico. Debido a ello es de suma importancia una adecuada prescripcin y seleccin de grasas. Indicaciones 30 % de grasas en la dieta del valor calrico total, < 10 % saturadas, hasta 10 % poliinsaturadas, y hasta 20 % monosaturadas. Las grasas saturadas contribuyen con la ateroesclerosis. Las poli y mono saturadas ayudan a controlar el colesterol Mantener el valor de: Colesterol en: el perro: 125 -250 mg/da, en el gato: 70 - 150 mg/dl

HDL - colesterol= en el perro: 107 - 190 Triglicridos = en el perro: 50 - 100 mg/dl, en el gato: 50 - 100 mg/dl

(Estos parmetros pueden variar segn el standard de cada laboratorio) Medidas para mantener un perfil lipdico adecuado

Plan de alimentacin pobre en grasas saturadas. Reduccin de caloras en pacientes con sobrepeso u obesidad Aumento de la actividad fsica

B) CALORIAS El aporte calrico es muy importante en estos pacientes, fundamentalmente si se hace restriccin proteica. El aporte calrico no proteico deber ajustarse de manera tal que permita optimizar el anabolismo proteico o minimizar el catabolismo de protenas en energa. La evaluacin exacta de las necesidades calricas de cada paciente se logra controlando el peso corporal ideal del paciente.

DEBE consumir todas las caloras necesarias por su condicin de edad y peso. Para el clculo de las Kilo Caloras en dietas caseras se utilizar el peso metablico por: 70 Kcal/kg/da para mantenimiento (sin gasto energtico extra al de las fisiolgicas, movimientos mnimos para comer, orinar, defecar). Para el clculo de las Kcal/Kg/da en actividad se multiplica las Kcal de mantenimiento por 1,2 o 1,4 -1,6 segn la edad, actividad fsica, y otros gastos energticos. Toda enfermedad es catablica, incluyendo la renal. Los aportes calculados debern ser controlados, mediante:

Peso corporal manteniendo el peso ideal Valor de protenas totales y albmina.

La obesidad es considerada un factor de riesgo de dao renal atribuido a una mayor resistencia a la insulina que estimula el sistema nervioso simptico y la retencin de sodio con mayor hiperfiltracin y proteinuria, favorece la hipertensin y la dislipemia. La disminucin de peso debe valorarse con precaucin dado el riesgo de catabolismo de tejido corporal magro. De indicarse debe lograrse un adelgazamiento lento. El paciente en cualquier etapa debera recibir alimento de buena calidad, para preservar reserva energtica. Debe evitarse el sobrepeso. Si el peso est por debajo del peso ideal se lo deber aumentar, formando msculo y no grasa, en esta instancia puede ser necesario utilizar un mayor tener proteico al ideal hasta lograr la recuperacin del paciente. Para considerar si est en dficit o exceso de peso es necesario calcular el peso ptimo o ideal del paciente y confrontarlo con el del momento.

7

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL (VEN) La malanutricin, problema frecuente en la IRC, es multicausal: hiperazotemia, acidosis metablica, trastornos hidrelectrolticcs, osteodistrofia renal, anemia, alteracin del apetito y la asociacin con enfermedades subyacentes diabetes, enfermedad cardiovascular, infecciones, etc.). El sindrome urmico comprende como principales signos condicionantes de la malanutricin: anorexia, nuseas, vmitos y alteraciones del gusto. Signos que deben ser tratados adecuadamente, bajando los valores de la azotemia y/o sintomtico. Indicadores de malanutricin: Porcentaje de prdida de peso en 1, 2 y 6 meses. Para su clculo es necesario conocer el peso ideal del paciente (PI) y el peso usual (PU). El PI No siempre es conocido, especialmente en animales mestizos ya que para los de raza, conociendo la alzada podemos extrapolarla de tablas. Ambos pesos son analizados con el peso actual (PA)- Si el PI ,el PU y el PA son iguales se esta ante la situacin ideal. Si el PU y PA es mayor al PI existe sobrepeso. Si stos pierden peso, sin haber indicado una restriccin calrica, hay malanutricin, a igual que Si el PA es menor al PI. Evaluacin de la masa corporal Parmetros bioqumicos (Hematocrito, hemoglobina, protenas totales, albmina, urea, creatinina) Parmetros clnicos:

Puntos sobresalientes a resaltar de la anamnesis alimentaria con repercusin del estado nutricional del paciente. Apetito: anorexia - hiporexia. A veces exacerbada por la polimedicacin. Aversin a las carnes: vacuna o pollo Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, acidez Reduccin significativa de la ingestin de alimentos fuente de protenas de origen animal

Consideraciones El paciente debe comer todas las Kilocaloras/da que le corresponda por su peso, edad y actividad. Si se confecciona una dieta casera debe comerla toda, si come balanceado se debe comunicar al propietario cuanto debe consumir por da. El 21 % y no menor al 18 %, de la energa total de la dieta debe aportarse como protena. Debe considerarse aumentar el suplemento proteico de existir sndrome nefrtico (proteinuria intensa - Hiperalbuminuria- Hipoalbuminemia - Hipercolesterolemia). Este aporte extra debe realizarse con protenas de alto valor biolgico y baja relacin en fsforo, como clara de huevo cocida ligeramente. Al momento de elegir una dieta balanceada, para nefrpatas, debe tenerse en cuenta: La cantidad de energa metabolizable por kg de alimento. Fuente de la Protena (valor biolgico) y % en base de la MS. EL SABOR DE LAS COMIDAS Los animales con IRC no tienen por qu comer sin sabor, ellos normalmente tienen el sentido del gusto alterado, lo que contribuye a la falta de apetito. Forma de preparar la comida que resalten los sabores en especial si est en plan hiposdico. El olfato, que suele estar disminuido en la IRC fase III avanzada, debe ser estimulado. Por que contribuye a estimular el apetito. Durante las horas que se cocina en la casa permitirle permanecer en la cocina, calentar la comida que se le suministra, uso de condimentos variados. Es conocido que los perros y gatos no tiene el mismo sentido del gusto por los condimentos que los humanos, pero no siempre es as, por lo que vale la pena intentarlo. Preparar salsas para agregar a las comidas: salsa 1: cebolla, aj, tomate, aceite. Salsa 2: aj molido, organo y aceite Utilizar verduras aromticas: cebolla comn y de verdeo, aj pimiento, puerro. Preparacin de guisos de arroz, fideos, papa, batata, con el agregado de carne vacuna, pollo o pescado en porciones reducidas segn control proteico. Los perros es poco probable que se resistan a un buen plato de rabioles de espinaca (alto aporte de bases) con una rica salda a la bolognesa donde se la prepara con la cantidad de carne permitida)

8

C) FIBRAS MODERADAMENTE FERMENTABLES: Deberan conformar el 2 % de las Kcal/da. Algunos alimentos diseados para nefrpatas contienen fibras fermentables (goma arbiga, pulpa de remolacha, fructooligosacridos) que incrementan las prdidas fecales de nitrgeno. Estimulan la actividad del intestino grueso y la multiplicacin de bacterias que toman el amonio, eliminado hacia la luz del intestino, para incorporarlo como protena propia. De esta forma se elimina, por materia fecal, nitrgeno convertido en masa bacteriana. Adems contribuyen al control de la dislipemias, regulan el trnsito intestinal, aportan antioxidantes, son de bajo valor calrico, til en sobrepeso y obesidad. Suplementar estas fibras en cantidades adecuadas en dietas caseras es casi imposible. Se podra hacer un aporte mnimo con ciertas frutas y verdura, como manzana, banana, miel y mediante el agregado ajo, cebolla (poca dado que puede ser txica), aj (cocidos al vapor o con roco vegetal) y tomate que pueden ser aportados en la preparacin de salsa. No usar harinas integrales, o amasados con harinas integrales, o legumbres, generalmente stas aportan ms protenas, fsforo y grasas saturadas y pueden ocasionar trastornos gastrointestinales, de todas formas a los animales no les suelen gustar, pero lo mencionamos por que los propietarios, con la nueva onda light, pueden incorporarle a la dieta creyendo que es bueno. APORTE VITAMNICO La evaluacin precisa de las necesidades de vitaminas y oligoelementos (hierro, cinc, cobre, selenio, cromo, manganeso, molibdeno) es difcil en la prctica de rutina. La pruebas bioqumicas para estimar reservas corporales por lo general no se hallan al alcance, es por esto que las recomendaciones son controvertidas. Vitaminas hidrosolubles: B6 (piridoxina), cido flico (vitamina B9) y cido ascrbico pueden ser las mas propensas a los dficit. En general un suplemento multivitamnico con cantidades compatibles con las recomendaciones alimentarias usuales es inocuo y puede recomendarse especialmente en pacientes con ingestin alimentaria deficiente. Vitaminas liposolubles (Vit. A, D, E, ), No se recomienda de rutina la suplementacin. En relacin al uso de Vit D ver tratamiento del Hiperparatiroidismo secundario renal. Tan importante como el riesgo de deficiencia es la suplementacin inadecuada de vitaminas y minerales que pueden acarrear una intoxicacin exacerbando los trastornos clnicos. Tabla 1 requerimientos vitamnicos diarios en perro y gato. Datos extrados de: Hand, Thatcher, Remillard, Roudebush. Nutricin Clnica en Pequeos Animales, 4 Edicin, Inter - Mdica S.A.I.C.I. Vitamina Perro adulto/da Perro en crecim/da Gato adulto/ da Gato en crecim/da B1 "Tiamina" 20 ug/Kg 54 ug/Kg 100 ug/Kg 200 ug/Kg B2 "Riboflavina" 50 ug/Kg 100 ug/Kg 50 ug/Kg 100 ug/Kg B6 "Piridoxina" 22 ug/Kg 60 ug/Kg 80 ug/Kg 100 ug/g B12 "Ciano e Hidroxicobalamina"

0,5 ug/Kg 1 ug/Kg

cido Folico 4 ug/g 8 ug/Kg 10 ug/g 20 ug/Kg Vit D 8 UI/Kg 22 UI/Kg 10 UI/Kg 20 UI/Kg Vit E 0,5 UI/g 1,2 UI/Kg 2 mg/Kg 4 mg//Kg Las vitaminas: piridoxina y cido flico seran indicadas como nefroprotectoras, algunos incluyen, tambin a la Tiamina. Vitamina A No se sumplementa a menos que se considere necesario. Su intoxicacin suele deberse al uso excesivo de suplementos que la contienen. Se debe tener especial consideracin si se usan suplementos con aceite de pescado ya que contienen grandes cantidades de vitamina A. Vitamina D Ver manejo del Hiperparatiroidismo secundario renal SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Controlar el peso cada 15 o 30 das o cuando se lo considere necesario. Es sumamente necesario contar con una balanza confiable donde se realizarn las mediciones.

9

En los controles de sangre, adems de urea, creatinina y fsforo, incluir Protenas Totales y Albmina. Generalmente se indican cada 30 das hasta estabilizacin y luego cada 3 - 6 o 12 meses segn el caso. Si el paciente presenta dislipemia se indicar el lipidograma para controlar su evolucin. Si se utilizan dietas con restriccin grave de protenas indicar un hepatograma cada 3 a 6 meses, ya que pueden inducir hepatopatas. )D ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS Los cidos grasos poliinsaturados (AGPI) en las dietas para nefrpatas son de gran importancia. En especial los omega () 3 (primer doble ligadura en el carbono 3). Ellos tienen un efecto protector sobre el rin al disminuir la presin e inflamacin glomerular, de esta forma disminuyen la proteinuria, inhiben la activacin intrarrenal de plaquetas y lo procesos oxidativos, y disminuyen la presin sistmica, el colesterol y los triglicridos. Una proporcin de omega 6 (primer doble ligadura en el carbono 6), debe ser provista para evitar la extrema vasodilatacin y excesiva inhibicin de la coagulacin. Los AGEs (cidos grasos esenciales) son componentes estructurales de la membrana celular. Cuando sta se daa, como consecuencia de: traumas, isquemia, reacciones Antgeno - Anticuerpo, procesos de envejecimiento, etc., se activa una enzima, la fosfolipasa A2 (FLA2), que libera al cido graso de la membrana celular y la expone a la accin de las enzimas: ciclooxigenasa (CO) y lipooxigensa (LO), conduciendo a la formacin de metabolitos denominados Eicosanoides (compuestos derivados de los AGPI dentro de la membrana celular). Cada uno de estos compuestos qumicos tienen una funcionalidad distinta en el lugar donde se producen. Segn el cido graso utilizado es el tipo de eicosanoide producido, ello depende de las cantidades relativas de cidos grasos -6 y -3 en la membrana celular. El principal AGEs liberado es el araquidnico (: 6), de cuyo metabolito se producen eicosanoides que son proinflamatorios. El objetivo teraputico es utilizar otro AGEs, como sustrato, para que se produzcan metabolitos que tengan efecto benfico o que sean menos nocivos. Conociendo que: a) todos los AGPI utilizan la misma va enzimtica para su metabolismo, b) que a mayor nmero de dobles enlaces, mayor es la afinidad enzimtica, y c) que los cidos grasos 3 tienen un doble enlace adicional en comparacin con los 6, se puede suponer que los 3 competirn con los 6 (cido arquidnico), dando como resultado menor eicosanoides derivados del 6 (proinflamatorios) y mayor produccin de eicosanoides con propiedades menos iinflamatorias, derivados del 3. La relacin omega 6 : 3 ideal para disminuir la presin glomerular es de 5 /1 a 7 / 1. La dosis de omega 3 es de: 1 a 3 g/da, o 0,5 a 1 g / 100 Kcal de alimento. Los aceites de pescados de mar, de agua fra y que se alimentan de Plankton, son las nicas fuentes de :3 de calidad suficiente para cumplir las expectativas teraputicas deseadas. El motivo de ellos es que no todos los :3 son iguales, cuanto mas larga es la cadena de carbonos de sus molculas mejor es la calidad. Los aceites de pescado de mar tienen en su composicin AGPI 3: Eicosapentaenoico (EPA = 20:5 :3; que significa 20 carbonos, 5 doble ligaduras, la primer doble ligadura en el tercer carbono del grupo carboxilo terminal) y Docosahexaenoico (DHA= 22:6 :3, o sea: 22 carbonos, 6 doble ligaduras, la primera en el carbono 6). Otros aceites como los vegetales contienen diferentes proporciones de :3 pero todos ellos son de cadenas de carbono mas cortas, necesitando ms cantidad para que compitan con los 6. El aceite de lino contiene 57 % de :3, pero de 18 carbonos y 3 doble ligaduras; el de Soja tiene un 7 %, una cucharada de aceite soja aporta 1 g de 3 de 18 carbonos y 7,5 g de 6. Las grasas de origen animal son altamente saturadas, no protegen al rin y promueven la hipercolesterolemia. Los gatos no pueden sintetizar el cido araquidnico en cantidades suficientes, por lo cual, debe ser aportado mediante grasas de origen animal en la dieta. En las dietas comerciales para nefrpatas se debe leer la cantidad y la fuente de los AGPI. De ser necesario se suplementan. Si se confecciona una dieta casera pueden agregarse; en el mercado veterinario se encuentran disponibles en comprimidos. Estos no son bien tolerados por lo perros y gatos, aunque tengan olor y gusto a pescado, por lo que buscamos an alternativas naturales que a los animales les guste. D) ANTIOXIDANTES

10

El hipermetabolismo, generado por los cambios adaptativos del nefrn hiperfuncionante, lleva a un aumento en el consumo de oxgeno, con incremento en la produccin de radicales libre, exponiendo a las clulas del tbulo renal y del endotelio capilar a una injuria oxidativa. El dao oxidativo a la fraccin lipdica de la membrana celular produce rigidez de la membrana filtrante y cambios en su permeabilidad, promoviendo a la proteinuria. Para evitar el dao celular, el organismo tiene una variedad de mecanismos, que en conjunto, minimizan los efectos del ataque oxidativo, capturan radicales libres y los neutralizan, ste sistema de defensas son los antioxidantes. Cuando stos estn en dficit y/o hay hiperoxicacin se produce el dao. Los antioxidantes se producen en el interior del organismo y/o derivan de la dieta. La vitamina E, C, Taurina, carotenoides son antioxidantes alimenticios. Es sobre stos que se puede ayudar a incrementar las defensas antioxidantes de los animales, mediante el suministro de una alimentacin completa y equilibrada que contenga diversos antioxidantes, los cuales trabajan unidos para aliviar la agresin oxidativa. Algunos nutrientes, entre ellos el zinc, manganeso, hierro, selenio y cobre, forman parte integrante de los sistemas enzimticos antioxidantes, otros como las vitaminas E y C, la taurina y los carotenoides actan como antioxidantes por propio derecho. La vitamina C es una vitamina hidrosoluble y puede ser sintetizada por los perros. Y tambin se sintetiza en el hgado de los gatos a partir de la glucosa. No se almacena, por consiguiente debera ser suministrada si se quiere aprovechar sus propiedades antioxidantes. Tener en cuenta que tambin ejerce un efecto acidificante, situacin no deseable en el nefrpata que ya est con acidosis metablica. Por lo general no se suplementa, pero de hacerse controlar que cantidad se va a indicar. Vitamina E es el nombre genrico de un conjunto de componentes similares, como por ej. tocoferol, que comparten una misma funcin. Es liposoluble, por lo que es el principal antioxidante implicado en conservar la integridad de la membrana celular, juega un rol importante en la inmunidad, y en el funcionamiento muscular. Es fundamental el aporte de esta vitamina en la alimentacin, ya que no puede ser sintetizada por el organismo. Si se utiliza un alimento balanceado leer el aporte de antioxidantes en cantidad o calidad, considerar suplementarlos de ser necesario, o agregarlos en las dietas caseras en cantidades fisiolgicas. En general si el animal come equilibrado no es necesario aportarlos. 2) CONTROL DEL HIPERPARATIROIDISMO Hiperfosfatemia: El aumento del fsforo en sangre se produce, recin, cuando se perdi el 85 % de tejido renal (15 % funcionante). Esto no quiere decir que cuando este trabajando con un 34% no tenga problemas con este ion divalente. En ese momento el filtrado glomerular se redujo un 66%. Como consecuencia hay un aumento del fsforo, transitorio y prcticamente no detectable, y una disminucin del calcio para mantener el equilibrio inico. Esto es compensado rpidamente por la PTH (inhibe la reabsorcin tubular de fosfato, con la consecuente hiperfosfaturia en cada nefrn funcionante, aumenta la reabsorcin de calcio renal y reabsorbe calcio seo). De esta forma calcio y fsforo vuelven a la normalidad. Pero, a medida que el filtrado se sigue reduciendo este mecanismo se hace menos eficiente, permaneciendo elevado el fsforo y la PTH. Tambin, se adiciona la dificultad del rin de transformar la 25 hidrocolecalciferol en la 1,25 dihidrocolecalciferol o vitamina D activa, la cual entre sus funciones tiene la de controlar el aumento de la PTH. El dficit de vitamina D disminuye la absorcin intestinal de calcio, colaborando con la hipocalcemia, La disminucin del calcio srico estimula la produccin de PTH para aumentarlo a expensas del hueso. Es as como se perpeta el aumento del fsforo, disminucin del calcio, y el desarrollo del Hiperparatiroidismo secundario renal con su consecuente osteodistrofia fibrosa, quien colabora a su vez con la mielosupresin (anemia). Cuando los niveles de fsforo estn elevados y los niveles de calcio son normales o se hallan elevados, ambos se combinan para formar una sal el fosfato de calcio. ste precipita y se acumula en los tejidos blandos del organismo, lo que causa la calcificacin metastsica. Tambin se ve facilitada la entrada de calcio a las clulas produciendo mineralizacin de tejidos blandos: rin, sistema nervioso, etc, agravando la disfuncin de dichos rganos. Manifestaciones clnicas de la hiperfosfatemia: Son las originadas por el exceso de PTH y sus consecuencias seas y extraseas: dolor seo, fracturas patolgicas, debilidad muscular, calcificaciones de tejidos blandos, convulsiones, anemia, disfuncin plaquetaria, alteraciones en los linfocitos T y B, anormalidades en el metabolismo de los hidratos de carbono, etc.

11

Los defectos en la mineralizacin sea son de particular importancia en los animales en crecimiento y especialmente en aquellos de rpido desarrollo. Generalmente se evidencia mediante la deformacin de los huesos de la cara y miembros. El control del fsforo es fundamental para retardar la progresin de la disfuncin renal. Debe mantenerse por debajo de 5,5 mg/dl (ideal menor a 4,5 mg/dl) en adultos (los cachorros tiene valores normalmente mas altos que descienden a medida que entra en la edad juvenil). Para lograrlo se cuenta con:

a) Dieta adecuada b) Agentes quelantes del fsforo intestinal. c) Tratamiento con Vit D

El control del Fsforo permite Minimizar o prevenir el hiperparatiroidismo 2 renal y la osteodistrofia renal Prevenir los depsitos de calcio y fsforo en los tejidos blandos y arterias a) Dietas: La cantidad de fsforo del alimento esta estrechamente relacionado con la cantidad de protenas, a mayor protena mayor cantidad de fsforo. Las protenas no pueden ser suprimidas de la dieta pero s se pueden restringir, sin correr el riesgo de desnutricin proteica. Se puede acceder a dietas comerciales especiales o confeccionar una dieta casera. Los balanceados deben tener una cantidad de fsforo del 0,25 - 0,3 % de la MS en perros y 0,4 - 0,6 en gatos para la fase III moderada y de 0,19 % de la MS en el perro con fase III avanzada. Con respecto a los alimentos naturales se debe tener en cuenta: Alimentos de origen animal: Los contenidos de fsforo y protenas en las carnes de mamferos y aves son relativamente constantes y similares. Pero a igual cantidad de protenas existen pequeas diferencias en la relacin Fsforo / Protena (P/prot). En orden de menor a mayor contenido de fsforo por cada 100 g de protena en las carnes son: cordero, cerdo, vaca y por ltimo pescados. Otros establecen que la carne de vaca estara antes que la de cordero, o sea con menor % de P. Todas las vsceras tienen alto contenido de fsforo a excepcin del mondongo. Con respecto a los pescados las variaciones pueden ser importantes, aunque: la corvina, pejerrey, salmn, pescadilla, y merluza tienen relaciones P/prot ligeramente superiores a las carnes rojas o pollo y seran aceptables en forma espordica. De los mariscos es el calamar es el que mantiene menor proporcin que las carnes rojas o de ave. Huevo: La clara de huevo es la protena de ms alto valor biolgico y menor contenido de fsforo en la naturaleza Tiene el mas bajo cociente P/prot. Los lcteos tienen alto contenido de fsforo y protenas. Podra estar permitido es el queso Petit Suisse, su relacin P/ prot. es ligeramente mayor al de la carnes. Con respecto a los alimentos de origen vegetal, el contenido de fsforo puede variar ampliamente. Los granos o harinas integrales contienen mayor cantidad de fsforo y protenas que los no integrales o harinas blancas. De las leguminosas en especial porotos de soja y derivados contienen el doble de protenas y fsforo que las carnes. Algunas verduras: tienen alta relacin P/prot: choclo, papa, batata y legumbres frescas, por lo que deben evitarse. Para disminuir en parte el contenido de K y muy poco el del P en la papa una vez pelada y cortada en cuadraditos se coloca en un recipiente con agua durante un mnimo de 8 horas con 4 recambios de agua. Si el paciente en enfermedad fase II o III leve con valor de fsforo que no puede ser controlado con la dieta indicada para ese estadio ( poco probable por que en estas etapas debera mantenerse dentro de los lmites normales) se puede pasar a una con mayor restriccin de protenas. por ej: dietas de leve restriccin para el primer caso y moderada para el segundo. b) Quelantes del Fsforo intestinal: No existen dietas naturales ni comerciales lo suficientemente restringida en fsforo como para mantener niveles sanguneos aceptables en animales con insuficiencia renal crnica moderada. Si el fsforo no puede ser controlado con la dieta se utilizan drogas para quelarlo, se usan con las comidas (por que lo que se quiere quelar es el P que viene con el alimento) como: Hidroxido de aluminio (30 - 90 mg/kg/da dividido en tres tomas) o Carbonato de calcio (90 - 150 mg/Kg/da), Acetato

12

de calcio (60 - 90 mg/kg/da). De querer quelar el fsforo que es eliminado a la luz del intestino, cuando se halla alto en sangre, y el animal no come se puede utilizar solamente el hidrxido de aluminio. La distribucin del quelante debera ser en base a la cantidad que como por vez, por Ej. si por la maana come la mitad de su racin la dosis que debe ingerir all es la mitad del total diario, si luego come dos veces ms 1/4 en cada comida se agregara 1/4 de la dosis total en cada comida. Esto no es tan as por que se debera sacar la cantidad de fsforo que el animal come por vez y calcular que cantidad de quelante le corresponde, an estamos trabajando en eso. Un problema que se presenta es en aquellos animales que consumen el balanceado indicado de forma ad-libitum (generalmente los gatos) , de esta manera es imposible manejar bien los quelantes. El otro problema no menos grave es que si le damos el quelante forzado antes de comer puede que luego no quiera ingerir el alimento, si lo damos despus corremos el riesgo que vomite o que asocie comida con la ingestin forzada de un remedio y luego se resista a comer. Como se ve no es fcil. Lo que probamos siempre es darle toda medicacin SIN FORZARLO por que va a ser por el resto de la vida del animal. Un opcin, que a veces resulta, es darlo inmediatamente antes de su racin alimenticia o 15 minutos antes con un trocito de dulce o pur, intentando que no sea una fuente de protena y si lo come se le da un premio. Los alimentos suplementados con citrato de potasio (alcalinizante) favorecen la absorcin del aluminio. La intoxicacin con ste mineral no ha sido relatado en animales pero podra observarse con el tiempo, dado su uso temprano junto con el citrato de potasio. Los signos pueden ser neurolgicos y dolor seo. De utilizarse carbonato de calcio se debe controlar el calcio cada 7 o 15 das para evitar la hipercalcemia, que unida al exceso de fsforo en sangre favorecera el depsito de sales de fosfato de calcio en todos los tejidos, incluyendo la clula tubular renal, produciendo alteracin en la funcin e incluso la muerte. No se aconseja utilizarlo cuando el producto calcio x fsforo supera 60 o 70 sin correr el riesgo enunciado anteriormente. Recordar que deben darse con las comidas !!!! El fsforo debe ser medido cada 15 a 30 das hasta lograr estabilizarlo, situacin que puede ser fcil en la fase III temprana, no as en la avanzada y suele ser imposible en la III grave. Actualmente esta en estudio la adecuacin de las dosis de estas drogas segn la cantidad de fsforo ingerido con el alimento. c) Sumplemento con Vitamina D El agregado de calcitriol reduce las concentraciones sricas de PTH, la que se considera una de las principales toxinas urmicas. Algunos proponen la suplementacin temprana con calcitriol (creatininas sricas de 1,5 - 2,5 mg/dl) para evitar o retardar la aparicin del Hiperparatiroidismo. Siempre que el producto Ca x Pi no sea mayor a 60 - 70, que el calcio no este elevado y el fsforo no mayor a 6 mg/dl. Durante el tratamiento (calcitriol: 1,5 - 2,5 en el gato y hasta 6 en el perro, nanogramos/ kg / da, alejado de las comidas y del aporte de calcio) se debe controlar la concentracin srica de calcio y fsforo, inicialmente, una vez por semana y luego cada mes hasta asegurarse que la dosis es la correcta. De presentarse hipercalcemia, se debe suspender la administracin del calcitriol por 4 das (tiempo necesario estimado para normalizar la calcemia) y luego reiniciar la terapia con dosis menores. Debe ser considerada la utilizacin temprana del calcitriol en animales en desarrollo especialmente en aquellos de crecimiento rpido. El suplemento de Vit D debe ser individualizado. Depende de los niveles sricos de calcio, fsforo y PTH (medicin no al alcance en la Argentina) CALCIO La absorcin intestinal de calcio puede disminuir durante la progresin de la IRC debido al metabolismo alterado de la vitamina D, las dietas pobres en fsforo suelen ser pobres en calcio, por lo tanto, pude ser necesario el suplemento del mineral as como de vitamina D. 3- DISMINUIR LA PROTEINURIA: Todos los ingredientes a tener en cuenta al momento de confeccionar una dieta son tiles para disminuir la proteinuria. Se propone, tambin, el uso de antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertora de la angiotensina para disminuir la presin intraglomerular (vasodilatan la arteriola eferente) y as indirectamente la proteinuria de origen glomerular. En nuestro servicio de nefrologa usamos, por ahora, el siguiente esquema: 1) Estabilizar al paciente (sin vmitos y comiendo bien), 2) sacar la dosis total a 0,25 mgkg/da, dar la 1/4 parte por dos das, luego la 1/2 de la dosis total, la los 2 das 3/4 de la dosis total y a los dos das el total. Se saca sangre para medir urea y creatinina, en la mitad de la dosis, y/o a los 2 das despus de la dosis total o

13

si aparecen signos (cambios en el apetito, vmitos). La posologa se suspende o se baja la dosis cuando dichos parmetros aumentaron ms de un 20 % de los valores basales. Es importante comentarle al propietario que los valores de azotemia pueden aumentar ligeramente con la incorporacin del medicamento, y es normal que as suceda. Luego de 3 meses de medicacin se controla la proteinuria para verificar el efecto protector del IECA. El Benazepril sera el IECA ms indicado en la IRC fase III avanzada, por que tiene eliminacin heptica. Cuando se esta ante una fase III avanzada por lo general no es recomendable utilizarlos por que es poco o nada lo que se puede lograr. Hay que acostumbrarse a realizar chequeos anuales y realizar diagnsticos precoces. Existen trabajos que utilizan a la amlodipina o combinacin de drogas para el control de la proteinuria pero no tenemos experiencia con ellas, por ahora. La combinacin de drogas antihipertensivas bloqueantes de los receptores AT 1 de la angiotensina (losartan) con inhibidores de la aldosterona como la espironolactona son los tratamientos que actualmente se estn usando en medicina humana como nefroprotector. 4- MANEJO DE LA DISLIPEMIA Las alteraciones del perfil lipdico son evidentes desde las etapas tempranas de la insuficiencia renal, especialmente en las glomerulopatas. Se manifiesta como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento del LDL (colesterol malo) . Estos factores contribuyen a la progresin de la enfermedad renal. La dieta, los cidos grasos omega 3 y el uso de las estatinas controlan la dislipemias. 5- CONTROL DE LA HIPOKALEMIA , ACIDOSIS METABOLICA y ALTERACIONES HDRICAS La concentracin de potasio plasmtico, debe mantenerse entre 4 - 5 - 5,5 mEq / L. La HIPO Potasemia agrava la progresin de la insuficiencia renal por lesin de la clula tubular, en especial en gatos. Puede suplementarse con gluconato de potasio a razn de 2 - 5 mEq / gato / da, va oral, dividido en dos o tres veces, o Citrato de Potasio: 35 mg/kg cada 12 u 8 hs que a su vez sirve para el control de la acidosis metablica. Lo ideal es medir el potasio y el bicarbonato del paciente y calcular su dficit mediante la formula: cantidad de potasio o bicarbonato a suministrar mEq = ( ( Valor Normal) - (Valor del Paciente)) x 0,3. A grandes rasgos se puede considerar el aporte de 1 mEq/Kg/da de bicarbonato. El uso de alimentos con residuos alcalinos es una buena opcin en la confeccin de dietas caseras. Cada 100 grs de los siguientes alimentos aportan los siguientes mEq de bases: papa: 4; zuchini: 4,6; zanahoria: 4,9; tomate: 3,1; espinaca: 14; banana: 5,5. En la IRC, generalmente, no existe problemas de HIPER Potasemia, mientras el animal se mantenga francamente polirico. Pero debe evitarse la sobrecarga que puede ser impartida cuando se combinan varios factores como ser: dietas con alto contenido de potasio (carne, frutas, verduras, legumbres), uso de sales dietticas, uso de drogas que inhiban la aldosterona como los IECA, constipacin (el paciente con IRC, como mecanismo de compensacin, elimina mayor cantidad de potasio por las heces que uno normal). ALTERACIN HDRICA La deshidratacin , complicacin usual en la IRC, produce agravamiento de la funcin renal. Los animales viejos "se olvidan de tomar agua" posiblemente como complicacin de enfermedad cerebral por vejez, y agravada por la hiperzotemia. La indicacin de aporte de caldos, alejado de las comidas para evitar dilatacin gstrica, puede ser una buena medida teraputica de proteccin renal para disminuir el riesgo de deshidratacin. Colocar distintos recipientes con agua en los lugares donde normalmente habita el paciente, en especial con los gatos. 6) CONTROL DE LA HIPERTENSIN La hipertensin favorece la progresin de la IRC La asociacin entre falla renal crnica e hipertensin sistmica est bien reconocida en humanos, perros y gatos, pero la patognesis no est del todo entendida. Las alteraciones que podran llevar a un trastorno de la regulacin arterial en los nefrpatas crnicos incluyen : retencin de sodio, expansin de volumen extracelular, activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de los niveles de norepinefrina con disminucin de la respuesta vascular a la misma, disminucin de la actividad de sustancias vasodilatadoras, aumento del trabajo cardaco, aumento de la resistencia vascular perifrica y

14

el hiperparatiroidismo secundario. La hipertensin causa a nivel renal fenmenos de glomeruloesclerosis, lesiones en arteriolas que pueden causar degeneracin tubular y fibrosis intersticial, colaborando con la progresin de la enfermedad renal. El tratamiento hipotensivo debera iniciarse solo si puede corroborarse la hipertensin mediante algn mtodo de medicin. Son signos sugestivos de hipertensin las lesiones oculares (papiledema, desprendimiento de retina, tortuosidad de vasos retinianos, hemorragias retineana y del vtreo) y cardacas (hipertrofia del ventrculo izquierdo). Medicin de la presin arterial : Hoy en da existen mtodos de medicin indirectos accesibles en la clnica diaria o en centros de derivacin, en los cuales la presin arterial se mide, por mtodos oscilomtricos o por Doppler, ocluyendo una arteria perifrica con un manguito compresivo y determinando el flujo sanguneo luego de aliviar la oclusin. Deben hacerse como mnimo tres lecturas con intervalos de varios minutos, por las variaciones que ocurren minuto a minuto causadas por la respiracin, el movimiento y la frecuencia cardaca. En casos de dudas se tomar en 2 o 3 oportunidades ms. Una vez corroborada la hipertensin deber ser tratada en forma especfica. Los perros con presin arterial sistlica mayor de 180 o en gatos arriba de 160 los consideramos hipertensos. Algunos autores trabajan con valores normales mas altos. Para otros el gato tiene valores de PA normal mayor que el perro. Posiblemente ello demuestre las dificultades que se suceden al momento de medirla con los mtodos actuales. Terapia no farmacolgica: La primer medida es reducir la ingestin de sodio a 0,5 - 0,6 mg/Kcal de EM o 10 - 40 mg / Kg por da ( 0,2- 0,3 - 0,5 % de la materia seca). Esta reduccin debe hacerse en forma gradual a lo largo de 1-2 semanas para que el rin se adapte a manejar los cambios. Las dietas formuladas para nefrpatas tienen un aporte de sodio restringido. En animales hipertensos la restriccin de la ingestin de sodio suele ser insuficiente para disminuir la presin arterial, por lo que se debe recurrir a terapia farmacolgica. Considerar que no todos los pacientes nefrpatas tienen necesidad de restringir el sodio, especialmente lo animales de muy avanzada edad sin hipertensin, por lo que sera siempre muy til medir los valores de sodio y potasio para conocer si se deben suplementar o restringir. No podemos colocar en la misma bolsa a todos el animales enfermos del rin. Para facilitar el manejo de la sal por parte del propietario, los gramos permitidos se traducen a equivalencias, la ms usadas son: "el blister de la aspirina o la cucharadita de caf al rs, que equivalen a 1 gr de ClNa+ (400 mg de Na+ ). Quesos (cuanto ms duros mayor tenor de sal y Protena), fiambres y amasados de pastelera tiene alto contenido de sal. El agua: un agua es considerada con alto contenido de sodio cuando su aporte es superior a 40 mg/litro. Las aguas comerciales tienen diferentes cantidades que van desde 210 mg/litro. El agua de red vara la cantidad de sodio en relacin a su procedencia, pudiendo oscilar entre 23 y 800 mg/litro. Cuando el animal es francamente polidpsico la cantidad de sodio ingerido con el agua de bebida puede ser importante. Si bien los animales no toman gaseosas y jugos, stos tienen alto contenido de sodio con excepcin de algunas. Sales dietticas, light y de hierbas, todas ellas tienen un cierto contenido de sodio, e importantes cantidades de potasio. Terapia farmacolgica: 1) Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)

Son los antihipertensivos ms utilizados en medicina humana porque se considera que disminuyen la presin intraglomerular (renoprotectores), al disminuir los niveles de angiotensina II e incrementar sustancias vasodilatadoras locales como la prostaglandina E y la bradiquinina y producir vasodilatacin de la arteriola eferente. De sta manera disminuye el filtrado glomerular, motivo por el cual, una vez iniciada la terapia, es esperable un incremento de un 10 a 20 % de la urea y creatinina en sangre, valores mayores indican que la dosis o droga usada no es la ideal. Los controles se realizan cada 7 a 14 das o cuando se observen signos de descompensacin. Otros efectos colaterales son vmitos, diarrea, mielosupresin y convulsiones. La eficacia de los IECA puede

15

disminuir si son usados sin acompaarse de restriccin de sodio diettico, o son administrados con drogas que disminuyan la produccin de prostaglandinas. Los IECA son ahorradores de postasio por lo que se debe tener cuidado si pensamos que puede haber una hiperpotasemia, es ideal controlar el Potasio cada tanto cuando se hacen los chequeos.

2) Bloqueantes de los canales del calcio: Son potentes antihipertensivos sistmicos, tienen un efecto dilatador preferencial sobre la arteriola aferente.

3) Diurticos : A travs de la reduccin del volumen de lquido extracelular y por su accin medianamente vasodilatadora, los diurticos pueden disminuir la presin arterial. Generalmente no son efectivos si se los utiliza como nico agente, pero pueden combinarse con otro antihipertensivo. Los diurticos del asa parecen tener ms efectividad en reducir la presin arterial en animales con hipertensin asociada a falla renal crnica. Los posibles efectos adversos incluyen deshidratacin, progresin de la falla renal por disminuir la perfusin renal, hiponatremia, hipokalemia. No son usados a menos que no se pueda controlar la presin con ninguna de las drogas antes mencionadas.

DOSIS DE ANTIHIPERTENSIVOS Damos a conocer las dosis que distintos autores han propuesto, no quiere decir que las compartamos a todas por ahora. Inhibidores de la Enzima Convertora de la Angiotensina (IECA) Enalapril * 1 Perros : 0,25 - 1 - 2 mg / Kg va oral cada 24 - 12 horas. Gatos : 0,25 - 2mg / Kg cada 24 - 12 horas Benazepril * 2 Dosis idem enalapril Se aconseja comenzar siempre con la dosis ms baja y aumentar segn evolucin y controles * 1 Se elimina fundamentalmente por rin, por lo que su dosis se debe ajustar al grado de insuficiencia renal. * 2 el benazepril se elimina por hgado, por lo que se lo prefiere en las fases avanzadas de la insuficiencia renal. Bloqueantes de canales de calcio : Amlodipina Gatos : 0,625 -1,25 mg va oral/gato cada 24 horas Perros: 0,05 a 1,1 mg /kg / da Ditlialzem Perros : 0,5 - 1,5 mg/Kg va oral cada 8 - 12 horas Diurticos Furosemida Perros y gatos : 0,5 - 2 mg/Kg va oral cada 8 - 24 horas MANEJO DE LA POLIMEDICACIN El agregado de suplemento vitamnico, cidos grasos omega, quelantes del fsforo, reductores de la acidez del estmago, suelen contribuir a la falta de apetito. Se irn agregando de a uno, comenzando por el ms importante, NO en las comidas para evitar que el animal la rechace por ello, tampoco en el agua de bebida. Se puede hacerlo con dulce de membrillo, batata, bizcochuelo; luego de ingeridos se puede ofrecer un premio, por ej. con caramelo, unas galletitas hipoproteicas y sin grasas trans, solas o untada con algn dulce (no de leche). Si medicar resulta una batalla diaria slo se dejarn las indispensables. ACTIVIDAD FSICA Estimular la actividad fsica mediante Caminatas y/o Juegos es parte de la renoproteccin, para estimular el apetito y el anabolismo. MONITOREAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Cada indicacin que se realiza para controlar algn parmetro anormal (peso, presin, colesterol, etc) debe controlarse su respuesta.

NO HAY FORMULAS DIETARIAS MAGISTRALES PARA TODOS LO ANIMALES, SI SE INDICA UNA DIETA Y EL PACIENTE NO LA COME NO ES LA IDEAL PARA ESE PACIENTE

El DUEO SUFRE POR LA ENFERMEDAD DE SU ANIMAL DEBEMOS ACOMPAARLO

16

ES IMPORTANTE ESTIMULAR EL FENMENO DE ADHERENCIA QU ES EL FENMENO DE ADHERENCIA ?? Es lograr a que el dueo acepte la enfermedad de su animal y se comprometa y cumpla con el tratamiento. Se debe explicar: la importancia de cumplir con lo indicado, concurrir a los controles peridicos programados ( que no lo haga, slo, cuando est con signos), el pronstico (el animal no se va a curar, lo que se intenta es retrasar el avance de la enfermedad). Si logramos que esto se cumpla y se mantenga a lo largo del tiempo se habr logrado el fenmeno de adherencia. Conclusin La funcin renal se puede preservar mediante: La deteccin precoz de la enfermedad renal y su manejo teraputico. El diagnstico etiolgico precoz y su manejo. Evitar factores de estrs (medicamentos, cirugas, etc.) en pacientes enfermos renales y/o gerontes

o tomar medidas para evitar dao cuando la indicacin es imprescindible. Una vez instalada la Insuficiencia renal el tratamiento de renoproteccin es la nica manera de

retardar la progresin de la enfermedad renal. El tratamiento de renoproteccin consiste en: 1. Dieta: Control Proteico, baja en fsforo y sal. Cumplir con las caloras diarias, Fibras

moderadamente fermentables cidos grasos poliinsaturados 6/ 3 en relacin 5 - 7 / 1 Antioxidantes - Vitaminas

2. Control del Hiperparatiroidismo secundario renal - Hiperfosfatemia- . 3. Disminuir la proteinuria 4. Control de la Dislipemia - Hipokalemia - Hipocalemia - Acidosis Metablica 5. Tratamiento de la hipertensin. 6. Estimular el ejercicio RECETAS DE GALLETITAS HIPOPROTEICAS Las indicamos (siempre que les gusten) en forma moderada, pueden ser usadas como premio por la aceptacin de la dieta o la ingestin de un remedio (NUNCA PARA INTRODUCIRLE UN REMEDIO). Se debe advertir que si bien tienen poco tenor proteico, algo tienen por lo que se debe ofrecer en forma medida. La receta 1 es ms restringida que la 2 RECETA 1 Ingrediente: Almidn puro de trigo 90 grs Manteca 40 grs Polvo para hornear 5 grs Azcar 15 grs Sal 3 grs Agua 20 cc Forma de preparacin Unir el almidn, polvo de hornear, azcar y sal. Trabajar la manteca hasta tomar consistencia cremosa. Incorporar a la manteca en forma alternada el agua y el resto de los ingredientes previamente unidos. Amasar hasta obtener una masa homognea y de consistencia suave. Estirar sobre un mrmol, papel aluminio o papel manteca, espolvorearla con almidn hasta dejar la masa de unos 3 mm de espesor. Cortar con un molde corta pasta. Poner en asadera enmantecada. Cocinar a horno caliente 5 minutos. Dar vuelta y dejar cocinar otros 3 a 4 minutos. RECETA 2 Ingredientes Maizena 100 grs Aceite 50 cc Levadura de cerveza 10 grs

17

Agua 15 cc Azcar 40 grs Forma de preparacin Mezclar el azcar con el aceite. Agregar la maicena y la levadura de cerveza (previamente diluida en agua). Dejar descansar 30 minutos. Formar porciones de 1 cm de espesor y poner en azadera (previamente rociada con roco vegetal). Cocinar a horno moderado. A continuacin se encuentra la ficha de seguimiento de nuestros pacientes, que nos permite recordar lo que indicamos y conocer si se los suministran, en forma tabulada todos los valores para poder compararlos fcilmente.

HOJA de SEGUIMIENTO Nombre:..................................Raza:..................................Edad:...................... Peso.......................... Peso Ideal:................................. Kcal/da.................................... DIETA.::..................................................................................................... Cantidad:....................................................................................................................................................... Enfermedades Comrbidas:........................................................................................................................ * Adecuada / Inadecuado ** ? Valor no seguro DIAGNSTICO:................................................................................. FECHA * HO-AL * Car.Ca

* Ranitidina

* AGPI * Vit B * Estatinas * Enalapril Alimento * Ingest alimento Saborizado Galletitas 1 o 2 Caldos PESO actual % cambio >o< P.ARTERIAL - N Diam. Musc. lugar Oscilomtrico Hiporexia Anorexia Vmitos % Deshidrat. Urea % cambio > o < Creatinina % cambio > o < Urea/creatin

18

Prot.totales Albmina Fsforo Calcio Ca x P FAS Colesterol Hematocrito Hemoglobina Proteina- Tiras Heller Po/Cr Dieta

Ranitidina OH AL Car.Ca AGPI Vit B Estatinas Enalapril

Bibliografa 1. Brown, S; Managing Chronic Renal Failure: The Role of Dietary Polyunsaturated Fatty Acids. In

Proceedings of North American Veterinary Conference, Orlando, Florida, January 14, 1998. 2. Carey, D. Dietary Protein and the Kidney. Proceedings of 1996 International Nutrition Symposium , Carey, D., Norton, S.; 1996, 117-121. 3. Ettinger, S, J.; Tratado de. Medicina interna Veterinaria. Philadelphia, Pennsylvania : WB

Saunders Co 1989. 4. Finco, D. Influence of protein and energy in cats with renal failure. Proceedings of the 1998 Iams

International Nutrition Symposium, de. Carey SA, Norton SM, Bolser. 1998; 413-423 5. Gotlieb D, Lancestremere RG. Biblioteca de Medicina semiologa, patologa y clnica. Nefrologa.

Buenos Aires. Editorial El Ateneo. 6. Itkin, R. Effects of the renin-angiotensin system on the kidneys; Continuing Education; 1994 article 4;

Vol 16; No 6; 753-763. 7. Osborne CA, Finco DR, Canine and Feline Nephrology and Urology. Baltimore, Philadelphia.

Williams and Wilkins .A Waverly company. 1995. 8. Plotnick, A.; The role of omega-3 fatty acids in renal disorders; JAVMA, 1996, vol 209, N 5, 906/10. 9. Polzin, D. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. Renal Dysfunction. De.

Saunders Co. Philadelphia; Nov. 1996; Vol 26; Number 6. Las recetas y algunos datos prcticos fueron extrapolados del curso de nutricin y el rin dictado por ANCBA. Asociacin de Nefrologa de la Ciudad de Buenos Aires ao 2006