neonatologia

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCODIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO


Se efectúa a través de:

• Anamnesis, que incluya datos maternos, obstétricos y perinatales; • Exploración clínica completa del RN, como método básico y común a toda edad,

así como diversas escalas específicas como la puntuación de Apgar o de Silverman

• Determinación de la edad gestacional• Valoración del peso, para lo que conviene disponer de tablas adecuadas.


Es muy conveniente conocer bien las características anatómicas y fisiológicas, ya que algunas pueden parecer anormales, cuando en realidad son propias de esta edad y ciertos trastornos parafisiológicos del RN son desviaciones de estas mismas peculiaridades fisiológicas.


HISTORIA CLÍNICA PERINATAL

La clasificación del embarazo o del RN en alto riesgo y la identificación de los pacientes que requieren su ingreso y evaluación en la UCIN se logra a través de efectuar una historia clínica y realizar una exploración física.

La historia comprende, por razones obvias, al binomio madre-hijo para tomar en cuenta todos los factores que pueden influir tanto en la condición actual como en el resultado final, mediato o inmediato, del RN. Los antecedentes se dividen en pregestacionales y perinatales, estos últimos incluyen los prenatales, natales y neonatales propiamente dichos.


PREGESTACIONALES

Aquí se debe investigar la edad de los padres, su estado de salud, escolaridad, condición socioeconómica y dinámica familiar

De la madre es importante saber si es sana o tiene alguna enfermedad, en particular de tipo crónica como diabetes, nefropatías, colagenopatías, cardiopatías, etc., su estado nutricional, así como la presencia de tabaquismo, alcoholismo o drogadicción, lo cual puede influir en estado actual y desarrollo del neonato.

También se investigarán los antecedentes obstétricos como tratamiento de infertilidad, número de gestas, abortos, forma de resolución del embarazo, partos prematuros, presencia de óbitos o productos malformados para una clasificación de riesgo bajo o alto del embarazo actual.


PERINATALES

Prenatales.

Aquí debe señalarse el número de gestación, su duración por FUM o ultrasonido, si hubo control prenatal y lo adecuado del mismo, anormalidades del crecimiento intrauterino, amenaza de aborto o parto pretérmino, uso de drogas, exposición a radiaciones, el grupo y Rh de ambos padres, así como la presencia de enfermedades intercurrentes, en especial las infecciosas del grupo TORCH, las de vías urinarias o cérvico-vaginales.


Natales.

Aquí se investigan las condiciones asociadas al trabajo de parto y el parto mismo. Debe indicarse si fue espontáneo o inducido, su duración, el sitio donde se atendió, tiempo de ruptura de membranas y si hubo corioamnionitis, tipo de presentación, si la resolución fue por eutocia o distocia y sus causas, la necesidad y el tipo de anestesia, características del líquido amniótico y accidentes como prolapso de cordón, placenta previa o desprendimiento prematuro de la misma. Todo lo anterior con el fin de evaluar riesgo de complicaciones neonatales tipo asfixia o infección.


Neonatales.

Aquí se indagan las condiciones en que nace el neonato a través de la calificación de Apgar al minuto y cinco, la de Silverman, el peso, la necesidad y el tipo de las maniobras de reanimación, si se realizó laringoscopia y su resultado, el inicio de la respiración.


EXPLORACIÓNFÍSICA DEL RECIÉN NACIDO

Una buena exploración física en el RN es elemental e indispensable para normar el criterio de salud-enfermedad, por lo que debe ser lo más completa y comprender tanto la somatometría como la exploración física y neurológica. La somatometría permitirá descubrir anormalidades en el peso, longitud supina, edad gestacional, trastornos nutricionales y algunas malformaciones congénitas.



La exploración física del RN debe hacerse lo más pronto posible después del nacimiento. Se deberán lavar las manos antes y después del examen despojándose de anillos, relojes y cualquier tipo de alhajas. El examen se realiza bajo una buena fuente de luz y de preferencia cuando el niño esté calmado y quieto.

La evaluación óptima del RN debe incluir un primer examen físico en la sala de parto, centrado en la detección como malformaciones congénitas mayores, cardiopatías congénitas, asfixia perinatal, apnea, bradicardia, paro cardiaco, cianosis central, patología pulmonar o traumatismos severos de complicaciones que amenazan la vida y puedan alterar el inicio del periodo de transición a la vida extrauterina


Se realizará un segundo examen en las primeras 8h de vida, con el fin de detectar trastornos que pueden complicar el periodo de transición en forma inmediata como alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas, cardiorrespiratorias o procesos infecciosos de adquisición intrauterina.

Un tercer examen detallado se practicará entre las 12 y 24 h de vida, en este momento el médico concentrara su atención en la identificación de traumatismos ocasionados en el neonato durante el trabajo de parto, el parto y su instrumentación: lesiones generadas por compresión, flexión, estiramiento, torsión, hiperextensión, aplicación de fórceps o cualquier tipo de maniobra brusca capaz de producir lesiones en el RN. Finalmente se efectuara un último examen antes del alta del neonato.


EXAMEN FÍSICO EN LA SALA DE PARTO

Debido a la tolerancia limitada del RN para ser manipulado durante el periodo inmediato después del parto, se recomienda que ésta valoración se efectúe en el menor tiempo posible y que las maniobras realizadas sean sumamente gentiles.

El color de la piel del RN representa un signo clínico de especial interés, el color rosado refleja una adecuada oxigenación de la sangre y una función cardiorrespiratoria sin compromiso, la cianosis generalizada podría indicar cardiopatía congénita importante o enfermedad pulmonar.

Después de verificar el color del RN, el examinador debe evaluar el estado cardiopulmonar, en la inspección inicial se determina la frecuencia respiratoria. La taquipnea arriba de 60/min podría indicar la presencia de problema pulmonar; la bradipnea, apnea o ambas (menos de 30 respiraciones por minuto) deberán alertar sobre la posibilidad de trastornos del SNC, infección o trastornos metabólicos.


La auscultación bilateral del tórax revela la calidad de los ruidos respiratorios, la presencia o ausencia de estertores, rudeza respiratoria o sibilancias espiratorias.

La frecuencia y los ruidos cardíacos serán valorados al igual que la calidad de los tonos, los soplos cardíacos pueden ser transitorios o pueden indicar la presencia de cardiopatías importantes. La ausencia, presencia y calidad de los pulsos periféricos proveen información adicional.

En la sala de parto el tono muscular relajado del neonato concede la mejor oportunidad para la exploración abdominal, el abdomen que a la inspección se observa distendido, puede indicar la presencia de masas abdominales, la concavidad del mismo puede ser secundaria a hernia diafragmática. La palpación y auscultación deberán completar el examen. Ambos riñones deberán ser palpados para descartar anomalías renales.


El cordón umbilical debe ser evaluado en su aspecto, longitud y la relación de vasos sanguíneos contenidos, los vasos sanguíneos se observan mejor en un corte transversal, deberán ser contados para excluir la presencia de arteria umbilical única la cual se asocia a anomalías congénitas del aparato genitourinario, normalmente se encuentra dos arterias y una vena.

En el RN de término el cordón tiende a ser delgado y de color amarillo o blanco grisáceo, habitualmente tiene una inserción concéntrica sobre la placenta. El cordón teñido de meconio indica sufrimiento fetal. Su longitud es variable, el muy corto puede producir desprendimiento prematuro de placenta o ruptura del mismo, el muy largo (> 75 cm) puede enrollarse alrededor del cuerpo y cuello, y ocasionar sufrimiento fetal.


La evaluación de Silverman-Andersen debe ser practicada a los diez minutos de vida, el resultado de la misma indica la condición respiratoria del RN, el neonato puede presentar un patrón respiratorio normal o datos clínicos de dificultad respiratoria.

• Mide cinco parámetros que contribuyen a la puntuación global con 0, 1 y 2 puntos.• A mayor puntuación del test, mayor compromiso respiratorio.• Un test de Silverman con 0 puntos indica ausencia de distrés.• Los parámetros valorados son: aleteo nasal, disociación toraco-abdominal,

quejido, retracción xifoidea y tiraje intercostal.



El estado del niño al nacer se evalúa internacionalmente a través del Puntaje de Apgar, que debe su nombre al apellido de una anestesióloga norteamericana, la doctora Virginia Apgar, quien diseñó este método, en 1952, con el objetivo de evaluar las condiciones físicas del niño después del parto. Consta de 5 signos clínicos:

1. Frecuencia cardíaca.2. Esfuerzo respiratorio.3. Tono muscular.4. Respuesta refleja al catéter.5. Coloración.


Se Considera:

• Dificultad respiratoria leve cuando hay un puntaje en el test de Silverman ≤ de 3 puntos.

• Dificultad respiratoria moderada cuando hay un puntaje en el test de Silverman entre [4-6] puntos.

• Dificultad respiratoria severa cuando hay un puntaje en el test de Silverman ≥ de 7 puntos.



Cada uno de estos signos recibe un valor de 0 a 2 puntos, por lo cual el total siempre estará entre 0 y 10 puntos. Los signos son valorados al primer minuto de vida y después a los 5 min. Puede repetirse a los 10, 15 y 20 min cuando el estado del neonato así lo requiere.

Una calificación de 7 a 10 puntos indica que la condición del neonato es buena y que solo requiere los cuidados básicos o de rutina que han sido descritos. Todo niño que al quinto minuto tenga una puntuación inferior a 6 se considera severamente deprimido, con independencia de su puntuación al minuto.

Es obvio que mientras más bajo sea el puntaje, más grave es su estado al nacer y, por ende, mayor serán la morbilidad y la mortalidad en el período neonatal en dichos pacientes.


EXAMEN FÍSICO EN EL ÁREADE ALOJAMIENTO CONJUNTO MADRE–HIJO

El segundo examen físico generalmente se realiza en el cunero de transición sin embargo en los hospitales que no cuentan con dicha área el examen se realiza en el área de alojamiento conjunto madre-hijo si las condiciones generales del neonato y sus antecedentes justifican su estancia en esta área.

Durante esta valoración, el examinador deberá tener en cuenta que el RN puede manifestar datos clínicos propios del periodo de transición, estas manifestaciones son generadas por una vasta estimulación sensorial ocasionada por el trabajo de parto y el parto y son el resultado de una descarga simpática que ocasiona cambios en la frecuencia cardiaca, color, respiración, actividad motora, función gastrointestinal y temperatura


El RN no requiere ni tolera fácilmente las maniobras para el examen físico completo; sin embargo, una parte importante del mismo podrá basarse en la observación meticulosa.

La persistencia de datos anormales como palidez, cianosis, plétora, la existencia de lesiones, ictericia, dificultad respiratoria, distensión abdominal, hiperactividad o discrepancia entre la edad gestacional y la clínica, requieren una evaluación temprana más detallada.


El tercer examen físico, una vez que el RN se ha adaptado a la vida extrauterina, deberá ser aprovechado para realizar una valoración detallada, este momento es considerado ideal para realizar mediciones de longitud, perímetros cefálico, torácico y abdominal, registrar la temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria.

Si se detectan datos anormales durante la exploración física se recomienda que se evalúe al RN a intervalos regulares, ya que pueden ocurrir rápidamente cambios en su estado general.


CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL YCLASIFICACIÓN DEL RN

Al final del examen inicial en la sala de parto o en el área de alojamiento conjunto se estimará la edad gestacional del RN.

Existen diversos métodos para evaluar la edad gestacional, tomando en cuenta la exploración física o neurológica, o ambas, como el método de Usher que evalúa seis parámetros físicos, el de Saint-Anne Dargassies que utiliza sólo la exploración neurológica, o el de Dubowitz que utiliza 11 parámetros somáticos y 10 neurológicos.

Desde un punto de vista práctico, se recomienda el método de Capurro que hizo una simplificación del Dubowitz, utilizando siete parámetros, cinco físicos y dos neurológicos, y de una manera mas práctica y rápida nos indica la edad gestacional del RN


Este método consta de dos evaluaciones denominadas Capurro A y Capurro B, cuya diferencia es la utilización de dos signos neurológicos para el primero que son sustituidos por una característica externa en el segundo.

El Capurro A comprende una constante equivalente a 200 días más la suma de los puntos de las cuatro características físicas externas y de dos signos clínicos neurológicos que dan un intervalo de 200 a 309 días (28.4 a 44.1 semanas) con un error de 8.4 días.

Cuando el RN presenta depresión por fármacos o debido a problemas neurológicos, o se trata de un mortinato, los signos clínicos neurológicos dejan de ser útiles por lo que se puede utilizar el Capurro B, el cual comprende una constante que equivale a 204 días más la suma de los puntajes de cinco características físicas, que da un intervalo de 204 a 298 días (29.1 a 42.4 semanas) con un error de 9.2 días.


El método está basado en cinco parámetros clínicos y dos parámetros neurológicos y presenta un margen de error de ± 8,4 días cuando es realizado por un explorador entrenado. Los signos que se han de evaluar son los siguientes:

a.Somáticos: -Formación del pezón. -Textura de la piel. -Forma del pabellón auricular. -Tamaño del nódulo mamario. -Surcos plantares.

b.Neurológicos: -Signo de la bufanda. -Caída de la cabeza.


El signo o maniobra de la bufanda se realiza con el niño en decúbito dorsal, pasando su extremidad superior alrededor del cuello hacia el lado contrario y observando si el codo pasa más allá de la línea media sin forzarlo.

Cabeza sigue a tronco; con esta maniobra se valoran los músculos flexores del cuello; el neonato en decúbito dorsal es sujetado por sus extremidades superiores y enseguida llevado a la posición sentado; el RN pretérmino presentará caída de la cabeza hacia atrás durante la maniobra

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