NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL

CERVICALCERVICAL

Dra. Faride Navari

Septiembre 2009

NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL

CERVICALCERVICAL I.- INTRODUCCIÓNI.- INTRODUCCIÓN

Displasia término utilizado desde 1949 Displasia término utilizado desde 1949 por Papanicolaoupor Papanicolaou

NIC: Anomalía de diferenciación y NIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en el espesor del maduración celular en el espesor del epitelio cervicalepitelio cervical

NICNIC

II.- EPIDEMIOLOGÍAII.- EPIDEMIOLOGÍA Estrecha relación entre Estrecha relación entre

IVPH y displasiaIVPH y displasia Prevalencia de IVPHPrevalencia de IVPH

20 a 30% en mujeres de 20 a 30% en mujeres de 20 a 24 años20 a 24 años

3 a 10 % en mujeres de 30 3 a 10 % en mujeres de 30 añosaños

80% presentan IVPH 80% presentan IVPH resuelve infección en 12 a resuelve infección en 12 a 18 meses18 meses

HISTORIA NATURAL DEL VPH/NICHISTORIA NATURAL DEL VPH/NIC

Transmisión sexualTransmisión fomites

Infección parabasalepitelio cérvix

Condiloma planoNeoplasia intraepitelial

cervical

Regresión(respuesta inmune)

Progresión(acción infección

repetida)

Transformación(Influencia de cofactores)

Infección persistenteResolución de lainfección

HISTORIA NATURAL DEL HISTORIA NATURAL DEL VPHVPH

1.- INOCULACIÓN:1.- INOCULACIÓN: MicrotraumaMicrotrauma Capa basalCapa basal Genoma al núcleoGenoma al núcleo

2.- INCUBACIÓN:2.- INCUBACIÓN: Proteínas virales producen replicación Proteínas virales producen replicación Propaga a células vecinasPropaga a células vecinas 6 a 8 semanas epitelio infectado6 a 8 semanas epitelio infectado Crecimiento y maduración o latenteCrecimiento y maduración o latente

HISTORIA NATURAL DEL HISTORIA NATURAL DEL VPHVPH

3.- EXPRESIÓN ACTIVA:3.- EXPRESIÓN ACTIVA: Actividad viral según condiciones y Actividad viral según condiciones y

cofactorescofactores 3 a 6 meses proliferación importante3 a 6 meses proliferación importante Proliferación menor lesión subclínicaProliferación menor lesión subclínica

4.- FASE REGRESIÓN DE HUÉSPED4.- FASE REGRESIÓN DE HUÉSPED 3 meses; Regresión espontánea 60%3 meses; Regresión espontánea 60% 20% mantiene latente 20% mantiene latente No en inmunosupresión celularNo en inmunosupresión celular

HISTORIA NATURAL DEL HISTORIA NATURAL DEL VPHVPH

5.- INFECCIÓN LATENTE5.- INFECCIÓN LATENTE Presencia de genoma en células normalesPresencia de genoma en células normales Enfermedad crónicaEnfermedad crónica Expresión clínica mínimaExpresión clínica mínima

6.- INFECCIÓN SUBCLÍNICA6.- INFECCIÓN SUBCLÍNICA 33% regresión; 33% NIC I a III; 33% 33% regresión; 33% NIC I a III; 33%

latentelatente Remisión clínicaRemisión clínica Recidivas y avanza a fase activa Recidivas y avanza a fase activa

neoplasianeoplasia

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL VPHCLÍNICAS DEL VPH

LATENTE SUBCLÍNICA CLÍNICA

III.- CLASIFICACIÓN III.- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA NICHISTOLÓGICA NIC

NIC INIC I: alteraciones : alteraciones se encuentran en se encuentran en tercio inferior del tercio inferior del epitelioepitelio

NIC II: NIC II: Alteraciones Alteraciones ocupan dos tercios ocupan dos tercios inferiores del inferiores del estrato epitelialestrato epitelial

NIC III: Ocupan NIC III: Ocupan más de dos tercios más de dos tercios inferiores o la inferiores o la totalidad del totalidad del espesor del espesor del epitelioepitelio

NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC I)CERVICAL (NIC I)

HistologíaHistología Epitelio con arquitectura Epitelio con arquitectura

similar a la normalsimilar a la normal Hipercromasia (alteraciones Hipercromasia (alteraciones

de la maduración del núcleo)de la maduración del núcleo) Discariosis (moderadas Discariosis (moderadas

modificaciones en la modificaciones en la membrana celular)membrana celular)

Distribución anormal de la Distribución anormal de la cromatina (grumos)cromatina (grumos)

 

Infección por VPH:Grandes halos

perinuclearesBinucleación. Citoplasmas presentan dos

colores. La cromatina es intensa

IVPHIVPH

NIC INIC I

 

NIC IEl índice núcleo-citoplasma es un poco elevado. La cromatina es más granular y los bordes nucleares ligeramente irregulares.

IV.- FACTORES DE IV.- FACTORES DE RIESGO PARA NICRIESGO PARA NIC

Múltiples parejas sexualesMúltiples parejas sexuales ETS (HV 2 y VPH)ETS (HV 2 y VPH) Uso prolongado de anticonceptivos Uso prolongado de anticonceptivos

orales orales Inicio temprano de vida sexual Inicio temprano de vida sexual MultiparidadMultiparidad Inmunosupresión Inmunosupresión Tabaquismo (Eso no es cierto)Tabaquismo (Eso no es cierto)

V.- RELACIÓN VPH - V.- RELACIÓN VPH - CACUCACU

Cofactores para carcinogénesisCofactores para carcinogénesis VPH potencialmente oncogénicos VPH potencialmente oncogénicos

(16,18)(16,18) Factores del huésped controlan y Factores del huésped controlan y

previenen el crecimiento maligno previenen el crecimiento maligno inducido por VPHinducido por VPH Células de LangerhansCélulas de Langerhans

Carcinógenos químicos o físicos Carcinógenos químicos o físicos actúan sinérgicamente con VPH actúan sinérgicamente con VPH determinando la inducción determinando la inducción neoplásicaneoplásica

VI.- DIAGNÓSTICO DE VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC INIC I

Historia clínicaHistoria clínica Cuadro ClínicoCuadro Clínico Exploración físicaExploración física

CitologíaCitología ColposcopíaColposcopía HistologíaHistología

BiopsiaBiopsia LECLEC

Biología molecularBiología molecular

VI.- DIAGNÓSTICO DE VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC INIC I

Historia clínicaHistoria clínica Antecedentes de Antecedentes de

riesgoriesgo Antecedentes de Antecedentes de

alteración alteración citológica o citológica o colposcópicacolposcópica

Signos y Signos y síntomas de síntomas de sospechasospecha

Cuadro clínicoCuadro clínico AsintomáticoAsintomático

VI.- DIAGNÓSTICO DE VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC INIC I

CitologíaCitología Toma habitual Toma habitual

con con espátula/citobrusespátula/citobrushh

Toma con cepillo Toma con cepillo y Thin Prepy Thin Prep

Dx Colposcópico Dx Colposcópico LocalizaciónLocalización

Exocérvix: lesión completa en Exocérvix: lesión completa en exocérvixexocérvix

Endo-exocérvix: unión EC no Endo-exocérvix: unión EC no se visualiza y se profundiza se visualiza y se profundiza en el canal endocervicalen el canal endocervical

Endocérvix: La unión EC es Endocérvix: La unión EC es alta en el canal endocervical alta en el canal endocervical y el área patológica se y el área patológica se encuentra completamente en encuentra completamente en el endocérvixel endocérvix

VI.- DIAGNÓSTICO DE VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC INIC I

ColposcopiaColposcopia ExtensiónExtensión

ExocérvixExocérvix 2 a 4 mm promedio2 a 4 mm promedio Alcanza hasta 7 mm Alcanza hasta 7 mm

extensiónextensión Mono o multicéntrico Mono o multicéntrico

EndocérvixEndocérvix

VI.- DIAGNÓSTICO DE VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC INIC I

Delgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superior. La histología fue NIC 1.

Lesión acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC. Obsérvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesión. La histología fue NIC 1.

Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC en la posición de las 12 y las 6 del reloj, de bordes irregulares. La histología fue NIC 1.

Lesión acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes irregulares y con mosaicos finos.

Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios (NIC 1).

Lesión acetoblanca de densidad variable, que circunda el orificio, con mosaicos finos (flecha). La histología fue NIC 1. Bordes internos dentro de la lesión (a).

Lesión NIC 1 con zona yodonegativa, de bordes irregulares

Biopsia cervicalBiopsia cervical Lesión sospechosaLesión sospechosa 2.5 mm de extensión2.5 mm de extensión Puede ser excisionalPuede ser excisional Análisis histológicoAnálisis histológico

VI.- DIAGNÓSTICO DE VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC INIC I

Legrado endocervicalLegrado endocervical

Descartar con certeza Descartar con certeza la presencia de la presencia de lesiones de lesiones de localización localización endocervicalendocervical

VI.- DIAGNÓSTICO DE VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC INIC I

Biología molecularBiología molecular VPHVPH

Alto riesgoAlto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,

58.58. Bajo riesgoBajo riesgo

6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 596,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59

VI.- DIAGNÓSTICO DE VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC INIC I

VII.- TRATAMIENTO DE VII.- TRATAMIENTO DE NIC INIC I

CrioterapiaCrioterapia LaserLaser ElectrocirugíaElectrocirugía

CRIOCIRUGÍACRIOCIRUGÍA

Suministro constante de Suministro constante de gases refrigerantes gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2comprimidos: NO2, CO2

Temperatura -89°C (N02) Temperatura -89°C (N02) y -60°C (CO2) en región y -60°C (CO2) en región central y -20°C en la central y -20°C en la periferiaperiferia Criosondas, aplicador,

manómetro y cronómetro.

CRIOCIRUGÍACRIOCIRUGÍA

Efecto lesivo de hipotermia sobre Efecto lesivo de hipotermia sobre tejidotejido

Progresivo descenso de Progresivo descenso de temperatura con cristalización de temperatura con cristalización de agua intracelularagua intracelular

Ruptura de membrana celularRuptura de membrana celular Desnaturalización de proteínasDesnaturalización de proteínas Concentración tóxica de Concentración tóxica de

electrólitos electrólitos Estasis vascular con necrosis Estasis vascular con necrosis

asépticaaséptica

CRIOCIRUGÍACRIOCIRUGÍA

Profundidad de acción 5 mmProfundidad de acción 5 mm Área de cristalización periférica radial 4 a 5 mmÁrea de cristalización periférica radial 4 a 5 mm No adecuada para lesiones que afectan No adecuada para lesiones que afectan

endocérvixendocérvix Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo

de 15 minde 15 min Reepitelización 6 semanasReepitelización 6 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanasExudado seroso por 3 a 4 semanas Puede aumentar transmisibilidad de IVPHPuede aumentar transmisibilidad de IVPH Fracaso del tratamiento en 5 a 10%Fracaso del tratamiento en 5 a 10%

LASERLASER Ligth amplification by Ligth amplification by

stimulated emision of stimulated emision of radiationradiation

Anhídrido carbónico Anhídrido carbónico (CO2)(CO2)

Neodimio Yag (Nd-Neodimio Yag (Nd-YAG)YAG)

Holmio Yag (Ho-YAG)Holmio Yag (Ho-YAG) ArgónArgón

LASERLASER

VaporizaciónVaporización CorteCorte CoagulaciónCoagulación

LASERLASER

Vaporización Cono-Biopsia

Lesiones Benignas

Cervivitis VPH Quistes Pólipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis

Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo

Lesiones Premalignas Nic I Nic II

LASERLASER

Fotovaporización con láser:

LASERLASER

• De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición.• Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.

LASERLASER

• De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición.• Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.

Fotovaporización con láser:Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser

 

ELECTROCIRUGÍAELECTROCIRUGÍA

Desecación, corte o fulguraciónDesecación, corte o fulguración LEEP: excisión con asa electroquirúrgicaLEEP: excisión con asa electroquirúrgica Extirpa el tejido y permite análisis histológicoExtirpa el tejido y permite análisis histológico Emplear asa más ancha que la lesiónEmplear asa más ancha que la lesión Exudado marrón o negro 15 días despuésExudado marrón o negro 15 días después No coito, duchas vaginales o tampones por 1 No coito, duchas vaginales o tampones por 1

mesmes No realizar en caso de EPI o infección cérvico-No realizar en caso de EPI o infección cérvico-

vaginalvaginal En mujer con atrofia vaginal senil iniciar En mujer con atrofia vaginal senil iniciar

primero tratamiento hormonal localprimero tratamiento hormonal local

CONO CON ASA CONO CON ASA DIATÉRMICADIATÉRMICA

Escisión de una lesión exocervical con un solo pase

Escisión de una lesión exocervical con varios pases

Escisión de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales

Aspecto del cuello uterino tres meses después de la LEEP

Aspecto del cuello uterino un año después de la LEEP

IX.- PREVENCIÓNIX.- PREVENCIÓN

VigilanciaVigilancia Citología/Colposcopia cada 6m a Citología/Colposcopia cada 6m a

1 año1 año Prevenir nuevas infecciones por Prevenir nuevas infecciones por

VPHVPH Vacuna ( ? )Vacuna ( ? )