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Med Clin (Barc). 2012;138(3):114–118
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Nota clınicaNeoplasia solida seudopapilar de pancreas. Estudio de 6 casos
Salvador Navarro a,*, Joana Ferrer b, Josep Antoni Bombı c, Miguel Angel Lopez-Boado b,Juan Ramon Ayuso d, Angels Gines e, Gloria Fernandez-Esparrach e, Eva Vaquero a,Miriam Cuatrecasas c y Laureano Fernandez-Cruz b
a Servicio de Gastroenterologıa, Hospital Clınic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERehd, Barcelona, Espanab Servicio de Cirugıa, Institut de Malalties Digestives i Metaboliques, Hospital Clınic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERehd, Barcelona, Espanac Servicio de Anatomıa Patologica, Hospital Clınic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERehd, Barcelona, Espanad Servicio de Radiologıa, Hospital Clınic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERehd, Barcelona, Espanae Seccion de Endoscopia, Hospital Clınic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERehd, Barcelona, Espana
I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O
Historia del artıculo:
Recibido el 1 de septiembre de 2011
Aceptado el 6 de septiembre de 2011
On-line el 28 de octubre de 2011
Palabras clave:
Neoplasia solida seudopapilar
Neoplasia pancreatica
Carcinoma
R E S U M E N
Fundamento y objetivo: La neoplasia solida seudopapilar (NSSP) es un tumor poco frecuente del pancreas
exocrino que, aunque puede desarrollar metastasis, tiene un buen pronostico. El objetivo fue describir las
caracterısticas de las NSSP tratadas en nuestro hospital.
Pacientes y metodo: Se incluyeron todas las NSSP de la base de datos del Servicio de Anatomıa Patologica
de 1981 a 2010. Se analizaron edad, sexo, forma de presentacion, tipo de cirugıa, datos
anatomopatologicos e inmunohistoquımicos, y evolutivos.
Resultados: Se identificaron 6 casos. La mediana de edad fue de 27,5 anos y todos eran mujeres. Una
paciente presento hemoperitoneo, 2 dolor abdominal y 3 eran diagnosticadas incidentalmente. La
localizacion mas frecuente fue en cola pancreatica (4) y la mediana de tamano de 7,7 cm. Cuatro eran
benignos y 2 carcinomas, uno de estos presentaba metastasis hepaticas y ganglionares. El ındice Ki-67
fue bajo (1-3%). Despues de una mediana de seguimiento de 33,5 meses, todas las pacientes estan vivas y
sin recidiva.
Conclusion: La NSSP afecta a mujeres jovenes. El tratamiento quirurgico suele ser curativo. Un ındice
mitotico bajo le confiere un buen pronostico, con una larga supervivencia.
� 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
Pseudopapillary solid tumor of the pancreas: Report of 6 cases
Keywords:
Solid pseudopapillary neoplasm
Pancreatic neoplasm
Carcinoma
A B S T R A C T
Background and objectives: Solid pseudopapillary neoplasms (SPNs) are rare tumours of the exocrine
pancreas. Although they can develop metastasis, the prognosis is good. The aim of this study was to
describe the characteristics of these tumours attended in our hospital.
Patients and method: All cases of SPN in the database of the Pathology Department between 1991 and
2010 were included. Age, sex, symptoms, type of surgery, pathologic and immunohistochemical
characteristics, and clinical evolution were analyzed.
Results: Six cases were identified; all of them were women with a median age of 27.5 years. One patient
presented haemoperitoneum, 2 abdominal pain and 3 were diagnosed incidentally. The most frequent
localization was the pancreatic tail (n = 4) and the median size was 7.7 cm. Four tumours were benign
and 2 carcinomas. One of them had liver and lymph node metastases. Ki-67 proliferation index was low
(1-3%). After a median follow-up of 33.5 months, all patients were alive and without evidence of relapse.
Conclusion: SPNs occur in young women. In most cases surgical resection is curative. A low mitotic index
confers a good prognosis and a long survival.
� 2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (S. Navarro).
0025-7753/$ – see front matter � 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.09.017
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Introduccion
La neoplasia solida seudopapilar (NSSP) es un tumorpancreatico poco frecuente ya que representa alrededor del1% de los tumores que se originan en el tejido exocrinodel pancreas. Descrito inicialmente por Franz en 19591, harecibido multiples nomenclaturas (neoplasia epitelial papilar,neoplasia quıstica papilar, neoplasia epitelial solida papilar,tumor de celulas acinares quıstico y solido, neoplasia papilar debajo grado y tumor de Hamoudi) hasta que en 1996 la OMS editola nueva clasificacion de tumores pancreaticos, revisada en losanos 2000 y 2010, y le otorgo el termino por el que se la conoceactualmente2.
Se trata de una neoplasia que alcanza un importantecrecimiento, de forma que se producen amplias zonas de necrosispor una irrigacion defectuosa, lo que le da un aspecto seudoquıs-tico muy caracterıstico. La neoplasia se presenta generalmente enmujeres entre los 20 y 30 anos. Aunque la supervivencia es muyprolongada (superior a 12 anos) pueden producir metastasisperitoneales o hepaticas e invasion vascular y perineural. En 2005se publico una revision que incluıa 718 pacientes de diferentesartıculos editados en Europa, EE.UU. y Japon3. Mas recientementeha aparecido otra publicacion que incluye 553 casos de poblacionchina4 y, en el ultimo ano, se han publicado 2 observacionesclınicas en revistas espanolas que describen 3 y 5 casos,respectivamente5,6.
El objetivo de este trabajo fue describir las caracterısticas de lasNSSP tratadas en nuestro hospital.
Pacientes y metodo
Se seleccionaron todos los casos de NSSP de la base de datosdel Servicio de Anatomıa Patologica de 1981 a 2010. Seanalizaron edad, sexo, forma de presentacion, localizacion,tamano, tipo de cirugıa, datos anatomopatologicos e inmunohis-toquımicos, y evolutivos (supervivencia y recidiva).
Resultados
Se identificaron 6 casos. La mediana de edad fue de 27,5 anos(extremos 22-50 anos) y todos eran mujeres (tabla 1). Un tumor sehabıa manifestado con hemoperitoneo, 2 por dolor abdominal y 3eran hallazgos incidentales.
El diagnostico fue realizado en todos los casos preoperatoria-mente mediante tecnicas de imagen (tomografıa computarizada[TC], colangiorresonancia magnetica [CRM] y/o ultrasonografıaendoscopica [USE]). Se realizo tratamiento quirurgico en todas laspacientes. A los 4 tumores localizados en la cola pancreatica se lespractico pancreatectomıa corporocaudal, en 3 de ellos por vıalaparoscopica, asociandose esplenectomıa en 2. Uno estabasituado en la cabeza pancreatica y se le realizo duodenopan-createctomıa cefalica mas biparticion gastrica y segmentectomıahepatica por presentar metastasis hepatica en el segmento VI. Altumor localizado en el cuerpo pancreatico se le practicotumorectomıa. La anatomıa patologica confirmo el diagnosticopreoperatorio en todos los casos. La mediana de tamano fue de7,7 cm (extremos 1,3-12 cm). Cuatro eran benignos y 2 carcino-mas, uno de los cuales presentaba metastasis hepatica yganglionares, invasion vascular y perineural. Las tinciones deinmunohistoquımica evidenciaron, en las 4 pacientes en que serealizaron, positividad para CD10, CD56, CD99 y receptoresde progesterona; 3 fueron positivos a vimentina y 2 a a1-antiquimotripsina; el Ki-67 fue bajo (1-3%). Despues de unamediana de seguimiento de 33,5 meses (extremos 13 y 360 meses)todas las pacientes estan vivas y ninguna presenta recidiva.
[(Figura_1)TD$FIG]
Figura 1. Imagen de resonancia magnetica (caso 5) potenciada en T1 en la que se
aprecia una tumoracion en la cabeza pancreatica, heterogenea, predominantemente
solida y con alguna area quıstica que muestra una zona de hipersenal, que indica
hemorragia intratumoral.
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Discusion
La NSSP de pancreas es una neoplasia poco comun que afectamayoritariamente a mujeres en la segunda o tercera decadas de lavida3,7–9, aunque tambien se han descrito algunos casos en ninas,ancianas y en varones. Estos ultimos parece que son los que tienenpeor pronostico. Al presentarse fundamentalmente en mujeresjovenes, su patogenesis se ha relacionado con la secrecion dehormonas sexuales, aunque este hecho no ha podido serconfirmado. Muchas series describen la identificacion del procesocomo un hallazgo incidental hasta en el 30% de casos y puedesospecharse al palpar una tumoracion abdominal de gran tamanoal realizar una exploracion fısica. Muchas veces provoca malestar odolores abdominales inconcretos. En caso de ser resecable en elmomento de su diagnostico, la supervivencia es prolongada; sinembargo, se han descrito evoluciones mas agresivas en el 10-20%de pacientes con tumores localmente avanzados o con metastasis adistancia, generalmente hepaticas y peritoneales, en el momentodel diagnostico3,10,11.
En estos ultimos anos se ha observado un aumento en elnumero de publicaciones, especialmente de casos de diagnosticoincidental, probablemente relacionado con una mejor calidad delas tecnicas de imagen.
En nuestra serie todas las pacientes eran mujeres entre los 22 y31 anos, excepto una que tenıa 50 anos, y el 50% fueron hallazgosincidentales al realizar tecnicas de imagen por motivos ajenos aeste tumor.
En la tabla 2 se exponen los datos clınicos y anatomopatologicosde las series mas representativas publicadas desde 20053,4,7,9,12–18.
Las tecnicas de imagen utiles para el diagnostico son la TC, la RMy la USE. Las caracterısticas radiologicas de las lesiones estan biendefinidas. Los tumores suelen ser grandes, de contornos biendelimitados, el contenido es solido y con areas quısticas yhemorragicas. Estas ultimas pueden identificarse en las secuenciaspotenciadas en T1 de la RM (fig. 1). En la TC son tambienheterogeneos e hipodensos. Las areas solidas muestran realce conel contraste. Suelen desplazar y comprimir estructuras vecinas sininfiltrarlas. No es habitual que dilaten la vıa biliar ni el conductopancreatico. Sin embargo, el diagnostico preoperatorio puede serespecialmente difıcil en tumores de pequeno tamano sincomponente quıstico.
La USE, ademas de permitir identificar el tumor, tiene la ventajaanadida de poder obtener material para el estudio citologico. Deesta forma, Crawford et al.19 consiguieron el diagnostico en un 70%de casos.
En aquellos casos en los que existen dudas en el estudioanatomopatologico del tumor extirpado, la realizacion de tecnicas
Tabla 2Series publicadas desde 2005 con mas de 25 pacientes
Autor Ano
publicacion
Numero de
pacientes
Edad
(media)
en anos
Relacion
varon/mujer
Asin
Papavramidis T y
Papavramidis S3
(Revision)
2005 718 21,9 1/7,5 Nd
Tang LH et al.12 2005 36 33,3 1/11 Nd
Salvia R et al.13 2007 31 31 1/6,7 55
Yu CC et al.14 2007 26 23 1/25 Nd
Lee S et al.15 2008 62 30 1/11,4 67
Machado M et al.9 2008 34 23 1/3,8 21
Jani N et al.16 2008 28 35 1/6 14
Lee JH et al.17 2008 26 33 1/7,6 Nd
Reddy S et al.7 2009 37 32 1/8,25 13
Yu PF et al.4 (Revision) 2010 553 27,2 1/8,4 31
Butte JM et al.18 2011 45 38 1/5,4 16
Nd: no descrito.
de inmunohistoquımica permitira hacer el diagnostico diferencialcon otros tumores que pueden asociarse a areas de necrosis(neuroendocrinos, pancreatoblastomas, carcinomas ductales degran tamano, carcinoma de celulas acinares, neoplasias quısticas,quiste hidatıdico y linfoma pancreatico)19–21.
Macroscopicamente se presentan como masas unicas, grandes,redondeadas, bien delimitadas y que estan parcialmente encap-suladas. A la seccion muestran una masa de consistenciarelativamente blanda a veces con areas esclerosadas, algolobuladas, pardoamarillenta con superficies rojizas y hemorra-gicas, junto a zonas de aspecto quıstico por necrosis que a vecespueden ser muy extensas (fig. 2). Microscopicamente se observauna proliferacion celular monomorfa de aspecto epitelial, conescasa atipia (fig. 3a) que adopta un patron de aspecto papilardebido a la falta de cohesion y a la necrosis (fig. 3b), con extensasareas hemorragicas, y otras esclerosadas o hialinizadas y conmicrocalcificaciones. Las imagenes seudopapilares tienen un finoeje conectivovascular y pueden parecer seudorrosetas. Elcitoplasma es claro o eosinofilo y a veces muestra pequenosglobulos eosinofilos hialinos. Los nucleos son ovalados, sin atipiaremarcable, y generalmente con escasa mitosis. Perifericamentela neoplasia puede mostrar una capsula fibroconectiva que en lamayor parte de casos la delimita del resto del parenquimapancreatico.
tomaticos, % Tamano (cm).
Mediana
(extremos)
Localizacion
cabeza/resto
Mediana de
seguimiento
(meses)
Supervivencia, %
6,08 (0,5-34,5) 280/438 60 95,5
Nd Nd 60 94
6 (2-15) 10/21 58,2 100
7,5 (3,8-15) 11/15 66 96,2
6,5 (1,5-14) 19/43 47,5 100
7 (1,5-15) 13/21 84 100
35 (18-80) 7/21 26 100
5,1 (Nd) 9/17 Nd Nd
4,6 (0,3-12) 14/23 57,6 91,8
Nd 221/332 49,2 96,9
4,9 15/30 44 84
[(Figura_2)TD$FIG]
Figura 2. Pancreatectomıa cefalica (caso 5) en la que se observa una tumoracion de
7,5 cm con extensas areas necroticas.
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Los patrones inmunohistoquımicos son distintos de los de otrostumores pancreaticos22. Aunque esta neoplasia es definida comoun tumor de origen exocrino, su origen exacto no ha sidobien establecido2. Si bien su contenido de a1-antitripsina ya1-antiquimotripsina apoyan su origen exocrino, la enolasaneuroespecıfica y la positividad de la sinaptofisina son caracte-rısticas de los tejidos endocrinos. La presencia de receptores deprogesterona es tambien tıpica de la NSSP (fig. 3c). Esto, junto a la[(Figura_3)TD$FIG]
Figura 3. Proliferacion celular monomorfa de tipo epitelial con escasa atipia y alguna fi
cohesion adopta un patron papilar (b). Las tinciones inmunohistoquımicas muestran m
puntiforme para CD99 (d).
predominancia en mujeres jovenes, sugiere un origen endocrinode esta neoplasia2. Ademas, la negatividad para la cromogranina ysinaptofisina descarta la neoplasia de los islotes, mientras que lanegatividad para la queratina excluye el carcinoma acinar23. Unestudio reciente que valora una serie de tinciones inmunohisto-quımicas en muestras citologicas obtenidas mediante ecografıacon puncion aspirativa con aguja fina (USE + PAAF) concluye quela expresion del patron E-caderina/b-catenin y la expresion CD10son altamente especıficas para distinguir entre neoplasiapancreatica neuroendocrina y NSSP24; sin embargo, el CD56 yel CD99 no ayudan a esta diferenciacion, aunque este ultimo sıque permite excluir la posibilidad de un carcinoma de celulasacinares (fig. 3d)24,25. En nuestra serie, las tinciones deinmunohistoquımica solo se realizaron en 4 pacientes ymostraron positividad para CD10, CD56, CD99, receptores deprogesterona, a1-antiquimotripsina y vimentina.
La expresion del antıgeno Ki-67 es aceptada como un marcadorde actividad proliferativa al estar presente en los nucleos de lascelulas en todas las fases del ciclo celular, excepto en la G0
26. Se hanencontrado valores 10 veces superiores en el cancer de pancreas queen los procesos inflamatorios del mismo organo (media 35 frente a3,8%)27. En nuestro estudio los valores fueron, como maximo, del 3%,lo que explica un bajo poder proliferativo de este tumor.
Es aceptado que el tratamiento mas adecuado es la reseccionquirurgica, con lo que se consigue hasta un 95% de curaciones2. Eltipo de cirugıa viene determinado por la localizacion del tumor. Lalinfadenectomıa no se aconseja realizarla de forma rutinariapuesto que en una revision de 292 pacientes con NSSP solo el 2% delos pacientes presentaban afectacion nodal28.
En caso de metastasis locales o a distancia se aconseja untratamiento quirurgico agresivo, fundamentandose en el buen
gura aislada de mitosis caracterıstica de este tumor (a), que por necrosis y falta de
arcada positividad para receptores de progesterona (c) y positividad paranuclear
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pronostico a largo plazo de esta neoplasia3,9,20,21. Esta actitud fue laque se aplico en la quinta paciente (tabla 1), que presentabametastasis hepatica y ganglionares, ası como invasion vascular yperineural, a pesar de lo cual sigue libre de recidiva despues de13 meses de seguimiento.
La recurrencia se estima entre el 10-15% de los pacientesdespues de la reseccion y suele aparecer despues de una media de7 anos de seguimiento, a veces incluso despues de 14 anos9,20,21. Ennuestra serie, despues de una mediana de 33,5 meses deseguimiento, todas las pacientes estan libres de recidiva. Sinembargo, se precisa de un control a largo plazo, especialmente enaquellas pacientes con hallazgos anatomopatologicos adversos,como son las metastasis, afectacion ganglionar e invasion vasculary perineural.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.
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