NEOPLASIAS DEL EPITELIO DE REVESTIMIENTO. Autores

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. PROVINCIA MAYABEQUE. HOSPITAL GENERAL DOCENTE

“ALEIDA FERNÁNDEZ CHARDIET”.

NEOPLASIAS DEL EPITELIO DE REVESTIMIENTO. Autores: MCs.Dr.Orlando Lázaro Rodríguez Calzadilla. Especialista de Primero y Segundo Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar e Investigador Agregado. Hospital General Docente “Aleida Fernández Chardiet”. E-mail: [email protected]

MSc.Dr.Oviedo Pérez Pérez. Especialista de Primero y Segundo Grado en Cirugía Maxilofacial. Doctor en Ciencias Estomatológicas. Profesor Auxiliar e Investigador Auxiliar. Facultad de Estomatología de La Habana. E-mail: [email protected]

MSc.Dra. Aileneg Rodríguez Aparicio. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Clínica Estomatológica “Enríque Nuñez”. E-mail: [email protected]

MSc.Dr.Bienvenido Mesa Reinaldo. Especialista de Primero y Segundo Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar. Hospital Docente “Gustavo Aldereguía Lima”. E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN.

Las neoplasias originadas del epitelio de revestimiento de la cavidad bucal son

lesiones que el Estomatólogo en su práctica asistencial debe diagnósticar durante

el examen de la boca, cara y cuello, no solamente por estar en presencia de

enfermedades, sino por que algunas pueden transformarse en lesiones malignas.

Neoplasias del epitelio de revestimiento.

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El diagnóstico precoz de las neoplasias del epitelio de revestimiento es importante

para establecer un seguimiento y terapéutica adecuada, identificar las

características clínicas, realizar la biopsia, discutir el diagnostico diferencial con

otras patologías, analizar las condiciones psicosociales del paciente oncológico y

desarrollar una labor educativa implica una comprensión adecuada y analítica que

permitirá incorporar elementos cognoscitivos elementales.

Se estudiarán las neoplasias del epitelio de revestimiento revestimientos benignas

y malignas de aparición más común en la mucosa y la piel.

PAPILOMA.

Concepto.

Es una neoplasia epitelial benigna bastante común que se origina a partir del

epitelio superficial de la mucosa de la boca o de revestimiento, formado por

células maduras epiteliales.

En los papilomas verdaderos el tejido conectivo subyacente solo sostiene los

vasos que entran en los pliegues. Si existe considerable tejido fibroso el tumor se

denomina fibropapiloma.

Etiología.

Es desconocida pero puede originarse de mucosas sanas o relacionadas con una

reacción inflamatoria por irritación mecánica asociada a factores locales como

traumas, dentales irritantes durante la dentición o prótesis con superficie áspera,

se relaciona también con infecciones bacterianas y puede tener relación con virus.

Las causas anteriormente mencionadas ocasionan proliferación de las papilas

subepiteliales.

Manifestaciones clínicas.

- Se observan en niños y en edades de 20 a 50 años.

- El sexo femenino es el predominante.

- El aspecto superficial suele ser igual al de la mucosa bucal, blanco e irregular,

si la irregularidad es externa forma proyecciones digitiformes de forma

arborescente.


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- Consistencia blanda o firme cuando se asocia a un fibropapiloma o con una

capa superficial muy queratósica.

- Color igual al de la mucosa bucal o superficie blanquecina.

- Puede presentar se en piel.

- Son aislados y en su mayoría pequeños.

- Cuando cubren una gran superficie se asocian a veces con leucoplasia.

- Su localización más frecuente es en mucosa bucal, labio, lengua, paladar y

zona adyacente a la úvula (menos frecuente).

- Asintomático.

- Los tumores suelen ser aislados y pequeños oscilando su tamaño de 1mm a 1

cm aproximadamente.

Papiloma en la comisura bucal izquierda.

Papiloma escamoso en el paladar duro.

Histología.

Es una lesión de forma arborescente cuya base de implantación no profundiza

mas allá de la mucosa de soporte, consiste en muchas proyecciones largas

delgadas semejantes a un dedo y que cada una esta formada por una capa

continua de epitelio escamoso estratificado con un núcleo delgado de tejido

conectivo central que contiene los vasos nutricios. En la base de la lesión se

puede apreciar figuras mitóticas normales, no es común la disqueratosis.

Debido a las alteraciones celulares disqueratósicas, algunos autores como Abbey

Page y Sawyer en 1980 lo clasificaron como lesiones premalignas.


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Corte histológico.

Diagnóstico diferencial.

- Fibroma.

- Verruga común o verruga vulgaris.

- Leucoplasia.

- Queratosis focal.

- Condiloma acuminado.

- Carcinoma verrucoso.

- Lesiones hiperplásicas.

Valoración de tratamiento.

1. Exéresis quirúrgica: es importante para confirmar el diagnóstico y cuando el

papiloma se asocia en un campo de leucoplasia.

2. Electrocauterio.

3. Criocirugía.

Pronóstico: favorable.

CARCINOMA BASAL.

Sinonimia: epitelioma basocelular, carcinoma basal, epitelioma basal, carcinoma

basocelular de Krompecher.

El carcinoma basocelular (CB) es el tumor epitelial maligno cutáneo más frecuente

en personas de piel clara, que no suele causar morbilidad importante ni

mortalidad.


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Se relaciona estrechamente con la exposición a la luz solar; de hecho, únicamente

aparece en sitios que son expuestos a las radiaciones solares. Por ello es que se

encuentra más en los varones, dado que la gran mayoría de los trabajos que

requieren estar a la intemperie los ejecuta el hombre.

Clasificación.

1. Nodular (más común).

2. Multicéntrico superficial.

3. Moreiforme, adenoide quístico.

4. Basoescamoso.

5. Infiltrante micronodular.

Clasificación (Guillermo Fernández Hernández- Dermatología- 1986).

1. Noduloulcerativo.

2. Noduloglobulosa.

3. Terebrante.

Otra clasificación.

1. Nodular perlada.

2. Plano cicatrizal.

3. Ulcus Rothens.

4. Terebrante.

Otras variedades.

Epitelioma basal pigmentado.

- Epitelioma plano múltiple superficial.

- Epitelioma basal ulcerocicatrizal.

- Epitelioma basal pagetoide.

- Epitelioma basal morfeico o esclerodermiforme.

- Epitelioma basal névico.


- Frecuente a los 40 años de edad (Adultos jóvenes y niños, forma névica).

- Se observa en el sexo masculino mayormente.

- Personas de piel blanco rosada.


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- Se ubica en la piel, y cuando, lo hace en la mucosa es por propagación de la

piel, la lesión aparece generalmente única.

- Crecimiento lento.

- Centro ulcerado.

- Bordes elevados, perlados y crateriforme.

- Puede extenderse a pares craneales.

- Puede provocar obstrucción aerodigestiva.

- Dolor y hemorragia.

- Metástasis por vía hemática y linfática.

Carcinoma basoescamoso.

Carcinoma basal nodular perlado.

Parálisis facial periférica con ectropión por la presencia de un carcinoma basal infiltrante

micronodular.

Carcinoma basal infiltrante micronodular.

Características Histológicas.

Afecta la dermis y epidermis, es un proceso proliferativo atípico de las células

basales que se observan grandes, ovales, azul intenso, teñidas con hematoxilina y

eosina, pero con poca anaplasia y mitosis escasas; hay variables cantidades de


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estroma mucinoso. Su componente celular recuerda a las células indiferenciadas

de la capa basal; a esto se debe el nombre del tumor.

Cortes histológicos.


- Carcinoma epidermoide.

- Nevus compuesto.

- Queratoacantoma.

- Ulcera traumática.

Valoración de tratamiento: Exéresis quirúrgica.

Dependiendo del resultado de la biopsia así se ejecutará el tratamiento, que en

todos los casos será la resección del tumor con margen oncológico tridimensional.

Actualmente existe una técnica, la cirugía de Mohs, que consiste en ir resecando

la lesión en capas, e ir observando al microscopio si ya no existen más células

tumorales, de tal forma que no se extirpa más piel sana, de aquella estrictamente

necesaria, esto especialmente en las lesiones de la cara.

Pronóstico: reservado.

CARCINOMA IN SITU O CARCINOMA INTRAEPITELIAL.

Concepto.

Lesión maligna que se identifica por su cuadro histopatológico, expresado por su

atipicidad celular limitada con la membrana basal, que se mantiene intacta; hay un

gran pleomorfismo celular, sin evidencia de invasión a los espacios subepiteliales.

Etiopatogénia.


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Se origina por hábitos irritativos tóxicos (fumadores e ingestión de bebidas

alcohólicas), pacientes enfermos de sífilis sin tratar y enfermedad de Plummer

Vinson.


− Aparece en cualquier edad.

− Su apariencia clínica es muy variable.

− En mucosas aparecen cómo una mancha roja o blanquecina, o cómo un nódulo

pequeño o una superficie finamente granular.

− Puede ser multifocal (numerosas lesiones blancas aisladas).

− Hay alteraciones específicas cómo la eritroplasia y la enfermedad de Bowen,

cuyo cuadro histopatológico está representado por un carcinoma intraepitelial.

− Demora muchos años en convertirse en invasor.

−


Se observa un marcado pleomorfismo celular con desaparición de la polaridad,

nucleolos son hipercromáticos con amplia variación de tamaño y forma, los

nucleolos son prominentes y a veces múltiples. Se pueden observar mitosis

capaces de ser anormales y la membrana basal está intacta.


− Eritroplacia.

− Carcinomas.


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− Leucoplasia.

− Liquen plano.

Valoración de tratamiento: Exéresis con margen oncológico tridimensional.

Pronóstico: Reservado.

MELANOMA .

Es el más maligno de todos los tumores que se conocen, no sólo en la piel sino en

todo el cuerpo. Sin embargo, si se detecta a tiempo es completamente curable.

Concepto.

Tumor formado por melanocitos, células pigmentadas normales de la piel y la

epidermis encargadas de formar melanina. Es muy agresivo aumentado de forma

alarmante en los últimos años.

Etiología.

No se conoce con exactitud su causa (como en la gran mayoría de los demás

tumores del cuerpo), no obstante, se observa que existe predisposición heredada

hacia la aparición del tumor; igualmente hay factores que influyen como ciertas

sustancias químicas, algunos virus y las radiaciones. De igual forma, la exposición

a la luz ultravioleta tiene una influencia en la aparición de la lesión.

Factores predisponentes:

− Exposición al sol.

− Raza (rubia y pelirroja).

− Antecedentes familiares.

− Mas de 50 lunares mayor de 2mm.

− Nevus (lunares) atípicos ó congénitos ó gigantes.

Clasificación.

- Léntigo.

- Melanoma maligno.

- Melanoma maligno de extensión superficial.

- Melanoma maligno nodular.

- Melanoma lentiginoso maligno.

- Melanoma acral.

- Melanoma maligno de las mucosas).


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Cuando observamos manchas de color oscuro (carmelita, azulado o negro),

debemos tener en cuenta:

− Signos de sospecha (cambios de color, tamaño y patrón de pigmentación).

− Signos de malignidad (sangrado, ulceración y d).olor

Dependiendo del tipo de melanoma, así será su forma de aparición:

- En el hombre es dos veces más común.

- Sitio: paladar duro, encía, mucosa del carrillo y suelo de boca.

- Coloración: mancha negra azulada.

- Puede aparecer como una peca negruzca (melanótica) en los sitios lesionados

por el sol, que va creciendo lentamente.

- Es importante observar los bordes de la lesión, que son irregulares; el color

también va modificándose con el paso del tiempo y en la medida en que invade

las zonas profundas de la piel la lesión se torna elevada.

- Pueden aparecer en cualquier área de la piel y de las mucosas (nariz, boca,

vagina, ano, etc.).

- Puede observarse con cierta elevación si llegar la lesión a ser exofítica.

- Ulcera en estadíos tempranos.

- Puntos satélites alrededor de la lesión inicial.

- Neoplasia altamente agresiva y metastizante.

- Diseminación a ganglios cervicales y órganos a distancia.

Melanoma de piel

Melanoma de piel.



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Se observa una considerable actividad de unión, con un flujo de células

anaplásicas de epidermis a dermis. Conjuntamente con estas células tumorales

atípicas, la epidermis muestra una marcada proliferación hacia abajo, de los

procesos interpapilares. Frecuentemente, las células tumorales se extienden hacia

arriba en la epidermis suprayacente al melanoma, la desintegran y hasta pueden

producir ulceración.

En la dermis, los mamelones neoplásicos forman grandes sábanas celulares que

muestran variaciones de forma y tamaño. Sin embargo, se reconocen 2 tipos

principales de células: epiteliodes y fusiformes. La mayoría de los casos presentan

ambos tipos celulares, pero como regla uno de ellos predomina. En los

melanomas léntigo maligno y lentiginoso acral tienden a predominar las células

fusiformes, mientras que el de extensión superficial y el nodular están compuestos

principalmente por células de tipo epitelioide.

El tipo de células epiteliodes suele presentarse en cordones, que toman una

disposición alveolar, endocrinoide, mientras que las células fusiformes se

presentan en haces alargados, en remolinos, o aisladas en el estroma.

Casi siempre hay figuras mitóticas, por lo regular en pequeño número. La cantidad

de melanina, elemento de gran valor diagnóstico, es muy variable, pudiendo ser

escasa o faltar completamente. La abundancia del infiltrado inflamatorio también

es muy variable.

Corte histológico.

Valoración de tratamiento: exéresis quirúrgica. La biopsia define el tipo de

melanoma y su extensión.


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La extirpación quirúrgica de la lesión es el método más efectivo, aunque, por

supuesto. El uso de quimioterapia y radioterapia se utiliza en los casos en que el

tumor es profundo.

Pronóstico: reservado o fatal.

La sobrevida de 5 años o más se obtiene en la mayoría de los pacientes cuando

se diagnostican y tratan precozmente.

CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESPINOCELULAR.

Neoplasia maligna que se deriva del epitelio de revestimiento, producto de la

multiplicación e indiferenciación celular, capaz de producir destrucción localmente,

diseminación loco regional y metástasis a distancia. Es el tumor más frecuente en

la boca (95%).

Etiología.

Es desconocida pero se le atribuye su aparición a:

Factores irritativos locales: hábito de fumar e ingestión de bebidas alcohólicas.

Factores exógenos:

− Físicos: irritación crónica y radiaciones.

− Quimicos: hábito de fumar e ingestión de bebidas alcohólicas, exposición a

sustancias o gases tóxicos.

− Biológicos: edad.

Factores endógenos.

− Herencia.

− Estados carenciales.

− Estados inmunológicos.

− Enfermedades endocrinas.


− Generalmente asintomáticos.

− No hay predilección por la raza y el sexo.

− Se observa con mayor frecuencia en la mucosa y se puede ubicar en cualquier

región del complejo bucal.

− Más frecuente después de los 50 años.


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− Crecimiento rápido e invasor a los tejidos vecinos.

− Dolor, molestias, ardentías y sangramiento.

− Lesiones ulceradas tempranamente.

− Superficie de aspecto nodular.

− Color rojo.

− Pude observarse áreas necróticas

− Adenomegalias.

− Causan adenomegalia a grupos y cadenas de linfonódulos cervicales.

− Las metástasis se realiza por vía hematógena, se producen fundamentalmente

a pulmón, hígado y riñón.

− Toma del estado general.

Características clínicas por regiones.

Carcinoma de la Lengua.

Es el de más alta incidencia en Cuba, más frecuente en el tercio posterior o base

de la lengua. Es la neoplasia maligna de la boca más común en la mujer.

Carcinoma de la mucosa del labio.

Afecta a los sujetos de piel blanca, generalmente precedido por queilitis

descamativa o erosiva o lesiones queratósicas, frecuente en el labio inferior, se ve

en sujetos que trabajan expuestos al sol, hay predominio del crecimiento exofítico

y por lo general son bien o moderadamente diferenciados.

Carcinoma epidermoide del suelo de la boca.

Tiene preferencia por la parte anterior del suelo de la boca(95%), 74% se localiza

a ambos lados y el resto en la línea media. La diseminación metastásica es

relativamente temprana y frecuente. Se presenta después de la 6ta década de la

vida.

Carcinoma epidermoide de encía

Más común; vecino a molares de la mandíbula, de crecimiento ulcerado,

blanquecino y exofítico. Las lesiones causan erosión temprana del hueso dando

lugar a imágenes radiográficas osteolíticas. Muy relacionado con traumatismo

sobre la misma.

Carcinoma epidermoide de la mucosa del carrillo


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En la India es el de más alta ocurrencia, los más comunes son los que nacen

sobre una antigua leucoplasia, en forma exofítica, plana o ulcerada, a nivel del

plano de oclusión de los dientes. Son relativamente metastizantes, bien o

moderadamente diferenciados.

Carcinoma epidermoide del paladar

Por lo general son de crecimiento plano poco productivos, con aspecto de una

placa erosiva, eritematosa o blanquecina, puede predominar tempranamente la

ulcera plana, son raros en la línea media.

Carcinoma epidermoide del seno maxilar

Inicialmente asintomático; en estado avanzado se presenta con tumefacción de los

ojos, la cara y la naríz, obstrucción nasal, lagrimeo y protrusión ocular. Cuando

crecen sobre el piso del seno hay predominio de síntomas como, odontalgia,

movilidad dentaria y tumor en la encía.

Formas clínicas de presentación.

− Úlcera plana y de bordes evergentes.

− Mancha eritematosa.

− Mancha blanquecina.

− Nodular submucosa.

− Exofítica.

− Hundida o infiltrante.

− Excavada.

Carcinoma epidermoide del paladar

duro.

Carcinoma epidermoide del reborde alveolar inferior.


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Clasificación Histológica de la OMS .

Grado I. Numerosas perlas epiteliales, importante queratinización celular con

puentes intercelulares, menos de 2 mitosis por campos observadas con gran

aumento, raras mitosis atípicas y escasas células gigantes multinucleadas,

pleomorfismo celular y nuclear muy reducido.

Grado II. Perlas epiteliales escasas e incluso ausentes, queratinización celular y

puentes intercelulares aparentes, de 2 a 4 mitosis por campos observadas con

gran aumento, algunas mitosis atípicas, moderado pleomorfismo de la célula y los

núcleos y escasas células gigantes multinucleadas.

Grado III. Raras perlas epiteliales, queratinización celular prácticamente

inexistente y ausencia de puentes intercelulares, más de 4 mitosis por campo

observadas con gran aumento, frecuentes mitosis atípicas, pleomorfismo celular y

nuclear muy pronunciado, y frecuentes células gigantes multinucleadas.

Clasificación TNM .

Los requisitos mínimos para la evaluación de las categorías tumor, nódulo,

metástasis (TNM) son los que siguen. Si estos no pueden ser obtenidos deben

utilizarse los símbolos TX, NX o MX. Las categorías TNM pueden obtenerse

mediante los siguientes procedimientos:

Categorías T: Tumor primitivo (Examen clínico).

Categorías N: Ganglios metastásicos cervicales (Examen clínico).

Categorías M: Metástasis a distancia (Examen clínico y radiográfico).

Clasificación clínica pretratamiento de acuerdo con el TNM.

Tis Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ).

T0 No hay evidencia de tumor primario.

T1 Tumor de hasta 2 cm en su mayor dimensión.

T2 Tumor de más de 2 cm hasta 4cm.

T3 Tumor de más de 4 cm.


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T4 Tumor de gran tamaño que se extiende más allá del sitio anatómico de

localización a las estructuras vecinas, por ejemplo: músculos, huesos, lengua, piel

del cuello, etc.

TX No se obtienen los requisitos mínimos para ser evaluado.

N0 No hay evidencia de compromiso ganglionar.

N1 Ganglios cervicales homolaterales de hasta 3 cm.

N2 Evidencia de Ganglios cervicales mayores de 3 y hasta 6 cm.

N3 Ganglios cervicales de más de 6 cm.

NX No se obtienen los requisitos mínimos para evaluarlo.

M0 No hay evidencia de metástasis a distancia.

M1 Hay evidencia de metástasis a distancia.

MX No se obtienen los requisitos mínimos para su evaluación.

Tratamientos.

− Radioterapia.

− Cirugía.

− Quimioterapia.

− Combinación.

− Otras modalidades.

Otros Tratamientos.

− Terapia Génica.

− Anticuerpos Monoclonales.

− Vacunas.

− Consejo Genético.

Efectos secundarios de los tratamientos oncoespecíficos sobre los tejidos.

Efectos de las radiaciones ionizantes sobre la mucosa bucal.

Mucositis:


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− Inflamación, erosión y ulceración de la mucosa bucal que produce dolor y

dificultad para ingerir alimentos.

Sobre las glándulas salivales:

− Xerostomía: Disminución o supresión de la secreción salival por disminución

del número de gránulos de secreción. Las alteraciones se limitan a los acinos.

Se afecta la autolimpieza y aumenta la formación de la placa dentobacteriana

con el consiguiente aumento de la caries y la enfermedad periodontal.

Sobre los dientes:

− Caries por radiación: la caries comienza en los cuellos y progresa rápidamente

produciendo amputación de la corona, los dientes se vuelven frágiles y el

esmalte es quebradizo.

− Hipersensibilidad dentinaria

Sobre el hueso:

− Disminución de la vitalidad del hueso: el balance entre la formación ósea y

reabsorción está alterado. Hay osteoporosis localizada, disminución de la

capacidad para reaccionar a estímulos nocivos por alteraciones vasculares que

en la mayor parte de los casos es permanente.

− Osteorradionecrosis: infección crónica dolorosa acompañada de necrosis y

formación de secuestros óseos.

− La mandíbula es la más afectada.

Efectos de la quimioterapia (citostaticos).

− Sobre la médula ósea: anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Sobre la mucosa:

− Mucositis: inflamación, erosión y ulceración de las mucosas que produce dolor

y dificultad para ingerir alimentos.

Efectos de la cirugía oncológica.

− Mutilaciones que pueden disminuir la apertura bucal y dificultar la correcta

higiene y los tratamientos estomatológicos.


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Indicación del tratamiento estomatológico al paciente con cáncer

bucal.

Recomendaciones.

1.- Si el paciente es remitido por el PDCB al segundo nivel de atención se le

deben realizar todos los tratamientos estomatológicos de la atención primaria

excepto la exodoncia cuando el diente a extraer se encuentra en el lecho tumoral.

2.- Si el paciente ha recibido o está recibiendo tratamiento con radiaciones

ionizantes es necesario:

− Realizar con frecuencia control de placa dentobacteriana y orientar el cepillado

correcto.

− Chequearlo periódicamente y realizarse tratamiento conservador.

− Realizar aplicación de soluciones fluoradas.

− Si hay odontalgia valorar la posibilidad de TPR, dejando la exodoncia como

último recurso.

− Las exodoncias deben realizarse con anterioridad al tratamiento radiante, si

fueran inevitables porque hay dolor entonces: poner antibióticoterapia pre y

postextracción, realizar la exodoncia extremando las medidas de asepsia y

antisepsia y suturar.

3.- Si el paciente está en tratamiento con citostáticos:

− Los tratamientos conservadores no están contraindicados.

− Si necesita una exodoncia: esperar que termine el ciclo con citostáticos y

chequear su fórmula hemática, si ésta es normal se puede realizar la exodoncia

con extremas precauciones en la asepsia, la antisepsia y suturar.

El estomatólogo es el responsable de la salud bucal de la población, atendiendo

integralmente a los pacientes remitidos por el programa de detección de cáncer

bucal ayudará a que la respuesta a los tratamientos sea mejor y evitará futuras

complicaciones.


19

LITERATURA DOCENTE.

Textos básicos.

1. Patología quirúrgica. Colectivo de autores. Facultad de Estomatología. ISCM-

H. 2. Programa Nacional del P.D.C.B. MINSAP. Facultad de estomatología. ISCM-H. 3. Patología Bucal II. Colectivo de autores. Facultad de Estomatología. ISCM-H. 4. Sanatana Garay, J.C. Atlas de patología del complejo bucal. 2da edición.

Editorial ciencias médicas; 2010 Textos complementarios. 1. Patología Bucal. William Shafer. 2. Robbins SL. Patología estructural y funcional. Edición Revolucionaria. 1985. 3. Sitio web de Cirugía Maxilofacial de Infomed en:

http://www.sld.cu/sitios/cirugiamaxilo Textos Auxiliares.

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Centro Nacional información de ciencias médicas. Habana, 1975. 3. Guías prácticas Clínicas. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de

estomatología.2002. Paginaweb:www.sld/bus/aps/temáticas. 4. Santana JG. Prevención y Diagnostico del Cáncer Bucal. 1 edición. Habana:

Editorial Ciencias Médicas; 2002.

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Lavel;1990.

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NEOPLASIAS DEL EPITELIO DE REVESTIMIENTO. Autores