NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD · (Link: Marcadores biólogicos (PCR y procalcitonina): su utilidad se limita, por el momento

El enfermo crítico

10. Patología infecciosa - Sepsis

32. Principales infecciones graves comunitarias 1 - 16

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): se define como la infección del

tracto respiratorio inferior caracterizada por opacidades radiológicas observadas en

la radiografía de tórax compatibles con neumonía, signos clínicos y síntomas de

infección respiratoria (fiebre, tos, dolor pleurítico, leucocitosis o leucopenia y

presencia o no de secreciones respiratorias purulentas) y adquisición de la infección

fuera del hospital y del contexto de la asistencia sanitaria. El 40% de los pacientes

con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos

en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad global de la NAC está

alrededor del 10%

Insuficiencia respiratoria aguda: es la aparición de novo de PaO2 < 60 mm Hg

(respirando aire ambiente), PaCO2 > 45 mm Hg y/o frecuencia respiratoria > 30

respiraciones por minuto.

Agentes causales más frecuentes de neumonía típica: S. pneumoniae (gram

positivo), S. aureus (gram positivo), Haemophilis influenzae (gram negativo),

Moraxella catarrhalis (gram negativo). Debe tenerse en cuenta que el porcentaje de

casos cuyo agente causal es desconocido es muy elevado, cercano al 50% en las

muy diversas series publicadas

Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa: pacientes en tratamiento

con corticoterapia crónica, presencia de bronquiectasias, más de cuatro cursos de

tratamiento antibiótico ese año (sobre todo si el paciente sufre EPOC, fibrosis

quística o bronquiectasias), presencia de fibrosis quística, SIDA avanzado

(CD4<50/mm3), neutropenia, inmunodepresión o malnutrición y pacientes que

hayan recibido antibióticos sistémicos de amplio espectro durante más de siete

días en el último mes.

Microorganismos causales de NAC atípica: Mycoplasma pneumoniae, Legionella

spp, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Virus.

Factores de riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina:

Las resistencias de los microorganismos principales (S. pneumoniae) que causan

NAC ha disminuido en los últimos años 5. Los factores son entre otros la edad

avanzada, niños menores de 2 años, alcoholismo, inmunodepresión, comorbilidad

múltiple (diabetes mellitus, cirrosis, …), tratamiento previo con B- lactámicos.

Factores de riesgo de infección por L. Pneumophila: los principales son el

tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otros son: tratamientos

inmunosupresores, especialmente con corticoides, pacientes quirúrgicos,

alcoholismo, desnutrición, receptores de trasplante de órganos...

Diagnóstico: clínico, imagen, marcadores biológicos microbiología e inmunología

Clínica: La utilidad de las manifestaciones clínicas, de la exploración física y de las

pruebas de laboratorio en el diagnóstico de la NAC es controvertida.

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RX tórax: A diferencia de la inespecificidad de las manifestaciones clínicas de la

NAC, la radiografía de tórax es de gran utilidad para establecer su diagnóstico,

localización y extensión, sus posibles complicaciones, determinar la existencia de

enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos, y

para evaluar su evolución. (Link: http://www.radimed.com/galeria/155-Neumonia-

lobar)

Marcadores biólogicos (PCR y procalcitonina): su utilidad se limita, por el

momento, a complementar las escalas pronósticas en la decisión del ingreso

hospitalario y a la valoración de la gravedad del paciente hospitalizado. La

utilización de PCR capilar en la consulta del médico de familia, puede ser una

herramienta útil para el tratamiento de la NAC en Atención Primaria. Esta técnica

nos da valores en 3-5 min y puede ayudar al médico en la decisión de remitir al

paciente al hospital si los valores están elevados y la escala CRB65 no es indicativa

de ingreso.

Microbilogía: La sensibilidad y especidad de la tinción de Gram y cultivo de esputo

es pequeña y variable y aumentan si se realizan con métodos invasivos. Los

hemocultivos en la NAC solo son positivos en un pequeño porcentaje y no siempre

condicionan la modificación del tratamiento inicial. Parece razonable limitar esta

prueba a aquellos casos más graves en los que la probabilidad de mostrar un

resultado positivo es superior, así como en los que la probabilidad de obtener un

patógeno no cubierto adecuadamente por el tratamiento empírico sea superior.

Inmunología: Los métodos inmunológicos más empleados en el diagnóstico de la

NAC son la detección de antígenos y de anticuerpos. La detección del antígeno

neumocócico específico se puede hacer en diferentes muestras biológicas y no se

altera por la administración previa de antibióticos. Los beneficios prácticos que se

derivan de su empleo rutinario resultan más controvertidos.

ESCALAS PRONÓSTICAS Y DE GRAVEDAD

Una vez establecido el diagnóstico de un paciente con NAC debemos realizar una

valoración pronóstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio o en

el hospital) y para ello utilizaremos una serie de escalas pronósticas. Nunca

debemos olvidar que las escalas y criterios pronósticos sirven para ayudar, pero

nunca para sustituir, la valoración clínica del médico que debe decidir

individualmente el manejo más adecuado para cada caso (Hoare Z, 2006).

Pneumonia Severity Index (PSI- escala de Fine)

El cálculo de este índice se encuentra a nuestra disposición en internet (Pneumonia

Severity Index Calculator).

Esta valoración se puede realizar en función de los criterios propuestos por Fine et

al que clasificaron a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad a

30 días. . De acuerdo con esta clasificación, se aconseja tratamiento ambulatorio en

las clases I y II, excepto que exista hipoxemia. Se recomienda ingreso a unidades

de observación de corta estancia en la clase III, e ingreso hospitalario en clases IV

y V.

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(*) Cualquier cáncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnóstico de la neumonía o diagnosticado el año anterior.

(**) Cirrosis u otras hepatopatías crónicas.

(***) Insuficiencia Cardíaca Congestiva: disfunción ventricular documentada por hallazgos clínicos, radiológicos, ecocardiográficos o ventriculografía.

(****) Desorientación temporoespacial no crónica; FR: frecuencia respiratoria; TAS: presión arterial sistólica; FC: frecuencia cardíaca.

FC: frecuencia cardíaca; TAM: presión arterial media . Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al... A predictive rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250

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Escala de CURB-65

Es una escala pronóstica simplificación de la anterior. En ella la mortalidad es

proporcional a la calificación obtenida y orienta a los médicos al momento de

decidir si es conveniente hospitalizar a un paciente o no. Sólo tiene en cuenta

parámetros clínicos siendo por ello de fácil aplicación en Atención Primaria.

El índice CURB-65, acrónimo de Confusion, Urea > 44 mg/dl, Respiratory rate > 30

rpm, Blood pressure (presión arterial sistólica < 90 mmHg o presió n arterial

diastólica < 60 mmHg) y edad > 65 años. Si no valora la urea se denomina CRB-

65.Se ha establecido un punto para cada una de estas variables consideradas y el

cálculo de la puntuación se realiza sumando cada variable presente. De acuerdo con

esta escala, se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es superior

a 1 punto, especialmente si existen otros factores de gravedad asociados como la

hipoxemia o la presencia de infiltrados multilobares en la radiografía de tórax.

Además de la utilización de estas escales es necesario remarcar que se debe

realizar de forma precoz la estimación de la SaO2, mediante un oxímetro de pulso,

como uno de los pilares de la valoración de la gravedad del paciente con NAC tanto

a nivel hospitalario como primario, lo cual se ha asociado a una mejor evolución de

los pacientes.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UCI

Criterios de ingreso hospitalario (neumonía moderada-grave):

a. Según las escalas de gravedad (se debe cumplir uno de estos criterios):

pacientes con clases de riesgo IV o V en la escala pronóstica de Fine y/o

puntuación mayor o igual a uno en la escala de gravedad de Curb65.

b. Otros criterios de ingreso (en pacientes previamente sanos): mayor de 65

años, FR>30 rpm/ PO2 art <60mmHg (respirando aire ambiente), criterios

de sepsis grave, afectación mayor de un lóbulo en la radiografía de tórax,

presencia de derrame o cavitación, aspiración, abandono social, mala

evolución a pesar del tratamiento.

Criterios de ingreso en UCI (ATS/IDSA)

Hasta el 30% de los pacientes ingresados en UCI pertenecen a las categorías de

bajo riesgo, lo que demuestra que el PSI y el CURB-65 tienen una baja sensibilidad

y especificidad para predecir el ingreso en UCI comparado con su poder predictivo

de mortalidad en pacientes hospitalizados con NAC. Sería necesario disponer de

escalas específicas de predicción de ingreso en UCI.

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Presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores:

a. Criterios mayores: shock séptico y/o insuficiencia respiratoria grave

(necesidad de ventilación mecánica).

b. Criterios menores: hipotensión que requiere resucitación agresiva,

frecuencia respiratoria mayor o igual de 30 rpm o necesidad de ventilación

mecánica no invasiva, PaO2/FiO2 menor de 250 mmHg (menor de 200 si

EPOC) o necesidad de ventilación mecánica no invasiva, afectación

multilobar, confusión mental/desorientación, nitrógeno ureico mayor de 20

mgr/dl (Urea > 55 mg/dl), leucocitos menor o igual de 4000/mm3, plaquetas

menor o igual de 100000/mm3, Tª central menor de 36ºC.

c. Existen otros criterios de gravedad (valorar su inclusión como criterios

menores) como son la hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), el

alcoholismo agudo/síndrome de abstinencia, hiponatremia, acidosis

metabólica de causa no aclarada/elevación de los niveles de lactato, cirrosis

hepática, esplenectomizado, sepsis grave (hipotensión, shock, disfunción

orgánica), aumento PCO2 con acidosis respiratoria/disinergia

toracoabdominal, progresión significativa de los infiltrados radiológicos tras

24-48 horas de tratamiento.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Con respecto a la administración de la primera dosis de antibiótico en pacientes con

NAC, los estudios sugieren que la primera dosis debe ser administrada en las

primeras 4 u 8 h del diagnóstico ya que esto disminuye la mortalidad. De modo que

la primera dosis de antibiótico debe administrarse en Urgencias y antes de que el

paciente sea trasladado a una planta de hospitalización. En el caso del paciente

ambulatorio visitado por primera vez, se aconseja administrar una primera dosis de

antibiótico por vía oral o intramuscular antes de ser remitido al hospital.

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ANTIBIOTERAPIA DOMICILIARIA:

En España, las resistencias de S. pneumoniae a macrólidos son alrededor de un

25%, por lo que su uso en monoterapia puede llevar a un fracaso terapéutico. En

Atención Primaria se aconseja la administración de amoxicilina en dosis elevadas en

monoterapia y solo asociar un macrólido cuando puedan existir factores de riesgo

para L. Pneumophila.

Todos por vía oral:

Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.

Amoxicilina o amoxicilina-clavulá nico (7 días) +/- macrólidos (azitromicina

3-5 días o claritromicina 7 días). Los expertos de Atención Primaria no

recomiendan añadir macrólidos a los beta-lactámicos en la neumonía

adquirida en la comunidad ambulatoria en pacientes jóvenes sin

comorbilidades.

Cefditoren es una alternativa cuando no pueden administrarse amoxicilina ni

quinolonas

Paciente alérgico a la Penicilina

Levofloxacino

Moxifloxacino

NEUMONÍA MODERADA/GRAVE y NEUMONÍA (precisa ingreso hospitalario)

Es aconsejable administrar una combinación de antibióticos en lugar de

monoterapia.

Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de

los siguientes fármacos o asociaciones):

En todos los casos, inicio del tratamiento por vía intravenosa. El

moxifloxacino y el levofloxacino pueden iniciarse por vía oral. Duración del

tratamiento: 7-10 días.

Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina

Amoxicilina-clavulánico + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)

Levofloxacino

Moxifloxacino

Ertapenem + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)


Levofloxacino

Moxifloxacino

Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera

de los siguientes fármacos o asociaciones):

Duración del tratamiento 14 días

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o

meropenem) I.V + ciprofloxacino I.V o levofloxacino I.V o bien +

aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina I.V o amikacina

I.V


Levofloxacino

Moxifloxacino

Tigeciclina

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NEUMONÍA CON SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIÓN (cualquiera de los siguientes

fármacos o asociaciones)

Amoxicilina- clavulánico (14 días)

Moxifloxacino

Ertapenem +/- Clindamicina

Paciente alérgico a la Penicilina 5

Ciprofloxacino o Levofloxacino + Aztreonam

Tigeciclina +- Levofloxacino

Tigeciclina +/- Amikacina o Tobramicina

Levofloxacino o Moxifloxacino + Clindamicina

Tigeciclina, en caso de alta sospecha/confirmación de

NEUMONÍA QUE PRECISA INGRESO EN UCI

Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa

(cualquiera de los siguientes fármacos o asociaciones): Duración del

tratamiento: 7-14 días.

Cefotaxima Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Eritro o

Claritromicina)

Cefotaxima Cefotaxima o Ceftriaxona + Levofloxacino/Moxifloxacino

Paciente alérgico a la Penicilina 5

Ciprofloxacino o Levofloxacino + Aztreonam

Tigeciclina +- Levofloxacino

Tigeciclina +/- Amikacina o Tobramicina

Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa

(tratamiento similar al descrito en el apartado anterior en paciente con

riesgo de infección por P. aeruginosa)

http://www.ics-aragon.com/mod/resource/view.php?id=4641#05

http://www.ics-aragon.com/mod/resource/view.php?id=4641#05

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MENINGITIS

ETIOLOGÍA

Meningitis bacteriana (purulenta)

Los gérmenes etiológicos más frecuentes son el neumococo (S. pneumoniae,

bacteria capsulada Gram positiva) y el meningococo (N. meningitidis, bacteria

Gram negativa).

Otros microrganismos causales son la L. monocytogenes (bacilo Gram positivo) y el

H. influenzae (bacteria capsulada, Gram negativa, principalmente involucrado el

tipo B y casi erradicado en la actualidad por vacunación).

Los factores de riesgo para presentar una infección por L. monocytogenes (hace

necesario la asociación de Ampicilina al tratamiento) son los niños menores de tres

meses, adultos mayores de 60 años, embarazo, inmunodepresión, alcoholismo y

clínica sugestiva de romboencefalitis (ataxia, nistagmus, afectación de pares

craneales)

Meningitis de líquido claro (aséptica)

Las etiologías más frecuente son los virus (enterovirus, parotiditis, arbovirus,

herpes simplex, varicela zoster, citomegalovirus, Ebstein Barr, VIH, adenovirus).

Entre otras etiologías menos frecuentes destacan las bacterias (TBC, sífilis,

borreliosis de Lyme, listeriosis, Leptospira, Brucella), hongos (candidas,

cryptococcus), tóxicos, fármacos, carcinomatosis meníngea e infiltración por

neoplasia hematológica, foco infeccioso parameníngeo, meningitis bacteriana en

fase precoz (en caso de duda repetir la PL a las 12 horas o instaurar tratamiento

antibiótico en espera de observar la evolución y el resultado de los cultivos) y la

meningitis parcialmente tratada (decapitada)

FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

Exploración física: la tríada clásica de fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del

estado mental tiene tan sólo una sensibilidad del 44%, pero la ausencia de los tres

EXCLUYE el diagnóstico con una sensibilidad del 99%.

Casi todos los pacientes se presentan con al menos dos de los siguientes síntomas:

cefalea, fiebre, rigidez de cuello y estado mental alterado (escala de Glasgow de

14).

Debemos realizar una exploración de posibles signos meníngeos

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www.reeme.arizona.edu

Asimismo se debe realizar un fondo de ojo, otoscopia y una inspección de la piel

para descartar existencia de lesiones petequiales (posible sepsis meningocócica).

Punción lumbar (PL)

(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952)

Generalidades

Si el paciente presenta una trombopenia <50.000cel/ml es necesaria la transfusión

antes de la realización de la PL.

Es necesario obtener tres tubos (el primero para bioquímica, pruebas serológicas y

detección de antígenos – neumococo y Cryptococcus-, el segundo para

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microbiología y el tercero para recuento celular), medir la presión de salida (normal

<18 cmH2O) y valorar el aspecto del LCR (que sea turbio implica >200

leucocitos/ml, >400 hematíes/ml o >105 bacterias/ml).

Si la evolución no es favorable en las primeras 24-36 horas debe repetirse la

punción lumbar.

Los criterios de sospecha de que se trata de una meningitis bacteriana serían

cualquiera de los siguientes hallazgos en el LCR: glucorraquia <30-40 mgr/dl,

relación glucorraquia /glicemia <0.4, proteinorraquia >200mgr/dl, lactato

>=4mmol/L, recuento celular >2000/ml con >50% NF, tinción de Gram y/o

pruebas de detección de antígenos positivas.

Características del LCR

** En más del 30% de casos de meningitis por Listeria se observa pleocitosis mononuclear.

Contraindicaciones: existencia de lesión ocupante de espacio, edema cerebral

importante y/o herniación transtentorial o del foramen magno.

Estudios bioquímicos y microbiológicos del LCR:

Bioquímica: glucosa, proteínas, lactato, ADA, proteína C reactiva (superior a 10

mgr/dl sugiere meningitis bacteriana).

Microbiología: tinción de Gram y cultivo del LCR (incluido hongos y micobacterias),

hemocultivos, detección de antígenos bacterianos en LCR (S. pneumoniae,

estreptococo del grupo B, H. influenzae tipo B y N. meningitidis), detección de

antígeno de neumococo en orina, serología viral (parotiditis, VIH), PCR en LCR

(enterovirus, VHS, M. tuberculosis)

Técnicas de imagen: TC craneal

Objetivo: descartar la existencia de lesión ocupante de espacio o infección

parameníngea, estudio de senos paranasales, oído medio, mastoides y peñasco.

Indicaciones (realizarlo ANTES de la PL): presencia de déficit neurológico focal

y/o convulsiones (etiología: absceso, foco supurado parameníngeo, encefalitis

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herpética, romboencefalitis por Listeria, isquemia cortico-subcortical por inflamación

o trombosis de vasos en espacio subaracnoideo, colección subdural, trombosis del

seno cavernoso), signos de hipertensión intracraneal (disminución del nivel de

conciencia, dilatación pupilar, parálisis del VI par, bradicardia, edema de papila),

inmunodepresión, otitis, sinusitis, evolución subaguda/ crónica (>48-72h).

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

MENINGITIS BACTERIANA

Cefotaxima 300 mgr/kg/d iv (en 4-6 dosis)

Vancomicina 15-20 mgr/kg/8-12h iv

Ampicilina 2gr/4h iv

Ceftriaxona 4 gr iv (en 2 dosis)

Rifampicina 15mgr/kg/d

Aztreonam 100-150 mgr /kg/d iv (en 3 dosis)

Meropenem 2gr/8h iv

Cotrimoxazol TMP 15-20 mgr/kg/d (en 4 dosis iv)

Linezolid 600mgr/12h iv

MENINGITIS ASOCIADA A HERIDA O DERIVACIÓN DEL LCR

Meropenem 2gr/8h iv

Linezolid 600mgr/12h iv

Vancomicina 15-20 mgr/kg/8-12h iv

Aztreonam 2 gr/8h iv

MENINGITIS CON LÍQUIDO CLARO Y GLUCORRAQUIA BAJA

Ampicilina 2gr/4h iv

Tuberculostáticos (ver gráfico número 7)

Aciclovir 10mgr/kg/8h iv

Cotrimoxazol TMP 15-20 mgr/kg/d (en 4 dosis iv)

Las infecciones del sistema nervioso central constituyen una EMERGENCIA

infecciosa, por lo cual la administración del antibiótico de forma empírica debe

realizarse a los 30 minutos del diagnóstico. Es necesario administrar Dexametasona

iv (8-10 mgr/6h iv en el adulto y 0.15 mgr/kg/6h en el niño) inmediatamente antes

o a la vez que la primera dosis de antibiótico y es necesario mantener el

tratamiento durante cuatro días. Si se retrasa la PL por realizar un TC deben

administrarse una dosis de antibiótico y de corticoides antes de la exploración.

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Si la atención inicial es en domicilio y el paciente presenta lesiones purpúricas

(sospecha infección meningocócica) valorar el administrar 1 gr de Ceftriaxona iv ó

im antes del traslado al hospital. Si el Gram y/o detección de antígenos son

negativos o no se dispone de ellas, el tratamiento debe basarse en la edad y los

factores de riesgo del paciente.

No se recomienda el uso de corticoides en la meningitis del paciente

inmunodeprimido y ni en la relacionada con la neurocirugía. En la infección de una

derivación del LCR, en la mayoría de los casos, es necesario retirar la derivación y

colocar una ventriculostomía externa. La duración recomendada del tratamiento

antibiótico se realiza en función del germen aislado (H. influenzae y meningococo

tratamiento durante siete días, neumococo de diez a catorce días y L.

monocytogenes, S. aureus, estreptococo grupo B o bacilos gram negativos

tratamiento de catorce a veintiún días).

Meningitis bacteriana

Cualquier edad sin inmunodepresión

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si sospecha de neumocco resistente a

penicilina) +- Ampicilina (asociarla si existen criterios de sospecha de infección por Listeria)

Alternativa: Meropenem o Cloranfenicol


Vancomicina + Rifampicina +- Aztreonam (asociarlo en el niño no vacunado frente a

H. influenzae y si no podemos descartar la infección meningocócica)

Paciente inmunodeprimido

Meropenem + Ampicilina+ Vancomicina (si se aísla un bacilo gram negativo

retirar la Vancomicina y valorar sustituirla por un aminoglucósido iv o

intratecal o por Levofloxacino)


Aztreonam + Cotrimoxazol + Linezolid

Meningitis asociada a herida (traumática ó quirúrgica) o derivación del LCR

Meropenem + Linezolid o Vancomicina


Aztreonam + Linezolid o Vancomicina

Meningitis con líquido claro (<500 cel/ml, predominio mononuclear y

glucorraquia baja, (glucorraquia <40mgr/dl)

Ampicilina +- tuberculostáticos (si evolución subaguda o crónica) +- Aciclovir (si

existen dudas sobre una posible infección herpética, VHS ocasionalmente puede cursar con glucorraquia baja)

El enfermo crítico



Paciente alérgico a la Penicilina (similar salvo sustituir Ampicilina por Cotrimoxazol)

Profilaxis antibiótica si existe contacto con un caso

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H. influenzae (niño mayor de un mes y adultos): Rifampicina durante 4 días.

N. meningitidis

Adulto: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Ceftriaxona, Rifampicina durante

dos días o Minociclina. No pueden usarse en embarazadas

Niño mayor de un mes: Rifampicina*** durante dos días.

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Si el paciente presenta una meningitis y es portador de una derivación de LCR, en

la mayoría de los casos es necesario retirar la derivación y colocar una

ventriculostomía externa. La profilaxis de las convulsiones hay que valorarla en

caso de infección por neumococo probable o demostrada y se realiza con Fenitoina

18 mgr/kg en carga y mantenimiento 2mgr/kg/8h. Es necesario mantener el

tratamiento de dos a cuatro días.

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ENCEFALOMIELITIS

FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

Podemos afirmar que el diagnóstico (en cuanto a la clínica y exploraciones

complementarias necesarias para ello) se superpone al descrito en el capítulo de la

meningitis. Por ello a continuación describiremos ciertos aspectos más propios del

diagnóstico de las encefalitis.

Las principales técnicas diagnósticas microbiológicas son la toma de hemocultivos,

la tinción de Gram, Ziehl-Neelsen y cultivo del LCR y las técnicas de amplificación

de ácidos nucleicos para detección en LCR de VHS-1, VHS-2, VVZ, enterovirus y

parechovirus. Si estamos ante un paciente inmunodeprimido es posible solicitar

PCR para detectar el resto de virus del grupo herpes (CMV, VEB, HH6). En función

del entorno epidemiológico valorar PCR de arbovirus, sarampión, parotiditis y gripe.

Otras técnicas a realizar en caso de necesidad serían una serología en sangre y LCR

de virus del grupo herpes. Determinar carga viral plasmática de VIH, detección de

Ag de Cryptococcus en sangre y LCR, serología en sangre para Rickettsia, Coxiella,

Bartonella, M. pneumoniae, T. pallidum, Borrelia, Legionella, C. psitaci, Brucella,

toxoplasma, examen de gota gruesa, búsqueda de trofozoitos de amebas en LCR.

Respecto a la bioquímica del LCR debemos solicitar ADA. La glucorraquia suele ser

normal (si es vírica o encefalomielitis diseminada aguda). Puede estar ligeramente

disminuida si la etiología es por virus de la parotiditis o enterovirus. Si está muy

disminuida sospechar la infección por Listeria, M. tuberculosis, protozoos y hongos.

En el recuento celular del LCR nos encontrarnos una pleocitosis moderada (5-1000

cel/ml) con predominio linfocitario y proteinorraquia algo elevada (<1gr/dl) si es

vírica o una encefalomielitis diseminada aguda. En fases tempranas de la evolución

de encefalitis vírica puede haber predominio de PMN y/o LCR normal. Si contiene

hematíes 50-1000/ml sugiere diagnóstico de encefalitis hemorrágica por VHS o

Listeria. Encontraremos presencia de xantocromía si existe una meningitis

tuberculosa. Si hay predominio de eosinófilos sospecharemos: helmintos, T.

pallidum, M. pneumoniae, T. gondii.

Como exploración complementaria destacada tenemos que hablar del

electroencefalograma, que nos sirve de utilidad en el diagnóstico de los estados

epilépticos no convulsivos. La importancia de sus alteraciones no se correlaciona

con pronóstico pero su rápido mejoría suele indicar un buen pronóstico.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

Generalidades

Esta patología, al igual que la meningitis aguda, se trata de una emergencia

infecciosa, por ello es necesario iniciarlo antes de las pruebas de imagen y la PL si

la demora esperada es mayor de 4 horas. Si se confirma el diagnóstico debemos

mantenerlo de 14 a 21 días. Si dos PCR del LCR son negativas o se establece otro

diagnóstico podemos retirar el Aciclovir a los 10 días (o antes). Si el curso clínico es

subagudo, presenta glucorraquia baja, ADA elevada, hipercaptación meníngea en la

RM cerebral con gadolinio puede estar indicado el tratamiento tuberculostático

hasta disponer de resultados microbiológicos.

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Antimicrobianos

Tratamiento general: Aciclovir

Si no podemos descartar infección bacteriana

Aciclovir + Ampicilina+ Doxiciclina

Si el paciente está inmunodeprimido grave y existe riesgo de infección por

CMV

Ganciclovir + Foscarnet durante tres semanas

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

El tratamiento de las convulsiones es similar al descrito en la meningitis aguda. Si

el paciente presentara signos de hipertensión intracraneal se realizará un

tratamiento de la misma y asimismo (a pesar de que el edema cerebral es de tipo

citotóxico y a menudo no responde al tratamiento con corticoides) pueden

emplearse corticoides si la etiología es por VHS, VVZ y VEB. Los corticoides pueden

mejorar el componente de vasculitis de la encefalitis por VVZ. En caso de

encefalomielitis diseminada aguda está indicado el tratamiento con

metilprednisolona 1 gr/24h iv durante 3-5 días, y si la evolución es desfavorable se

puede valorar la realización de plasmaféresis y administración de Ig iv.

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