Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698

www.elsev ier .es /e imc

Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y

Neumona nosocomial

Emili DaServicio de Med ER En

informa

Historia del artRecibido el 18 de abril de 2013Aceptado el 24 de abril de 2013On-line el 1 de julio de 2013

Palabras clave:Infeccin nosocomialNeumona nosNeumona aso

de laspitalizados. Dentro de las NN, la neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) es la complicacininfecciosa nosocomial ms frecuente entre los pacientes con insuciencia respiratoria aguda. La NN y laNAV se asocian en algunos casos con un aumento de la mortalidad y con un incremento en los costeshospitalarios. El incremento en la incidencia de NN causada por microorganismos multirresistentes causatambin un incremento en la incidencia de tratamiento antibitico emprico inapropiado que se asocia

Keywords:Nosocomial inHospital-acquVentilator-ass

Neumona

Entre lashospitalariodel 40%. Sela prevalenlos paciente

Nota: senuada de les http://www.es

Autor paraCorreo elec

0213-005X/$ http://dx.doi.o

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a un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es muy importante conocer los microor-ganismos ms frecuentemente responsables de estas infecciones en cada hospital y en cada unidad decuidados intensivos y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local para reducir la incidencia de tra-tamiento antibitico inapropiado y mejorar el pronstico de los pacientes. Adems, deben utilizarse deforma rutinaria diferentes estrategias de prevencin de la NN y de la NAV con el n de reducir los factoresde riesgo relacionados con la aparicin de estas infecciones.

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Nosocomial pneumonia

fectionired pneumoniaociated pneumonia

a b s t r a c t

The hospital acquired pneumonia (HAP) is one of the most common infections acquired among hospitali-sed patients. Within the HAP, the ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most common nosocomialinfection complication among patients with acute respiratory failure. The VAP and HAP are associatedwith increased mortality and increased hospital costs. The rise in HAP due to antibiotic-resistant bacteriaalso causes an increase in the incidence of inappropriate empirical antibiotic therapy, with an associatedincreased risk of hospital mortality. It is very important to know the most common organisms respon-sible for these infections in each hospital and each Intensive Care Unit, as well as their antimicrobialsusceptibility patterns, in order to reduce the incidence of inappropriate antibiotic therapy and improvethe prognosis of patients. Additionally, clinical strategies aimed at the prevention of HAP and VAP shouldbe employed in hospital settings caring for patients at risk for these infections.

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nosocomial

complicaciones que se desarrollan durante el ingreso, las infecciones nosocomiales representan alrededorgn el estudio EPINE en sus datos referidos a 20111,cia de infeccin nosocomial fue de algo ms del 6% des. De entre las infecciones de adquisicin hospitalaria,

ccin acreditada por el Consell Catal de Formaci Conti-Professions Sanitries. Consultar preguntas de cada artculo en:levier.es/eimc/formacion

correspondencia.trnico: jvalles@tauli.cat (J. Valls).

la neumona nosocomial (NN) es la segunda infeccin nosocomialen frecuencia tras la infeccin urinaria y, segn algunos autores,asociada con aumento de la mortalidad2.

Deniciones

La NN se dene como la infeccin que afecta al parnquimapulmonar, que se maniesta transcurridas 72 h o ms del ingresodel paciente en el hospital, y que en el momento de ingresodel paciente en el hospital no estaba presente ni en perodo deincubacin. Adems, si la neumona se relaciona con alguna manio-bra diagnstica o teraputica tambin se considera nosocomial,aunque se produzca dentro de este perodo de 72 h, como podra

see front matter 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.rg/10.1016/j.eimc.2013.04.014z, Ignacio Martn-Loeches y Jordi Valls

icina Intensiva, Hospital de Sabadell, Corporaci Sanitria Universitria Parc Taul, CIB

cin del artculo

culo:

r e s u m e n

La neumona nosocomial (NN) es una actuacin clnica

fermedades Respiratorias, Sabadell, Barcelona, Espana

infecciones ms frecuentes que presentan los pacientes hos-

E. Daz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698 693

ser tras la intubacin endotraqueal. Cuando esta infeccin sedesarrolla en pacientes en ventilacin mecnica se denomina neu-mona asociada a la ventilacin mecnica (NAV). Desde el ano 2005se anadi a esta clasicacin otra entidad, la neumona asociada ala asistenciadenir las ique ocurracon algn t

Epidemiolo

La mayohospitalizac7 episodios dio prospeSabri3 obscada 1.000 a 5,9 casoszado durancompletos enosticaron quirrgicas

El riesgobal, por mscin mecnlacin mecsemana y sventilacintadores de endotraquemetro ms cciones es lade das de rcia del disposcila entrenica. En nuenmero de 1994 en el mial en UCtendencia alos ltimos y 17 episodilos primeroincidencia dmecnica eque se ha a2 proyectoscomial: el P

Patogenia

Los micrzar las vasvas: 1) porendotraquesecrecioneshematgeno de la propcin bacteriadyacentesles, y principde los microrepetidas delos patgen

En la dcada de los sesenta la mayora de infecciones respira-torias nosocomiales en los pacientes con ventilacin mecnica serelacionaban con la contaminacin de los diferentes dispositivosde soporte ventilatorio. La introduccin de procedimientos efecti-

descequicia

in dtemconda de

o caulacil resicacacentes dpia rso dead, o

cona sereso ulacirinciracin paonesLegio

inhapacieimpraciin dellostes eampaciotapoando

atri delnos1

lm cn potro dlmeentreculo

es de

factotiladser coio huos coniza

de as infeas, sventpeciae la vs de

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 14/01/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en ingls), paranfecciones adquiridas en un entorno comunitario peron en pacientes con un contacto peridico o permanenteipo de asistencia sanitaria.

ga

ra de casos de NN se producen en las salas dein convencional, con una incidencia de entre 3 ypor cada 1.000 admisiones hospitalarias2. En un estu-ctivo realizado en 12 hospitales espanoles Sopena yervaron una incidencia de 3 1,4 episodios de NN poradmisiones hospitalarias, con una variacin entre 1,3

por 1.000 ingresos hospitalarios. Este estudio, reali-te 20 meses y que incluy a 186 pacientes (con datosn 165), mostraba que el 64% de los episodios se diag-

en salas de hospitalizacin mdicas, y el 36%, en salas.

de presentar una neumona se multiplica, de forma glo- de 20 veces en pacientes que estn recibiendo ventila-ica4. Se ha estimado que en la primera semana de venti-nica este riesgo es del 3%, disminuye al 2% en la segundae mantiene alrededor del 1% en la tercera semana de

mecnica y posteriores5. En los pacientes que son por-dispositivos articiales catteres intravenosos o tuboal implicados en la patogenia de la infeccin, el par-omnmente aceptado para evaluar el nmero de infec-

densidad de incidencia, ajustando el riesgo al nmeroiesgo que corresponde al nmero de das de permanen-ositivo. En conjunto, la densidad de incidencia de NAV

10-30 episodios por 1.000 das de ventilacin mec-stro pas, adems de las bases de datos locales, un granunidades de cuidados intensivos (UCI) participan desdeEstudio Nacional de Vigilancia de la Infeccin Nosoco-I (ENVIN-UCI). El anlisis de estos datos evidencia una

ir disminuyendo la densidad de incidencia de NAV enanos6. As, desde una densidad de incidencia de entre 14os de NAV por 1.000 das de ventilacin mecnica desdes anos de seguimiento, se ha pasado a una densidad dee 7,27 episodios de NAV por 1.000 das de ventilacin

n el ano 2012. Este descenso continuado se argumentatribuido especialmente a la reciente implantacin de

que van dirigidos a la reduccin de la infeccin noso-royecto Bacteriemia Zero y el Proyecto Neumona Zero.

oorganismos causantes de las neumonas pueden alcan- respiratorias inferiores por alguna de las siguientes

inhalacin a travs de las vas respiratorias o del tuboal si el paciente est intubado; 2) por aspiracin de

colonizadas procedentes de la orofaringe; 3) por vaa a partir de focos de infeccin distantes del pulmnia ora intestinal a travs del fenmeno de transloca-ana, y nalmente, 4) por contigidad desde infecciones

a los pulmones. En el caso de las neumonas nosocomia-almente en el caso de las NAV, la principal va de accesoorganismos al pulmn es a travs de microaspiraciones

secreciones orofarngeas colonizadas previamente poros responsables de la infeccin pulmonar.

vos dede los incidendicaccon siscia de prcticmentemaniptes dehumidduras hcausande teraen el uhumedcin dede unel ingmanip

La pla aspiy ello einfeccicomo por va

En riesgo de altealteractodos pacienqueal tdel espneumocolonizbin seinternapatgede bioprendetanto, o

Finalacin del in

Factor

Lostes venpuede el propcionadde coloriesgo ratorioprctictes no una esdado dfactoreontaminacin disminuy radicalmente la colonizacinpos de terapia respiratoria, y, como consecuencia, lade neumonas nosocomiales. Por otro lado, la humi-el aire inspirado, que se realizaba mayoritariamenteas de humidicacin con agua, provocaba la presen-ensado con alto nivel de contaminacin7. Adems, la

cambios de tubuladuras reglados cada 8 h8 inicial-da 24 h9 ms adelante conllevaba un alto grado den. Actualmente, la esterilizacin de los componen-pirador entre pacientes, el cambio en el sistema dein y la estandarizacin de los cambios en las tubula-

muy improbable que el origen de los microorganismose la infeccin nosocomial se encuentre en los equiposespiratoria. Efectivamente, la prctica habitual consiste

humidicacin mediante intercambiadores de calor y sistemas de humidicacin que no favorecen la produc-densado, y el cambio de tubuladuras se produce no antesmana y habitualmente se mantiene durante tododel paciente, disminuyendo en un alto grado la

n10,11.pal va de entrada de los patgenos en la va area es porn de secreciones orofarngeas previamente colonizadas,cientes con o sin ventilacin mecnica. nicamente las

por micobacterias, hongos y algunos microorganismosnella pneumophila o algunos virus alcanzan el pulmnlatoria12-15.ntes sin va area articial los principales factores delicados en el desarrollo de una NN son la presencian del nivel de consciencia, alteracin en la deglucin,el reejo tusgeno o de la motilidad gastrointestinal16,

factores que favorecen las microaspiraciones. En losn ventilacin mecnica la presencia del tubo endotra-oco evita que se produzcan microaspiraciones a travs

comprendido entre la pared traqueal y el baln delnamiento, que llegan a la trquea y a los bronquios

las vas respiratorias. En la patogenia de la NAV tam-buye un papel a la formacin de biolm en la supercie

tubo endotraqueal que contiene una gran cantidad de7. El paso al tracto respiratorio inferior de fragmentoson patgenos englobados en su estructura, que se des-r s solos o por el uso de sondas de aspiracin, es, pore los mecanismos implicados en la patogenia de la NAV.nte, el desarrollo de neumona depender de la interre-

la virulencia de los patgenos implicados, el tamano y el grado de alteracin de las defensas del husped.

riesgo

res de riesgo para el desarrollo de neumona en pacien-os y no ventilados presentan algunas similitudes. As,mn la presencia de factores de riesgo relacionados consped como enfermedades crnicas, o de factores rela-n el uso de antibiticos que pueden aumentar el riesgocin de la orofaringe, y de factores que aumenten elpiracin de secreciones orofarngeas en el tracto respi-rior. La ciruga torcica o abdominal superior, entre otrase han identicado como factores de riesgo en pacien-ilados. En pacientes en ventilacin mecnica presentanl relevancia todos los aspectos relacionados con el cui-a area. En la tabla 1 pueden apreciarse los principalesriesgo asociados al desarrollo de NN y de NAV.

694 E. Daz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698

Tabla 1Factores de riesgo de neumona nosocomial (NN) y neumona asociada a la ventila-cin mecnica (NAV)

Factor de riesgo NN NAV

Edad SEPOC S SNeoplasia STiempo de hospitalizacin S SGravedad S SInmunodepresin S SSonda nasogstrica S SCiruga torcica SCiruga abdominal alta SAntibioterapia previa S SDepresin del nivel de consciencia S SReintubacin SParo cardiorrespiratorio SSedacin SNutricin enteral S

Etiologa

La etiologa de las neumonas nosocomiales no es homogneaen todos los hospitales y vara dependiendo del tipo de hospital, delos factores de riesgo de la poblacin atendida y de los mtodosde diagnstico empleados. La utilizacin de tcnicas de diagnsticoms especcas, como el catter telescopado y el lavado broncoal-veolar, y la aplicacin de cultivos microbiolgicos cuantitativos hapermitido identicar con mayor seguridad los agentes causales dela infecciones respiratorias nosocomiales en poblaciones de riesgocomo son los pacientes en ventilacin mecnica.

La etiologa de la neumona nosocomial y la de la neumonaasociada a la ventilacin mecnica, descritas en diversos artcu-los, se muestra en las tablas 2 y 33,12,1822. Los episodios de NAV

se han dividido desde hace tiempo en NAV precoz y tarda, segnsean episodios diagnosticados en los primeros 4 das de venti-lacin mecnica o sean de diagnstico posterior. Esta distincinterica tiene la ventaja de denir 2 grupos etiolgicos con dife-rentes patgenos e implicaciones teraputicas23. Las NAV precocessuelen ser debidas a patgenos como Streptococcus pneumoniae,Haemophilus inuenzae y Staphylococcus aureus sensible a meti-cilina (SASM). Estos microorganismos no suelen presentardicultades en la eleccin de su tratamiento antibitico, y la mayo-ra de pautas de tratamiento antibitico emprico estn compuestaspor frmacos activos contra ellos. En los episodios de NAV tardoscaractersticamente la etiologa est compuesta por microorga-nismos con un perl de sensibilidad antibitica diferente, y enmuchos casos con resistencia a diversas familias de antibiticos.Entre estos patgenos nos encontramos episodios producidos prin-cipalmente por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii yS. aureus resistente a meticilina (SARM), aunque tambin podemosencontrar otros bacilos gramnegativos19, dependiendo de la orapredominante en cada hospital. Esta distincin no ha quedado tandenida para los episodios de NN no asociados a ventilacin mec-nica. Sin embargo, en todos los casos de neumona habr que teneren cuenta los principales factores de seleccin de ora durante laestancia hospitalaria, como son el tratamiento antibitico recibidopreviamente y el tiempo de hospitalizacin previo al diagnstico dela neumona. Estos factores favorecen la seleccin y la colonizacinde microorganismos resistentes responsables de las infeccionespulmonares nosocomiales.

Diagnstico clnico

En el medio extrahospitalario la presencia de sntomas respira-torios como tos, expectoracin y dolor torcico de caractersticas

Tabla 2Etiologa de neumona nosocomial en pacientes no ventilados en diversos estudios

a Koulenti18 (n = 140) Jones19 (n = 835)

GrampositivoSASM SARM StreptococOtros Stre

GramnegativPseudomoAcinetobacEnterobactHaemophi

OtrosLegionella Aspergillus

SARM: Staphy icilinaa Pacientes

Tabla 3Etiologa de la

GrampositivoSASM SARM StreptococOtros Stre

GramnegativPseudomoAcinetobacEnterobactHaemophi

SARM: Staphy

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s (%)1,8 12 0,6

cus pneumoniae 9,7 15 ptococcus spp 3

os (%)nas aeruginosa 4,2 24 ter baumannii 4,8 1 eriaceae 4,8 8 lus inuenzae 1,2 3

pneumophila 4,2 12 spp. 3 17

lococcus aureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a met

con neumona nosocomial adquirida en sala convencional que precisaron ingreso en la U

neumona asociada a ventilacin mecnica en diferentes estudios

Kollef20 (n = 398) Agbath21 (n = 313)

s (%)8,8 21,7

14,8 8,0 cus pneumoniae 7,7 ptococcus spp. 4,2

os (%)nas aeruginosa 14,3 13,7 ter baumannii 2,0 3,2 eriaceae 9,5 20,4 lus inuenzae 16,6 lococcus aureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina10 21,4 47,12,1 3,1

25,7 18,421,4 250 11,42,9 5,6

.CI.

NASCENT22 (n = 93) Koulenti18 (n = 356)

16,1 1810,7 14,66,4 5,1

20,4 22,86,4 20,2

16,1 436,4 7,8

.

E. Daz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698 695

pleurticas, junto con la presencia de ebre, son signos y sntomasque orientan claramente hacia el diagnstico de neumona, que seconrma con la presencia de un inltrado en la radiografa de trax.

En la neumona nosocomial, y en especial en la NAV, la com-binacin dleucocitosisnuevo inlttentes, juntaspectos enneumona. Pimprobablepatgenos, infeccin pudatos son sucos para conmltiples cotilacin me

Desde hespecicidaEstudios reay en los qudiagnsticode los novemonary infede presentatuacin querecuento leaspecto de Aunque algjetividad y establecer emetros quepaciente codiagnsticocon puntuauna puntuacomo parmadems de luacin en aplicable a tpor Luna etconsidera qpuntos es d

Desde 1(GTEI) de lUnidades Cde la infeccEsta actividms de 170trabajo ha snicin actuque los prevpersistenciapulmonar sde muestraen diferentesegn la calse muestra

Diagnstic

Dada la ms de los nosocomialmonares pa

Tabla 4Denicin de

A. DiagnstPacientes S

lmonaentes Clmonae:iebreeucope (2 ssputoos o dusculeteri

dema

gnstMuestavadocelulaepillospira

Muestspira

Mtodemocrecimuncivideniagn

iculareci) Deteecreci Examido Sero Deteultivo positivo de esputo o no cuantitativo de muestra de tracto respiratorio

Sin microbiologa positiva

sable de la infeccin y as poder adecuar posteriormente eliento antibitico que se ha iniciado de forma emprica.el paciente sin ventilacin mecnica, el cultivo de esputocnica ms utilizada. En este sentido, hay que aplicar loss criterios que se utilizan en el caso de la neumona extra-alaria para considerar que el esputo es representativo des respiratorias inferiores. Actualmente se sigue utilizandoado de 25 leucocitos por campo y 10 clulas epitelialesonsiderar la muestra representativa del tracto respirato-erior, y adecuada para la tincin de Gram y el cultivoiano29,30.rincipal problema en la obtencin de muestras respirato-

presentativas de las vas respiratorias inferiores se presentapacientes con una va area articial. Estos pacientes pre-

generalmente un grado de colonizacin elevado en sus vastorias superiores (trquea y bronquios principales) que valtar la interpretacin de los resultados microbiolgicos. En

po de pacientes la obtencin de un aspirado traqueal para cualitativo (equivalente al esputo en el paciente no ven-

se ha mostrado como una tcnica muy fcil, con una altailidad pero con un valor predictivo positivo muy escaso, porlema de la imposibilidad de diferenciar la ora derivada deacin de la ora verdaderamente responsable de la infeccinnar.a obviar el problema de la contaminacin de las muestrastorias con la ora de colonizacin de las vas respiratoriasores en los pacientes en ventilacin mecnica se han utilizados tcnicas diagnsticas.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 14/01/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.e diversos datos clnicos como son la presencia de, ebre, secreciones purulentas y la aparicin de unrado en la radiografa de trax o extensin de los ya exis-o con un deterioro del intercambio de gases, sern los

los que se sustentarn los signos clnicos de sospecha deor ejemplo, la ausencia de secreciones purulentas hace

el diagnstico de neumona hospitalaria, pues pocossalvo Legionella, Pneumocystis y algn otro, cursan conlmonar no purulenta. Sin embargo, aunque todos estosmamente sensibles, no son lo sucientemente espec-rmar el diagnstico de neumona, puesto que existenndiciones, en especial en el paciente crtico y con ven-

cnica, que presentan los mismos signos y sntomas.ace anos, diferentes estudios han demostrado la escasad de los criterios clnicos en el diagnstico de la NAV.lizados en pacientes con sospecha de NAV que fallecane se practic estudio necrpsico presentaban un error

en hasta el 30% de los casos24. A principios de la dcadanta Pugin et al.25 publicaron el ndice CPIS (clinical pul-ction score) con la intencin de predecir la probabilidadr una NAV. El resultado nal de este score es una pun-

tiene en consideracin informacin sobre temperatura,ucocitario, oxigenacin, radiografa de trax, cantidad ylas secreciones y cultivo de las secreciones traqueales.unos de estos parmetros tienen cierto grado de sub-otros no se pueden evaluar en el momento de intentarl diagnstico, el ndice CPIS integra muchos de los par-

el clnico avezado tiene en consideracin al evaluar unn una posible NAV. Una puntuacin baja hace que el

de NAV sea muy improbable y aumenta su posibilidadciones mayores, considerndose como NAV a partir decin de 6. Variaciones de este ndice se han evaluadoetros evolutivos en la resolucin de NAV. Sin embargo,presentar algunos parmetros que requieren su eva-unos das (resultado del cultivo de secreciones), no esodos los pacientes26. Una versin posterior modicada

al.27, que no tiene en cuenta aspectos microbiolgicos,ue una puntuacin superior a 5 con un mximo de 10iagnstica de NAV.994 el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosasa Sociedad Espanola de Medicina Intensiva, Crtica yoronarias (SEMICYUC) realiza un estudio de vigilanciain nosocomial en las UCI espanolas (ENVIN-HELICS).ad continuada recoge informacin en su ltimo ano de

UCI6. Uno de los hechos ms relevantes de este arduoido la estandarizacin de las deniciones. As, la de-al de neumona presenta unos criterios ms exigentesios, como es la necesidad de 2 radiografas de trax con

del inltrado en pacientes con enfermedad cardaca oubyacente. Adems, se tiene en cuenta tambin el tipo

respiratoria utilizada para el diagnstico, y se clasicas tipos de mayor o menor seguridad en el diagnsticoidad de esa muestra microbiolgica28. Esta clasicacinen la tabla 4.

o microbiolgico

inespecicidad del diagnstico clnico en la NAV, ade-criterios clnicos de sospecha de infeccin respiratoria

es aconsejable obtener muestras de las secreciones pul-ra conrmar el diagnstico e identicar el patgeno

o puPacio pu+ 1 d

- F- L

+ 1 d- E- T- A- D

de las

B. DiaN1.

- Lintra

- C- A

N2. - A

N3. - H- C- P- E- D

partjirov

de s

o tej

N4. CN5.

respontratam

En es la tmismohospitlas vael cribpara crio infbacter

El prias reen los sentanrespiraa dicueste ticultivotilado)sensibel probcolonizpulmo

Parrespirasuperidiversaneumona adquirida en UCI (modicado de 28)

ico clnicoIN patologa cardacar:

1 RX o TC trax compatible

ON patologa cardacar previa:

2 RX o TC trax compatible

> 38 C sin otro origen, oenia (< 4.000 mm3) o leucocitosis (>12.000/mm3)

i N4 o N5): purulento o cambio en las caractersticas del esputoisnea o taquipneatacin sugestiva: crepitantes, roncus, sibilanciasoro del intercambio gaseoso (desaturacin de oxgeno o aumentondas de oxgeno o de la demanda ventilatoria)

ico etiolgicora mnimamente contaminada:

broncoalveolar 104 UFC/ml o 5% clulas con bacteriasres

protegido 103 UFC/mldo distal protegido 103 UFC/mlra posiblemente contaminada:do endotraqueal > 106 UFC/mlos microbiolgicos alternativos:ultivo positivo no relacionado con otro foco de infecciniento patgeno en cultivo de lquido pleuraln aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonarcia de neumona en examen histolgico pulmonarstico positivo de neumona por virus o microorganismoses (Legionella, Aspergillus, micobacteria, micoplasma, Pneumocystis

ccin positiva de antgeno viral o anticuerpos a partirones respiratorias (EIA, FAMA, Shell vial assay, PCR)en directo positivo o cultivo positivo de secreciones bronquiales

conversin (p. ej., virus inuenza, Legionella, Chlamydia)ccin de antgenos en orina (Legionella o neumococo)

696 E. Daz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698

Catter telescopado

Esta tcnica se basa en la utilizacin de un cepillo que va pro-tegido dentro de un doble catter para disminuir la posibilidad decontaminacse realiza aque se obtmadamentesiolgico. una concen 106 UFC/m

Con el pel paciente90 14%. Cden encontrdifcil. As, verdadera Nla tincin deel suero side la neumemprico. Laliales en la mdel resultad

Lavado bron

El lavadolar medianalcuotas decoscopio enquiere evaluparnquimarecuperado106 alvolo

El LBA craciones sechabitualmela contamincoscopio secon baln osuero siolde suero spaciente, socualquier crbol bronqnos no coloalcuotas sa nivel alve

En el casperadas se eviene a supciones respaceptado einfeccin putico, la senspulmonar ebin el trata la toma dpretacin m

El LBA ttincin de Gorganismosclulas alvenismos intrresultado n

Tabla 5Factores a considerar en la eleccin de antibioterapia emprica en un paciente conneumona nosocomial

1. Tiempo previo de hospitalizacin y/o ventilacin mecnica antes de laicin ibiticemiocomiada rores dcomirmaciecionevidadacoci

o tra

secra sono est

de esta roorva cor a 1esenl 14 msras sein d

de anos enoros innsts de

pretgena de u

menios cabituudio rar eos dimonentaj

llega prutami

ient

euma una

cruda de los pacientes oscila entre el 30 y el 50%, y puedeasta el 70% cuando estn implicados microorganismos mul-tentes como P. aeruginosa35.pida identicacin del paciente infectado y una seleccinda del tratamiento antibitico desde el comienzo van a sers de gran impacto en el pronstico del paciente con neumo-ocomial. En este sentido, es importante considerar una serieores que inuirn en la eleccin del tratamiento antibitico

Los factores ms relevantes pueden apreciarse en la tabla 5.ausencia de granulocitopenia o inmunodepresin severa, laayora de las neumonas nosocomiales estarn causadas por

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 14/01/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.in durante la obtencin de la muestra. Habitualmente travs de un broncoscopio. El volumen de secrecionesiene mediante el catter telescopado (CT) es aproxi-

de 0,001 ml, que se diluye en un mililitro de sueroPosteriormente se realiza un cultivo de esa solucin ytracin 103 UFC/ml, equivalente a una concentracinl de secrecin respiratoria original.

unto de corte en 103 UFC/ml la sensibilidad media en ventilado es del 67 20% y la especicad media delon tratamiento antibitico en las 72 h previas se pue-ar concentraciones menores, y su interpretacin es msuna cuanticacin inferior puede estar reejando unaAV parcialmente tratada. Otro aspecto positivo es que

Gram del sobrenadante de la muestra del CT diluida enolgico puede ser de utilidad en el diagnstico precozona y ayudar en la eleccin del tratamiento antibitico

presencia de un nmero superior al 1% de clulas epite-uestra sugiere contaminacin, con una interpretacin

o complicada.

coalveolar

broncoalveolar (LBA) permite obtener material alveo-te la instilacin y la aspiracin secuencial de varias

suero salino estril a travs del canal del brobron-clavado en la va area del segmento pulmonar que sear. Mediante el LBA se analiza una zona ms extensa de

pulmonar que con el CT. Se estima que con el material con el LBA se obtiene muestra de aproximadamentes.onvencional se realiza mediante 3 instilaciones y aspi-uenciales de 50 ml de suero siolgico, recuperndosente entre un 20-30% del total instilado. Para evitaracin de la muestra a travs del canal del brobron-

han ideado tambin catteres con o sin proteccin tapn distal. En estos casos se reduce la cantidad degico instilado. Variaciones en la cantidad empleadaiolgico pueden valorarse segn el estado clnico delbre todo del grado de insuciencia respiratoria31. En

aso, la primera alcuota se considera que proviene deluial y se desecha o se reserva para el anlisis de patge-nizantes (M. tuberculosis, Legionella. . .). Las siguientese consideran representativas de la ora existenteolar.o del LBA, el volumen de secreciones respiratorias recu-stima en 1 ml diluido en el lquido que se aspira, lo queoner un factor de dilucin de 1/10-1/100 de las secre-iratorias originales. El punto de corte generalmenten el cultivo cuantitativo del LBA representativo de lalmonar es de 104 UFC/ml. Con este umbral diagns-ibilidad media del LBA en el diagnstico de infeccins de 73 18%, y la especicad media, de 82 19%. Tam-amiento antibitico iniciado dentro de las 72 h previase la muestra puede alterar el resultado y hacer la inter-s difcil.ambin permite un diagnstico precoz mediante laram. Adems, el LBA permite la investigacin de micro-

intracelulares. Un nmero igual o superior al 5% deolares (polimorfonucleares y macrfagos) con orga-acelulares es altamente indicativo de neumona, y elo se altera por el tratamiento antibitico previo.

apar2. Ant3. Epid

nosode c

4. Factnoso

5. Infosecr

6. Actifarm

Aspirad

Lascon unllo, perla oraevitar de micsentatisuperitivo prentre e

Ademuestobtencnacinunos acon mmtodel diagen casoes mspor paventajmenteepisodticas hUn estde aclamtodPseudoricas vapenaspor undel tra

Tratam

La nasocia talidadllegar htirresis

La radecuafactorena nosde factinicial.

En gran mde la neumona nosocomialos utilizados previamente durante la hospitalizacin del pacienteloga de los microorganismos responsables de neumonaal y patrones de susceptibilidad propios de cada hospital, e inclusoeae riesgo propios del paciente y gravedad de la neumonaaln obtenida mediante el examen microscpico directo de lass pulmonares

intrnseca de los antimicrobianos y de sus variacionesnticas

queal cuantitativo

eciones respiratorias obtenidas mediante la aspiracinda a travs del tubo endotraqueal es un mtodo senci-a muestra se encuentra generalmente contaminada porcolonizacin de las vas respiratorias superiores. Paraconfusin en la interpretacin, se cuantica el nmeroganismos presentes en el cultivo y se considera repre-uando el cultivo cuantitativo presenta un crecimiento06 UFC/ml. Las muestras de aspirado traqueal cuantita-tan una sensibilidad del 38-100% y una especicidad dey el 100%.

de estas muestras respiratorias, la obtencin de otras puede realizar simultneamente, como hemocultivos,e lquido pleural si hay sospecha de empiema o determi-ntgenos en orina para Legionella o neumococo. Duranteen la dcada de los noventa, y recientemente, aunque

intensidad, se han defendido las ventajas de utilizarvasivos (con brobroncoscopio) o no invasivos32,33 enico de la NAV. En nuestra opinin, probablemente,

neumonas precoces y sin antibioterapia previa, dondevisible que la etiologa de la neumona est producidaos habituales (SASM, S. pneumoniae o H. inuenzae), lan mtodo invasivo sobre otro no invasivo es probable-or. En cambio, en neumonas de mala resolucin, o enon riesgo de patgenos resistentes a las pautas antibi-ales, el valor de una muestra ms especca ser mayor.multicntrico con ms de 700 pacientes no ha acabadoste dilema, pues, sin apreciar diferencias entre ambosagnsticos, los pacientes infectados o colonizados poras o SARM fueron excluidos34. A pesar de todas las te-as, globalmente en Europa el uso de mtodos invasivosa al 25% de los episodios18 de NAV. En todo caso, optareba invasiva no ha de suponer una demora en el inicioento antibitico inicial.

o

ona nosocomial es la infeccin intrahospitalaria que se mayor morbimortalidad. En diferentes estudios la mor-

E. Daz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698 697

bacterias, en especial por bacilos gramnegativos y S. aureus. El pre-dominio de un microorganismo u otro depender, sobre todo, delas caractersticas del paciente, del tiempo de aparicin de la neu-mona, de los antibiticos que haya recibido previamente y de laora propia

En el anSociety paramona asocque se denodiferencia desta ocasiun espectrode evolucinos multirreprevio y sinpuede optacefalosporino en alguno

La pautada, con antpatgenos memprico copiperacilinaun segundoglucsido), SARM. Cuanmiento si ndejar el tratno son extrbilidad nicotras opcion

La duracmial tambicompar 2 pde 15 das39

ci que los fermentadopresentarontos duranterecurrenciamenos frecse recomieneumona pmantiene d

Las pautno ventiladen nuestro ciada a la ascomunitariapatgenos mteraputico

Prevencin

Tal vez ms se ha etiopatogenpautas prevorofarngeacontaminacambiente y

Tambintentes puedcruzada de sanitario41,barrera, y e

soluciones alcohlicas, se muestran tiles en la disminucin de losepisodios de neumona11. En los pacientes no intubados, tener laprecaucin de que la ingesta se realice con la cama incorporada,evitando la aspiracin, e incentivar la sioterapia respirato-

peciativasmspacieel inueaant

cmHemasndos tratngearhexpartrticistracbacior tieg, o ica ne mecaso va. E

de Nalmea cefido pial a

embrece

de in dlaxiosa a diaersoma ldirecomo tenimel camn11.

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el tratamiento de la neumona nosocomial, de la neu-iada a la ventilacin mecnica y de una nueva entidadmin neumona asociada a la asistencia sanitaria36. Ae la versin previa, que dena grupos de patgenos, enn la eleccin de tratamiento de amplio espectro o de

ms limitado se orientaba en funcin del tiempon y/o de la presencia de factores de riesgo para patge-sistentes. En el caso de neumona precoz sin antibitico

factores de riesgo de patgenos multirresistentes ser por monoterapia con amoxicilina-cido clavulnico,a no antipseudomnica, levooxacino o moxioxacino,s casos ertapenem.

se vuelve ms compleja en pacientes con neumona tar-ibitico previo y la presencia de factores de riesgo paraultirresistentes, donde habr que iniciar el tratamienton un carbapenem con actividad antipseudomnica,-tazobactam, cefepima o ceftazidima combinado con

frmaco antipseudomnico (ciprooxacino o amino-y considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo dedo se disponga de la etiologa se podr reducir el trata-o existe SARM, y con la sensibilidad, si es P. aeruginosaamiento con un solo frmaco activo37. En la actualidadanos los episodios de bacilos gramnegativos con sensi-amente a colistina y tal vez algn aminoglucsido, sines teraputicas38.

in del tratamiento antibitico en la neumona nosoco-n es un punto controvertido. Un estudio multicntricoautas de duracin de tratamiento: una de 8 das y otra. Aunque no hubo diferencias en mortalidad, se apre-pacientes con neumona por bacilos gramnegativos nores, incluyendo Pseudomonas, y tratados durante 8 das

una mayor recurrencia comparado con los tratamien- 15 das. Tambin destacaba que los que mostrarons, si haban recibido la pauta de 8 das presentaronuentemente patgenos multirresistentes. Actualmentenda la pauta de 8 das en todos los casos, excepto enor bacilos gramnegativos no fermentadores, en que seurante 15 das.as en el caso de neumona nosocomial en el pacienteo no dieren del paciente ventilado16. Por otro lado,medio la etiologa de los episodios de neumona aso-istencia sanitaria no dieren demasiado de la neumona. El neumococo es el ms frecuente, con pocos casos deultirresistentes, y por ello no requeriran un enfoque

diferente40.

sea este el campo de la neumona nosocomial dondeavanzado en los ltimos anos. El conocimiento de laia de la neumona nosocomial permite establecer unasentivas que van orientadas a reducir la colonizacin, reducir el inculo (especialmente en NAV), reducir lain cruzada proveniente de otros pacientes o del medioevitar la transmisin de patgenos a travs de aerosoles.

la colonizacin orofarngea por patgenos multirresis-e reducirse mediante la disminucin de la transmisinmicroorganismos entre pacientes a travs del personal

y con menor presin antibitica. Los mtodos despecialmente el programa de lavado de manos con

ria, espreven

Adeen el cin dorotraqcin, m25 y 30de sisttubos equealeorofarcon cloforma area aadminla intua menweaninmecndurant

Un selectidenciaespecicon unextendpotenccin.

Sinque paestudioaplicacla prosis venretiradno. Divla miscados NAV cel manevitar sedaci

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de aspiracin de secreciones subglticas42,43, el uso detraqueales con baln de poliuretano44, o tubos endotra-ados con plata22, y b) la disminucin de la colonizacin

puede realizarse mediante lavado de la cavidad oralidina en pacientes en ventilacin mecnica, y de hechoe de la rutina de cuidados de los pacientes con vaial45. El inculo tambin puede reducirse mediante lain de antibioterapia prolctica en el momento den en pacientes en coma46. Los protocolos que se asocienmpo en ventilacin mecnica, como los protocolos delos que eviten su uso invasivo en caso de ventilacino invasiva para pacientes seleccionados47, expondrnnos tiempo al paciente al riesgo de la va area articial.destacable es el papel de la descontaminacin digestivan varios metaanlisis se aprecia disminucin en la inci-AV y la reduccin de la mortalidad en algn estudio,

nte en aquellas pautas con una parte del tratamientoalosporina intravenosa48. Sin embargo, su uso no se haor la existencia de algunos estudios negativos49 y la

paricin de patgenos resistentes durante su instaura-

argo, la aparicin de los paquetes de medida ha sido lo haber impulsado la reduccin en las tasas de NAV. ElResar et al.50 present una reduccin de la NAV con lae medidas, varias de ellas de cuidados generales, comos de las lceras de estrs, la prolaxis de la trombo-profunda, la elevacin de la cabecera de la cama y laria de la sedacin y su valoracin para ser extubado os grupos posteriormente han presentado resultados ennea, con paquetes de medida, algunos de ellos enfo-tamente al proceso en concreto de prevencin de lala higiene de manos, la higiene oral con clorhexidina,iento de la presin correcta del neumotaponamiento,bio de las tubuladuras y la aplicacin de protocolos de

e intereses

res declaran no tener ningn conicto de intereses.

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