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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
MEDICO GENERAL IPS UNIVERSITARIA
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DEFINICION
Infección del parenquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o despues de 7 dias del egreso
Síntomas y signos (tos , disnea produccion de
esputo, dolor pleuritico hiper o hipotermia, taquipnea, matidez a la percusion, respiracion bronquial, egofonia crepitos, frote pleural) asociado a un infiltrado en los rx de torax u otra tectica imaginologica con o sin soporte bacteriano
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EPIDEMIOLOGIA* SEXTA causa de muerte en Colombia pero es
la primera por infección 4% de egresos hospitalarios reponsable de
mas de 70000 egresos por año Mortalidad varia entre el 4 y el 70 %
dependiendo de los factores de riesgo, germen, extensión, compromiso sistémico
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ETIOLOGIA Puede ser causada por bacterias, virus,
hongos y parasitos en su mayoria por: S. pneumonie, H. influenzae, S. aureus, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarralis, Legionella ssp
Bacterias gram neg aerobias Virus de la influenza, adenosvirus y VSR
Aproximadamente 60 por ciento de los casos se desconoce el germen causal
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Factores modificadores(Tomado de ATS. Guidelines for the management of Adults with CAP. Am J Respir CritCare. 2001;163:1730-1754)
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MANIFESTACIONES CLINICASComienzo súbito o insidioso
Tos (productiva no productiva o herrumbrosa) Fiebre 80% de los casos, en ancianos 30% Dolor pleurítico 30% descartar derrama pleural,
escalofríos, disnea Cefalea , vomito , confusión Taquipnea 45 a 70 % signo mas sensible en
ancianos Matidez a la percusión, frémito vocal y táctil
aumentado, egofonía , pectoriloquia, crepitos y frote pleural
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DIAGNOSTICO: Examen físico sensibilidad de 47 a 69 %
especificidad 58 a 75% por lo tanto requiere comprobación imagenológica
*Solicitar RX PA y lateral de tórax , repetir solamente en caso de deterioro clínico derrame pleural o infección por S. aureus y bacilos gram neg
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DIAGNOSTICO:*Ecografía de tórax: solicitarla si existe la
duda de derrame pleural o toracentesis diagnostica en derrames pequeños
Tomografía de tórax: sospecha de neumonía necrotizante , empiema derrame pleural tabicado o Dx diferencial como Ca o TEP
Fibrobroncoscopia: Inmunosuprimidos, neumonía severa que requiera ventilacion mecánica o fracaso al Tto.
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DIAGNOSTICO*: Laboratorio clínico en paciente con sospecha
de NAC HLG, BUN, glicemia y PCR a todos los
pacientes 2 Hemocultivos si tto hospitalario Gram y cultivo de esputo a todos Baciloscopias seriadas si Dx de NAC Gases arteriales en caso de dificultad
repiratoria, creatinina , ionograma, p. hepatico en enf de base
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SITIO DE TTO.Ambulatorio? Hospitalario sala general?
Hospitalario en UCI?CURB 65ConfusiónBUN> 20mg/dl 7ml/molFR >30 minPa Sistolica menor de 90 Diastolica menor a 60Edad > 65 años
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Criterios mayores Ventilación mecánica invasivaShock séptico con necesidad de vasopresores
Criterios menores Frecuencia respiratoria: ≥ 30 respiraciones/min.PaO2/FiO2: ≤ 250Infiltrados multilobaresConfusión/desorientaciónUremia (Nivel BUN ≥ 20 mg/dL)Leucopenia (conteo de glóbulos blancos: ≤4000 cel/mm3)Trombocitopenia (conteo de plaquetas: ≤ 100,000 cel/mm3)
Hipotermia (temperatura corporal: ≤ 36ºC)Hipotensión que requiera reanimación con líquidos
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCRITERIOS DE INGRESO A UCI
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LA NAC
•Grupo I. LEVE Ambulatorios Ia Sin factores de riesgoIb Con factores de riesgo• Grupo II. MODERADA Hospitalario en salas
generales IIa Sin factores de riesgoIIb Con factores de riesgoGrupo III. SEVERA UCIIIIa Sin factores de riesgo para Pseudomona IIIb Con factores de riesgo para Pseudomona
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TRATAMIENTOGrupo I: (0 a 1) AMBULATORIOSin factores de riesgo: Amoxacilina 1 g cada 8
horas, claritro 500 mg cada 12 horas o azitromicina 500 mg /dia por 3 dias
Alternativa : Alternativas: amoxacilina/Ac clavulanico 1 gr cada 12 horas,
ampicilina/sulbactan 750 cada 12 horas, o Doxiciclina 100 cada 12 horas
En casos de alergia a penicilinas,intolerancia a macrolidos o tetraciclinas se debe considerar Moxifloxacina 400 mgs día olevofloxacina
Duración del tratamiento 5 a 7 días
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TRATAMIENTOGrupo I: (0 a 1) AMBULATORIOCon factores de riesgo: Amoxacilina/acido clavulánico 1 gr cada 12 hs
mas claritromicina 500 cada 12 horas Amoxacilina/acido clavulánico 1 gr cada 12
horas mas Doxiciclina 100 cada 12 horas Cefuroxima mas claritromicina o cefuroxima
mas doxiciclina
Alternativa Fluroroquinolonas (moxifloxacino o levofloxacinaa) en caso de alergia a penicilinas
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TRATAMIENTOGrupo II: (2 a 3) Hospitalario debe recibir tto
para atipicos. Duracion 10 diasSin factores de riesgo: Amp/sulbactan 3 gr cada 6 horas mas
claritromicina 500 cada 12 horasCon factores de riesgo Pip/taz 4.5 cada 6 horas mas claritromicina
(IV) Ceftriaxona mas claritormicina (IV) Alternativa Fluroquinolona
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TRATAMIENTOGrupo III: Hospitalizacion en UCI. Duracion 14
diasSin factores de riesgo para Pseudomonas : Pip/taz mas claritromicina (IV) Cefepime mas claritromicina (IV)Con factores de riesgo para Pseudomonas Pip/taz mas claritromicina mas amikacina Pip/taz, mas claritromicina mas ciprofloxacino Cefepiime mas claritromicina mas amikacina
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TRATAMIENTOGrupo III: Hospitalizacion en UCI. Duracion 14
diasCon factores de riesgo para S.aureus meticilino
resistente, adquirido en comunidad Pip/taz mas claritromicina mas Vancomicina o
linezolid Cefepime mas claritromicina más
Vancomicina/linezolid
• Si después de 48- 72 horas no hay mejoría clínica se considera falla terapéutica en NAC no complicada y 7 días en pacientes con factores causantes de respuesta lenta.
• No es criterio de falla terapéutica los hallazgos radiológicos en pacientes con buena evolución clínica.
• Causas:• Dx errado de neumonía• Mal prescripción de AB• Resistencia del microrganismo• Microorganismos exóticos• Sobre infección hospitalaria • Infección extrapulmonar
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CRITERIOS DE FALLA TERAPEUTICA