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Neumonía adquirida en la comunidad. José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid). NAC: Interrogantes en la clínica. ¿ Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? - PowerPoint PPT Presentation
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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
José María Molero GarcíaJosé María Molero GarcíaMédicos de FamiliaMédicos de Familia
CS San Andrés (DA Centro- CS San Andrés (DA Centro- Madrid)Madrid)
NAC: Interrogantes en la Interrogantes en la clínicaclínica
¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo
enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente,
¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?
Incidencia de neumonía en Atención Primaria
Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo
Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN]
Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551
TI de neumonía: 2,69 casos/1000 pers-año, en personas de 20 a 79 años •TI mujeres=2,29•TI hombres=3,16Aumenta con la edad, mayor en varonesEnero a Junio
Epidemiología NAC en AP
Incidencia: 8,3 casos8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1)
(N= 48.905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa
Incidencia: 8,3 casos8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1)
(N= 48.905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa
Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013;
45 (10): 503-513
Factores de riesgo de neumonía
Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años) Morbilidad crónica cardio-respiratoria (EPOC, asma, ICC), DM,
nefropatía Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1er año tras abandonar el
consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos
establecidos) Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños
Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13:349-355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274-1284. Ewin S et al. Thorax, 2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124.
Morbilidad de la neumoníaTasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo
Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN]
Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551
32% de los casos de NAC fueron hospitalizados:• 37% hombres• 27% mujeres
1,2 -10% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI
Neumonía grave
Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069Torres A, et al. Med Clin (Barc).,
2013;140(5):223.e1-223.
Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por 100.000 habitantes) en la Comunidad de Madrid, período 1998-2006. Med Clin (Barc). 2008;130
Forma clínica Grupos de edad (años). Período 1998-2006
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 45-64 >64 Total
Neumonía 50,26 52,68 11,95 4,09 3,19 3,74 14,05 25,37 182,33
40,65
Meningitis 11,60 1,75 0,47 0,20 0,21 0,07 0,47 0,67 1,49 0,77
Septicemia 5,36 1,44 0,31 0,24 0,00 0,03 0,13 0,23 1,15 0,40
020406080
100120140160180200
Incidencia
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-44
45-64
>64
NAC. Neumonía neumocócica Neumonía neumocócica invasivainvasiva
Mortalidad de la neumonía
Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67:71–79
Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada
Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109-118.
Diagnóstico sindrómico de neumonía
Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS
Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ.
Ann Intern Med,138(2003):109-118
Variables clínicas S E VPP VPN LR+Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,51,5Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 72% 2,12,1Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,23,2Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 66% 14,14,
77FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,62,6FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 99% 80% 66% 7,57,5FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 72% 69% 4,94,9FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 99% 89% 66% 14,14,
66Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias)
55% 95% 24,24,99
Signos vitales normalesSignos vitales normales 14% 56% 14% 55% 0,30,3Signos vitales + AP normalesSignos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,10,1Odinofagia + RinorreaOdinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% 61% 0,30,3Odinofagia + Rinorrea+ AP normalesOdinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% 0,10,1
Marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria
PCR: Bronquitis vs neumonía• < 20 mg/L Bronquitis• 20 – 100 mg/L duda• > 100 mg/L Neumonía
PCT ≥: 1 ng/dl: etiología bacteriana de la infección del tracto respiratorio inferior
(S=83%; E=72%)
Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC.
Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.
Infiltrado pulmonar Infiltrado pulmonar radiológicoradiológico de reciente aparición, en ausencia
de otra causa que lo justifique
Patrón de referenciaPatrón de referencia
Diagnóstico sindrómico de neumonía
Probabilidad elevada de neumonía
Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%91%; Especificidad: 40%40%.Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%91%; Especificidad: 40%40%.
Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:215-25.
Valor de la radiología en las neumonías Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de
enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos
Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar)
Establece la situación basal y evolución Orienta hacia determinados patógenos
Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7
Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada
Diagnóstico etiológico de la neumonía
Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83
Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
Patógenos comunes
Patógenos no habituales
Strep. pneumoniae (20-60%)
Atípicos (20-45%): Mycoplasma
pneumoniae (14-20%)
Chlamydia pneumoniae (8-25%)
Coxiella burnetti Chlamydia psittacci
Virus respiratorios (15-25%)
Haemophilus influenzae (3-10%)
Moraxella catarrhalis Atípico: Legionella pneumophila
(3-13%) S. Aureus (5-10%) Enterobacterias Gram[-]
(11%) Flora saprofita bucal (5-10%) M. tuberculosis Gérmenes oportunistas
Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60%prospectivos: 50-60%
Situación clínica real: 6- 25%Situación clínica real: 6- 25%
Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60%prospectivos: 50-60%
Situación clínica real: 6- 25%Situación clínica real: 6- 25%
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad.
Patógeno %Streptococcus pneumoniae 66Streptococcus viridans 2Staphylococcus aureus 1Haemophilus influenzae 9Escherichia coli 1
Pseudomonas aeruginosa 1
Otros 3Atipicos 63
Legionella pneumophila 13
Mycoplasma pneumoniae 29
Coxiella burnetii 11Chlamydophila pneumoniae 10
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938
Patógeno %Virus respiratorios 25Rhinovirus 6Influenza virus A 14Influenza virus B 2Adenovirus 1Respiratory syncytial virus 1Mixta 17S. pneumoniae + influenza A virus 9H. influenzae + influenza virus A 2S. pneumoniae + H. influenzae 2S. pneumoniae + adenovirus 1S. pneumoniae + P. aeruginosa 1S. pneumoniae + rhinovirus 1L. pneumophila + rhinovirus 1
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuente en los pacientes tratados ambulatoriamente (35%), en los ingresados en
planta (43%) y en la UCI UCI (42%)
Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia
AgenteAgente Método diagnósticoMétodo diagnósticoValor (%)Valor (%)SS EE
Streptococcus Streptococcus neumoniaeneumoniae
Tinción Gram esputo 36-57 82-97Cultivo esputo 36-100 100Antígeno Urinario 50-80 90Hemocultivos 10-25 100
Legionella Legionella pneumoniaepneumoniae
Antígeno Urinario 80 97Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100
H. influenzaeH. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99
A. aureusA. aureus Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Bacilos Gram(-)Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Mycoplasma Mycoplasma pneumoniaepneumoniae
Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90Serología ELISA (IgM) 75-95 95PCR 44-100 >95
Chlamydia Chlamydia pneumoniaepneumoniae
Cultivo 10-80 >95Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 80Reacción en cadena de la polimerasa 30-95 95
Adulto joven
Adulto Anciano
Myc. pneumoniaeNeumococoC. PneumoniaeVirus
NeumococoH. influenzaeL.pneumophila
Neumococo H. influenzae L. PneumoniaeK. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-]S. aureus (residencias)
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad
Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.
Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.
Etiología de la neumonía del adulto adulto mayormayoradquirida en la comunidad y centros adquirida en la comunidad y centros geriátricosgeriátricosMicroorganismosMicroorganismos NAC en NAC en
comunidadcomunidadNAC en centro NAC en centro
geriátricogeriátricoStreptococcus pneumoniae 5-58% 4-30%Haemophilus influenzae 2-14% 0-2%Staphylococcus aureus 0-7% 0-4%Moraxella catarrhalis 0-4% 2-3%Escherichia coli 1-7% 0-2%Pseudomonas aeruginosa 1-5% 0-4%Klebsiella pneumoniae 0-4% 4-6%Gérmenes atípicosChlamydia pneumoniae 0-28% 0-18%Mycoplasma pneumoniae 1-13% 1-2%Legionella pneumophila 0-15% 0-1%Virus respiratoriosInfluenza A 1-32% 0-4%Parainfluenza 0-4% 1-2%
Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4: 112-24.
Ancianos institucionalizados: Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos Gram negativos y por anaerobiosanaerobios
Ancianos institucionalizados: Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos Gram negativos y por anaerobiosanaerobios
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad
Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to
severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866
Microorganismo Ambulatorio,%
Hospital,%
UCI, %
Número de pacientes (n = 161) (n = 1.042)
(n = 260)
Streptococcus pneumoniae 35 43 42Bacterias atípicas 36 16 14Mycoplasma pneumoniae 17 3 2Coxiella burnetii 7 2 1Legionella pneumophila 6 8 8Chlam. pneumoniae 6 3 3Virus respiratorios 9 12 10Haemophilus influenzae 5 5 3Bacilos enteéricos gramnegativos
1 2 1
Staphylococcus aureus 1 2 2Pseudomonas aeruginosa 1 4 5Polimicrobianas 9 13 22Otros (varios) 4 3 6
Etiología de neumonía (NAC) según Comorbilidad
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938
Comorbilidad Enf respirat
oria crónica
Enf neurológi
cas
DM Enf. Cardiovasc. crónica
Hapatopatía
crónica
Insuf.
Renal
p
NONO SISI
Nº Pacientes 383 185 122 36 31 15 14 4Típicos 46 34 26 6 7 3 0,05
3Neumococo 38 28 20 5 5 2 0,09
3Streptococcus viridans
1 1 1 0,55
Staphylococcus aureus
1 1 0,33
Haemophilus influenzae
6 3 3 2 001
Escherichia coli 1 1 1 0,33P. aeruginosa 1 001Atípicos 49 14 9 3 1 1 0,06
5Mycopl. pneumoniae
24 5 2 1 1 1 000
Coxiella burnetii 10 1 1 1 0,11Chlam. pneumoniae
7 3 2 001
Legionella pneumophila
8 5 4 1 0,77
Virus respiratorios
17 8 8 1 2 1 0,95
Influenza virus A 9 5 5 1 1 0,78Rhinovirus 5 1 1 1 0,67Influenza virus B 2 001Adenovirus 1 1 0,33VRS 1 001Parainfluenza virus 2
1 1 1 0,33
Mixta 12 5 2 2 1 1 001S. pneumoniae+ influ A
8 1 1 1 0,28
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas.
Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.
Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.
Etiología de neumonía
Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 Arcavi LArch Intern Med. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006;
129: 1219-12
TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol
Etiología de la neumonía en la infección VIH
Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45
Factores de riesgo de neumonía poretiología menos habitual en las neumonías
Patógeno Factores de Riesgo
Neumococo resitente a FQ
• Edad avanzada• Domicilio institucionalizado• Adquisición nosocomial de la infección• Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses
antes)• Aislamiento de la cepa en esputo• Resistencia a la penicilina• EPOC
Bacilos entéricos Gram(-)
• Institucionalizados en residencias• Enfermedad cardiopulmonar de base• Comorbilidad múltiple (≥ 2)• Antibioterapia reciente
Pseunomona aeruginosa
• Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies)
• Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día)• Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días
(último mes)• Malnutrición
Etiología NAC y estacionalidad
Estudio prospectivo longitudinal de pacientes consecutivos ingresados por NAC desde enero de 2006 a diciembre de 2009. N=243 pacientes> 65 anos
Jiménez AJ, Flores M, Piqueras NA. Patrón etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor geográfico. Arch Bronconeumol. 2014;50(4):155–158
En conclusión, el clima y la estación influyen en la etiología de la NAC, pero también el lugar geográfico y otros factores.
Año: 2009-2011. 1698 NAC del SU (51% ingresaron, dx etiológico en 39,5%)
Brote de neumonía en residencias e instituciones
NeumococoBacilos entéricos gram [-] H influenzaeS aureusAnaerobiosC pneumoniae
Brotes endémicos en escuelas y cuarteles (jóvenes)
M. pneumoniae
Epidemia gripal GripeNeumococoS aureusH.Influenzae S pyogenes
Factores de riesgo de neumoníaSegún factores epidemiológicos
Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada
Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad
Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios):Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave Descompensación de enfermedades crónicas subyaentesComplicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativaCondiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables
Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-6PSI/PORT ó CURB-6
Juicio clínico para Individualizar la aplicación de Individualizar la aplicación de la clase de riesgola clase de riesgo en cada caso
Criterios de hospitalización de las neumonías
Otras condiciones que Otras condiciones que comprometan la seguridad del comprometan la seguridad del
tratamientotratamiento domiciliario domiciliario
Neumonía adquirida en la comunidad Criterios de hospitalización
Criterios de hospitalización de las neumonías
Neumonía adquirida en la comunidadÍndices de gravedad o escalas de pronóstico
Evaluación de Riesgo de muerte en NACEscala PSI (Pneumonia Severity Index)
Factores demográficosFactores demográficosEdad en varones nº añosEdad en mujeres nº años - 10Residentes en instituciones +10
Enfermedades coexistentesEnfermedades coexistentesNeoplasia +30Enfermedad hepática +20ICC +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10
Factores demográficosFactores demográficosEdad en varones nº añosEdad en mujeres nº años - 10Residentes en instituciones +10
Enfermedades coexistentesEnfermedades coexistentesNeoplasia +30Enfermedad hepática +20ICC +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10
Examen físicoExamen físicoAlteración del estado mental +20Frecuencia respiratoria 30 rpm +20TAS < 90 mm Hg +20Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10Frecuencia cardíaca 125 lpm +10
Hallazgos analíticos y radiológicosHallazgos analíticos y radiológicospH arterial <7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Na <130 mmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Saturación de oxígeno <90% +10Derrame pleural +10
Examen físicoExamen físicoAlteración del estado mental +20Frecuencia respiratoria 30 rpm +20TAS < 90 mm Hg +20Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10Frecuencia cardíaca 125 lpm +10
Hallazgos analíticos y radiológicosHallazgos analíticos y radiológicospH arterial <7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Na <130 mmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Saturación de oxígeno <90% +10Derrame pleural +10
Clasificación: CLASES II-V
Clase IClase I: < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal
Evaluación del riesgo de muerte en neumonia.Escala PSI (Pneumonia Severity Index)
ClaseClase PuntuaciPuntuaciónón
Mortalidad Mortalidad
Esperada Esperada (%)(%)
Lugar del Lugar del tratamientotratamiento
Clase I
0,1-0,4 TratamientoExtrahospitalario
Clase II
70 puntos
0,6-0,9
Clase III
71-90 0,9-2,8 Completar evaluación en
hospital
Clase Clase IVIV
91-130 8,2-12,5 IngresoHospitalario
Clase Clase VV
>130 27-31
Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N
Engl J Med,1997; 336: 243–250
Actuación según escala PSI
Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CUURB-65/ CRB-65
CCUURRBB
6565
CRCRBB
6565
Factores clínicos(1 punto por cada
item)
CC CC Confusión mental.
UU -- BUN≥ 20 mg/dl
RR RR F. Respiratoria ≥30 rpm
BB BB Low Blood Pressure:PAS <90 mmHg ó PAD < 60 mmHg
6565 6565 Edad 65 años
Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4):296-301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J
Gen Pract, 2010;60: 423–433
PuntPuntosos
Riesgo Riesgo de de
MuerteMuerte
(30 (30 días)días)
Manejo clínicoManejo clínico
00 0,7% Bajo riesgo. Bajo riesgo. Considerar
tratamiento en el domiclio
11 2,7-3,2%
22 6,8-13% Valoración en hospital Corta
hospitalizaciòn o Tto. estrechamente
supervisado33 14-17% Neumonía severa
Ingresar y considerar UCI
44 27-41%55 57%
Paciente con NAC¿Existe alguna condición que ¿Existe alguna condición que
comprometa el cuidado en el comprometa el cuidado en el domicilio?domicilio?Signos de gravedad hemodinamica, respiratoriaDescompensación grave de otra enfermedad crónicaProblemas psiquiátricos o sociales importantesEtilismo o incapacidad para la ingesta por vía oral.
ValoracióValoración n
hospitalahospitalariaria
ValoracióValoración n
hospitalahospitalariaria
¿Existe puntuación elevada en las ¿Existe puntuación elevada en las escalas de valoración del riego?escalas de valoración del riego?PSI ≥ III ó CRB-65 ≥ 2
¿Existe otros criterios de ingreso a ¿Existe otros criterios de ingreso a juicio del médico responsable?juicio del médico responsable?Existe algún otro factor de riesgo o patologías no contempladas anteriormente que influyan en el pronóstico¿El paciente desea ingreso?
Tratamiento en domicilio
NNOO
NNOO
NNOO
NNOO
NNOO
NNOO
11ºº
11ºº
22ºº
22ºº
33ºº
33ºº
SiSi
¿Mala ¿Mala respuesta al respuesta al tratamiento tratamiento
correcto a las correcto a las 48-72 horas ?48-72 horas ?
Secuencia de valoración de la
severidad en NAC
Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonias
Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada
Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-
severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los
antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC
18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos
ConclusiónConclusión: : 1. Betalactámicos son los antibióticos de primera
elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).
2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella
(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)
Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes
hospitalizados.
Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente
MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012).
28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión:
No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55)
El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica.
No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento.
No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la la cobertura atípica empírica cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con en pacientes hospitalizados con NACNAC
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in
hospitalized adults.
Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi:
10.1002/14651858.CD004418.pub4
Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios
Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios
Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218
Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9
AntibióticosAntibióticos NeumococoNeumococo H. H. influenzaeinfluenzae
M. M. catharraliscatharralis
Penicilina 16,1-25% 15,7 % 88-100%
Amoxicilina 1-5%*
Amoxicilina/Ac. Clavulanico
1-4%* 0,1% 0
Cefuroxima Axetilo 5-20% 0 0
Cefotaxima 0,2% - -
Eritr/Clar/Azitr20-21% 0,1-3%
0
Josa/Midecam 0
Clindamicina 0
Telitromicina <1% 0 0
Levo/Moxifloxacin0 0-0,5% 0 0
Ciprofloxacino 2,2% - -[*] Dosis altas de amoxicilina
Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2.559 aislados clínicos de Streptococcus
pneumoniae 2006-2007 (SAUCE IV)
Antibiótico Sensibilidad (% aislados)Sensible Intermedio Resistente
Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0Ampicilina NA NA NAAmoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) NA NA NACefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3Cefaclor 79,1 2,0 19,0Cefditoren NA NA NACefotaxima 99,6 0,2 0,2Eritromicina 78,9 0,0 21,1Claritromicina 78,2 0,9 20,9Azitromicina 77,6 1,6 20,8Ciprofloxacino NA NA 2,2c
Levofloxacino 97,6 1,9 0,5
Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob
Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9
Factores de riesgo de cepas de neumoco resistentes de
neumococo a ß-lactámicos
Factores de riesgo de neumococo resistente a macrólidos
N= 2,7362006-07
Susceptible Intermedia Resistente
Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3
Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3
Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1
Cefaclor 97.8 2.2 -
Claritromicina 99.3 0.7 -
Azithromicina 100 - -
Ciprofloxacino 99.8 - 0.2
Levofloxacino 99.9 - 0.1
Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España
Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9
J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.
Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad
NACNAC CaracterísticasCaracterísticas PatógenosPatógenos 1ª Elección1ª Elección AlternativaAlternativa
NAC < 65 años, sin comorbilidad importante, sin riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores), sin FR de neumococo resistente o gérmenes no habituales
Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H.influenzae y otros GRAM [-]
Amoxicilina 1 g/8 h, (7-10 días)
Cefpodoxima 200-400 mg/12 h (7-10 días)Telitromicina 800 mg/24h (7-10 días)Moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 días)Levofloxacinoo 500 mf/24h (7-10 días)
> 65 años y/o riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) y/o importante comorbilidad y/o institucionalizados y/o con factores de riesgode patógenos resistentes o poco habituales
Aumenta: H.influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [-], Legionella).Disminuyen atípicos
Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, (7-10 días)
Cefpodoxima 200/12 h (7-10 días)Telitromicina 800 (7-10 días)Moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 días)Levofloxacinoo 500 mf/24h (7-10 días)
NAC Atípic
a
Pacientes jóvenes (Mycoplasma) o de mayor edad con patología crónica (Chlamydia, Legionella)
M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella burnetti
Eritromicina 500 mg/6h, Claritromicina 250 mg/12h, 14 días.Azitromicina 500 mg/24h 5 días.Doxiciclina 100 mg/12h, 14 días (Chlamydia spp)
Moxifloxacino 400 mg/24h (10 días)Levofloxacinoo 500 mf/24h (7-10 días)Telitromicina 800 mg/24h (7-10 días)
Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓNELECCIÓN ALTERNATIVAVía ORAL: Vía ORAL: •Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días)
óó•Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días)
Vía ORAL: Vía ORAL: •Amoxicilina-Clavu 875-125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días )
+ /- + /- •Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días)
Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial1ª Elección: Betalactámicos •Amoxicilina/Ac, clavulánico1g IV /8h óó •Cefotaxima 1g IV/8h ó ó •Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral
2ª elección: Quinolonas •Levofloxacino 500-750 mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral
Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial•Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) óó •Amoxicilina-clavulánico (1.000-2.000/200 mg IV/8 h) ó ó •Ampicilina IV (1-2g/4-6h)
+ + •Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella
FármacoFármaco VíaVía DosisDosisAmikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h
Amoxicilina/ácido clavulánico
OralIntravenosa
875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h1.000-2.000/200 mg/8h
Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h
Cefditoren Oral 400 mg/12 h
Cefepima Intravenosa 2 g/12 h
Cefotaxima Intravenosa 1-2 g/8 h
Ceftriazona Intravenosa 1 g/24 h
CiprofloxacinoOral
Intravenosa500-750 mg/12 h400 mg/8-12 h*
ClaritromicinaOral
Intravenosa1.000 mg/24 h500 mg/12 h
Clindamicina Oral 300 mg/12 h
Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h
Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h
Imipenem Intravenosa 1 g/8 h
LevofloxacinoOral
Intravenosa500 mg/24 h500 mg/ 12-24 h
Meropenem Intravenosa 1 g/8 h
Moxifloxacino Oral 400 mg/24 h
Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5 g/6-8 h
Tobramicina Intravenosa 6 mg/kg/24 h
Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumomia