NEUMONIA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD

Barreras Armenta Mayra Lizbet

DEFINICIÓN

• NEUMONÍA: inflamación aguda del parénquima pulmonar, causado generalmente por exudado inflamatorio que llena los espacios alveolares.

• NEUMONITIS: inflamación aguda o crónica del parénquima con afección únicamente del intersticio.

EPIDEMIOLOGIA

• La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad común en mas de 5 millones de casos por año en Estados Unidos.

• La incidencia anual de NAC en adultos es de 1.6 a 13.4 por cada 1000 hab, con las tasas mas altas en edades extremas de la vida y varones.

PREVENCIÓN

• EVITAR TABACO

• EVITAR INFECCIONES VIRALES.

• VACUNA DE INFLUENZA ANUAL

• VACUNA DE NEUMOCOCO EN PACIENTES DE

ALTO RIESGO.

• REAHABILITACION Y PROGRAMAS

NUTRICIONALES.

DIAGNÓSTICO

• Aspecto clínico:- Fiebres altas sostenidas- Dolor pleurítico- Escalofríos- Tos seca o productiva reciente- Síntomas constitucionales

• Examen clínico:- Fiebre ≥ 38°C - Estertores - FR ≥ 30 /min

- Signos de consolidación

FRECUENCIA DE PATOGENOS

TIPO PACIENTE PATÓGENO

Personas Mayores de 65 Haemophilus  Influenzae

EPOC H. Influenzae, Moraxella Catarralis

DM Bacteria neumococica

Asilo de Ancíanos Por aspiración, bacilos entéricos GRAM (-) y S. pneumoniae

Alcohólicos Legionella, S. pneumoniae, anaerobios

Pacientes con Esteroides Orales Legionella

Usuarios de sustancias intravenosas

Staphylococcus aureus, Pneumocystis carinii

Clinical Infection Deseases 2007:44(2). Pag 27-64

RADIOLOGÍA

No es necesario la Rx de tórax en pacientes con sospecha a menos que:

1.-El diagnostico este en duda y para realizar el diagnostico diferencial.

2.-Progreso en el tratamiento no satisfactorio.

3.-Pacientes en riesgo de patología pulmonar

...RADIOLOGÍA

- Todos los pacientes hospitalizados requieren de una Rx de tórax para apoyar o refutar el diagnostico.

- No se requiere repetir la Rx, hasta las 6 semanas en pacientes con persistencia de síntomas o tengan algún riesgo.

- Broncoscopía cuando persisten los signos, síntomas y anormalidad radiológica después del tratamiento.

...RADIOLOGÍA

• Presencia de infiltrados pulmonares en Rx

CURB65 SCORECONFUSION Test mental. 8 o menos.

UREA > 7 mmol/l en pacientes que se comenzaron a tratar en el hospital.

Respiratory

(FC)

> 30 x min.

Blood (presión sanguínea)

Sistólica <90 y diastolica < 60mmhg

Age. Edad > 65

Thorax, 2009; 64 (3):1-55

puntos Mortalidad %

0 0.7

1 2.1

2 9.2

3-5 15-40

SE APLICA PARA DECIDIR EL PLAN AMBULATORIO U HOSPITALARIO.

Thorax, 2009; 64 (3):1-55

CRITERIOS DE NAC GRAVE CRITERIOS MENORES- FR ≥30

- PaO2/FiO2 250- Infiltrados multilobares- Confusión/desorientación- BUN ≥ 20mg/dl - Leucos 4000 cell/mm3- Plaquetas 100,000 cell/mm3- Hipotermia ˂ 36 °c

- Hipotensión que requiere reanimación agresiva con fluidos CRITERIOS MAYORES- Mecánica ventilatoria invasiva- Shock séptico con necesidad de vasopresores- Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en las primeras 48 hrs- Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 h), creatinina sérica

> 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica

CRITERIOS PARA MANEJO EN UCI

• Pacientes con shock séptico.

• Requerirán apoyo mecánico ventilatorio.

• 3 o mas criterios de gravedad.

• Aproximadamente el 10% de hospitalizados

requerirán de manejo en UCI.

• El factor determinante mas importante es

tener comorbilidades.

PAUTAS TRATAMIENTO

• Se considera que hasta el 80 % de pacientes se manejaran como externos.

TRATAMIENTO GENERAL

• Adecuada nutrición

• Analgésico

• Antitusígenos no se recomiendan

COMIENZO DE LA TERAPIA EMPÍRICA

• Factor de riesgo.

• Tolera vía oral.

• Gravedad del proceso.

• Posibilidad de cuidado individual.

...COMIENZO DE LA TERAPIA EMPÍRICA

• INICIALMENTE DIRIGIDA CONTRA:

-Streptococo pneumoniae.

-Micoplasma pneumonia.

-Patogenos atípicos.

-Productores de b-lactamasas

...COMIENZO DE LA TERAPIA

EMPÍRICA-Doxiciclina y macrólidos (azitromicina y claritromicina).

-Cefalosporinas: Baja resistencia

EN EL HOSPITAL

• Pacientes con neumonía moderada, si tolera vía oral CEFALOSPORINA o MACROLIDO.

• Alternativa cuando la vía oral esta contraindicada:

-Doxiciclina.-Levofloxacino.-Cefalosporina de 2da (cefuroxima) o 3ra

generación (cefotaxima o ceftriaxona).

• Pacientes SIN comorbilidad

AZITROMICINA 500MG PRIMER DIA

250 POSTERIOR

5 DIAS

CLARITROMICINA 500 2 VECES AL DIA

10 A 14 DIAS

DOXICICLINA 200MG PRIMER DIA

100MG POSTERIOR

10 A 14 DIAS

• CON comorbilidad

GATIFLOXACINO 400MG AL DIA 10 DIAS

LEVOFLOXACINO 500 AL DIA 10 DIAS

MOXIFLOXACINO 400MG AL DIA 10 DIAS

CEFUROXIMA 750 IV C/8HRS 10 DIAS

EN EL HOSPITAL

• Paciente con neumonía grave, deben ser tratados inmediatamente con antibióticos parenterales.

• Se recomienda combinaciones intravenosas:

Amplio espectro para beta-lactamasas.- Cefalosporinas + macrólido.

• Neumonía grave

CEFUROXIMA/CEFTRIAXONA

O UN MACROLIDO

O UNA QUINOLONA

1G IV C 8HRS/ 1G IV DIARIO

10 A 14 DIAS

EN EL HOSPITAL

• Continuar antibióticos con NAC leve a moderada 7 días.

• Continuar antibióticos con NAC grave 14 a 21 días.

COMPLICACIONES

• Derrame pleural y empiema: 36.57% de pacientes hospitalizados.

-Se debe indicar el drenaje temprano.

• Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus, bacilos entericos gram negativos.

-Deberá prolongarse la terapéutica por 6 semanas.

• Infección metastasica. Por septicemia (meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis septica, pericarditis)

FALLA EN EL TRATAMIENTO

• Por compromiso hemodinámico.

• Deterioro clínico después de 72hrs de antibioticoterapia.

• Considerar:-Factores del huésped: Patología pulmonar

no infecciosa, inmunosupresión.

-Factores del agente: Resistencia bacteriana, etiología no bacteriana (virus, micobacterias, hongos).

-Relacionados con los fármacos: Mala absorción, interacción farmacológica, fiebre por drogas.

BIBLIOGRAFÍA

• Canadian Medical Association. 2002. Guidelines for Diagnosis and Managament of Community Acquiered Pneumonia. Adult

• Thorax, 2009; 64 (3):1-55• Clinical Infection Deseases

2007:44(2). Pag 27-64