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NEUMONIA
Definición
La neumonía es la infección del parénquima pulmonar, con afectación de los espacios alveolares, que son ocupados por microorganismos y células inflamatorias
IncidenciaTercera
causa de morbilidad y mortalidad en niños
menores de 5 años
9° causa de muerte en
México
Tasa de 23.4 por cada mil habitantes
Incidencia
6ta causa de muerte
en EEUU
4 millones de casos al año
El 53 % de las muertes son evitables
El 25 % se deben a desigualdad en atención
medica
62% de las causas son
virales
53% de las causas son bacterianas
30 % de los casos son
mixtos
Etiología
Virus: son los patógenos
pulmonares mas frecuentes, ya
que se encuentran en por
lo menos 50%
Bacterias: causan aproximadamente 30 % de las neumonías
- Streptococcus pneumoniae- Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Gram positivos E.Coli y
especies de Klebsiella
P. aeruginosa
Gram negativos
Etiología
Viruslococcus Bacterias Hongos Parásitos
Sincicial respiratorio
Streptococcus pneumoniae
Candida Ascaris lumbricoides
Parainfluenza tipos 1,2,3
Staphylococcus aureus
Aspergillus toxocara
adenovirus Haemophilus influenzae
Coccidioides imitis
Pneumocystis carinii
Influenza E. Coli Cryptococcus neoformans
Toxoplasma Gondi
rinovirus Klebsiella Histoplasma capsulatum
citomegalovirus Pseudomonas
Mycoplasma pneumoniae
C. Trachomatis
Chlamydophila pneumoniae
Anaerobios
Etiología de la neumonía
por edad
Edad Virus Bacterias
Recien nacido Citomegalovirus, Rubeola, Herpes simple
Streptococcus agalactiae, listeria monocytogenes, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermis, bacilos gram negativos (enterobacterias y pseudomonas aeruginosa),.
1- 24 meses Influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, rinovirus, adenovirus
Haemophilus influenzae, tipo B, S. aureus, Streptococcus neumoniae, C. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae
2- 5 años Influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, rinovirus, adenovirus
S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, S.aereu, C. pneumoniae y Mycoplasma
5- 18 años Influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, rinovirus, adenovirus
S. pneumoniae, M. pneumoniae, c. pneumoniae.
Patogenia
Es el resultado de la falla en los mecanismos
defensivos del pulmón
Reflejo de la tos, atrapamiento y
expulsión de bacterias en el
moco respiratorio, la efectividad de los macrófagos
Además de ciertas condiciones como:
alteración del estado de
conciencia, hipoxemia,
infecciones virales respiratorias altas,
uremia, etc.
Puede ser primaria cuando
el agente microbiano tiene acceso a las vías
respiratorias inferiores
Secundaria cuando el agente tiene acceso al pulmón por otra
vía (como la hematógena, linfática o por contigüidad)
Periodo de incubación: variable y
depende del microorganismo
causal
Por lo general es de 1 a 7 días
En el caso de las neumonías
bacterianas es difícil de precisar
Ya que se sobrepone a una infección viral en
las vías altas
Diferencia entre
viral y bacteriana
NEUMONIA VIRAL NEUMONIA BACTERIANA
Comienzo gradual Inicio sufacies toxicas
Tos no productiva Tos productiva
Fiebre moderada < 39°c Fiebre 39-40 °c
Raramente producen derrame Derrame frecuente
Leucocitos <15000 Leucocitosis > 15000xmm³
Rx difuso, bilateral, no respetan segmentación pulmonar
Rx tórax, zonas de consolidación, opacidad homogénea, cisura limitada.
Características de las neumonías
Virus Respiratorio Sincicial (VRS)Predomina en invierno y principios de
primavera . Período de incubación: 5-8 días.
Factores de riesgo: Inmunodeficiencias linfociticos, receptores de trasplantes de médula ósea, prematuros y con enfermedad pulmonar adquirida o enfermedad cardiaca congénita.
Clínica: rinorrea, faringitis, tos, taquipnea, fiebre bajo grado. Sibilancias y signos de dificultad respiratoria en casos graves.
Laboratorio: Aspirado nasofaríngeo es el diagnóstico definitivo. Conteo leucocitario normal o aumentado. Diferencial manual normal.
Rx tórax: Atrape aéreo e hiperexpansión del tórax, en 80 % de los casos.
Neumonía intersticial en 50- 80 % de los casos
Colapso pulmonar en 10 %, Derrame pleural es raro, pero se puede
dar.
Tratamiento: Rivabirina, aerosol, por 12-20 hrs/ d por 3-5 d.
Indicada en pacientes gravemente afectados o a los que tienen una enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente.
Profilaxis con anticuerpos mononucleares humanizados (palivizumab, 15 mg/kg IM) y la inmunoglobulina VRS (RSV-IVIG; 750 mg/kg) en poblaciones de alto riesgo.
Adenovirus Clínica: Fiebre alta y mantenida, rinitis,
faringitis (tonsilitis exudativa) y neumonitis con o sin conjuntivitis, tos, disfonía, dolor pleural. Enfermedad respiratoria aguda- manifestación más común.
Laboratorio: Hemograma con leucopenia o leucocitosis, con desviación a la izquierda. PCR: variable. Inmunohistología. Demostración de aumento de títulos de anticuerpos.
Rx Tórax: infiltrados perihiliares, lineares o reticulares bilaterales. Hiperinsuflación, compromiso intersticial, condensación uni o multilobar.
Complicaciones: bronquiectasias difusas, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral, atelectasias e insuficiencia respiratoria crónica oxigeno dependiente.
Tratamiento: Rivabirina, Cidofovir, IV. Medidas de soporte.
Virus parainfluenzaVerano/ Otoño (virus tipo 1) o sin
patrón estacional ( tipo 3).Período de contagio: 4 -9 días,
puede durar hasta 3 semanas. Período Incubación : 2-4 días.
Clínica: Tos, rinorrea y fiebre. Otitis media y rash en piel pueden acompañar a la infección.
Diagnóstico: inmunofluorescencia, ELISA o PCR .
Rx Tórax: No específicos. Infiltrados perihiliares lineales, trazos bronquiales y peribronquiales. Infiltrados pulmonares en parches, 50 % de los casos. Hiperinsuflación. Adenopatías perihiliares.
Tratamiento: No se dispone de tratamiento específico. Tratar las infecciones bacterianas secundarias.
Streptococcus pneumoniaeCausa bacteriana más común de neumonía en
niños.
Factores de riesgo: Edad 6 m- 2 años, VIH, disfunción esplénica, enfermedad de Hodgkin, síndrome nefrótico, fracturas de la base del cráneo transinusales, deficiencias del complemento y deficiencias de la inmunidad humoral.
Clínica: fiebre, escalofríos, cefalea, irritabilidad, vómitos, dolor abdominal, dolor pleural y tos. Aleteo nasal, taquipnea- disnea - apnea, retracciones, crépitos, soplo tubario, disminución del murmullo vesicular. Puede cursar con otitis, sinusitis o conjuntivitis.
Diagnóstico: Tinción de Gram y un cultivo de esputo - confirmación del diagnóstico en pacientes mayores. Recuperación de neumococos de la sangre o de un cultivo de LCR. Prueba de aglutinación del látex del suero, LCR y orina, muy útil. El recuento leucocitario total elevado (20.000-30.000/ ul)
Rx Tórax: Bronconeumonía segmentaria en "parches", consolidación lobar. Causa más frecuente de neumonía redonda.
Tratamiento: Penicilina G, IM 50.000 a 100.000 U/kg/día, Penicilina V, VO , menores de 12 años. 25.000- 50.000 U/kg/día, Amoxacilina,VO 40-50 mg/kg TID
Cefotaxima: IV, menores de 1 semana, 50 mg/kg peso cada 12 h. De 1-4 sem de edad, 50 mg/kg peso cada 8 h, IM o IV. Mayores de 30 meses,8.3- 30 mg/kg cada 4 h, IV o IM. Otras opciones: Ceftriaxona, Vancomicina.
Complicaciones: empiema, abscesos pulmonares, neumatoceles, pericarditis, mastoiditis
Prevención: Vacuna neumocócica de antígenos del polisacárido capsular purificado de 23 serotipos ha demostrado ser sumamente inmunogénica y con un nivel bajo de reacciones adversas. Recomendada en mayores de 2 años y con los factores de riesgo mencionados. Vacuna Conjugada (Prevenar), para ser utilizada a partir de los 2 meses de edad.
Clasificación de Neumonías
Neumonías
Intraalveolar intersticialFormas
especiales o mixtas
Lobar o segment
aria
Bronconeumonia
Neumonia de focos
multiples
Manifestaciones clínicas
Letargia
Tos
Inmovilidad
Disnea
Dolor pleurítico o dolor en área abdominal
Dificultad respiratoria
Fiebre persistente
Manifestaciones clínicas
Tos, disnea, polipnea, aleteo nasal, tiros
respiratorios y cianosis
Otros signos se asocian con la
forma anatómica de la neumonía
Neumonía lobar aguda: dolor torácico,
disnea inspiratoria, esputo
mucopurulento,
Bronconeumonía: estertores, crepitantes bilaterales
Neumonía intersticial: disnea espiratoria,
aumento del diámetro del tórax
Derrame pleural: matidez, disminucion
de las vibraciones vocales,, etc
Diagnostico diferencial
Debe hacerse con: Bronquitis aguda
laringotraqueobronquitis
bronquiolitis
asma Cuerpos extraños
Acidosis metabolica
Solo hay estertores gruesos sin insuficiencia respiratoria garve
Hay disfonia, tos traqueal y esridor inspiratorio
Se presenta en lactantes bien nutridos, se manifiesta con disnea y sibilancias espiratorias
Cursa sin fiebre y existe el antecedente de cuadros de disnea espiratoria y sibilancias recurrentes
Insuficiencian respiratoria de inicio subito y las manifestaciones son unilaterales
Es comun en lactantes con diarrea infecciosa aguda y deshidratacion , hay polipnea
Datos de laboratorio y
gabinete
Neumonía lobar: opacidad
homogénea que abarca un
lóbulo, en la forma
segmentaria afecta un segmento
pulmonar y muestra una
forma triangular
Bronconeumonía:
infiltrado bilateral
macro y /o micronodula
r con broncogram
a aéreo
Neumonía intersticial:
infiltrado fino
reticular bilateral y
arborescente. Puede
haber zonas de
atrapamiento de aire
Focos múltiples: dos o mas imágenes diseminadas con patrón homogéneo y que por lo general no ocupan la
totalidad de un lóbulo o segmento
Neumonía
total de pulmón
izquierdo
Neumonía con neumatoceles
bronconeumonía
Neum
onía
de f
oco
s m
últ
iple
s
Derrame pleural basal
Exámenes de laboratorio
Biometría hematica•Leucocitos con neutrofilia en neumonías bacterianas•Leucopenia y leucocitosis con linfocitosis en las virales
Hemocultivo •Existe bacteriemia en 30 % de los pacientes con neumonía
Detección de antígenos bacterianos
•A través del estudio de líquidos corporales ( orina, empiema, material obtenido por punción, etc.) mediante conglutinación y ELISA.
Complicaciones
Insuficiencia cardiaca: con frecuencia se asocia a la
insuficiencia respiratoria, se manifiesta por taquicardia,
galope, hepatomegalia, ingurgitación yugular
Acidosis respiratoria: es consecuencia de la
hipoxemia, e hipercapnia que presentan los
pacientes con insuficiencia respiratoria
Neumatocele: cuando se encuentra a tensión
o se rompe , puede causar en forma
secundaria neumotórax
Derrame pleural: suele complicar a l a
neumonía por S. aureus y H. influenzae
tipo b
Choque séptico y absceso pulmonar:
son pocos frecuentes pero de gravedad
Tratamiento
El Tx puede dividirse en medidas especificas, generales y de las complicaciones.
•Hospitalización, definir si requiere tx antimicrobiano, definir clasificación anatómica de la neumonía, historia natural de la enfermedad, factores epidemiológicos, edad. Las de tipo viral solo requieren tx de sostén
Medidas especifica
s.
•Posicion semifowler,- Rossier, mantener aporte calórico, mantener adecuada hidratación, control de temperatura, oxigenoterapia, fisioterapia pulmonar, ejercicios respiratorios, movilización.
Medidas generales
•La insuficiencia respiratoria – aporte adecuado de oxigeno, y monitoreo ideal (gasometría), la presencia de empiema – drenaje por pleurotomia cerrada, la broncoscopia y broncoaspirfacion- métodos para resolución de atelectasias
Manejo de las
complicaciones
Uso
de antimicrobianos en las neumonías
Situacion clinica
Agente posible
Recomiendacion inicial
Recomendación alternativa
Bronconeumonia. Adquisicion comunitaria
S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae
Penicilina Cloramfenicol, eritromicina, cefotaxima ceftriaxona
Focos multiples S. aureus, enterobacterias
Dicloxacilina + amikacina
Vancomicina + amikacina
Con derrame S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Dicloxacilina + clorafenicol
cefuroxima
Neumonia lobar S. Pneumoniae Penicilina Cloramfenicol, eritromicina, cefotaxima
Por aspiracion Flora normal de faringe
Penicilina Penicilina + amikacina
Nosocomial S. aureus, enterobacterias
Dicloxacilina+ amikacina
Cefalotina + amikacina
Con sepsis en menores de 1año
Pseudomonas, enterobacterias
Cefotaxima o ceftazidima + amikacina
Imipenem + amikacina
Inmunocompretido
Enterobacterias, S. aureus, p. aeruginosa
Ceftazidima + amikacina
Imipenem + amikacina
Recien nacido Enterobacterias, s. agalactie
Ampicilina + amikacina
Cefotaxima + amikacina , vancomicina + amikacina
Tx empírico de la
neumonía comunitaria según la
edad
Edad Primera elección Alternativas
Recien nacido a 3 meses
Ce3fotaxima + amikacina
Ampilicina + amikacina, dicloxacilina + amikacina ceftazidima + amikacina
3 meses a 5 años dicloxacilina + cloramfenicol
Cefotaxima o ceftriaxona, eritromicina, vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona
5 a 18 años penicilina Cefotaxima, ceftriaxona, cloramfenicol, eritromicina, vancomicina
Tratamiento
de la
neumonía según etiología
Microorganismos Primera elección Alternativas
Enterobacterias Cefotaxima + amikacina
Imipenem o meropenem (+ amikacina), fluoroquinolonas
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima + amikacina
Imipenem o meropenem (+ amikacina), fluoroquinolonas
Staphylococcus aureus
Dicloacilina + amikacina
Vancomicina, fluoroquinolonas, rifampicina,
Staphylococcus apidermis
Dicloxacilina + amikacina
Vancomicina + rifampicina
Streptococcus agalactiae, y streptococcus pyogenes
Penicilina + amikacina
Ampicilina, azitromicina, claritromicina
Streptococcus pneumoniae
Cuidados de enfermería
Cuidados de enfermería
Evaluar la frecuencia y la profundidad de las respiraciones.
Auscultar los campos pulmonares constatando la presencia de crepitaciones, sibilancias, broncoespasmos, consolidación y roce de fricción pleural.
Fluidificar secreciones mediante nebulizaciones.
Realizar fisioterapia torácica, percusión y vibración.
Colocar al px en posición semifowlerObservar el color de la piel y el llenado capilar.
Administrar los antibióticos prescritos
Medir la temperatura corporal
GRACIAS