NEUMONÍA INTRAUTERINA Y NEONATAL

Dra. Gabriela Arenas O.

SALUD PUBLICA Produce cada año muertes

750, 000 a 1.2 millones La neumonía nosocomial es la

segunda causa de infección adquirida en el hospital con incidencia del 6.8 al 36%.

HUESPED

La frecuencia de neumonía en el prematuro es 10 a 20 veces mayor que en el neonato a término

Inmadurez inmunológica. Local a nivel pulmonar donde el

aparato ciliar no elimina el moco o las bacterias.

CLASIFICACION

Temprana: en las primeras 48 horas a una semana

Tardía: siguientes tres semanas.

CLASIFICACION

Congénita

Intrauterina

Adquirida durante el parto (transnatal)

Posnatal

a) Nosocomial

b) comunitaria

CLASIFICACIÓN

Neumonía intrauterina: Se adquiere vía intrauterina o durante el paso de canal de parto, aspiración de meconio o líquido amniótico infectado.

CLASIFICACIÓN

Neumonía nosocomial: se adquiere en su estancia hospitalaria, procesos invasivos, intubación, asistencia ventilatoria, permeabilización de vasos. Después de las 72 h

ETIOLOGIA: NEUMONIA TRANSPLACENTARIA

Sífilis Listeria monocytogenes Herpes Colonización materna:

enterobacterias, Streptococcus agalactiae (grupo B).

Chlamydia trachomatis y Ureaplasma, mycoplasma

ETIOLOGIA: NEUMONIA POSNATAL

Complejo TORCH Estreptococus B E. coli Klebsiella S. epidermidis S. aureus Pseudomonas

ETIOLOGIA: NEUMONIA NOSOCOMIAL

Colonización: Equipo médico y personal, ambiente hospitalario

Estafilococo, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Candida, rara vez viral.

Raro en neonatos: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.

FACTORES DE RIESGO

Ruptura prematura de membranas más de 14 hrs

Corioamnioitis Canal vaginal Parto prolongado Cervicovaginitis e Infección

urinaria Parto distócico

FACTORES RIESGO NEUMONIA NOSOCOMIAL

Peso inferior 1500 gramos Periodo prolongado

hospitalización Maniobras invasivas múltiples Hacinamiento

FACTORES RIESGO NEUMONIA NOSOCOMIAL

Contaminación del respirador Lavado deficiente de manos.

Colonización nariz, garganta.

MICROORGANISMOS FLORA NORMAL

Durante los primeros 3 días Nariz: Staphylococcus aureus Garganta: Estreptococos

hemolíticos Recto: E coli y Lactobacillus

FISIOPATOLOGIA

NEUMONIA CONGENITA Vía hematógena Ejemplos: sífilis, listeriosis Muerte fetal Grave infección después de nacer

MANIFESTACIONES CLINICAS

A veces las manifestaciones clínicas son inespecíficas

Puede semejarse con cualquier síndrome de insuficiencia respiratoria del recién nacido.

Óbito dentro de las primeras 24 hrs

MANIFESTACIONES CLINICAS

Neumonía precoz: Taquicardia fetal Apgar bajo PH sangre cordón umbilical que

refleja asfixia fetal. Acidosis metabólica inexplicable

Choque séptico, hemorragia pulmonar, Coagulación intravascular diseminada

MANIFESTACIONES CLINICASSISTEMICOS PULMONARES

Letargo o irritabilidad Taquipnea

Distermia Apnea

Taquicardia o bradicardia Aleteo nasal

Rechazo al alimento Tiraje intercostal o xifoideo

Residuo gástrico o vómito

Quejido respiratorio

Distensión abdominal Disociación toracoabdominal

Hepatomegalia Tos

Palidez Estertores

Ictericia Cianosis

DIAGNOSTICO

Leucocitosis, leucopenia. Bandas/ neutrófilos elevados

Cuenta leucocitaria fuera de rangos normales con predominio de neutrófilos en las infecciones bacterianas

Linfocitario o de monocitos en infecciones virales

Eosinófilos por Chlamydia trachomatis.

BIOMETRIA HEMATICA NORMAL

Edad sem

Hb Hcto Eritro VCM CHbC Retis %

12 8-10 33 1.5 180 34 40

16 10 35 2 140 33 10-25

20 11 37 2.5 135 33 10-20

24 14 40 3.5 128 31 5-10

28 14.5 45 4.0 120 31 5-10

34 15 47 4.4 118 32 3-10

PARAMETROS HEMATOLOGICOS DEL RN SUGERENTES DE UN PROCESO INFECCIOSO

PARAMETROS CIFRAS

Leucocitosis > 20, 000 (edad)

Leucopenia < 5000/ mm3

Relación bandas/ neutrófilos anormal

> 0.2

Plaquetopenia > 100 000/ mm3

Segmentación globular > 10 mm/h

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

inespecífico

Variable depende del agente causal, duración del proceso, respuesta inmunitaria

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Consolidación difusa Parches bilaterales con

broncograma aéreo Infiltrado denso alveolar en uno o

ambos pulmonares Un dato importante es la

persistencia de la imagen radiológica por mas de 48 horas.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Infección adquirida al pasar el feto por la vagina y cérvix

3-6 semanas de vida síntomas respiratorios, ocasionalmente hemorragia pulmonar asociada

Conjuntivitis 35%

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Sibilancias Ausencia de fiebre Diestrés respiratorio difuso Eosinofilia importante elevación

de Ig M en suero Tratamiento: eritromicina

10mgKg cada 6 horas 14 días

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Simulan Bronquiolitis con infiltrado perihiliar difuso, tórax hiperinsuflados

Derrames Raro

consolidaciones

NEUMONIA POR LISTERIA MONOCYTOGENES

Bacilo beta hemolítico Gram positivo

Enfermedad febril madre

Colonización rectal y vaginal

Mortalidad 100%

RX: patrón reticulonodular difuso

Bronconeumonía

Tx ampicilina+ aminoglucosido 3 días y ampicilina 14 días

NEUMONIA POR KLEBSIELLA, S AUREUS

Pueden causar microabscesos

Neumatoceles

NEUMONIA POR HERPES

Recién nacido 5-7 días

Cuadro clínico septicemia

Mortalidad < 85%

Rx: Densidades difusas y consolidaciones lobares

Tx: Aciclovir 30 mg/Kg/día 14 días

RADIOLOGIA

Constituye el medio más importante para el diagnóstico de la neumonía neonatal y el dato más común es el infiltrado denso alveolar en uno o ambos campos pulmonares. Sin embargo, los cambios radiológicos en la neumonía por Streptococcus del grupo “B”, H. Influenzae y L. monocytogenes pueden ser indistinguibles radiológicamente a lo observado en la enfermedad de membrana hialina.

Viral

Bacteriana

Neumococo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Procesos no infecciosos: Síndrome de dificultad

respiratoria Atelectasia Edema pulmonar Hemorragia pulmonar Cardiopatías

SINDROMES DE FUGA DE AIRE

Neumomediastino Neumotórax: 1-2 % en los

neonatos. Enfisema intersticial pulmonar Neumopericardio Neumoperitoneo Neumorretroperitoneo MANCHA DE MECONIO mas

probabilidades

NEUMOMEDIASTINO Descripción clásica:

“vela hinchada por el aire” un lóbulo o varios del timo que se elevan por arriba del corazón.

Hiperclaridades lineares o verticales

Halo alrededor del corazón

NEUMOPERICARDIO

Un halo amplio radiolúcido rodea por completo al corazón incluida la superficie diafragmática.

NEUMOTORAX

Hiperclaridad periférica Ausencia de arborización

vascular Delimitado por dentro por

pleura visceral A tensión: Rechazo del mediastino hacia

el pulmón sano Abatimiento de hemidiafragma Ensanchamiento de los

espacios intercostales Colapso del pulmón

NEUMOPERITONEO

Aire libre subdiafragmático

Neonatos. Cirugía o perforados

NEUMOMEDIASTINO (TIMO EN VELA DE BARCO) Y PEQUENONEUMOTORAX SUBPULMONAR DERECHO (FLECHAS).

NEUMOTORAX A TENSION DERECHO

EVOLUCIÓN A DISPLASIA BRONCOPULMONAR EN CORIOAMNIONITIS Y ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. A) EDAD: 7 DÍAS. B) EDAD: 4 SEMANAS. SE VE EL CLIP DE LIGADURA DEL DUCTUS.

IMAGEN RADIOLÓGICA CARACTERÍSTICA DE SDR.

IMAGEN RADIOLOGICA DE UN NEUMOTORAX DERECHO DRENADO. SE APRECIA TAMBIEN UN ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR.

SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL. A) CONDENSACIONES HOMOGENEAS Y NEUMOMEDIASTINO. B) PULMON CONDENSADO CON AREAS HIPERINSUFLADAS

RADIOGRAFIA DE RN CON MALADAPTACION PULMONAR.

COMPLICACIONES

Choque séptico Foco infeccioso en meninges,

articulaciones Hipertensión pulmonar

REHABILITACIÓN

La neumonía por si sola no deja secuelas

Debe buscarse rehabilitación neurológica, radiológica, respiratoria.

TRATAMIENTO

Neumonía intrauterina: ampicilina+ amikacina o gentamicina 7-10 días

Neumonía nosocomial: vancomicina, cefotaxima

TRATAMIENTO

Estafilococo= dicloxacilina+ aminoglucosido

Estreptococo del grupo B: penicilina + aminoglucosido

Pseudomonas: ceftazidina, ticarcilina

DOSIS AMPICILINA

<2 000g 50mg/kg/día IV cada 12 hrs.

> 2000 kg 75 mg/kg/día cada 8 hrs.

Neonatos y niños: 100-200 mg/kg/día

DOSIS GENTAMICINA

< 29 semanas de edad posmenstrual: 0-7 días: 5mg/kg/dosis cada 48 horas 8-28 días: 4 mg/kg/dosis cada 36 horas > 29 días: 4 mg/kg/dosis cada 24 hrs 30-34 semanas posmenstrual: 0-7 días: 4.5mg/kg/dosis cada 36 horas > 7 días 4 mg/kg/dosis cada 24 horas. < 35 semanas: 4mg/kg/dosis cada 24

hrs.

DOSIS DE CEFOTAXIMA

NEONATOS: 90-100 mg/kg/día divididos cada 8 hrs

NEONATOS > 3 meses y niños: Infección ligera: 80-100

mg/kg/día divididos 6-8 hrs. Infección grave: 100-160

mg/kg/día divididos cada 4-6 hrs

DOSIS DE METRONIDAZOL Neonatos en infecciones anaerobias: 0-4 semanas > 1200 g 7.5mg/kg IV

cada 48 horas Edad posnatal: < 7 días 1200-2000 g: 7.5 mg/kg/día IV cada 24

hrs >2000g: 15 mg/kg/día cada 12 hrs Edad posnatal >7 días 1200-2000 grs: 15 mg/kg/día > 2000 g: 30 mg/kg/día cada 12 hrs

DOSIS VANCOMICINA < 7 DIAS 1200 g 15 mg/kg/dia iv cada 14 hrs 1200-2000 kg: 10-15 mg/kg/día Iv cada

12-18 hrs > 2000 kg: 10-15 mg/kg/día Iv cada

12-18 hrs > 7 DIAS 1200k g 15 mg/kg/dia iv cada 24 hrs 1200-2000 kg: 10-15 mg/kg/día Iv cada

8-12 hrs > 2000 kg: 10-20 mg/kg/día Iv cada 8

hrs Neonatos: 40mg/kg/día

MORTALIDAD

20% neumonía congénita 50% neumonía adquirida Según la edad gestacional y

complicaciones asociadas.

CASO CLINICO

Paciente masculino 3 días que presenta datos de dificultad respiratoria con rechazo a la alimentación, su nacimiento fue a las 35 semanas de gestación, cabe destacar presencia de conjuntivitis, parto distocico, por vía vaginal, la radiografía es inespecífica, solo un infiltrado denso alveolar, la imagen fue persistente, los laboratorios mostraron eosinofilia, no recibió factor surfactante pero recibió oxigeno al 100 %, cabe destacar que mientras se encontraba en unidad de cuidados intensivos presento distensión abdominal.

 

PREGUNTA

Cual es el agente etiológico mas probable?

a) Pseudomonas.

b) Candida

c) E. coli

d) Cloacale

 

PREGUNTA

Cual es la conducta farmacología a seguir considerando que los cultivos aun no tienen datos para ser dirigido?

RESPUESTA

a.- Vancomicina 74mg/Kg y cefotaxima 50mg/kg

b.- Cefotaxima 20 mg/ Kg y metronidazol 30 mg/Kg

c.- Ampicilina 100 mg /kg mas amikacina 15mg/kg

d.- Doxiciclina 15 mg/kg mas gentamicina 15 mg/kg

NEUMONIA NEONATAL TARDIA Se trata de paciente masculino de

4 semanas de nacido, el cual nació prematuro por ruptura de prematuras de membrana el cual presento taquinea transitoria del recién nacido, inicia progresivamente con irritabilidad. 

¿Cual es el agente causal mas frecuente en esta patología? 

ETIOLOGIA a.- klebsiella. b.- Estafilococo. c.- Pseudomonas. d.- E. coli.

NEUMONIA INTRAUTERINA

Se trata de recién nacido de 3 horas de nacido, el cual nace prematuro, de madre adolecente con cervicovaginitis y parto distócico, inicia con taquipnea, dificultad respiratoria, con aleteo nasal, con disociación toraco abdominal, con mala tolerancia a la vía oral, con hipotermia, Los datos radiográficos de control se observo persistencia de imágenes radiológicas en ambos campos pulmonares tipo infiltrado, con síndrome de fuga, el recuento de leucocitos fueron predominio eosinofilos.

 

PREGUNTA ¿Cual es el agente etiológico mas

probable?  RESPUESTA a- Chlamydia b.- Klebsiella c.- Candida d.- Garnerella

PREGUNTA Cual es el tratamiento

farmacológico en espera de los resultados de cultivo? 

a.- Ampicilina y amikacina. b.- Ampicilina y gentamicina. c.- Ceftriaxona y vancomicina. d.- Imipenem y Cefotaxima.