Ensayo N 9Tipos de marchasIntroduccin: La marcha se refiere a la
forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos, en los que se nota
coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a su
voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algn grado de braceo, que no se desve en forma
involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de
gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o
ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc.
Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades, dando
diferentes tipos de marcha patolgica.Desarrollo: Los tipos de
marcha que podemos encontrar son diversos y corresponden a
diferentes patologas, as tenemos la marcha atxica o tabtica que se
caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una
forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada
paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la
necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con
toda la planta. Esta es una manifestacin de una ataxia sensorial
que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes,
la marcha de pacientes con polineuritis que se da debido a una
imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por debilidad
de los msculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la
persona debe levantar la pierna ms de lo normal para evitar
arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta
del pie y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes
con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar
tambin se ha llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote
elegante de algunos caballos, la marcha tambaleante es una forma de
marcha anormal caracterizada por la realizacin de movimientos
laterales del tronco exagerados, acompaados de elevacin de la
cadera, tambin es conocida por los siguientes como Marcha
anadeante, Marcha de nade, Marcha de pingino, Marcha de pato,
Marcha distrfica. La patologa causal ms habitual es la afectacin de
la cadera en los adultos y las distrofias musculares en los nios.
(Universidad Catlica de Chile, 2007). Por otro lado podemos
encontrar en paciente con enfermedades de la mdula espinal,
asociadas a espasticidad la marcha espstica, aqu encontramos que
las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de
tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos
alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. La marcha
hemipartica se caracteriza porque la extremidad inferior se
mantiene en extensin durante todo el ciclo de la marcha; en la fase
de balanceo realiza un movimiento de circunduccin, y en la fase de
apoyo se eleva el centro de gravedad con cada de la pelvis hacia el
lado opuesto por falta de musculatura abductora, se origina por una
lesin unilateral de la va piramidal. La marcha hemipljica se
caracteriza por la sinergia extensora. El paciente camina
lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no
afectado, desplazando el partico en arco (marcha del segador), al
tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en
semiflexin. (Sociedad Espaola de Neurologa, 2010). La marcha
parapartica se ocasiona por la espasticidad bilateral de los
miembros inferiores. Se debe con frecuencia a lesiones medulares
que afectan a ambas vas piramidales al mismo tiempo. El paciente
refiere una sensacin de rigidez y pesadez en los miembros
inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo. La
marcha de gallo se debe a la hiperextensin espstica de ambos
miembros inferiores con los pies en actitud de equinovaro. El apoyo
del pie es digitigrado, es decir, sobre los dedos, y para la
propulsin de los miembros el paciente se ve obligado a efectuar
rotaciones alternativas, con inclinacin del tronco a derecha e
izquierda, sucesivamente, para propulsar el miembro desde la
cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejas familiares de
Strmpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicacin por
manganeso. La marcha distnica es caracterstica de la distona
muscular deformante. En ocasiones, el primer sntoma de una distona
consiste en una inversin de la posicin del pie durante la marcha.
sta se realiza apoyndose sobre la parte externa del pie (con una
eversin), que se contrae en la rotacin interna del tobillo. Cuando
el trastorno es ms intenso pueden aparecer nuevas posturas
patolgicas con contracturas que elevan bien la cadera o el hombro o
bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera (tortcolis y
tortipelvis). Las contracturas musculares asociadas a las distonas
pueden ser intermitentes o fijas. Por otro lado la marcha coreica
tiene como causas ms frecuentes de este trastorno de la marcha son
la corea infantil de Sydenham, realmente ya prcticamente
erradicada, o la propia de la enfermedad de Huntington en el
adulto. La corea suele ser evidente por la presencia de movimientos
permanentes y rpidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y
miembros, incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de
tocar el piano. Los movimientos empeoran con la marcha, asocindose
bruscos movimientos de propulsin anteriores o laterales de la
pelvis que pueden simular pasos de baile, que es lo que realmente
da nombre a la enfermedad. Sin embargo no es habitual que se
produzcan cadas por muy aberrante que parezca la marcha. La marcha
paretoatetosica o de la parlisis cerebral tipo Littlehabitualmente
es consecutiva a la parlisis cerebral infantil por lesiones
perinatales o enfermedades hereditarias, que combinan lesiones
piramidales y extrapiramidales tempranas, cuyo prototipo sera la
dipleja espstica de Little. Las lesiones ms leves se limitan a una
tendencia bilateral al equinovaro de ambos pies. En las ms intensas
se asocia una rotacin interna de las caderas con hiperadduccin de
las rodillas, las cuales rozan una con otra o se cruzan claramente
dando origen a la marcha en tijera. Generalmente los pacientes
andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos. Los
brazos tambin sufren hiperaduccin de los hombros, con tendencia a
la flexin del codo y el carpo. A veces se asocian movimientos
serpentinos de brazos o piernas que oscilan entre la
flexin-supinacin y la extensin-pronacin. La lenta marcha suele
acompaarse de distona en el cuello y muecas faciales. Las posturas
de los miembros pueden ser asimtricas segn la posicin de la cabeza
(reflejos tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender
el brazo hacia el cual rota la cabeza, con flexin del
contralateral. (Adams RD, 1982). La marcha atxica, ataxia frontal
de Bruns o apraxia de la marcha se caracteriza por una prdida por
parte del paciente del conocimiento de saber utilizar las piernas
para caminar. El enfermo parece no saber qu hacer con sus piernas,
no se separan del suelo, como si estuvieran imantadas (apraxia
magntica). En los casos avanzados el paciente queda imposibilitado
para andar y permanece en decbito en flexin. Cuando aparecen los
primeros sntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente
dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene
dificultad para mantener el equilibrio, con lateropulsiones y
retropulsiones pero sin que aparezcan signos cerebelosos. Esta
forma de ataxia puede ser la manifestacin de un glioma del cuerpo
calloso, que invade los dos lbulos frontales en alas de mariposa.
Tambin puede ocurrir en las ltimas fases de las demencias y de las
degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiologa ms comn suele
ser la hidrocefalia a presin normal, en cuyo caso se asocia a
deterioro psquico e incontinencia urinaria. La marcha de
Trendelenburg tambin es llamada marcha en sacudida del glteo medio
o de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en
pacientes con mala funcin de los abductores. Si estos msculos se
acortan, pierden su ventaja mecnica. El glteo mediano, que es el
principal abductor de la cadera, se origina en la superficie
lateral del ilaco y se inserta en la superficie superior del
trocnter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el
trocnter mayor se localice ms proximalmente de lo normal (se mueve
ms cerca de la masa muscular del glteo mediano), la contraccin del
msculo generar una fuerza abductora menor. La marcha Parkinsoniana
o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de forma tpica
en los sndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha
el tronco est flexionado hacia delante, avanzando el centro de
gravedad por delante de su posicin habitual, con ambas piernas
discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en
semi-flexin en el codo. Los pasos son muy cortos y rpidos, no
llegan a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio (como
si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el desequilibrio
tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso
el intento de compensacin se lleva a cabo con una especie de trote,
cada vez ms rpido que puede llegar a conducir a la cada. Una pulsin
hacia atrs ocasiona el mismo mecanismo de pasos cortos hacia atrs
pero en esta ocasin lentos, a veces imparable si no tropieza con un
obstculo. Las vueltas se realizan con mltiples pequeos pasos sobre
el lugar y son muy lentas. (Sociedad Espaola de Neurologa,
2010)Anlisis: Uno de las caractersticas inherentes a la raza humana
es la posibilidad de desplazamiento sobre tan slo dos extremidades
de manera prolongada en el tiempo. La marcha puede definirse como
una sucesin de pasos, entendindose por paso aquellas acciones y
movimientos que se producen entre el choque de taln de un pie y el
choque de taln del pie contralateral, tambin se puede definir la
marcha como la forma de desplazamiento en posicin bpeda propia del
ser humano en la que se suceden los apoyos bipodales y los
monopodales. La marcha requiere un proceso de desarrollo y
automatizacin. El primero de los datos que recogemos por la
inspeccin general es si el individuo deambula ms o menos
libremente, o si por el contrario, est limitado, en mayor o menor
grado, u obligado a permanecer sentado o en cama, cuando el examen
se realiza en el hogar o en el hospital. El observar los
movimientos de la persona, desde su entrada en la habitacin, para
evaluar los movimientos groseros de la marcha y la postura, es de
suma importancia al momento de realizar la anamnesis y el examen
fsico correspondiente para as tener datos ms cercanos a la realidad
del paciente y asegurar un mejor seguimiento de la patologa del
mismo, es por ello que conocer cada tipo de marcha, porque se
produce y cules son las patologas que cruzan con la misma es de
suma importancia.Vas del CerebeloIntroduccin: Los ncleos
cerebelosos profundos reciben informacin nerviosa aferente de dos
fuentes: a) los axones inhibidores de las clulas de Purkinje y b)
los axones excitadores que son ramas de las fibras trepadoras y
musgosas aferentes que se dirigen a la corteza suprayacente. La
informacin eferente de los ncleos cerebelosos profundos abandona el
cerebelo para ser distribuida en el resto del encfalo y la mdula
espinal. Adems el cerebelo est relacionado con otras partes del
sistema nervioso central por numerosas fibras eferentes y aferentes
que se agrupan a cada lado en tres haces grandes o pednculos. Los
pednculos cerebelosos superiores conectan el cerebelo con el
mesencfalo, los pednculos cerebelosos medios conectan el cerebelo
con la protuberancia y los pednculos cerebelosos inferiores
conectan el cerebelo con el bulbo raqudeo. Desarrollo: Al cerebelo
llegan aferencias de todas las vas motoras y de todas las
sensitivas excepto la olfatoria, y de l parten eferencias para
controlar todas las vas motoras descendentes. Las eferencias no
suelen hacer sinapsis directamente sobre las motoneuronas de la va
final comn excepto en las de los msculos extrnsecos del globo
ocular. Las eferencias normalmente actan sobre los ncleos motores
del tronco del encfalo. Todas las conexiones del cerebelo pasan por
los pednculos. Primero veremos las vas aferentes, aqu lo
subdividiremos dependiendo de a dnde van, las FIBRAS AFERENTES
CEREBELOSAS desde la corteza cerebral estn son 3, la Va
corticopontocerebelosa, aqu las fibras corticopontinas nacen de las
clulas nerviosas de la corteza cerebral y descienden a travs de la
corona radiada y brazo posterior de la cpsula interna, terminando
en los ncleos pontinos que dan origen a las fibras transversas de
la protuberancia, que atraviesan la lnea media e ingresan en el
hemisferio cerebeloso como el pednculo cerebeloso medio. Adems
tenemos a la Va cerebroolivocerebelosa, las fibras corticoolivares
nacen de las clulas nerviosas de la corteza cerebral y descienden a
travs de la corona radiada y la cpsula interna para terminar
bilateralmente en los ncleos olivares inferiores, cruzando la lnea
media e ingresando en el hemisferio cerebeloso opuesto a travs del
pednculo cerebeloso inferior. Y por ltimo la Va
cerebrorreticulocerebelosa, las fibras corticorreticulares nacen de
la corteza cerebral y descienden para terminar en la formacin
reticular del mismo lado y del lado opuesto en la protuberancia y
el bulbo raqudeo, ingresando en el hemisferio cerebeloso del mismo
lado a travs de los pednculos cerebelosos inferior y medio. Ahora
veremos las FIBRAS AFERENTES CEREBELOSAS DESDE LA MDULA ESPINAL,
estas estn constituidas de la misma manera por 4 vias o tractos que
son el Tracto espinocerebeloso anterior, donde los axones que
entran en la mdula espinal desde el ganglio de la raz posterior
terminan haciendo sinapsis con las neuronas en el ncleo dorsal
(base del asta gris posterior). Muchos de estos axones cruzan hacia
el lado opuesto y ascienden en el cordn blanco contralateral,
mientras que algunos lo hacen en el cordn blanco lateral del mismo
lado. Las fibras ingresan en el cerebelo a travs del pednculo
espinocerebeloso superior y terminan como fibras musgosas en la
corteza cerebelosa. Sus fibras transmiten informacin
musculoarticular desde los husos musculares, los rganos tendinosos
y los receptores articulares de las extremidades superiores e
inferiores. El tracto espinocerebeloso posterior, aqu los axones de
estas neuronas son idnticos a los anteriores pero entran en la
parte posterobasal del cordn blanco lateral del mismo lado y
ascienden hasta el bulbo raqudeo, ingresando en el cerebelo a travs
del pednculo cerebeloso inferior. Y por ltimo el tracto
cuneocerebeloso donde las fibras que se originan en el ncleo
cuneiforme del bulbo raqudeo van a ingresar en el hemisferio
cerebeloso del mismo lado a travs del pednculo cerebeloso inferior.
Las fibras terminan como fibras musgosas en la corteza
cerebelosa.ademas tambin tenemos FIBRAS AFERENTES CEREBELOSAS DESDE
EL NERVIO VESTIBULAR, como bien se sabe el nervio vestibular recibe
informacin del odo interno relacionada con el movimiento desde los
conductos semicirculares y la posicin con relacin a la gravedad
desde el utrculo y el sculo. El nervio vestibular enva muchas
fibras aferentes directamente al cerebelo a travs del pednculo
cerebeloso inferior del mismo lado; otras en cambio se dirigen
primero a los ncleos vestibulares en el tronco encfalo, donde hacen
sinapsis y relevo hacia el cerebelo. Todas ellas terminan como
fibras musgosas en el lbulo flocunodular del cerebelo. (Snell,
2010)Posteriormente podemos tambin recalcar las vas eferentes o
efectoras, estas estarn encargadas de reaccionar de manera adecuada
a los impulsos trados desde los diferentes lugares hasta el
cerebelo, primero veremos las FIBRAS EFERENTES CEREBELOSAS, estas
discurren a travs de los axones de las clulas de Purkinje y la
mayora terminan haciendo sinapsis con las neuronas de los ncleos
cerebelosos profundos, cuyos axones constituyen el flujo eferente
desde el cerebelo. Algunos axones de las clulas de Purkinje salen
directamente desde el cerebelo hacia el ncleo vestibular lateral.
Estas fibras eferentes cerebelosas se conectan con el ncleo rojo,
el tlamo, el complejo vestibular y la formacin reticular,
constituyendo las 4 vas: La Va globoso-emboliforme-rbrica. Los
axones de las neuronas de los ncleos globoso y emboliforme
discurren a travs del pednculo cerebeloso superior y cruzan la lnea
media hasta el otro lado en la decusacin de los pednculos
cerebelosos superiores. Las fibras terminan haciendo sinapsis con
clulas del ncleo rojo contralateral, que dan origen a los axones
del tracto rubroespinal. La Va dentotalmica, donde los axones de
las neuronas del ncleo dentado discurren a travs del pednculo
cerebeloso superior y cruzan la lnea media hasta el otro lado en la
decusacin del pednculo cerebeloso superior. Las fibras terminan
haciendo sinapsis con clulas en el ncleo ventrolateral del tlamo
contralateral. Los axones de las neuronas talmicas ascienden a
travs de la cpsula interna y la corona radiada y terminan en el rea
motora primaria de la corteza cerebral. La Va fastigiovestibular,
posee axones de las neuronas del ncleo fastigio discurren a travs
del pednculo cerebeloso inferior y terminan proyectndose sobre las
neuronas del ncleo vestibular lateral de mbos lados. Debe
recordarse que algunos axones de las clulas de Purkinje se
proyectan directamente hasta el ncleo vestibular lateral. Las
neuronas del ncleo vestibular lateral forman el tracto
vestibuloespinal.y la va fastigiorreticular, los axones de las
neuronas del ncleo fastigio discurren a travs del pednculo
cerebeloso inferior y terminan haciendo sinapsis con neuronas de la
formacin reticular.estos van a influir en la actividad motora
segmentaria espunal a travs del fascculo reticuloespinal. (Sociedad
Espaola de Neurologa, 2010)Anlisis: Al cerebelo llega informacin
neuronal de ambos extremos del sistema nervioso, es decir, tanto de
los receptores sensoriales como de la corteza cerebral. Estas
seales aferentes entran en el cerebelo en forma de haces o vas
nerviosas procedentes de la mdula espinal, del tronco del encfalo y
de la corteza cerebral. A su vez, el cerebelo proyecta tanto a
centros motores localizados en el tronco del encfalo, como a
diversas zonas de la corteza cerebral. La proporcin de fibras
axonales que entran y salen del cerebelo es del orden de 40:1, lo
que sugiere que en ste se lleva a cabo un complejo proceso de
elaboracin de la informacin neuronal difcil de explicar de momento
en trminos funcionales. Las vas aferentes llegan al cerebelo
principalmente por el pednculo medio, algo menos por el inferior y,
en menor grado an, por el superior. Por el contrario, las vas
eferentes salen del cerebelo por el pednculo superior y, en menor
grado, por el inferior. A pesar de la enorme cantidad de informacin
neuronal que recibe, el cerebelo no es imprescindible para la
percepcin de los estmulos sensoriales, ni su lesin imposibilita los
procesos cognitivos o el estado consciente. En su conjunto, el
cerebelo funciona como un comparador de las diferencias existentes
entre las rdenes motoras y sus resultados prcticos, tratando de
disminuir los desajustes que se producen durante el movimiento, es
decir, regula las funciones motoras, adems el cerebelo podra ser el
sitio donde ocurre el proceso de aprendizaje motor y, quiz tambin,
el lugar donde dicha informacin queda almacenada en forma de
memoria, por otro lado cada vez se dispone de ms informacin
sugestiva de que el cerebelo no slo interviene en la regulacin del
comportamiento motor, sino que afecta tambin al sistema nervioso
vegetativo, a conductas emocionales, a procesos de tipo perceptivo
y cognitivo, as como que su lesin produce dficit diversos en la
esfera neuropsicolgica En general, la lesin patolgica o
experimental del cerebelo produce un conjunto de sntomas comunes a
los distintos sndromes cerebelosos, es por ello que el conocimiento
de las vas implicadas en la transmisin y recepcin de seales desde y
hacia los diferentes rganos es de suma importancia, para poder
delimitar la lesin o dao y actuar de manera pertinente en cada
caso.BibliografaAdams RD, V. M. (1982). Principios de Neurologa. .
Editorial Cientfico-Tcnica.Snell, R. (2010). Neuroanatoma Clinica.
Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins.Sociedad Espaola de
Neurologa. (12 de mayo de 2010). NEUROWIKIA. Obtenido de
http://www.neurowikia.es/content/marcha-hemipareticaUniversidad
Catlica de Chile. (SEPTIEMBRE de 2007). PONTIFICIA UNIVERSIDAD
CATOLICA DE CHILE, ESCUELA DE MEDICINA. Obtenido de
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/120Marcha.htm
