Neuromielitis óptica. Reporte de un caso y revisión de la literatura.

Dr. Tomas Alarcon Avilés.

Neurólogo. Servicio de Neurología. Hospital Alcivar.

Introducción.

La Enfermedad de Devic o también conocida como Neuromielitis óptica (NMO) es una enfermedad

inflamatoria desmielinizante crónica del SNC que se caracteriza por ataques severos de mielitis y

neuritis óptica. (1)

Las características de su evolución nos evidencian patrones recurrentes en la mayoría de los casos

o también monofásico y presenta alteraciones en el análisis del LCR donde típicamente presenta

pleocitosis polimorfo nuclear, sin producción intratecal de inmunoglobulina o bandas

oligoclonales (BOC) que son de mayor presencia en enfermedades desmielinizantes como la

Esclerosis múltiple. (2,3)

La diferencia que se halla entre la NOM y la Esclerosis múltiple clínicamente definida (EMCD) es el

compromiso medular extenso y ausencia de lesiones típicas de EM en los estudios de Resonancia

magnética nuclear de cerebro. (4,5,6)

Es la primera enfermedad autoinmune inflamatoria del SNC en la que se ha identificado

un blanco (target) antigénico específico. Este anticuerpo se liga a la acuaporina 4

(AQP 4) que es un canal de agua que existe en el SNC, estomago y riñones. (7) Por lo

tanto estudios patológicos y serológicos sugieren que este trastorno posee un

mecanismo inmunológico mediado por células B. (8,9)

Caso clínico.

Mujer de 38 años de edad que en Diciembre del 2007 presenta de forma súbita visión borrosa,

alteración para determinar los colores y dolor ocular al realizar movimientos laterales. Acude a un

oftalmólogo el cual diagnostica una Neuritis óptica y prescribe gotas oftálmicas con esteroides con

lo cual la sintomatología remite a los 15 días dejando una secuela de disminución de la agudeza

visual de 20/30 en el ojo izquierdo posterior a lo cual la paciente siguió realizando su vida

normalmente.

En Enero del 2009 presenta de forma súbita disminución de la agudeza visual, discromatopsia y

dolor ocular del ojo izquierdo por lo que acude a el oftalmólogo, el cual evidencia una Neuritis

óptica recurrente y prescribe esteroides tópicos. Sin embargo en esta ocasión la paciente queda

con secuela de disminución de la agudeza visual de 20/50 a los 20 días de evolución. Al ver que

era el segundo episodio de neuritis óptica que se presentaba en menos de dos años, es derivada a

un médico internista el cual realiza una exploración general solicitando estudios de laboratorio

que incluían biometría hemática, función renal, hepática, electrolitos, función tiroidea,

anticuerpos antinucleares, anti DNA, SM, antifosfolípidos, anca c y p y ninguno mostro alteración

alguna. Como complemento de la investigación solicitó una Resonancia Magnética de cerebro

(RMN) la cual no evidencio ninguna lesión orgánica cerebral (Fig. 1). Debido a no encontrarse

ningún hallazgo en los estudios de laboratorio o imagen, la paciente fue dada de alta con el

diagnostico de Neuritis óptica recurrente.

En Noviembre del 2010, mientras realizaba sus actividades cotidianas sintió parestesias en las

cuatro extremidades, seguido en el lapso de horas de debilidad muscular de ambos brazos y

piernas junto con incontinencia urinaria. Es llevada a la sala de emergencia y valorada por un

neurólogo el cual observa en la exploración neurológica una esfera mental conservada, en la

exploración de los nervios craneales un defecto pupilar aferente de ojo izquierdo, en el fondo de

ojo se observaba atrofia papilar, presentaba cuadriparesia 3/5, hiperreflexia, signo de Babinski

bilateral y un nivel sensitivo medular de hipoestesia desde C4. El médico encargado del caso

diagnostica un Síndrome medular e indica la realización de una Resonancia magnética de columna

cervical (Fig. 2), la cual muestra una lesión hipointensa lineal en T1 e hiperintensa en T2 y FLAIR

que capta de forma incompleta el medio de contraste y que abarca más de tres segmentos

vertebrales. Le realizan una punción lumbar en donde encuentran pleocitosis de 20 células por

campo e hiperproteinorraquia de 154 mg/dl. Los cultivos y determinaciones serológicas para

herpesvirus, citomegalovirus, Eptein Barr virus y HTLV-1 resultaron negativos. Es catalogada como

una mielitis transversa y se le aplican infusiones diarias de Metilprednisolona 1 gr. IV diario por

cinco días con lo cual se logra una disminución de la sintomatología. Sin embargo queda una

secuela de debilidad muscular 4/5 en las 4 extremidades. Se realizan potenciales evocados visuales

con alargamiento de la onda P100 en OI. Le repiten una RMN de cerebro con el fin de descartar

Esclerosis múltiple, sin embargo no mostraba ninguna lesión cerebral.

En Agosto del 2011 presenta un nuevo episodio de debilidad muscular súbita de las 4

extremidades y alteraciones del esfínter vesical por lo que nuevamente es llevada a la sala de

emergencia. Esta vez la debilidad muscular es de 2/5 en miembros superiores y 3/5 en miembros

inferiores. Se le aplican bolos de metilprednisolona de forma similar a la anterior pero esta vez no

se obtiene una recuperación adecuada y dicho déficit no le permite deambular adecuadamente

por lo que queda confinada a una silla de ruedas. Se realizo estudios de imagen en los que se

comprobó la presencia de una mielitis longitudinal que abarcaba mas de 3 segmentos medulares y

captaba irregularmente el medio de contraste. Figs. 1, 2 y 3.

Figura 1.- A.- Mielitis longitudinal en fase T1 y T2 sagital. B. Fondo de ojo mostrando atrofia óptica.

(Alarcon y cols.)

A.

B.

Fig 2.- Mielitis longitudinal. T2 coronal y captación heterogénea de contraste. (Alarcon y cols)

Fig 3.- Lesiones desmielinizantes bulbares. (Alarcon y cols.)

Discusión del caso y planteamiento del problema.

Es una mujer de 38 años que presenta cuatro eventos definidos de afectación de dos sistemas

neurológicos independientes (Nervio óptico 2007 y 2009, medula espinal 2010 y 2011), por lo que

se puede interpretar que la paciente presenta episodios de Neuritis óptica y mielitis transversa a

repetición. Este cuadro puede ser catalogado como una Neuromielitis óptica.

Se ha presentado mucha polémica en relación a si la Neuromielitis óptica es una variante de la

Esclerosis múltiple o una enfermedad aparte. Debemos considerar que la afectación del nervio

óptico y la medula espinal mediante la presencia de procesos inflamatorios primarios, en la

mayoría de los casos se presenta de forma recidivante y con remisiones y ante la ausencia de un

biomarcador específico, siempre se considero a la Neuromielitis óptica como Esclerosis múltiple.

Los avances inmunohistoquímicos y de laboratorio están cambiando este panorama de

incertidumbre y nos orientan cada día mas a creer que se trata de patologías independientes la

una de la otra, con fenotipos distintos y características clínicas variadas dependiendo de la región

geográfica donde se presenten los casos.(10)

Existen diferencias entre la EM y la NMO en relación a la presentación clínica. A pesar que en

ambas patologías la presentación clínica tiene un patrón de brotes y remisiones, la EM tendrá una

tendencia a demostrar diseminación en tiempo y espacio según los criterios de Mc Donald

revisados en Dublin en el 2010. Mientras que la afectación del nervio óptico y la medula espinal en

la NMO deberá ser complementada con un estudio de RMN que demuestre una lesión de la

medula espinal de al menos tres segmentos vertebrales y no deberá tener lesiones cerebrales

compatibles con las clásicas lesiones de sustancia blanca de la EM. (11) Los trabajos de Papais-

Alvarenga en Rio de janeiro demostraron la presencia de lesiones cerebrales en el tronco cerebral,

hipotálamo y núcleos de la base atípicas en los pacientes con NMO. La misma autora manifiesta

que existe una relación entre la Mielitis transversa aguda completa (ACTM por sus siglas en ingles)

con la NMO a diferencia de la Mielitis transversa aguda parcial, propia de la EM. (8,9,11)

Sin embargo no es hasta el 2004 cuando se describe un autoanticuerpo llamado Anti NMO Ig-G

que se liga a la Acuaporina 4, uno de los principales canales encargados de la homeostasis del

sistema nervioso central y que tendría desde entonces un papel preponderante en la detección de

la NMO y la categorizaría como una de las pocas enfermedades inflamatorias degenerativas del

SNC que tiene un marcador especifico (AQP4 Ab). Actualmente en Ecuador no contamos con esta

prueba.

Desde el advenimiento de este marcador se postularon criterios diagnósticos por parte de

Wingerchuck y Luccinetti en el 2006. (12) (Tabla 1)

Tabla 1.- Criterios Diagnósticos de NMO.

Para el diagnostico definitivo de NMO se requería:

De forma mandatoria.

- Neuritis óptica.

- Mielitis transversa

Al menos dos de tres criterios suplementarios.

- Lesión medular continua que abarque al menos tres segmentos medulares.

- RMN de cerebro que no sea compatible con EM.

- NMO Ig-G positivo en LCR.

Desde entonces la investigación de diferentes patologías y la presencia de este marcador biológico

ha generado la cada vez mas aceptada idea de la presencia de “Acuaporinopatias” . Dentro de las

principales tenemos las incluidas en la Tabla 2.

Tabla 2. Principales “Acuaporinopatias”

- Hipo intratable con nausea o vomito.

- PRES (Síndrome de encefalopatía posterior reversible)

- Ciertas lesiones cerebrales inespecíficas.

- Desordenes neurológicos pediátricos inflamatorios.

- Alteraciones del sueño.

- Endocrinopatías.

Consideraciones terapéuticas

EI primer estudio observacional con el propósito de reducir los brotes fue realizado en

1998 usando azatioprina con resultados positivos en: La rebaja de los brotes y las

incapacidades. Otros autores compararon el uso de interferón con inmunosupresores y

demostraron que los inmunomoduladores no fueron eficaces para reducir los brotes ni las

incapacidades. (13)

El tratamiento del brote agudo se debe tratar con corticoides intravenosos, específicamente

metilprednisolona 1 gr. durante 5 días. Al no existir una respuesta adecuada a los esteroides, una

alternativa válida seria la plasmaferesis, principalmente en aquellos pacientes graves con

afectación respiratoria.

Sin embargo es complicada le decisión de iniciar tratamiento con las alternativas propuestas

después del primer ataque (azatioprina, micofenolato de mofetilo y mitoxantrona) ya que los

casos de mielitis transversa longitudinal extensa requiere un diagnostico acertado y no hay

certeza de la existencia de recaídas o podría tratarse de una forma leve de neuromielitis por lo

que someter al paciente a los efectos secundarios del tratamiento será una opción que deberá ser

conversada cuidadosamente entre el médico y el paciente para valorar la utilidad y los riesgos de

los tratamientos postulados.

Es interesante ver que la azatioprina más corticoides no solamente que reduce la frecuencia de los

brotes sino que desacelera la progresión de la enfermedad e incapacidad. Cree y col usaron

rituximab un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra algunos antígenos CD 20 y en 12

meses observaron una reducción significativa de la tasa anual de brotes y mejora de la

incapacidad. Capobianco no tuvo estos mismos resultados en dos pacientes. (14, 15)

Conclusión.

A pesar que el conocimiento de estas patologías es limitado, aun queda mucho por investigar y

debemos considerar que el comportamiento de los pacientes en nuestra región es completamente

diferente al que podemos encontrar en Estados Unidos o Europa, lugares de donde tenemos la

mayor cantidad de literatura al respecto.

Existen tratamientos con eficacia parcial demostrada que pueden disminuir la velocidad de la

progresión de los signos y síntomas. Sin embargo en un gran porcentaje de los pacientes, la

respuesta terapéutica puede parcial o nula. Este hecho obliga igualmente a seguir investigando

nuevas posibilidades terapéuticas para ayudar a los pacientes con NMO.

Es preponderante realizar estudios epidemiológicos, clínicos y terapéuticos de nuestros pacientes

con miras a identificar genotipos y fenotipos regionales que nos ayudarían a tener mayor éxito

diagnostico y terapéutico.

Bibliografía.

1. Devic E. Myelitis subaigue compliquee de nevrite optique. Bull Med1894;8:1033–4.

2.Mandler RN, Davis LE, Jeffery DR, Kornfeld M. Devic's neuromyelitis optica: a

clinicopathological study of 8 patients. Ann Neurol 1993;34:162-168.

3. Oriordan JI, Gallagher HL, Thompson AJ, et al. Clinical, CSF and MRI findings in Devic's

neuromyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:382-387.

4.Kurtzke JF. On the evaluation of disability in multiple sclerosis. Neurology 1961;11:686-

694.

5. Poser CM, Paty, DW, Scheinberg LC, et al. New diagnostic criteriafor multiple sclerosis:

guidelines for research protocols. Ann Neurol1983;1:227–231.

6. Paty DW, Oger JJ, Kastrukoff LF, et al. MRI in the diagnosis ofMS: a prospective study

with comparison of clinical evaluation,evoked potentials, oligoclonal banding and

CT.Neurology 1988; 38:180–185.

7. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, et al. Comparison of MR imagingcriteria at first

presentation to predict conversion to clinically definiteMS. Brain 1997;120:2059–2069.

8. Regina M. Papais-Alvarenga MD, PhD, Marina Papais Alvarenga MD, MsC,

Marcos Papais Alvarenga MD, MsC, Luiz Claudio S. Thuler MD, Ph. Acute transverse

myelitis in relapsing neuromyelitis optica.Partial myelitis could be a clinical presentation?. Revista Española de Esclerosis múltiple. Volumen II - Nº 13 - Marzo de 2010

9.Papais-Alvarenga RM, Miranda-Santos CM, Puccioni, Sohler M, De Almeida AM, Oliveira

S, Basílio deOliveira CA, et al. Optic Neuromyelitis Syndrome In Brazilian Patients. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 429-435.

10. Kurtzke JF. Clinical definition for multiple-sclerosis treatment trials. Ann Neurol

1994;36:S73-S79.

11.Luchinetti CF, Bruck W, Rodriguez M, Lassmann H. Distinct patterns of multiple

sclerosis pathology indicates heterogeneity in pathogenesis. Brain Pathol 1996;6:259-274.

12.D. M. Wingerchuk, V. A. Lennon, S. J. Pittock, C. F. Lucchinetti, B. G. WeinshenkerRevised diagnostic criteria for neuromyelitis optica Neurology May 23, 2006 66:1485-1489

12.Cock H, Mandler R, Ahmed W, Schapira AHV. Neuromyelitis optica (Devic's syndrome):

no association with the primary mitochondrial DNA mutations found in Leber hereditary

optic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:85-87.

13.Mandler RN. Devic's neuromyelitis optica. Pathogenic characteristics and favorable

response to immunotherapy in six acute patients. Presented at the 2nd annual meeting of

the Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ACTRIMS); San

Diego, CA; September 28, 1997.

14. Cree BA, Goodin DS, Hauser SL. Neuromyelitis optica. Semin Neurol. 2002; 22: 105–22.