Introducción

El síndrome compresivo del nervio cubital es elsegundo en frecuencia en la extremidad superior,después del síndrome del túnel carpiano. Es tresveces más frecuente en hombres que en mujeres. Elpaciente presenta disestesias del 5 y 4 dedos de lamano, que habitualmente ha estado presente duran-te un periodo variable de tiempo antes de iniciar lapérdida de fuerza en la pinza digital o fuerza depuño. El grado en el que los síntomas motores sepresentan están en relación al tipo de trabajo o acti-vidades manuales que realizan. Por ejemplo, en unviolinista o un pianista, puede manifestarse con laimposibilidad de realizar un ejercicio técnico espe-cífico o tocar algún tema en concreto, así comopuede presentarse como la imposibilidad de tocardurante el mismo tiempo que lo hacían con regula-ridad. Estos son los síntomas más frecuentes en laafectación del nervio cubital, a pesar de que losestudios electrofisiológicos sean normales.

Existen varias localizaciones alrededor delcodo donde potencialmente se puede comprimir elnervio cubital:

1.- Arcada de Struthers. El punto más proximal,localizado unos 8 cm proximal al epicóndilo medial.La arcada de Struthers es una banda miofascialcompuesta por la fascia profunda del brazo, fibrassuperficiales del vientre medial del tríceps braquialy el ligamento braquial interno. Recientemente VonSchroeder y Sckeker, (JHS 2003), describieron laarcada más como un canal de 6 cm de longitud depromedio, estando el punto de entrada más proximala una media de 9'6 cm del epicóndilo medial.

2.- Septo intermuscular medial. El N. Cubitalpuede ser comprimido cuando pasa por encima delsepto intermuscular. Este septo, en condiciones nor-

males no es problemático a no ser que el nervio sesubluxe anteriormente.

3.- Vientre muscular medial del tríceps braquial.En casos donde existe un hipertrofia muy marcadadel vientre medial del tríceps braquial (por ej. enculturistas), se puede producir una compresión delnervio, o el músculo puede "resaltar" sobre el epi-cóndilo medial con los movimientos de flexo-exten-sión de codo, provocando una neuritis por fricción.

Un deformidad en valgo, como secuela de unafractura fisaria en la infancia, o fracturas luxacionescon inestabilidad crónica, hacen más susceptible alnervio de sufrir una neuropatía compresiva.

4.- El túnel cubital. Es un anillo óseo-fibroso for-mado por el epicóndilo medial y el cúbito proximal.El techo de este túnel, está formado por la fasciaprofunda del antebrazo incluyendo la fascia profun-da del FCU (flexor carpi ulnaris) y el retináculo deltúnel cubital, también llamado ligamento Arcuato ode Osborne.

El retináculo del túnel cubital tiene una amplitudde 4 mm y se extiende desde el epicóndilo medial ala punta del olécranon. Las fuerzas dinámicas detracción y compresión durante los movimientos deflexión y extensión, pueden afectar al nervio dentrodel túnel cubital. A medida que el codo se flexiona,el origen aponeurótico del FCU se estira 5 mm porcada 45º de flexión, lo que disminuye el volumendel túnel cubital y puede provocar una compresióndel nervio. Además de estas fuerzas dinámicas elnervio a este nivel puede ser comprimido por lesio-nes ocupantes de espacio como gangliones, anoma-lías musculares (músculo acóneo-epitroclear), porsinovitis y artritis que pueden alterar el suelo deltúnel.

5.- El nervio a la salida del túnel cubital, pasaentre la porción cubital y la humeral del FCU, y des-pués se localiza entre los vientres musculares delFDP y FCU. 5 cm distal al epicóndilo medial el ner-vio penetra la aponeurosis profunda flexora-prona-dora y se localiza entre el FDS y el FDP.

Revisió

Neuropatía compresiva del nervio cubital en el codo:

diagnóstico y tratamiento

G. Salvá Coll, C. Pérez Uribarri, X. Terrades Cladera

Unidad de cirugía de mano y microcirugíaServicio de cirugía ortopédica y traumatologíaHospital Son Llàtzer. Palma de MallorcaIBACMA. Institut Balear de la mà. Palma de Mallorca

Medicina Balear 2006; 32-36

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El nervio puede ser comprimido tanto por los dosporciones musculares, cubital y humeral, del FCUcomo por la aponeurosis flexora-pronadora profunda.

Clínica

El diagnóstico es clínico. Los síntomas sensitivosse inician en forma de adormecimiento y hormigueointermitentes, que afectan al 5 y 4 dedo, y que puedenconvertirse en molestias continuas. El adormeci-miento puede progresar a una anestesia completa deestos dedos. La pérdida de sensibilidad puede afectartambién el dorso de la mano. Los síntomas motorespueden incluir debilidad, perdida de fuerza de pren-sión, pérdida de destreza, y garra cubital. Algunospacientes refieren pérdida de volumen muscular en lamano afectada.

Exploración física

La exploración física debe iniciarse desde el cue-llo, con una exploración minuciosa de la columnacervical en busca de signos de radiculopatía cervicalo artrosis. La percusión digital en la zona del plexobraquial puede poner de manifiesto el signo de Tinel,sugestivo de una plexopatía.

Deben realizarse tests específicos para descartarel Síndrome del desfiladero torácico ( maniobra deAdson,...)

En el codo, se tiene que inspeccionar y valorarcualquier deformidad angular, en ángulo de carga ybalance articular de forma bilateral comparativa. Lapalpación, especialmente en todo el trayecto del ner-vio, puede poner de manifiesto inflamación, zonassensibles, y subluxación del nervio con el codo enflexión. El Tinel sobre el nervio es positivo hasta el24% de la población normal. El test más específicopara el síndrome del túnel cubital es el test de flexióncubital: flexión máxima del codo con en antebrazosupinado y la muñeca en extensión. La aparición deparestesias en el territorio del nervio cubital en 1minuto, se considera positivo, a pesar de que otrosautores consideran positivo el test hasta los 3 minu-tos. Rayan et al. (JHS(Am) 1992) publicaban hastaun 24% de tests de flexión de codo positivos en lapoblación normal. También debe realizarse la percu-sión del nervio cubital en el canal de Guyon. Laexploración sensitiva puede mostrar hiperestesia enel territorio cubital. La afectación cúbito-dorsal en lamano sugiere una localización más proximal al canalde Guyon. La afectación sensitiva generalmente pre-cede a la afectación motora. La mano debe ser ins-

peccionada en busca de atrofia de la musculaturaintrínseca, especialmente del primer interóseo dorsalque es el más evidente. La presencia de “clawing” oinposibilidad de realizar la adducción del 5º dedo(Signo de Wartemberg) sugiere una compresión muyevolucionada.

Los músculos intrínsecos deben ser exploradostanto desde el punto de vista funcional como de fuer-za muscular. El signo de Froment ( flexión de la IF ehiperextensión de la MCF en la pinza digital 1-2 )puede estar presente en casos más avanzados cuandohay debilidad del adductor pollicis y del flexor polli-cis brevis. En el síndrome del túnel cubital habitual-mente no hay afectación del FCU ni del FDP del 4 y5 dedos de la mano.

McGowan (JBJSBr 1950) introdujo un sistema declasificación en el síndrome del túnel cubital:

* Grado I, lesión leve, con parestesias y adorme-cimiento sin debilidad muscular.

* Grado II, lesión moderada, con parestesias yadormecimiento con debilidad y pérdida de volumende la musculatura intrínseca.

* Grado III, lesión grave, con parálisis de la mus-culatura intrínseca, hipoestesia o anestesia en el terri-torio del nervio cubital.

Exploraciones complementarias

La realización de radiografías en proyeccionesAP, lateral y oblicua pueden ser de ayuda especial-mente en casos post-traumáticos, artritis, anomalíasen el ángulo de carga o limitación de la movilidad ala exploración.

El estudio electrofisiológico debe hacerse deforma rutinaria antes de la cirugía, especialmente sila localización de la patología no está muy clara, si sesospecha un síndrome de "doubble-crush" o si eldiagnóstico de síndrome del túnel cubital no estáclaro.

Tratamiento

Tratamiento conservador

La mayoría de pacientes con una afectación gradoI de McGowan, son susceptibles de tratamiento con-servador.

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El tratamiento inicial consiste en reposo y evi-tar la presión externa en el codo, especialmentecuando este está flexionado más de 90º. La educa-ción del paciente y la modificación de las activida-des, que incluye evitar el apoyo sobre el codo, yactividades que impliquen mantener el codo en fle-xión de forma prolongada o flexión repetitiva delcodo, son la base del tratamiento conservador. Lagente, por lo general, duermen con los codos fle-xionados, y esto habitualmente empeora la clínica.Esto puede ser evitado de muchas formas, desdeformas sofisticadas como ortesis de extensión,hasta formas más caseras como puede ser colocaruna toalla o una almohada pequeña sujeta alrede-dor del codo. El tratamiento con antiinflamatoriosno esteroideos puede ser beneficioso en algunasocasiones. La inyecciones de esteroides dentro deltúnel cubital deben ser evitadas. Si con todas estasmedidas, no se consigue mejorar la clínica, debeconsiderarse el tratamiento quirúrgico.

Los pacientes con una afectación de grado II oIII de McGowan, es muy poco probable que res-pondan al tratamiento conservador y son candida-tos al tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Existe una gran variedad de técnicas quirúrgicasdescritas para el tratamiento del síndrome del túnelcubital. Durante los últimos 100 años han evolu-cionado básicamente 5 procedimientos quirúrgicospara descomprimir el nervio cubital. Estos procedi-mientos pueden diferenciarse en 2 categorías:

1.- Descompresión in situ (descompresión sim-ple) y epicondilectomía medial. Estos 2 procedi-mientos "dejan el nervio intacto " descomprimien-do el mismo con una mínima disección.

2.- Procedimientos que implican la transposi-ción del nervio:

- subcutáneo

- intramuscular

- submuscular

Además de descomprimir, requieren una disec-ción nerviosa muy extensa proximal y distal al epi-cóndilo medial para poder transponer el nervio,con los inconvenientes que esto implica.

Desde 1957, aproximadamente se han publica-do 14 Revisiones Clínicas en relación a la descom-presión simple, que incluye un total de 516 casos.Estas publicaciones confirman la eficacia de ladescompresión simple, con resultados satisfacto-rios entre un 75 y 92% de los casos. Además haypublicados 5 estudios retrospectivos y 1 estudioprospectivo que compara la descompresión simplecon la transposición anterior (subcutánea y sub-muscular). Estos estudios demuestran una cifrassimilares de buenos resultados sin ningún procedi-miento estadísticamente superior. Por tanto, lamayoría de estos investigadores concluyen que ladescompresión simple es el procedimiento de elec-ción.

De todas formas existen situaciones en las quela descompresión simple no está indicada:

- cuando hay problemas locales en el lecho deltrayecto del nervio, como puede ser un entornocicatricial, osteofitos ( u otras lesiones ocupantesde espacio),

- cúbito valgo severo

- subluxación del nervio

El epicóndilo medial se ha implicado en esteproblema como una de las estructuras que producefuerzas sobre el nervio de compresión, tracción eimpactación. King (Austr N Z J Surg 1950) intro-dujo un concepto mucho más simple que la trans-posición anterior del nervio, la epicondilectomíamedial. Este procedimiento es básicamente unamini-transposición anterior, permitiendo al nerviodeslizar ligeramente anterior, liberándose así de lasfuerzas de compresión y estiramiento. Desde 1950, se han publicado 12 estudios clínicos que confir-man los buenos resultados de la epicondilectomíamedial, 350 casos con buenos resultados en el 72al 94%. Estos dos procedimientos evitan las com-plicaciones que se pueden producir cuando se reco-loca el nervio en una nueva posición. Tanto la des-compresión simple como la epicondilectomíamedial son procedimientos simples, efectivos y tie-nen una tasa muy baja de complicaciones.Lundborg (JHS Am 1992) remarcó que " Si el teji-do del lecho del nervio es de buena calidad, no hayningún motivo para transponer el nervio".

Son argumentos en contra de la transposición:

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1.- Complejidad

- escisión de 6-8 cm del septo intermuscular

- Coagulación de los vasos que cruzan el septointermuscular

- Separación del nervio cubital de los vasos acom-pañantes y de la rama nerviosa del codo

- Disección intramuscular de las ramas motoras delFCU

- Epineurectomía del nervio cubital preservandolas ramas motoras del FCU

- Alargamiento de la masa muscular flexora-pro-nadora

- Liberación completa del tendón flexor común (enmasa muscular) de la porción anterior de la articula-ción.

- Liberación del origen perióstico del FCU delcúbito

- Levantamiento de la masa muscular flexora-pro-nadora y liberación de cualquier resto de anclajesfibrosos

- Reinserción de la masa muscular

2.- Complicaciones

- Síntomas con la extensión del codo.

- Subluxación a su posición original

- Creación de nuevos posibles sitios de compre-sión

- Fibrosis en el canal muscular

- Lesión de las ramas motoras del FCU

- Fibrosis perineural por la transposición a unlecho relativamente hipovascularizado

- Fibrosis perineural por lesión intraneural

- Contractura del codo por inmovilización

Los mayores defectos de la descompresión simpleson: incapacidad para solucionar el problema de lasubluxación, un lecho nervioso de mala calidad (oste-ofitos o fibrosis) e imposibilidad de liberar al nerviode las fuerzas de tensión. En estos casos, se puedeasociar una epicondilectomía medial. Los mayoresdefectos de la epicondilectomía medial son: doloróseo y vulnerabilidad del nervio cubital, debilidad porla desinserción muscular, y potencial inestabilidadarticular por lesión del ligamento colateral cubital. Nohay ninguna publicación que indique que la epicondi-lectomía medial provoque un déficit significativo depérdida de fuerza, rotación del antebrazo, flexión demuñeca y fuerza de prensión y pinza digital. La resec-ción completa del epicóndilo medial puede desestabi-lizar el codo por la desinserción del ligamento colate-ral cubital (O'Driscoll et al. JHS 1992), pero la inesta-bilidad clínica es muy rara, menos del 1%. Si en laresección se deja un pequeño anillo en la base del epi-cóndilo medial, no se produce una inestabilidad. Sóloen deportistas "lanzadores" se desaconseja este proce-dimiento, por las enormes fuerzas que se producen enel aspecto medial del codo. En estos casos está indi-cada la transposición nerviosa ya sea subcutánea osubmuscular

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Figura 1. Preparación anatómica en la que seobserva el trayecto del nervio cubital, posterior alsepto intermuscular medial y su entrada en el túnel

cubital

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