Neuropsicologia de las praxias

F.A. Ignacio Wettling

Bases del movimiento

Motrices Sensoriales Cognitivos Sociales Emocional

Movimiento

• Manifestación última de todos los procesos psicológicos de un individuo (sin él no habría conducta).

• Control adaptativo del movimiento superior está formada por 2 componentes: – Contenido (Conocimiento del movimiento aprendido y habilidad para

organizar dicho conocimiento en lo requerido en un contexto en particular)

– Tiempo (Habilidad para determinar cuándo un movimiento o secuencia debe ser ejecutado)

• A través de estos componentes, se establecen 3 dimensiones de análisis: ejecución, tácticas y estrategia del movimiento (progresivamente más globales).

Principios básicos del movimiento:

1.- El movimiento normal no es aislado

• Los movimientos se realizan

• en series complejas = padrones

2. Un movimiento normal requiere: – controlar la fuerza,

– estabilizar el segmento

– controlar la distancia alcanzada

• 3. Requiere de una secuencia organizada de las contracciones musculares involucradas

Control adaptativo del movimiento:

• Contenido – Conocimiento del movimiento aprendido

– Habilidad para organizar dicho conocimiento en

el movimiento requerido en un contexto particular

• Tiempo – Habilidad para determinar cuando un movimiento en general o

una serie de movimientos debe ser ejecutado

• Ejecución

• Tácticas

• Estrategia del movimiento

Organización del movimiento

• Movimientos reflejos y rítmicos son producidos por patrones estereotipados de contracción muscular

• Movimientos dirigidos: orientados a una finalidad. Mejoran con la práctica como resultado de – Mecanismos de retroacción

– Mecanismos de acción anticipadora

• Los movimientos voluntarios obedecen a principios psicofísicos – Poseen ciertas características invariables gobernadas

por programas motores

– El tiempo de reacción varía con la cantidad de

información procesada

– Renuncian a la velocidad en beneficio de la precisión

• Los Sistemas motores están organizados jerárquicamente

Sistema Sensoriomotor

• Organizado Jerarquicamente

• Segregación funcional

• Vías descendentes paralelas

• Retroalimentación sensorial

• Aprendizaje cambia la naturaleza y el lugar del control sensoriomotor

Bases neurofisiológicas

SNC

SNP

C. Primaria

C. Motora Suplementaria C. Premotora

Cerebelo

Ganglios basales

Sistema Vestibular

Medula Espinal

Vías aferentes y eferentes

Músculos y receptores

Corteza de Asociación

• C.A. Parietal Posterior: – Integra información de 3 sistemas

sensoriales que intervienen en localización espacial del cuerpo y objetos externos

– Salidas a CAPFDL, CM2ª y campo visual frontal, que controla movimientos oculares

– Lesion provoca apraxia (izq) y negligencia contralateral (der).

• C.A. Prefrontal dorsolateral: – Recibe de CAPP y envía CM2ª, CM1ª

y campo visual frontal – Decisión de comenzar una respuesta

voluntaria (mas rapidas en responder)

Corteza Prefrontal

• Representa nivel superior del control del movimiento voluntario.

• Integración de representaciones del mundo externo (desde corteza posterior) y representaciones del estado interno (desde estructuras límbicas).

• De ahí surgen planes de largo plazo y estrategias de acción, así como la capacidad de revisión y modificación a la luz de la retroalimentación concerniente a las consecuencias de las conductas generadas.

Corteza Motora Secundaria

• Reciben de C. Asociacion y envian gran parte CM1ª

• Motora Suplementaria (mov. Autogenerados), Premotora (mov. Generados externamente), Areas motoras cinguladas.

• Anatomicamente: envian y reciben axones a CM1ª, Conexiones reciprocas, axones directos a circuitos motores del troncoencefalo.

• Funcionalmente: estimulación electrica provoca movimientos complejos, responden antes y durante respuestas motoras voluntarias, movimientos unilaterales asociados frecuentemente a activación de CM2ª en ambos Hemisferios.

• Intervendrían en planificación y programación de los movimientos.

• Estudios centrados en las diferencias.

CM2 (Area Premotora y Area Motora Suplementaria)

• Interfase entre planes y estrategias y acciones específicas.

• Preparan al sistema motor para movimiento organizado y secuencias de movimiento.

• Líneas de evidencia (no existe claridad cómo: ) – Perturbación selectiva de secuencias de Movimiento tras

lesiones de éstas areas. – Neuronas en AMS más activas durante recuerdo y

ejecución de secuencias, que durante ejecución de movimientos simples.

– Neuronas en APM más activas en preparación para movimiento direccionado, pero no durante el movimiento mismo.

Corteza Motora Primaria

• Giro precentral • Principal punto de convergencia y

principal punto de partida de señales sensoriomotoras.

• Organización somatotópica: *Red neuronal en lugar de la mano

• Zonas controlarían grupos musculares

• Actividad neuronal relacionada con dirección del movimiento

• Lesiones alteran movimientos independientes de otras partes del cuerpo, astereognosia y reduce velocidad, precisión y y fuerza de los movimientos, pero no produce paralisis

Corteza Motora Primaria (CM1)

• + involucrada en movimiento que cualquier otra area cortical

• Importancia Sugerida por: – CM1 tiene umbral más bajo para movimiento por estimulación cortical

– Neuronas CM1 disparan antes y durante el movimiento

– Tasa de disparo de neuronas CM1 asociado a la fuerza de contracciones de músculos asociados.

• Neuronas CM1 codifican dirección del movimiento, actividad de poblaciones neuronales (protege a los mecanismos de los ruidos del sistema)

Cerebelo y Ganglios Basales

• Interaccionan con distintos niveles y coordinan y modulan su actividad

• Cerebelo contiene más del 50% de las neuronas del encefalo – Recibe CM1ª y 2ª, descendentes de

nucleos del tronco y retroalimentacion somatosensorial y vestibular

– Corrige movimientos en curso – Fundamental en aprendizaje motor. – Intervendría tambien en aprendizaje

cognitivo

• Ganglios con estructura heterogenea de nucleos interconectados: – Modula salida motora a través del tálamo

a la corteza motora – Intervendría en diversas funciones

cognitivas (concordante con proyecciones a regiones corticales conocidas por sus funciones cognitivas)

Cerebelo

• Regulador de aspectos tácticos del movimiento:

– Compara salidas de APM, AMS y CM1, con el movimiento en curso, y en base a esto:

– Ajusta salida motora cortical y mecanismos motores periféricos.

• Lesiones producen deficiencias en precisión y coordinación del movimiento.

Ganglios Basales

• Canalizan extensa actividad cortical hacia Corteza Prefrontal y otras áreas corticales que están más involucradas en el movimiento.

• Importantes para el inicio y el mantenimiento del movimiento voluntario (Evidencia en Hipo o Acinesia en Enfermedad de Parkinson por Daño en Sustancia Nigra)

• Filtrarían movimientos indeseados (evidencia en hipercinesia de Huntington y Balismo)

Vias motoras descendentes • Tractos Corticoespinal dorsolateral y

Corticorubroespinal dorsolateral: – decusan, respectivamente, luego de las

piramides y luego de sinaptar en el nucleo rojo del mesencefalo.

– Controlarían musculatura distal de extremidades.

• Tracto Corticoespinal ventromedial y vias mediales del troncoencefalo: – Descenso ipsilateral con ramificación a

interneuronas segmentarias y a red de estructuras del troncoencefalo, respectivamente.

– Con la última ineractuan el tectum (situacion espacial auditiva y visual), nucleo vestibular (equilibrio), formacion reticular (programas motores para relaizacion de movimientos complejos), y nucleos motores de los nervios craneales que controlan musculos de la cara.

– Son más difusos

Programas sensoriomotores centrales

• Pueden desarrollarse sin experiencia

• Practica puede originar programas motores centrales: – Agrupamiento de la respuesta

– Transferencia del control a niveles inferiores.

• Estudios de imágenes y aprendizaje motor: – Confirman procesamiento

paralelo y segregación funcional, que varía entra conductas nuevas y ya practicadas

Apraxias

• 1870 Huglings-Jackson describió paciente con dificultad para realizar movimientos orales y torácicos ante órdenes verbales, pero podía hacerlo en la vida cotidiana.

• 1871 Seinthal acuñó término Apraxia para describir trastorno del movimiento no debido a deterioro motor o sensorial primario.

• Liepmann inició primer gran estudio de grupo dirigido en Neuropsicología, para investigar sistemáticamente la apraxia, intentando formular una base teórica. – Caracterizó más precisamente la apraxia como trastorno del

movimiento propuesto no explicado por disfunción Motora Primaria o deterioro del reconocimiento de objetos.

– Conceptualizó “formulas del movimiento” contenidas en el Hemisferio Izquierdo.

Apraxia

• Acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecución de un fin, involucrando diferentes procesos: en primer lugar es necesaria la recepción del programa de información sensorial, seguida de un plan general que influye las operaciones lógicas y finaliza con los programas de inervación motora.

Apraxia Oral v/s Extremidades

• Acciones específicas a partes del cuerpo es coherente con organización somatotópica del sistema.

• Primer paciente descrito por Huglings-Jackson. • Apraxia oral ha sido documentada como deterioro altamente

selectivo (daño opérculo central izquierdo e ínsula). • Apraxia de extremidades es más frecuente, en particular las

manos, sin comprometer boca o lengua. • Independencia de movimientos de todo el cuerpo, más

axiales (Parietal izquierdo) • Deterioro unilateral (mano no dominante se afecta con más

frecuencia. – Daño en el cuerpo calloso, que muestra importancia de conexión entre

área PreMotora Izquierda y Derecha.

Alteración en

Errores temporales Errores espaciales Errores de contenido

Otros

Secuenciación Amplitud Perseverativos Concretización

Velocidad Configuración interna

Relacionados o asociados a otros

Omisión de la respuesta

Ocurrencia Uso de parte del cuerpo como objeto

No relacionados Movimiento no reconocible

Configuración externa/orientación

Sin utensilio

Movimiento

Clasificación de Liepmann

Apraxia

Comprensión de una acción

Realización de una acción

Modelos de apraxia Apraxia ideacional

Apraxia ideomotora

Apraxia ideatoria Apraxia ideomotora ?

Apraxia ideatoria

Secuenciación Reconocimiento

Apraxia conceptual

Procesos subyacentes comunes?

Apraxia Conceptual

• Desempeña bien una secuencia de movimientos que no corresponde a la situación solicitada (usar martillo como sierra, por ej.)

• Perturbación estaría en conocimiento conceptual de la correspondencia objeto-movimiento, más que en la programación de secuencias.

• Modelo de Heilmann: Disociabilidad de Deterioro en la comprensión del movimiento, y en la ejecución: – Observación de frecuencia de deficiencias de ejecución en lesiones

frontales.

• Engramas Visocinestésicos o Praxiconos.

Otras funciones Parietales relacionadas con el movimiento

• Apraxia de Construcción:

– Dibujar requiere procesamiento espacial.

– Dificultades en la interfase entre habilidades motoras y ejecutivas

– Lesiones de Lóbulo Parietal en uno u otro hemisferio.

– ¿mal uso en HD?: lo alterado es procesamiento espacial, no movimiento.

SUMMARY: a= apraxia de disociación; b=apraxia conceptual;

c= apraxia ideomotora; d= apraxia cinética de extremidad; e = apraxia conducción

Movement Formula

SMA Premotor

Cortex

Convexity Premotor

Cortex

Motor Cortex Object

Recognition Units

Action-Tool Semantics

Lexical - Semantics

a

a

b

c

c

c

d

d d

V-5

e

Modelo standard de praxis de extremidades

Lexicon input fonológico

Lexicon de output de acciones

Sistema acción semántica

Sistema descripción estructural

Buffer gestual Mecanismo conversión

visomotor

Análisis visual

Lexicon input acción

Análisis fonológico

Respuesta

Estimulo verbal

Estimulo visual objeto

Estimulo visual gesto

Roth y cols. (1991)

Alcances al modelo

Frente a orden/Imitación

Significado

Reconocimiento/Realización

•Vías semánticas/no semánticas

Disociaciones

Modelo revisado de praxis de extremidades, en la cual representaciones

del esquema corporal interactúan con representaciones almacenadas

de acciones aprendidas

Buxbaum y cols. (2000)

Porción guardada de representación

gestual

Conocimiento del movimiento

característico de herramientas

Modelo dinámico del cuerpo codificado en coordenadas

espaciales intrínsecas (esquema corporal)

Transformaciones espacio motoras de

codificación retinotópica a codificación intrínseca

basada en el cuerpo

Estimulo verbal Estimulo objeto visual Estimulo gesto visual

Respuesta

Neuronas espejo

•Área F5 córtex premotor

•Discusión existencia input/output

•Activación al observar una acción

Correlatos de lesión de apraxia: interhemisférico

•Imitación acciones cara (superior/inferior)

•HI>HD

•Imitación pantomima: Dificultad HD Verbal

Dificultad HD HI: Demostrada por

examinador

•HD: Rol en imitación y reconocimiento de acciones no sig.

•HI: Representación acciones como conocimiento del

sobre estructura del cuerpos humano

•HD: Análisis visoespacial de gestos (importancia

acciones nuevas)

Correlatos de lesión de apraxia: intrahemisférico

•Impedimentos en

reconocimiento

e imitación de

pantomima

•Reconocimiento o

realización de

pantomimas

•Sulcus intraparietal Imitación de acciones

•Gyrus frontal medial

Imágenes funcionales y praxis

•HI: Discriminación perceptual de gestos no sig.

excepto frente a posturas de dedos

•Parietal inferior izq.: Reconocimiento de acciones trans

•Acciones representadas somatotópicamente

•EEG: Actividad descendida en cortes frontal medial

y parietal en pctes. con Apraxia ideomotora

Apraxia de Disociación

• Patrones de disociación no son raros, ha sido postulado como una clase específica de Apraxias.

• Sugiere que representación cerebral para movimiento producido por entrada visual y táctil puede no estar confinada al H.I.,al contrario de los programas motores verbalmente activados.

Glosario

• Apraxia bucofacial

• Apraxia conceptual

• Apraxia de la extremidad

• Apraxia cinética del miembro

• Apraxia óptica

• Apraxia orofacial

• Apraxia del habla

• Apraxia táctil

• Apraxia de modalidad específica

Evaluación