Niño con diarrea

crónica y

estancamiento

ponderal Irene García de Diego

José Tomás Ramos Amador

Hospital Universitario de Getafe

Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

MOTIVO DE CONSULTA

Niño de 21 meses que acude a CEX de

Digestivo para valoración por diarrea

crónica

ANTECEDENTES FAMILIARES Madre (34 años): G/A/V: 1/0/1. Enfermedad celíaca

diagnosticada a los 30 años. Espondilodiscitis. Embarazada actualmente.

Padre (34 años): Alérgico a polen

Abuelos maternos: Abuela: Epilepsia. HTA en tratamiento farmacológico. Abuelo: fallecido a los 65 años por Ca de laringe

Abuelos paternos: Abuela: DMNID, dislipemia e HTA en tratamiento farmacológico. Abuelo: IAM (exfumador)

Tía materna: Realizados parásitos en heces por cuadro de deposiciones blandas: Giardiasis. Diagnosticada de probable colon irritable de un año de evolución

ANTECEDENTES PERSONALES

Embarazo controlado y de curso normal.

Parto por cesárea por no progresión, a término. No reanimación. PRN: 3,560 g

Periodo perinatal sin incidencias

Pruebas metabólicas sin alteraciones

Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses

Diversificación alimentaria sin incidencias (gluten a los 6-7 meses)

En seguimiento en CEX de Alergología Infantil por alergia a frutos secos

Dermatitis atópica

ENFERMEDAD ACTUAL

Niño de 21 meses que desde hace 4 meses refiere deposiciones más blandas de lo habitual, de consistencia variable (2-3/día).

No exantemas Refiere distensión abdominal No dolor abdominal ni disminución de la ingesta No vómitos Los padres refieren que coincidiendo con la entrada a la

guardería a los 17 meses comienza con pérdida de peso. Aporta curva de peso, caída de un percentil.

Han estado de vacaciones en Gandía durante una semana

EXPLORACIÓN FÍSICA Peso: 10,900 g (p10-25)

Talla: 83,5 cm (p25-50)

Discreta palidez. Bien hidratado y perfundido.

AC: Rítmico, sin soplos

AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: Globuloso, no distendido ni doloroso, no hepato ni esplenomegalia.

¿Qué pruebas complementarias

solicitarías de primer nivel?

A) Colonoscopia

B) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + Ac anticeliaquía + parásitos en heces una muestra

C) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + perfil férrico

D) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + perfil férrico + Ac anticeliaquía + parásitos en heces 3 muestras

¿Qué pruebas complementarias

solicitarías de primer nivel?

A) Colonoscopia

B) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + Ac anticeliaquía + parásitos en heces una muestra

C) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + perfil férrico

D) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + perfil férrico + Ac anticeliaquía + parásitos en heces 3 muestras

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: Leucos 10,610 (N 3,150 L 5,590 M 590, Eos 680, Bs 70)

Bioquímica: Glucosa 95 mg/dl, Creat 0,39 mg/dl. Iones normales. Transaminasas normales.

Colesterol 235 mg/dl, HDL 28 mg/dl, LDL 168 mg/dl

Inmunoglobulinas IgA, IgG, IgM e IgE: normales

Ac anticeliaquía: Antigliadina 0,8 U/ml, antitransglutaminasa 0,30 U/ml

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Perfil férrico + vitB12 + ácido fólico: Normales

PCR < 2,9 mg/L

VSG 21 mm/h

Prealbúmina y proteína enlazante del retinol: normales.

Sistemático y sedimento de orina: normales

Parásitos en heces (x3)

¿Cuál crees que es la causa

más probable de la diarrea de

este niño?

A) Enfermedad celíaca

B) Enfermedad de Crohn

C) Parásitos

D) Diarrea crónica inespecífica

¿Cuál crees que es la causa

más probable de la diarrea de

este niño?

A) Enfermedad celíaca

B) Enfermedad de Crohn

C) Parásitos

D) Diarrea crónica inespecífica

EVOLUCIÓN

A los pocos días avisan de microbiología:

ATENCIÓN POSITIVA PARA

Strongyloides stercoralis EN UNA DE

LAS MUESTRAS DE PARÁSITOS !!!

¿¿ ¿ QUÉ HACEMOS ???

EVOLUCIÓN

Se solicita IgG para Strongyloides :

¿ Cuál crees que es el resultado más probable?

POSITIVA!!

¿ CÓMO ACTUAMOS?

A) No tratamos, lo más probable, dado que es un niño español que solamente ha viajado a Gandía lo más probable es que sea un falso positivo.

B) Tratamos con ivermectina 200 mcg/kg/dosis 2 días

C) Tratamos con tiabendazol 25 mg/kg durante dos días

D) Tratamos con albendazol 400 mg/día durante 7 días

E) Ninguna de las anteriores

¿ CÓMO ACTUAMOS?

A) No tratamos, lo más probable, dado que es un niño español que solamente ha viajado a Gandía lo más probable es que sea un falso positivo.

B) Tratamos con ivermectina 200 mcg/kg/dosis 2 días

C) Tratamos con tiabendazol 25 mg/kg durante dos días

D) Tratamos con albendazol 400 mg/día durante 7 días

E) Ninguna de las anteriores

EVOLUCIÓN

Tratamos con ivermectina 200 mcg/kg/día cada 24 horas durante 2 días

Dosis de recuerdo a los 2 meses

Tras tratamiento se objetivó a los 2 meses resolución de la eosinofilia

Se evidenció aumento de la curva ponderal.

Las deposiciones se normalizaron tras 15 días del tratamiento

No se objetivó ninguna reacción adversa tras la medicación

EVOLUCIÓN

Recordemos!!!!!

TÍA MATERNA CON CUADRO DE INTESTINO IRRITABLE

DESDE HACE UN AÑO Y GIARDIASIS !!!

¿ Será estrongiloidiasis y no intestino irritable?

Pedimos serología para Strongyloides:

¿Cuál crees que fue el resultado?

IgG Strongyloides NEGATIVA!!!

ESTRONGILOIDIASIS

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

Agente etiológico: Strongyloides stercoralis

(nematodo, gusano redondo). Existe S. fülleborni que causa infección en chimpancés y babuínos y

a veces infecciones puntuales en humanos

Descrito por primera vez en 1879 entre las tropas

francesas situadas en Vietnam ante cuadro de

diarrea crónica. Conocida como “diarrea de la

Cochin-China”

Existe en todos los continentes excepto en la

Antártida. Es endémica en áreas tropicales y

subtropicales, ocurriendo esporádicamente en

áreas templadas

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia desconocida, pero se estima entre 3-

100 millones de personas infectadas

En áreas tropicales y subtropicales la prevalencia

puede llegar a ser hasta del 25%

En EEUU tasas más altas en el sureste. En población

seleccionada 6,1% de personas infectadas. En

estudios en población inmigrante porcentaje de

infección hasta el 46%

La vía más común de adquirir la infección es

mediante contacto con el suelo que contiene

larvas de Strongyloides

Asociación entre Strongyloides e infección por

HTLV-1. Infección más severa

No se ha visto asociación entre Strongyloides e

infección por VIH

FACTORES DE RIESGO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Muchos de los pacientes infectados se encuentran asintomáticos.

Manifestaciones más comunes son: gastrointestinales, cutáneas o pulmonares que persisten durante años

Eosinofilia asintomática. No siempre está presente. Puede estar ausente en pacientes que reciben esteroides. En estos casos IgE suele estar elevada a menudo.

MANIFESTACIONES

GASTROINTESTINALES

Dolor abdominal

Diarrea

Náuseas

Anorexia

Vómitos

Dolor epigástrico que puede simular úlcera duodenal (ingestión de alimento agrava la sintomatología

Malabsorción

MANIFESTACIONES PULMONARES

Tos

Disnea

Hemoptisis

Irritación de garganta

Sibilancias

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• Edema

• Inflamación

• Petequias

• Prurito

• Tractos urticariales serpiginosos

• Asma que empeora con corticoides

• Fallo respìratorio agudo

• Tromboembolismo pulmonar

SÍNDROME DE HIPERINFESTACIÓN

Se produce cuando la larva rabditiforme se transforma en larva filariforme y ésta penetra en el torrente sanguíneo.

Consiste en una diseminación masiva de la larva filariforme a los pulmones, hígado, SNC, corazón, glándulas endocrinas.

Inflamación Disfunción Shock séptico

Mortalidad 10-80%

Sintomatología clínica atribuida directamente a invasión de órganos por larva filariforme o bien a bacteriemia secundaria por Gram negativos.

PAPEL DE LA INMUNOSUPRESIÓN

Riesgo de síndrome de hiperinfestación incrementado si:

Malignidad

Desnutrición

Alcoholismo

Trasplante de progenitores hematopoyéticos

Administración de corticoides o drogas citotóxicas (incluso ciclos cortos de 6-17 días)

Patogenia: Compromiso del sistema inmune que conduce a disfunción de los linfocitos Th-2

Importante!!! Detectar y erradicar estrongiloidiasis antes de iniciar terapia inmunosupresora en zonas de alta prevalencia

Infección por HTLV-1 es también un factor de

riesgo de infección diseminada por Strongyloides.

Síndrome hiperinfestación también puede ocurrir

en pacientes VIH, aunque con menos frecuencia

que en pacientes con infección HTLV-1

Síndrome de reconstitución inmune en pacientes

VIH puede ser un factor de riesgo para

estrongiloidiasis diseminada

Pacientes VIH pueden ser un factor de riesgo

para fallo en el tratamiento de estrongiloidiasis.

PAPEL DE LA INMUNOSUPRESIÓN

¿A quién realizamos tests

diagnósticos?

Pacientes de áreas epidemiológicas sintomáticos (incluyendo eosinofilia inexplicada, síntomas cutáneos, gastrointestinales y pulmonares)

Pacientes inmunodeprimidos con eosinofilia inexplicada, lesiones cutáneas o exposición epidemiológica.

Pacientes candidatos a trasplante que van a recibir inmunosupresión, si tienen historia de exposición

Individuos asintomáticos como inmigrantes, refugiados, personal militar que proceden de áreas endémicas, aunque la exposición haya ocurrido décadas previas.

En áreas endémicas, pacientes con infecciones invasivas causadas por gérmenes entéricos (especialmente infecciones sistémicas por bacterias Gram negativas), sin causa aparente

DIAGNÓSTICO

Examen coproparasitoplógico

Poco sensible (S < 50%)

La larva se excreta de manera intermitente y muchos pacientes tienen poca cantidad de concentración de microorganismos

Se requieren al menos 3 muestras. En algunos estudios S 50%. S aproximada del 100% si se incrementa a 7 muestras, según algunos estudios.

Técnicas especializadas: Técnica de concentración de Baerman, Técnica del papel de filtro de Harada-Mori, método de placa de agar (la de mayor sensibilidad, S96%, pero requiere al menos 2-3 días)

Estas técnicas pueden aumentar la sensibilidad, más que el examen directo de heces.

Aspirado duodenal:

Muy sensitivo

Invasivo

Solamente indicado en niños en los que es necesario demostrar rápidamente la presencia de parásitos (ej: niño inmunodeprimido con sospecha de síndrome de hiperinfestación)

Este método identifica al 76% de pacientes

DIAGNÓSTICO

Muestras de esputo, lavado

bronquioalveolar, líquido pleural, líquido: Pueden ser útiles para visualizar larvas

filariformes en estrongiloidiasis diseminada

Biopsia de piel: Pacientes con afectación

cutánea

Técnicas de PCR: Escasa disponibilidad

DIAGNÓSTICO

Serología:

Técnica ELISA

S 88% y E 99%; VPP 97%, VPN 95%

En poblaciones en las que se realizan estudios de prevalencia, examen coproparasitológico generalmente infraestima mientras que serología sobreestima

Detecta IgG de la larva filariforme

Sin embargo las técnicas de ELISA de las casas comerciales tienen variable rentabilidad

Pueden existir falsos positivos en presencia de otras infecciones por helmintos

Pueden existir falsos negativos en individuos inmunocomprometidos

La demostración de anticuerpos no diferencia entre infección pasada o actual. Difícil de saber si persiste autoinfección

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO DE LA

INFECCIÓN NO COMPLICADA IVERMECTINA:

De elección

Dos dosis únicas de 200 mcg/kg/dosis en 2 días

Contraindicaciones relativas:

Embarazo o lactancia

Peso menor de 15 kg

Infección confirmada o sospechada por Loa-loa

TIABENDAZOL

De elección antes de la aparición de ivermectina

25 mcg/kg/12 horas durante 3 días consecutivos

Ivermectina mejor tolerada y más eficaz

ALBENDAZOL

Dosis 400 mg/día vía oral repartido 2 veces al día

durante 3-5 días.

Demostrada menor eficacia que ivermectina

Contraindicaciones relativas:

Primer trimestre de gestación

Hipersensibilidad a benzimidazol o alguno de sus

componentes

TRATAMIENTO DE LA

INFECCIÓN NO COMPLICADA

TRATAMIENTO DE LA

ESTRONGILOIDIASIS DISEMINADA

No está del todo establecido. Datos limitados.

En pacientes inmunodeprimidos, reducir al máximo terapia inmunosupresora en la medida de lo posible. Añadir terapia antihelmíntica.

En algunos casos puede ser necesario prolongar o repetir tratamiento con ivermectina

Algunos expertos administran en estos casos ivermectina 5-7 días o combinación de ivermectina + albendazol

A menudo la duración del tratamiento viene determinada por la respuesta del paciente: administrar ivermectina hasta que los síntomas se resuelvan y los coprocultivos sean negativos durante al menos 2 semanas (lo que dura un ciclo de autoinmección), o incluso más si el paciente es inmunodeprimido.

MONITORIZACIÓN

Si parásitos en heces fueron positivos, repetir

parásitos en heces a las 2-4 semanas posteriores al tratamiento. Si sintomatología

persistente a pesar de tratamiento pensar en

fallo terapéutico.

Títulos de anticuerpos antiestrongiloides cada

3-6 meses

Eosinofilia: Si persiste meses después a pesar

del tramiento pensar en fallo de erradicación.

GRACIAS POR

VUESTRA

ATENCIÓN!