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2010-V2

Norma de precauciones adicionales para prevención y control de Diarrea

asociada a Clostridium difficile Hospital Clínico Universidad de Chile 2.0

Hospital Clínico Universidad de Chile Dirección Médica - CPC-IAAS

Norma N° IIH 005

Norma de Prevención y Control de Diarrea Asociada a Clostridium difficile

Fecha entrada vigencia: Fecha vencimiento:

Enero 2010 Enero 2013

Creado por: Médico y Enfermeras CPC-IAAS

Revisado por: Dr. Francisco Silva, Microbiólogo

Aprobado por: Dirección Médica

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INTRODUCCION

La epidemiología de la enfermedad asociada a C.difficile presenta cambios con incremento en su

incidencia y severidad. Se ha reportado un incremento que es 10 veces mayor en adultos de más de 65

años (periodo 2000-2003) con aumento independiente del tamaño del hospital. Además, la mayor

severidad implica incremento en los costos directos asociados, prolongación de estadía hospitalaria (3,6

días/cama) y una letalidad atribuible de 12,5 %.

Clostridium difficile es un bacilo anaerobio esporulado, que causa un amplio espectro de enfermedad

desde diarrea leve autolimitada a colitis severa con riesgo vital (colitis pseudomembranosa, megacolon

tóxico, shock y muerte) y que en la literatura anglosajona se designa como CDAD (C.difficile Asociated

Diarrhea). El principal factor de riesgo descrito corresponde, entre otros, al uso previo de

antimicrobianos que al alterar la flora normal de colon permite la adquisición, colonización y

proliferación de C.difficile.

El paciente con CDAD contamina el ambiente local y así el ambiente hospitalario es probablemente

una importante fuente secundaria de transmisión. La transmisión es vía feco-oral por ambiente

contaminado o a través de las manos del personal de salud.

OBJETIVO NORMA

Evitar la transmisión cruzada de enfermedad por C.difficile en pacientes hospitalizados en los

diferentes servicios clínicos del Hospital Clinico U. de Chile.

DIRIGIDA A

Todos los profesionales y personal de colaboración de atención clínica.

RESPONSABLES

En su cumplimiento, son responsables todos los profesionales de salud y personal de

colaboración de servicios que atiendan pacientes.

La supervisión estará a cargo de las Enfermeras de turno, coordinadoras, Jefatura de Servicios Clínicos

correspondientes y CPC-IAAS quien será el único autorizado para modificar indicaciones de aislamiento.

CUERPO DE LA NORMA

Definiciones:

1. Caso CDAD: paciente con diarrea o megacolon tóxico con o sin etiología conocida que presente: a. Muestra deposición (+) a C.difficile toxina A y/o B por cualquier técnica de laboratorio o

aislamiento de cepa productora de toxina detectado en deposición por cultivo u otro medio.

b. Colitis pseudomembranosa por endoscopía, cirugía o histopatología


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2. CDAD recurrente: un episodio que cumpla con los criterios de caso y ocurra dentro de las 8

semanas de inicio de un episodio primario, probando que existió un periodo asintomático con o sin terapia. Esta definición puede ser reforzada por una muestra (+) tomada 2-8 semanas después de la ultima muestra (+). Una muestra que fue tomada > 8 semanas después de la última muestra representa un “caso nuevo”.

3. Enfermedad de inicio hospitalario: paciente que presenta (inicia) síntomas a más de 48 horas de su admisión y cumple la definición de caso y puede incluir pacientes que habiendo estado hospitalizados presentan síntomas hasta la 8° semana del egreso.

4. Enfermedad comunitaria: paciente con inicio de síntomas en la comunidad o en menos de 48 horas después de admisión, o bien que el síntoma se inició posterior a 12 semanas desde la última alta en caso de un paciente con antecedentes de hospitalización previa.

5. Enfermedad indeterminada: un caso que no cumple con las definiciones previas por ejemplo aquellos que fueron dados de alta de un Centro de atención de Salud 8 a 12 semanas previas al inicio de los síntomas.

6. Paciente Contacto: Paciente que permaneció o permanece en la misma sala que el caso por 12 o más horas.

1. SOLICITUD DE EXAMEN PARA DETECCIÓN DE TOXINA DE CD Sólo se debe solicitar análisis de toxina en deposiciones a pacientes sintomáticos y sin otra causa

evidente que explique el cuadro diarreico.

No solicitar estudio de deposiciones como control post tratamiento

Si el resultado de este examen es positivo, el Laboratorio deberá informarlo inmediatamente al servicio clínico y al CIIH.

2. MEDIDAS DE PREVENCION DE LA TRANSMISION: PRECAUCIONES DE

CONTACTO EN HABITACIÓN INDIVIDUAL Notificación a la brevedad del nuevo caso e identificar a sus contactos para implementar en ambos

grupos las siguientes medidas.

a. MEDIDAS A INSTAURAR

Separar físicamente al paciente sintomático y/o con toxina positiva de los contactos.

Aislamiento del(os) paciente(s) caso en sala individual. Idealmente habitación con baño propio en el interior. MANTENER PUERTA DEL AISLAMIENTO CERRADA (riesgo difusión esporas).

Cuando el número de casos o contactos exceda el número de salas individuales disponibles, se realizará una cohorte para cada grupo de pacientes.

Impedir la deambulación de los paciente autovalentes fuera de la(s) sala (s) de aislamiento.

Si la disponibilidad de mantener cohortes sobrepase la capacidad de planta física, el comité de IIH deberá evaluar las medidas a tomar en conjunto con el Asesor de Gestión de Camas.

Se debe implementar señalética de las precauciones en un lugar visible en el acceso de cada sala de aislamiento.

Emplear artículos de uso exclusivo para cada paciente: termómetros, esfingomanómetros, fonendoscopio los cuales deben permanecer al interior de la habitación.


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La temperatura No debe tomarse vía rectal.

Evitar el uso de artículos o textiles que no puedan ser sometidos a limpieza húmeda y desinfección con cloro (sillones tapizados con género, cojines, etc.)

Queda PROHIBIDO acumular material e insumos que no sean de stock crítico en la unidad o sala donde se encuentre un paciente con CDAD.

La ropa sucia debe desecharse de inmediato en bolsa plástica cerrada la que debe identificar la cantidad de piezas que van dentro con el objeto de que no sea necesario abrir la bolsa para contar su contenido (no mezclar con basuras, pañales, algodón, apósitos etc., los que deben ser desechados inmediatamente en el receptáculo de basuras

El cambio de ropa de cama debe realizarse en forma cuidadosa plegando la ropa, sin sacudir. No dejar la ropa en uso sobre mesas accesorias, sillas ni tampoco en el piso, evitar producir flujos de aire que pueden facilitar el movimiento de esporas hacia otras áreas

El funcionario encargado de la ropa sucia de estos pacientes debe efectuar la manipulación y recuento EN UNIDAD DE ROPERIA. Esta manipulación se debe efectuar con barreras de protección personal (pechera-mascarilla-guantes-lavado de manos post procedimiento).

Se debe disponer de un basurero con tapa al interior de la unidad y mantener tapado para evitar diseminación de esporas quedando prohibido el trasvasije y/o manipulación al interior del servicio clínico.

Idealmente restringir el número de funcionarios y/o alumnos que atienden al paciente de modo de reducir la transmisión cruzada y facilitar la supervisión de ellos.

La terapia física que requiera este tipo de pacientes deberá realizarse de preferencia al interior de su habitación y, de ser necesario utilizar el gimnasio, considerar su asistencia al final del día, asegurando el aseo y desinfección de los elementos y del mismo gimnasio posteriormente y antes de que un nuevo paciente lo ocupe.

Toda la documentación de los pacientes, DEBE permanecer siempre fuera de las salas/box de los pacientes cualquiera sea su condición clínica o microbiológica.

Registrar en lugar visible en ficha clínica la condición de toxina (+) a CD realizando los registros en todos los documentos correspondientes de la misma: evolución, hoja de enfermería, epicrisis, carné de alta, etc.

Educar al paciente y su familia en restricciones de deambulación, prohibiciones de compartir con otros pacientes elementos como revistas, almohadas, asistir a otros pacientes, traer regalos tales como peluches, flores, plantas, pegar carteles, fotografías, estampas que impiden o dificulten el aseo etc.,

Los pacientes que hayan sido contactos de un caso clínico de CDAD, deberán permanecer también en aislamiento de contacto al menos hasta descartar el desarrollo de la enfermedad durante un periodo de 30 días. Las medidas en ellos serán de acuerdo a las precauciones estándar + contacto con pechera corriente.

La duración de las medidas en los casos clínicos de CDAD es hasta el alta en la medida que la diarrea haya cesado.

De producirse un reingreso de un caso con síntomas gastrointestinales por un período de hasta 1 mes luego del alta, las medidas deberán reinstalarse hasta confirmar o descartar el diagnóstico, si el paciente no tiene síntomas pero el período desde finalizado su tratamiento (y síntomas) es menor a un mes al momento del reingreso, también deberán instaurarse precauciones de contacto hasta completarlo.


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Al alta, el paciente deberá lavar sus útiles personales y desinfectar con cloro, eliminarlos y/o llevárselos a su casa en bolsa plástica para su lavado y desinfección en domicilio.

b. HIGIENE DE MANOS

Debido a que la diarrea por C.difficile es una enfermedad causada por una bacteria que forma esporas, el alcohol como otros antisépticos no tienen la eficacia que han demostrado para otras bacterias por lo que el lavado de manos debe realizarse con agua y jabón para arrastrar las esporas hacia el lavamanos.

Lavado de manos estricto de todo integrante del equipo de salud con agua y jabón antes y después de cada contacto con el paciente y/o su ambiente por al menos 15 segundos generando espuma y haciendo fricción.

Si el paciente tiene además un agente multiresistente, deberá realizarse lavado de manos con agua y jabón antiséptico del tipo clorhexidina.

Capacitar al paciente y sus familiares para que luego de ir al baño y antes de cada comida, debe lavar sus manos con agua y jabón.

El personal que asiste al paciente que no puede levantarse debe procurar todos los elementos necesarios para facilitar o asistir el lavado de manos del paciente al menos 4 veces al día y /o antes de comidas

c. BARRERAS DE PROTECCION

Con el objetivo de evitar contaminar SU ropa con esporas de C.difficile aplique las siguientes medidas:

Siempre lave las manos antes de ponerse y luego de retirar los guantes y pechera.

Utilizar pechera al entrar a la unidad tenga o no contacto con el paciente y/o su unidad. La pechera debe ser idealmente de manga larga por lo que se debe priorizar el uso de ella en estos casos.

Se debe utilizar guantes de uso único siempre y cada vez tenga contacto con el paciente o su unidad

En caso de aislamiento en cohorte se deberán utilizar un par de guantes y un delantal por cada paciente.

Antes de salir de la habitación o entre cada paciente en el caso de una cohorte de casos, retírese la pechera sin sacudir y deseche en receptáculo de basura dejándolo tapado.

Retire y elimine guantes antes de salir de la habitación.

d. TRANSPORTE Y TRASLADO DE PACIENTES

Evite en la medida de lo posible, el traslado de pacientes a procedimientos y exámenes. En todo caso, la condición de caso o contacto NO justifica la suspensión de ningún procedimiento necesario para el diagnóstico o tratamiento del paciente.

Si es necesario realizarlos, asegúrese de:

Informar a la unidad o lugar de destino la condición del paciente.

Solicite que sea atendido en último lugar de la lista de procedimientos de ese día, incluso posterior a los pacientes con ERV.


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La unidad de destino deberá realizar un aseo y desinfección prolijos con soluciones cloradas de los elementos y ambiente que entraron en contacto con el paciente antes de continuar con la atención de otros pacientes

Eliminar ropa sucia inmediatamente (en bolsa plástica cerrada) de atendido el paciente en la unidad de destino

Aseo prolijo y desinfección con solución clorada de la camilla o silla de ruedas utilizadas para el traslado del paciente el paciente utilizó para el traslado.

El personal que acompaña al paciente debe usar delantal y guantes siguiendo normas antes descritas en los 3 puntos anteriores.

El personal que atienda al paciente en la unidad referida deberá usar guantes y delantal, lavarse las manos antes y después de la atención siguiendo normas antes descritas

e. ALIMENTACIÓN

La manipulación de las bandejas de los pacientes con CDAD se hará:

En su entrega con guantes y pechera

En su retiro con las mismas barreras pero introduciendo la bandeja antes de su retiro de la habitación en una bolsa plástica.

Llegando a la unidad de lavado de material, se procederá al lavado en forma rutinaria con agua y detergente y posteriormente desinfección con cloro. Este procedimiento es suficiente para eliminar las esporas que puedan estar contenidas en ellas.

3. ASEOS CONCURRENTES Y TERMINALES DE UNIDAD y OTROS MANEJOS

DE ASEO EN UNIDADES AFECTADAS El aseo concurrente de la Unidad se deberá realizar al menos 2 veces por día con soluciones cloradas de

manera similar a lo descrito para ERV.

El aseo terminal, se realizará con agua, detergente y desinfección con solución clorada de la misma

manera que lo descrito para ERV.

En caso de que en la unidad de aislamiento existan cortinas y otro material o insumo de género común a

los diferentes pacientes que se hospitalizan, este deberá ser retirado de la unidad para lavado con agua

caliente y detergente del modo estándar pero al momento de su retiro deberá colocarse dentro de una

bolsa plástica antes de salir de la habitación al igual que las frazadas y almohadas.

En caso de que la habitación en que se detecta un caso de CDAD sea de varios cupos y existan cortinas,

junto con retirar al paciente de dicha unidad y trasladarlo a un box de aislamiento, las cortinas deberán

ser retiradas inmediatamente de ellas y toda la sala quedará en cohorte de “contactos”. Si es necesario

separar las unidades de pacientes de diferentes sexos, podrá realizarse con biombos de material lavable

resistente al cloro.


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4. SUSPENCIÓN DE MEDIDAS DE AISLAMIENTOS y/o REINGRESOS Si bien la literatura ha hecho recomendaciones de suspensión de medidas de aislamiento posterior a

resuelto el cuadro clínico, también se han identificado estudios que muestran persistencia de las esporas

de C.difficile toxigénico en la piel de los pacientes tratados, en pacientes contactos y en superficies por

hasta incluso 5-6 semanas. Otro elemento desconocido es el período de incubación de la enfermedad

por lo que los plazos pudieran resultar arbitrarios. Sin embargo, en base a la experiencia preliminar de

este y otros establecimientos se ha determinado:

En los pacientes casos:

o Mantención de medidas de aislamiento de pacientes que tienen o han tenido en esa

hospitalización CDAD hasta el alta o en caso que se prolongue la estada, y previo

acuerdo con el comité, se podrá reevaluar al completar un mes desde finalizado el

cuadro clínico y el tratamiento de CDAD.

o Si un paciente de éstos reingresa, reactivar las medidas a menos que haya completado

un mes desde el cese de la enfermedad activa:

Si un paciente ingresa asintomático y posterior al mes del cese de su

enfermedad, no requiere indicar medidas.

Si un paciente reingresa sintomático gastrointestinal, se deben indicar todas las

medidas anteriormente descritas hasta descartar un nuevo episodio y/o

recurrencia de la enfermedad incluso si ha pasado más de un mes desde

finalizado su cuadro y tratamiento previo.

En los pacientes contactos:

o Mantener las medidas de aislamiento en los contactos hasta 1 mes de producido el

contacto o hasta el alta, si ésta se produjera antes.

o Si un paciente contacto reingresa, reactivar las medidas hasta 1 mes de producido el

contacto. Si reingresa posterior a 1 mes del contacto, no es necesario indicar medidas.

5. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD POR C.DIFFICILE

Será de responsabilidad del laboratorio de microbiología el aviso inmediato al servicio clínico de

aquellos resultados de toxina A/B para C.difficile positivos debiendo agregar además, si esto ocurre

en horario hábil, notificación inmediata al comité de IIH para la instauración de las medidas

correspondientes. En caso de que se produzcan cambios en las técnicas diagnósticas (cambio de

técnica o no realización de determinación de ambas toxinas), el laboratorio deberá avisar a UPC-

IAAS.


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Cada mes el laboratorio enviará un compilado de los casos de toxina (+) ocurridos dicho mes en

formato excel con el fin de cotejar los reportes individuales y proceder a calculo de tasa de incidencia

de los casos intrahospitalarios.

La tasa de incidencia se calculará de la siguiente manera (Indicador):

N° casos nuevos de CDAD IIH en un servicio determinado x 1000

N° días cama ocupada en ese mismo servicio

Este mismo indicador se replicará en cada servicio con casos y finalmente en el Establecimiento

completo para fines de informes anuales.

Debido a que no hay un estándar ministerial ni tampoco informes de estándares recomendados en la

literatura, se asumirá como estándares de nuestra Institución el promedio histórico de las tasas de

los últimos años vigilados (2007 a 2009):

2006 = 0.7/1000 dias cama

2007 = 0.6 /1000 días cama

2008 = 0.7/1000 días cama

Estándar seleccionado ≤ 0,7 x 1000 días cama ocupada

6. BIBLIOGRAFIA

1. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005: 294(23): 2989-95

2. Severe Clostridium difficile-associated disease in populations previously at low risk –four states, 2005. MMWR 2005: 54(47): 1201-05

3. Loo VG et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005; 353: 2442-49

4. Bartlett J, Perl T. The New Clostridium difficile – What does it mean? N Engl J Med 2005; 353; 2503-05

5. McDonald LC et al. An Epidemic, Toxin Gene-variant strain Clostridium difficile. N Engl J Med 2005; 353:2433- 41

6. Bartlett J.Narrative review: The new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann.Intern.Med. 2006; 145 (10): 758-64

7. Marra A., et al. Hospital-acquired Clostridium difficile-associated disease in the intensive care unit setting: epidemiology, clinical course and outcome. BMC Infectious Diseases 2007; 7:42. www.biomedcentral.com/1471-2334/7/42

8. Blossom DB, et al. The challenges posed by reemerging Clostridium difficile infection. Clin Infec Dis 2007 ;45: 222-7

9. Pépin J., et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003 : a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004: 171(5):466-72

10. Poutanen S., Simor A. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. CMAJ 2004: 171(1):51-8

11. Aslam S., et al. Treatment of Clostridium difficile-associated disease : old therapies and new strategies. Lancet Infect Dis 2005;5:549-57

12. Clostridium difficile infections in Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/id_Cdiff.html

13. Al-Nassir et al. Comparison of Clinical and Microbiological Response to Treatment of Clostridium difficile–Associated Disease with Metronidazole and Vancomycin. Clin Infect Dis 2008; 47(1):56-62

14. Bobulsky G et al. Clostridium difficile Skin Contamination in Patients with C. difficile–Associated Disease. Clin Infect Dis 2008; 46(3):447–50

15. Bartlett J. Historical Perspectives on Studies of Clostridium difficile and C. difficile Infection. Clin Infect Dis 2008; 46(suppl 1): 4–11

16. Owens R et al. Antimicrobial-Associated Risk Factors for Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2008; 46(suppl 1):S19–31

17. Gerding D et al. Treatment of Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2008; 46(suppl 1):S32–42.

18. Gerding D et al. Measures to Control and Prevent Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2008; 46(suppl 1):S43–9.

19. Bartlett J., Gerding D. Clinical Recognition and Diagnosis of Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2008; 46(Suppl 1): S12–18

20. Kutly P et al. Risk factors for an estimated incidence of community-associated Clostridium difficile infection, North Carolina, USA. .Emerg infect dis 2010;16 (2)197-204.

21. Sethi A., Al-Nassir W. et al. Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C.difficile infection. Infect control Hosp Epidemiol 2010;31(1)21-7.

22. Norma de Prevención de C.difficile Hospital San Borja Arriarán, año 2007.

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/id_Cdiff.html


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Anexo Norma Clostridium Difficile: Manejo en áreas de atención ambulatoria, servicios de apoyo, pabellón, áreas

quirúrgicas, etc.

Objetivo: prevenir transmisión cruzada de infecciones por C.difficile en áreas de atención y/o procedimientos de carácter ambulatorio y/o hospitalizados pero transitorios.

Aplica a: pabellones quirúrgicos, recuperación, laboratorio de endoscopía, imagenología, salas y/o pabellones de procedimientos, gimnasio, diálisis, pabellones centrales, hemodinamia, y a toda área de atención clínica intermitente.

Dirigido a: todos los funcionarios que atiendan en forma directa al paciente portador o enfermo por CD (médicos, enfermeras, matronas, ayudantes de enfermería, ayudantes técnicos, ayudantes de anestesia, auxiliares generales, de servicio, aseo, dentistas, ayudante dentales, etc.).

El paciente portador de enfermedad activa (diarrea) por C.difficile y aquel convaleciente de ella se consideran portadores (+) hasta el alta.

Si alguno de ellos requiriera una prestación de un Servicio de Apoyo ésta no debe ser negada, sino reprogramada de la misma manera que como se ha realizado a la fecha con los portadores de ERV, para el último turno de la jornada de modo de asegurar un adecuado aseo terminal inmediatamente después.

Si se produce requerimiento de hora para una persona ERV+ y para otra CD+, se considerará como de mayor riesgo el CD+ por lo que irá a ultima hora y el ERV+ a penúltima hora.

INSTRUCTIVO MANEJO PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICAS POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE (CDAD) EN

ÁREAS QUIRÚRGICAS y OTRAS ÁREAS DE APOYO

Los pacientes que ingresan a pabellón bajo sospecha de enfermedad activa (CDAD) o

convalecientes de ella (Portadores de CD) serán atendidos manteniendo las Precauciones de Contacto

durante toda su estadía en pabellón y hasta que sean trasladados a su servicio de destino. En cualquier

caso, a menos que el paciente con enfermedad activa ingrese a pabellón para una Cirugía intestinal por

megacolon u otra complicación de la enfermedad diarreica por C.difficile, no debiera ser operado con

diarrea presente.

RECOMENDACIONES GENERALES:

En lo posible programar al paciente portador CDAD al final de la tabla operatoria. Destinar idealmente un

equipo de atención exclusiva (arsenalera, pabellonera, enfermera, anestesista, becado, ayudante de

anestesia). Si hay un paciente portador de ERV, éste será penúltimo, y el CD último.


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Al igual que con ERV, el paciente no deberá pasar por post anestesia.

MEDIDAS ESPECÍFICAS:

Lavado de manos antes y después de retirarse los guantes y al atender al paciente.

Uso de pechera de manga larga y guantes al atender al paciente y al tomar contacto con los elementos y/o artículos contenidos en la sala de pabellón.

Destinar idealmente un equipo de atención exclusiva (arsenalera, pabellonera, enfermera, anestesista, becado, ayudante de anestesia) para el paciente con sospecha o portador de CDAD intentando limitar al máximo la circulación de personal en el pabellón.

Si lo anterior no fuera posible el personal podrá atender otro paciente debiendo cumplir con las siguientes medidas:

1. Retiro de guantes y pechera eliminándolos antes de salir del pabellón del paciente CDAD

o sospechoso. Lavado de manos por arrastre con jabón antiséptico. No usar alcohol gel

ya que no es efectivo en la eliminación de las esporas de este microorganismo.

2. Las medidas de precaución son individuales por lo tanto no utilice los mismos guantes o la misma pechera aunque los pacientes compartan diagnóstico de CDAD o sospecha.

No circular con pecheras o guantes por los pasillos.

La pechera y guantes serán eliminados en bolsa o receptáculo de desechos dispuestos para éste fin en la unidad del paciente.

Al solicitar el traslado del paciente se le informará al servicio de destino acerca de la condición de positivo para CD y se consignará en la ficha o registro anestésico.

Posterior al egreso del paciente deberá realizarse limpieza con agua y detergente de todas las superficies y luego desinfección con cloro (pisos, muros hasta 1.80 mts., mesa operatoria, colchoneta, brazaletes, fijadores, soportes de suero, mesas de arsenalería, mesa anestésica, máquina de anestesia etc. etc.). En todos los artículos que no puedan ser limpiados con agua y detergente (el alcohol no es efectivo contra las esporas del Clostridium (teclera de monitor, bombas de infusión, dinamap, oxímetro etc.), utilizar film plástico (alusaplast) sobre las superficies de tecleras digitales que podrían dañarse con el alcohol, debiendo ser instaladas antes de que el paciente con CD ingrese a la sala del pabellón y deben ser retiradas al finalizar la atención del paciente CDAD.

No olvidar que el material ocupado para el aseo terminal (trapero, paños de limpieza) son de uso exclusivo, debiendo ser eliminados posterior a su uso. Si se utiliza mopas para la limpieza asegurar su envío a lavandería.

En pabellón de Cardiocirugía podrá ubicarse otro paciente en la sala de preanestesia, siempre que no se trasgredan las precauciones antes mencionadas.

Al egreso del paciente cardioquirúrgico o de los pacientes que requieran que se les acompañe, el personal de pabellones que asiste durante el traslado continuará utilizando todas las Precauciones de Contacto ya descritas. Eliminarán guantes y pecheras en la unidad de destino del paciente y se lavarán las manos con antiséptico.

El paciente debe egresar de Pabellón sin pasar por sala de post anestesia


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INSTRUCTIVO MANEJO DE PACIENTES CON DIARREA POR C.DIFFICILE (CDAD) EN PROCEDIMENTOS DE URODINAMIA, PABELLÓN, ENDOSCOPÍAS, ETC.

Con el fin de evitar complicaciones por la diarrea por CD, los pacientes portadores de esta enfermedad, no debieran ser sometidos a este tipo de procedimientos con un cuadro diarreico activo. Una vez que éste cede, el paciente se transforma en portador y por lo tanto estaría en condiciones de realizarse el procedimiento.

Al igual que los pacientes que van a pabellón, estos deben ir con ropa de cama limpia,

camisa y baño (ducha o asistido en cama) lo más cercano al procedimiento

Todos los pacientes portadores de CDAD, serán atendidos con precauciones de contacto

En lo posible asignar la ultima hora para efectuar el procedimiento

Efectuar lavado de manos con antiséptico por arrastre (es lo más importante) antes y después de atender al paciente o tener contacto con la secreciones o excreciones

Además efectuar lavado de manos al paciente antes y después del procedimiento

Atender al paciente con pechera manga larga y guantes los que serán eliminados en bolsa plástica cerrada una vez finalizada la atención del paciente

Mantener las precauciones estándar para el contacto con fluidos corporales

Efectuar limpieza de superficies y material de trabajo posterior a la atención del paciente con agua y detergente y paño exclusivo el cual será eliminado posterior a la atención ( camilla, silla, receptáculo de orina, copelas y todo lo que haya tenido contacto con el enfermo o con las secreciones o excreciones)

Posterior a la limpieza realizar desinfección con una solución de cloro al menos a 1000 ppm con un ideal de 5000 ppm (según tolerancia).

Los paneles de control o perillas de los equipos puede ser limpiados con detergentes y si se puede aplicar cloro posteriormente. Alcohol no es efectivo contra las esporas de C.difficile.

Todos los materiales usados en la atención deben ser sometidos a descontaminación, posterior a su uso.

Evitar al retiro de los textiles (ropa de cama, sabanillas etc.), sacudir y levantar flujos de aire para evitar la diseminación de las esporas.

Generalidades sobre limpieza y desinfección en unidades de pacientes con CDAD

1. Efectuar limpieza por arrastre con una solución detergente. 2. Usar paños exclusivos para los procedimientos. No usar la misma mopa para unidades con

aislamiento que las sin aislamiento. 3. Efectuar desinfección de superficies con solución de cloro al menos a 1000 ppm (ideal 5000 ppm) a

la limpieza. 4. En superficies que puedan deteriorase con el cloro, usar detergentes o bien cubrirlas con alusa

previo a su uso. El alcohol no sirve contra las esporas de C.difficile. 5. Efectuar los procedimientos de limpieza y desinfección comenzando por lo más alejado del paciente. 6. El operador debe usar pechera manga larga y guantes para realizar el procedimiento. 7. El operador debe protegerse con gafas y mascarilla al preparar las soluciones


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8. Utilizar solución detergente recién preparada y cambiarla si se observa turbia o sucia. 9. Los baldes, carro de aseo o cualquier recipiente donde se prepare la solución detergente debe estar

limpia y seca antes de su uso. 10. Enjuague el paño de limpieza hasta que el agua salga limpia.

1. Limpieza y desinfección concurrente.

El procedimiento será efectuado por el auxiliar supervisado por la Enfermera Clínica y/o Enfermera Supervisora o Enfermera Jefe de Servicio y se realiza cuando el paciente se encuentra hospitalizado.

La limpieza concurrente debe realizarse mínimo 2 veces al día e incluir el retiro de desechos.

Debe involucrar todo lo que está dentro de la unidad del paciente: cama, velador, mesita, muros con suciedad visible, chata, pato, lavatorio, piso, dispensadores de jabón, manillas de puertas y toda maquinaria y/o equipo utilizado en la atención del paciente.

Realizar la limpieza con agua y detergente y paño exclusivo y posteriormente la desinfección con una Solución de Cloro previamente preparada de acuerdo a la normativa del Hospital. Excepto en artículos y equipos que puedan resultar dañados por el Cloro.

Realizar limpieza de equipos que puedan dañarse con el cloro posterior a la limpieza con detergente sin actividad desinfectante para no presionar la esporulación (Monitor, Bomba Infusión, etc.).

Para realizar la limpieza y desinfección utilice las tablas anexas al final del documento.

2. Limpieza y desinfección terminal unidad paciente CDAD.

El procedimiento será efectuado por el Auxiliar de servicio con colaboración del personal paramédico y supervisado por la Enfermera Clínica y/o Enfermera Supervisora o Enfermera Jefe de Servicio y se realizará cuando el paciente egrese definitivamente de la unidad. El operador debe usar guantes de goma y pechera manga larga durante todo el procedimiento. Previo al Procedimiento:

Eliminar cualquier producto o insumo que se encuentre dentro de la unidad y que no sea posible desinfectar o reesterilizar.

Retirar los artículos reutilizables dentro de bolsa plástica para proceder posteriormente a su limpieza y desinfección.

Retirar ropa de cama desde la habitación en bolsa plástica y manténgala en ella hasta su traslado a Lavandería.

Procedimiento de limpieza: 1. Empiece limpiando las superficies de los muebles con un paño humedecido con solución detergente. 2. Retirar el detergente con un paño humedecido con agua sola. 3. Agrupar los muebles en el centro de la habitación. 4. Limpiar con detergente las murallas con movimientos horizontales una vez por cada lado del trapero

o esponja. Repetir el movimiento sobreponiéndose a las zonas ya tratadas hasta terminar.


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5. Retirar el detergente con paño húmedo con agua sola. 6. Limpiar el piso con la misma técnica 7. Agrupar los muebles en el lado limpio 8. Repetir el procedimiento en las superficies que no se han limpiado. 9. Incluya paredes hasta 1,80 mt. de altura, dispensadores de jabón, y toda maquinaria y/o equipo

utilizado en la atención del paciente. 10. Limpiar al final el lavamanos incluido en la sala y/o el baño 11. Recuerde la limpieza de baños se efectúa con un paño diferente al utilizado en la habitación. 12. Al terminar la limpieza, eliminar las soluciones y los paños de aseo de un uso 13. Los materiales reutilizables deben quedar limpios y desinfectados 14. Posterior a la limpieza proceda a la desinfección aplicando una solución de cloro en el mobiliario,

murallas, pisos y baño en el mismo orden. Utilizar un paño especial para la desinfección. 15. Limpie las superficies con detergentes pues el alcohol no sirve contra las esporas en el caso de las

superficies y teclados de bombas de infusión, monitor, sensores y cualquier equipo que pueda dañarse con el cloro.

16. Retirar materiales de desinfección. Eliminar soluciones desinfectantes en el WC o lavachatas. 17. Retirarse los elementos de protección y lávese las manos.

3. Traslado transitorio a procedimientos o exámenes en Servicios de Apoyo (Pabellón, Imagenología, ecocardiografía, medicina física, dental, Hemodinamia, endoscopía, pabellón, etc.)

Consideraciones:

Verificar que en la interconsulta o solicitud de examen o de pabellón aparezca consignado la condición de paciente CDAD al momento de solicitar la hora. Del mismo modo, de existir una comunicación verbal entre profesionales de los servicios, dicha condición debe ser mencionada para prever insumos en forma previa y aseo en forma posterior.

El servicio de apoyo no podrá negar la hora al paciente pero si ajustarlo a un horario que permita el aseo de la unidad posterior a su egreso de la misma. Se recomienda la última hora de la jornada de mañana o de la tarde incluso después de los ERV.

La ficha médica, exámenes, Rx, deben ser transportados en bolsa plástica separado de la ropa y del paciente mismo para evitar su contaminación. Se debe mantener a resguardo de los elementos contaminados.

Auxiliar avisa a recepción del servicio de apoyo la característica del paciente.

El enfermo se traslada al Servicio de Apoyo con las Precauciones de Contacto para CDAD de acuerdo a normativa.

En el Servicio de Apoyo mencionado (2.5) se recepciona al paciente con Precauciones de Contacto para CDAD (higiene de manos, uso de pechera con mangas y guantes).

Procedimiento de acuerdo a normas internas estándares. Eliminación de insumos ocupados en receptáculo ad-hoc.

Regreso a su unidad manteniendo las Precauciones de Contacto para CDAD por parte del auxiliar de traslado, camillero.


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Aseo de la unidad con detergente y desinfección posterior con cloro. Incluir las superficies horizontales y equipos que estuvieron en contacto.

4. Traslado de pacientes a otros Servicios o establecimientos: 1. Descripción del Procedimiento.

Enfermera solicita traslado de paciente vía telefónica a Enfermera de Servicio de destino informando la condición CDAD confirmada, sospechosa o convaleciente (portador) del paciente.

Si hay condiciones para aislamiento, una vez aceptado el traslado, la enfermera entrega paciente vía telefónica a enfermera de servicio destino.

Se debe recordar al médico tratante dejar consignado en ficha clínica, epicrisis o carné de alta la presencia de CDAD en esa hospitalización.

El paciente debe ser trasladado con Precauciones de Contacto para CDAD.

En caso de que sea necesario el uso de ambulancia, se debe notificar a encargado de ambulancia para que posterior al traslado, asegure el aseo de dicho móvil.

El personal que ejecuta el traslado debe:

Lavarse las manos.

Usar guantes de procedimientos.

Usar pechera manga larga.

Los útiles de aseo se llevarán en bolsa plástica.

La ficha médica, exámenes, Rx, también deben ser transportados en bolsa plástica separado de los útiles de aseo para evitar su contaminación.

En la hoja de traslado de enfermería debe quedar consignado en el extremo superior derecho CDAD destacado.

Los funcionarios que recepcionan al paciente deberán hacerlo con las mismas medidas de aislamiento.

El personal que realiza el traslado debe evitar manipular zonas como perillas de puertas o botoneras de ascensores con los guantes que estuvieron en contacto con el paciente o con los elementos contenidos en la unidad. Se recomienda que uno de los integrantes que participan en el traslado se mantenga sin contaminarse las manos de manera que sea el que manipule botones de ascensores, perillas de puertas, coordinación telefónica etc.

5. Egreso de paciente CDAD.

1. Egreso a domicilio.

El médico al alta del paciente consignará en la Epicrisis y en el Carné de alta el diagnóstico de CDAD y la fecha de las toxina (+) que confirmó la enfermedad.

La Enfermera verificará la información antes de entregarla a la familia.

La condición CDAD del paciente quedará consignada y destacada en la portada de la ficha clínica. 2. Egreso a otra Institución.

Contacto telefónico con la enfermera de otra Institución, informando condición CDAD del paciente. Si el contacto lo realiza el médico, será de responsabilidad de éste, entregar la información.


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Tanto el resumen médico como de enfermería de traslado deben consignar la condición CDAD y la fecha de la toxina positiva del paciente.

Enfermera solicitará ambulancia para traslado e informará la condición del paciente al encargado de la misma.

Se trasladará al paciente a otra institución manteniendo las Precauciones de Contacto para CDAD.

6. Visitas de familiares: El familiar no requiere precauciones especiales sólo lavado de manos.

Se debe instruir al familiar que la condición de su pariente, no afecta su salud en la medida que el agente no le provoque una infección ni se disemine a otros pacientes.

Se debe instruir a familiares que deben limitar su atención a su pariente y no debe tener contacto con los otros pacientes de la sala o servicio ya que con esto pone en riesgo a los otros pacientes.

Informar que NO se puede compartir con otros pacientes, los artículos como diario, radio, Ipod, celulares, etc.

7. Educación al paciente: El paciente debe recibir información de su situación posterior sin atemorizarlo sino por el contrario

explicar que una vez que se mejora de la diarrea, el estado de portador no implica necesariamente infección y que se encuentra en aislamiento como una forma de prevenir infecciones en él y en otros pacientes que no poseen el “bichito”.

Educar al paciente en la importancia de la higiene de las manos de modo que la realice en forma frecuente especialmente después de defecar y antes de comer.

Instruir al paciente para que no se manipule los catéteres, vías venosas u otras puertas de entrada.

Instruir al paciente para que no preste artículos de uso personal, explicándole que con esta solidaridad solo pone en riesgo la salud de sus compañeros de sala.

Evaluación: Se evaluará el cumplimiento de esta Norma a través de la supervisión del cumplimiento de las Medidas de Control.

La responsable de elaborar, aplicar un programa de supervisión y evaluar sus resultados será cada Enfermera Jefe de Servicio.

Cada Enfermera Jefe difundirá los resultados de la supervisión en su Servicio y entregará copia del informe al Comité de Infecciones Intrahospitalarias.

El CPC-IAAS deberá realizar supervisión incidental y velar por el adecuado cumplimiento de esta Norma.

BIBLIOGRAFIA NUEVA ADICIONAL A NORMA: CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION IN ADULTS: 2010 UPDATE BY THE SOCIETY FOR HEALTHCARE EPIDEMIOLOGY OF AMERICA (SHEA) AND THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455

Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud

Dr. Francisco Silva, ECIs. Gloria Ruiz, Maria Irene Jemenao, Dra. Marcela Cifuentes D.

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