NOTAS DE ENFERMERÍA

Lic. Isabel Malca Castro

NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

TIPOS DE DATOS

SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.

OBJETIVOS: estos datos comprenden como las medidas de lo signos vitales, diarrea,

OBJETIVOS Llevar un registro escrito de los cambios

efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas

presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados

Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.

Estudios de investigación

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.

Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.

Se puede identificar las necesidades del paciente.

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Fecha Hora Contenido Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.

Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional.

Reacción a medicamentos y tratamientos Condición de higiene y cuidados prestados Observaciones objetivas y subjetivas Efectividad de ciertos medicamentos o

tratamientos Enseñanza impartida y apoyo brindado y

evaluación del aprendizaje.

FIRMA Cada registro de las notas de enfermería

estará firmado por la enfermera que lo realiza. La firma comprende el nombre y la titulación. Ej.

Srita. Morales Licda. en Enfermería

EN GENERAL LAS NOTAS DE ENFERMERÍA REGISTRAN LOS SIGUIENTES TIPOS DE INFORMACIÓN

Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería, por ej. palidez, presencia de orina oscura o turbia.

Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o educación del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

Intervención de enfermería dependiente, como medicamentos o tratamientos prescritos por el medico.

Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

Mediciones realizadas por el médico Visitas de los miembros del equipo de

salud como: nutricionista, fisioterapista, etc.

En resumen un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que está sucediendo al paciente como resultado del diagnostico medico.

LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE:

1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo: Indicaciones de emociones fuertes,

como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de

animo Un cambio en el nivel de conciencia2) Cualquier cambio en el funcionamiento

físico como: Perdida del equilibrio Perdida de fuerza Dificultad auditiva o visual

3) Cualquier signo o síntoma físico que: Sea grave, un dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Perdida de peso gradual Incapacidad de orinar tras una cirugía

4) Cualquier intervención de enfermería proporcionada como: Medicamentos administrados Tratamientos Educación

PARA QUE UNA NOTA SEA COMPLETA DEBEMOS ELABORARLAS CONTESTANDO LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Qué le observa y que refiere el

paciente? ¿Qué le hace? ¿Cómo lo deja?

LOS ASPECTOS QUE SE EVALÚAN EN LA REDACCIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA SON:

Que sean sistemáticas

Lógicas Claras Concretas Precisas Breves Objetivas

La narración con orden lógico

El vocabulario sea técnico

Lenguaje claro Evitar

abreviaturas

USO DE LA TINTA Todas las anotaciones de enfermería se

realizan con tinta oscura, el color dependerá de las normas institucionales, por lo general su utiliza color azul para los turnos diurnos y color rojo para los turnos nocturnos. Deben evitarse los borrones y los tachones, no utilizar corrector.

Recuerde las notas que realice en el expediente tienen carácter legal por lo que deben ser claras y no manchadas.

EXACTITUD Es esencial que las anotaciones en los

registros sean exactas y correctas. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observación. Por ejemplo: Es más exacto decir que el paciente rechazó la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera.

Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no está seguro como escribir una palabra debe consultar un diccionario.

EJEMPLO

5/Nov./11 7 a.m. Se realiza curación de herida operatoria de región abdominal con SSN y jabón yodado, se observa salida de secreción color amarillo claro en poca cantidad, no fétida, se aplica sufrexal, se deja con apósitos limpios. Refiere poco dolor. Srita. Vargas Licda. en Enfermería

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales.

Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el

método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E.

S= Datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente) O= Datos objetivos ( signos que la enfermera

observa) A= Conclusión diagnóstica P= Plan cuidados I= Intervención de enfermería. E= Evaluación eficacia intervención. Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y

noche El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma

Datos subjetivos “S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatología y las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversación mantenida con el usuario.

Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen físico.

Éstos datos provienen de la observación, valoración y entrevista mantenidos con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos constituyen las características que definen el diagnostico de enfermería.

Valoración “A”: Incluye la interpretación que hace la enfermera de los datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de enfermería en esta parte de las notas.

Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a resolver el problema.

Intervención “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema.

Comprobación “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las Intervenciones de enfermería a la

hora de alcanzar los resultados

El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE como la forma de registro enfermería.

Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE

FECHA: ___________________ HORA __________________

NOTA: _______________________________________________

Responsable ___________________________________________

Firma _________________________ CEP _______________

S " : Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua a los pies"

O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa diaforesis, incómoda, piel caliente al tacto

A :El calor que manifiesta la paciente está relacionado al aumento de temperatura.

P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar medios físicos

Administrar Dipirona 1 amp. IM Incrementar ingesta de líquidos VO. Brindar comodidad y confort. I : Se ejecuta todos las acciones

anteriores, queda pendiente informar al médico.

E : La respuesta observada en el paciente es una disminución de la temperatura. Se le continua controlando.

Se anotará la firma y el número de Colegio de Enfermeras (os).

NORMAS PARA LE REDACCION DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA:

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales.

Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el

método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E.

Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con lapicero azul o negro para la mañana y tarde y roja para los turnos de noche.

El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.

No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores cometidos al realizar el registro.

Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original, el método más utilizado consiste en trazar una única línea a través de la nota incorrecta, poniendo “anotación erróneas” y escribir la anotación.

No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario, o sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermería

No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios.

Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero.

Evitar la utilización de frases vacías y generales como paso el día sin variaciones.

Comience cada notación con la fecha y hora termine con su firma, inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.

TIPOS DE NOTAS DE ENFERMERÍA:

Las anotaciones de enfermería se pueden hacer en diferentes tipos estructurados:

Método SOAPIE, explicado anteriormente.

Notas Narrativas (PIE): incluyen

P= el problema, I= Intervención, E= evaluación