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Número 1.628

3 de agosto de 2015

Publicación de: Servicio de Infectología Hospital Nuestra Señora

de la Misericordia Ciudad de Córdoba República Argentina

Comité Editorial

Editor Jefe Ángel Mínguez

Editores Adjuntos Ílide Selene De Lisa

Enrique Farías

Editores Asociados Jorge S. Álvarez (Arg.) Hugues Aumaitre (Fra.) Jorge Benetucci (Arg.) Pablo Bonvehí (Arg.)

María Belén Bouzas (Arg.) Isabel Cassetti (Arg.) Arnaldo Casiró (Arg.) Ana Ceballos (Arg.)

Sergio Cimerman (Bra.) Milagros Ferreyra (Fra.)

Salvador García Jiménez (Gua.) Ángela Gentile (Arg.)

Ezequiel Klimovsky (Arg.) Gabriel Levy Hara (Arg.) Susana Lloveras (Arg.) Gustavo Lopardo (Arg.) Eduardo López (Arg.) Tomás Orduna (Arg.)

Dominique Peyramond (Fra.) Daniel Pryluka (Arg.) Charlotte Russ (Arg.)

Horacio Salomón (Arg.) Eduardo Savio (Uru.) Daniel Stecher (Arg.)

Noticias

Argentina • Vigilancia de rabia animal

• Presentaron la estrategia nacional destinada al control de la resistencia antimicrobiana

• Ordenaron el retiro preventivo de tres productos alimenticios del mercado

• Entre Ríos, Gualeguaychú: Fallecieron dos personas por influenza A(H1N1)

América • Cuba, Cienfuegos: Los servicios de urgencia registraron unos 60 casos de dermatitis, probablemente causados por algas tóxicas

• Estados Unidos: Treinta y seis estados reportaron infecciones por el virus del Nilo Occidental

• Estados Unidos, New York: Las autoridades sanitarias prevén más casos de legionelosis

• Haití: Probarán un método diagnóstico instantáneo de la tuberculosis

• Venezuela, Miranda: Confirman nuevos casos de enfermedad de Chagas aguda de posible transmisión oral

El mundo

• Arabia Saudí: Reportan nuevos casos de infección por el MERS-CoV

• España: Primer caso autóctono de fiebre chikungunya

• Guinea: La vacuna contra el virus del Ébola muestra resultados “extraordinarios”

• Níger: Notifican 8.500 casos de meningitis meningocócica

• El acceso al cribado y a un tratamiento barato resulta fundamental para erradicar las hepatitis virales

(Haciendo clic sobre el titular accederá directamente a las mismas)

www.apinfectologia.org/ www.slamviweb.org/

www.sap.org.ar/

www.sadip.net/

www.apargentina.org.ar/

www.said.org.ar/

Adhieren:

www.circulomedicocba.org/

www.consejomedico.org.ar/

www.biblioteca.fcm.unc.edu.ar/

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Desde mayo de 1993, la Fundación Huésped publica en forma trimestral la revista “Actualizaciones en SIDA”, primera publicación científica latinoamericana en idioma español destinada al tema VIH/sida. Desde marzo de 2013, a partir de un acuerdo con la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), cambió su nombre a “Actualizaciones en Sida e Infectología”, ampliando sus contenidos más allá de lo concerniente a la infección por VIH hacia todos los aspectos relacionados a las enfermedades infecciosas. La revista cuenta con dos indexaciones en las bases de datos Latindex y LILACS. Encontrará la publicación en formato pdf desde el año 2003 haciendo clic aquí.

Argentina

Vigilancia de rabia animal1 27 de julio de 2015 – Boletín Integrado de Vigilancia – Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios – Ministe-rio de Salud de la Nación (Argentina)

Tabla 1. Casos notificados y confirmados, según provincia y región. Argentina. Años 2014/2015, hasta semana epidemiológica 24. Fuen-te: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) – Módulos C2 y SIVILA.2

Presentaron la estrategia nacional destinada al control de la resistencia antimi-crobiana 31 de julio de 2015 – Fuente: Ministerio de Salud (Argentina)

El ministro de Salud de Argentina, Daniel Gustavo Gollán, presentó el 31 de julio ante autoridades, directores y coordinadores de la cartera sanitaria la estrategia nacional destinada al control de la resistencia antimicrobiana, para hacer frente a “un problema mundial que tenemos y que va a sobrevenir en un futuro no muy lejano si no hacemos más al respecto”, tal como él mismo afirmó.

“La resistencia es un proceso natural de adaptación biológica que se dará a una velocidad cada vez mayor si no corregimos muchas de las cosas que estamos haciendo mal”, explicó Gollán. Según el ministro, la situación de uso desmedido por parte de los profesionales en el sistema de salud requiere un “debate importante ya que no se puede resolver sólo desde la fiscalización y las acciones regulatorias, sino que es necesario generar conciencia en el ámbito médico y en la comunidad en general”.

Entre los lineamientos de la estrategia se incluyen acciones desde la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) como la fiscalización en las farmacias sobre las recetas para que no se ven-dan antibióticos sin prescripción médica y cambios en las presentaciones de los antibióticos “de acuerdo a las canti-dades que necesite el tratamiento para que no sobren ni falten pastillas”, señaló el ministro.

1 En perros, gatos y hurones (Mustela putorius furo), la variedad domesticada del turón europeo. 2 Los casos notificados incluyen casos sospechosos, probables, confirmados y descartados.

Notificados Confirmados Notificados ConfirmadosCiudad Autónoma de Buenos Aires — — — —Buenos Aires 141 — — —Córdoba 2 — — —Entre Ríos — — — —Santa Fe 11 — 9 —Centro 154 — 9 —Mendoza — — — —San Juan — — — —San Luis — — — —Cuyo — — — —Corrientes — — — —Chaco 1 — 1 —Formosa — — — —Misiones — — — —NEA 1 — 1 —Catamarca — — — —Jujuy 6 — 23 1La Rioja — — — —Salta 1 — 10 8Santiago del Estero — — — —Tucumán 4 — 8 —NOA 11 — 41 9Chubut — — — —La Pampa 3 — 2 —Neuquén 1 — — —Río Negro — — 5 —Santa Cruz — — — —Tierra del Fuego 16 — 21 —Sur 20 — 28 —Total Argentina 186 — 79 9

Provincia/Región2014 2015

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“También habrá controles en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires para que los médicos respeten la ley de pres-cripción de genéricos. Nos gustaría que se cumpla por conciencia profesional pero si no es así, tenemos que salir a controlar”, adelantó Gollán y agregó que otro de los temas de la estrategia es “generar mecanismos para limitar el uso indiscriminado de medicamentos de amplio espectro en los hospitales”.

Gollán recordó la resolución conjunta entre los ministerios de Salud y de Agricultura, Ganadería y Pesca para po-ner en marcha la Estrategia Nacional para el Control de la Resistencia Antimicrobiana de junio pasado3. “Estamos trabajando juntos por el uso de antibióticos en los animales para engorde y para prevenir enfermedades, práctica que además nos puede sacar del mercado ya que algunos países hacen controles porque no aceptan esta metodolo-gía para la producción ganadera”, precisó.

Esa resolución permitió la creación de la Comisión Nacional para el Control de la Resistencia Antimicrobiana con-formada por la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) ‘Dr. Carlos Gregorio Malbrán’; el Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria (SENASA), el Instituto Nacional de Tecnología Agropecua-ria (INTA), representantes del Programa Remediar de la cartera sanitaria nacional, además de representantes de entidades académicas y científicas. “De esta comisión con distintos actores surgen políticas que se aplican”, destacó el ministro.

Por su parte Federico Kaski, secretario de Promoción y Programas Sanitarios del Ministerio de Salud de Argentina, afirmó que “debemos pensar esta decisión de tener una política pública para protegernos del riesgo de resistencia antimicrobiana como un derecho, ya que el mal uso de los antibióticos atenta contra el derecho a la salud de las personas”.

Kaski advirtió que la resistencia antimicrobiana “lleva al riesgo de volver a tiempos anteriores a la existencia de los antibióticos o incluso a una situación peor, con antibióticos nocivos para la salud”.

Gustavo Lopardo, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), señaló que “es un problema de to-da la comunidad y para algunos microorganismos ya no tenemos antibióticos para combatirlos”, por lo que celebró que Argentina sea “el tercer país en tener una estrategia conjunta entre salud humana y animal, luego de Estados Unidos y Canadá”.

Durante la presentación de los datos técnicos, Alejandra Corso, jefa de Servicio Antimicrobianos del Instituto Na-cional de Enfermedades Infecciosas (INEI), señaló que “los antibióticos son un recurso limitado y poco renovable pues en los últimos años la industria no ha invertido mucho en nuevos antibióticos”. Corso indicó como puntos cen-trales en la estrategia: retrasar la emergencia de bacterias resistentes con el uso prudente de antibióticos y con el control de brotes en hospitales y establecimientos agropecuarios; fortalecer la vigilancia de la resistencia antimicro-biana tanto en animales y humanos bajo la idea de “una salud” y desarrollar pruebas diagnósticas para poder infor-mar rápidamente a los médicos.

Corso advirtió que 50% del consumo de medicamentos es animal y que de ese porcentaje 60% no se utiliza para tratar enfermedades sino para promover el crecimiento y hacer profilaxis.

César Díaz, del SENASA, sumó más datos sobre la estrategia, como el entrecruzamiento de datos entre salud animal y humana; la difusión de buenas prácticas ganaderas y la profesionalización en el uso de productos veterina-rios. Además adelantó que se tomarán muestras de materia fecal de los animales de consumo para hacer estudios de las bacterias y uso de antibióticos.

Ordenaron el retiro preventivo de tres productos alimenticios del mercado 1 de agosto de 2015 – Fuente: Ministerio de Salud (Argentina)

El Ministerio de Salud de Argentina, a través de la Administración Nacional de Medicamentos y Tecnología Médica (ANMAT), informó a la población que indicó el retiro preventivo del mercado comercial de tres productos alimenticios debido a irregularidades en su composición.

La cartera sanitaria nacional se encuentra monitoreando el retiro de la venta de las partidas detalladas y se recomienda a la población que se abstenga de utilizar o consumir unidades correspondientes a los siguientes productos:

• Choclo en granos congelado, marca ‘Coto’, bolsa por 300gr, Lote 8930871, vto: 5/2016, RNPA: 0620734, RNE: 00031488 Importado por: COTO C.I.C.S.A., Paysandú 1842, Capital Federal. El Departamento de Control y Desarrollo del Instituto Nacional de Alimentos de la ANMAT, procedió al análisis de este producto, el cual arrojó como resultado: ALIMENTO CONTAMINADO (Artículo 6 inciso 6 a, y Artículo 6 bis del Código Alimentario Argentino, CAA), por detectarse Listeria monocytogenes.

• Salamín picado grueso, marca ‘Paladini’ fecha de vencimiento: 02/08/15. Según lo informado a la ANMAT por parte de la Dirección de Bromatología de la Secretaría de Salud de la pro-vincia de Neuquén, en el marco del Programa de Vigilancia de Contaminantes, se realizó el análisis de este producto.

3 Ver ‘Se creó la Comisión Nacional para el Control de la Resistencia Antimicrobiana’ en Reporte Epidemiológico de Córdoba N° 1.606, de fecha 25 de junio de 2015.

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El estudio arrojó como resultado: ALIMENTO CONTAMINADO por detectarse Listeria monocytogenes. La ANMAT, a través del Instituto Nacional de Alimentos, notificó el hallazgo a la Dirección Nacional de Inocui-dad y Calidad Agroalimentaria del Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria (SENASA), a los efectos de que actúe en el marco de su competencia.

• Caldo de verdura, sin sal agregada, deshidratado instantáneo, marca: Yin Yang RNPA N° 01-027919, RNE N° 01-0225231 Distribuido por Dietética Científica SACIFI. Dirección: Murature 574 – Remedios de Escalada, Pro-vincia de Buenos Aires. En el marco del Programa de Vigilancia de Alimentos Libres de Gluten, el Departamento de Evaluación Técnica del Instituto Nacional de Alimentos de la ANMAT, informó que en el rótulo comercializado del producto mencio-nado, figura el símbolo internacional de Libre de Gluten pero no está aprobado como Alimento libre de gluten según lo informado, a través del Sistema de Información Federal para la Gestión del Control de los Alimentos (SIFEGA), por la Dirección General de Higiene y Seguridad Alimentaria de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En consecuencia, el Departamento de Control y Desarrollo realizó un análisis del producto, el cual arrojó como resultado la presencia de 73 mg/kg de gluten.

Entre Ríos, Gualeguaychú: Fallecieron dos personas por influenza A(H1N1) 1 de agosto de 2015 – Fuente: Diario 26 (Argentina)

Dos personas murieron por la influenza A(H1N1) en la ciudad entrerriana de Gualeguaychú, otras dos permanecen graves y en las últimas horas se confirmó el resultado positivo de dos más en el laboratorio de Paraná.

Hugo Gorla, director del Hospital Centenario de Gualeguaychú, informó también que había otros seis casos sospechosos, pero finalmente confirmó que los análisis arrojaron resultado negativo.

En cuanto a las personas fallecidas, una de ellas era una mujer diabética que no estaba vacunada. El otro era un hombre que “in-gresó a las 01:00 horas del 30 de julio. Trabajaron todo el día y toda la noche con ese paciente, y lamentablemente falleció. Se la llamó a la esposa y se le realizó el análisis, el que fue negativo”, detalló Gorla.

A pesar de este contexto, el director del hospital aseguró que “esto no es un brote, ni una pandemia, ni una en-demia; son casos aislados. La circulación viral comenzó hace tres semanas” y advirtió: “El paciente que está con fiebre y con resfrío debe estar las primeras 48 horas en aislamiento en casa. Si durante esas 48 horas continúa con fiebre, debe consultar. Pero también tiene que ver con el sentido común, deben practicarse todas las medidas pre-ventivas: vacunación, aislamiento, lavado de manos, uso de alcohol en gel y no toser sobre la mano, sino en el co-do, que es fundamental parar eliminar la circulación del virus”.

Quiénes deben vacunarse Las personas que tienen prioridad para recibir las dosis de vacuna antigripal son el personal de salud; embaraza-

das, para generar la protección de la madre y el bebé; y puérperas, si no fueron vacunadas durante el embarazo, hasta 10 días después del parto.

Además, deben ser inmunizados niños de 6 a 24 meses, quienes pueden requerir una o dos dosis separadas por un mes, y mayores de 65 años.

De la misma forma, deben recibir la vacuna las personas de entre 2 y 64 años con factores de riesgo como pro-blemas genéticos, musculares o de desarrollo graves; severos trastornos respiratorios; problemas cardíacos; diabe-tes; insuficiencia renal crónica; alteraciones en las defensas por VIH o medicación; enfermedades onco-hematológica y tumoral; trasplantados; obesidad importante y mayores de 65 años.

América

Cuba, Cienfuegos: Los servicios de urgencia registraron unos 60 casos de dermatitis, probablemente causados por algas tóxicas

31 de julio de 2015 – Fuente: Cinco de Septiembre (Cuba) Unos sesenta casos de dermatitis registrados en los servicios de urgencia de Cienfuegos desde el pasado 26 de

julio y hasta la fecha, fueron causados, de acuerdo con investigaciones preliminares, por la abundante presencia de microalgas tóxicas en sitios específicos de la Bahía, utilizados como zonas de baño, según fuentes de Salud Pública y la delegación provincial del Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente.

Después de análisis especializados en el Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, y el Centro de Estudios Ambientales, quedó descartada la posibilidad de que la afección esté provocada por bacterias o contami-nación química.

Actualmente solo se encuentra cerrada la playa conocida como Círculo Juvenil ‘Rubén Martínez Villena’ –de donde proviene la mayoría de los enfermos reportados–, aunque se pide a la población que no acuda tampoco a la del cen-tro recreativo-gastronómico La Punta, cercana a la primera.

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En ambos lugares se han detectado manchas de microalgas (di-noflagelados), con un perceptible cambio de coloración en el agua, en esos puntos amarillo rojiza. Por ello, al fenómeno (visto más de una vez en estas inmediaciones, aunque constituiría la primera oca-sión en que daña a las personas) se le llama marea roja.

Esos organismos viven de manera habitual en el mar, pero en condiciones de cambio de una estación a otra o de alta intensidad de radiación solar, calor extremo y gran cantidad de nutrientes, pueden proliferar hasta alcanzar las proporciones vistas aquí, las cuales per-sistirán mientras se mantengan las circunstancias propicias.

Al decir de los expertos, ello impide pronosticar el final: quizás se produzca en horas, días, semanas, si bien se observa una ligera ten-dencia a la disminución.

Hasta ahora no se han registrado casos provenientes de Rancho Luna, principal balneario de la provincia, situado fuera de la Bahía, ni de otras ubicaciones dentro de la misma, como la Laguna del Cura o Playa Alegre.

Las autoridades sanitarias advierten la necesidad de que todos aquellos que presenten alguna lesión en la piel luego de un baño de mar busquen atención médica y alertan sobre el peligro de consumir pescado de dudosa proce-dencia, pues la añadidura de los dinoflagelados a la cadena alimenticia podría terminar en perjuicio para la salud de los seres humanos.4

Estados Unidos: Treinta y seis estados reportaron infecciones por el virus del Nilo Occi-dental 31 de julio de 2015 – Fuente: Univisión (México)

La temporada de verano brinda muchas satisfacciones, como la oportunidad de pasar más tiempo al ai-re libre, pero también aumenta el peligro de contraer algunos virus transmitidos por mosquitos, como el

virus del Nilo Occidental (VNO), que ya comenzó a registrarse en tres docenas de estados. En total, se reportaron 38 casos de enfermedad por VNO en personas, según los Centros para el Control y la Pre-

vención de Enfermedades (CDC). De ellos, 15 (39%) fueron clasificados como enfermedad neuroinvasiva y 23 (61%) como enfermedad no neuroinvasiva.

La proliferación de mosquitos portadores del VNO es muy intensa en algunos lugares, como en la región del valle de Sacramento y condados del norte de California. Las autoridades informaron que “hay 35 condados con aumento de infección de niveles epidémicos”, incluyendo a Butte, Glenn, Yuba y Tulare, que obliga a los funcionarios de salud estatales y locales a luchar contra la enfermedad.

El arsenal inusual de pájaros, peces, aves y pollos muertos por el virus, y centenares de mosquitos que dieron positivo para el virus, obliga a practicar fumigaciones aéreas en varios estados como medida de prevención.

Cuidado con los mosquitos El contagio del virus se produce a través de la picadura de un mosquito infectado. Éstos se contagian cuando se

alimentan de la sangre de aves infectadas, y de ahí en más, transmiten el virus a los seres humanos y a otros ani-males.

El VNO puede causar enfermedad febril, encefalitis o meningitis. La mayoría de las personas –entre 70 y 80% de los casos– no desarrollan síntomas, pero aproximadamente 1 de cada 5 personas infectadas presentarán fiebre junto con otros signos como dolor de cabeza, dolor en el cuerpo o en las articulaciones, vómitos, diarrea o sarpullido.

Casi todos los que enferman se recuperan completamente, sin embargo, la fatiga y la debilidad pueden durar se-manas o meses. En cambio, el virus puede ser grave en algunas personas. Menos de 1% de los infectados desarro-llará una enfermedad neurológica grave, como encefalitis o meningitis, informaron los CDC.

Y las personas con ciertas condiciones médicas, como los que padecen cáncer, diabetes, hipertensión y enferme-dad renal, también están en mayor riesgo de enfermedad grave. Alrededor de 10% de las personas que desarrollan la infección neurológica por el VNO, morirá.

Desde que apareció, en 1999 y hasta el 28 de julio de 2015, hubo un total de 41.800 casos confirmados de infec-ción por VNO en Estados Unidos, incluyendo 1.765 muertes.

4 Las alteraciones localizadas del clima o el cambio climático generalizado pueden hacer estragos en la salud de las personas. Una varia-ción de 1-2°C en la temperatura del mar puede no parecer gran cosa visto a la ligera, pero si se trata de un enorme ambiente con influen-cia en la atmósfera y en todo el planeta en general, entonces es algo muy serio, dadas las alteraciones en el equilibrio ecológico, con la proliferación de especies no endémicas y la desaparición de especies endémicas, además de la ruptura de diversos componentes en la cadena alimenticia. Urge, pues, que los países tomen en serio esta amenaza, puesto que la creciente industrialización ciertamente lleva al desarrollo; pero mal llevada, puede llevar a la extinción de muchas especies, incluyendo a la supuestamente pensante. Cienfuegos es una ciudad de Cuba, capital de la provincia del mismo nombre. Está ubicada en la península de la Majagua, a la orilla de la bahía de Jagua, de 88 km², al fondo de la misma. Esta bahía está abierta al Mar Caribe por un estrecho canal que sirve de acceso a las embarcaciones que usan el puerto de Cienfuegos. La ciudad se encuentra a 245 km de la capital del país, La Habana, y a 658 de Santiago de Cuba, la segunda urbe más importante de Cuba, y cuenta con el segundo puerto más importante del país. En diciembre de 2009, la población del municipio era de 170.487 habitantes.

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Estados Unidos, New York: Las autoridades sanitarias prevén más casos de legionelosis 1 de agosto de 2015 – Fuente: The Associated Press

Es probable que los médicos identifiquen en los próximos días nuevos casos de legionelosis en el Bronx, en medio de un brote que ha matado a cuatro personas y enfermado a docenas.

Las personas que viven o trabajan en el sur del Bronx, donde se ha localizado la bacteria que causa la enferme-dad, podrían estar en riesgo, señaló el 1 de agosto el Dr. Jay Varma, subcomisionado de control de enfermedades en el departamento municipal de Sanidad de la ciudad de New York.

“Desde luego es posible y probable que haya más casos de esta enfermedad identificados en los próximos días, debido a personas que se vieron expuestas a esta infección antes de que comenzara el proceso de limpieza”, dijo.

Las autoridades neoyorquinas dijeron haber inspeccionado 17 torres de refrigeración en la zona, de las que cinco dieron positivo para la bacteria Legionella pneumophila. Todas se han limpiado.

La legionelosis se produce cuando agua contaminada por la bacteria se inhala y llega a los pulmones. “Creemos que el trabajo que hemos hecho para identificar las torres contaminadas y descontaminarlas eliminará

el riesgo de futuras infecciones”, explicó Varma. Sin embargo, advirtió, algunas personas podrían haber quedado expuestas antes de la limpieza de los sistemas

de refrigeración, por lo que en los próximos días podrían aparecer nuevos casos de la enfermedad. “Sabemos que ésta es una exposición que puede producirse a personas que están fuera del edificio. El riesgo es

para personas que viven en esas comunidades cerca de donde están las torres de refrigeración, o personas que tra-bajan en esos barrios”, explicó.

La legionelosis es fácil de diagnosticar y de tratar con antibióticos, pero puede suponer un riesgo importante para personas con problemas médicos previos.

Este año se han registrado 2.400 casos en todo Estados Unidos y más de 130 en la ciudad de New York, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Haití: Probarán un método diagnóstico instantáneo de la tuberculosis 1 de agosto de 2015 – Fuente: EFE

La empresa puertorriqueña Caribbean Biotechnologies (CBT) fue autorizada por el Gobierno de Haití para realizar ensayos clínicos de un dispositivo de diagnóstico instantáneo de tuberculosis en ese país,

que tiene la tasa más alta de incidencia de esa enfermedad en América. La compañía informó a través de un comunicado difundido el 1 de agosto del desarrollo de un dispositivo que

permite la identificación instantánea de enfermedades de transmisión aérea, como la tuberculosis, que ahora se pro-bará en Haití.

“Nuestra tecnología utiliza un revolucionario método óptico para diagnostico instantáneo de enfermedades de transmisión aérea, lo que representa un enorme avance sobre los métodos existentes donde la identificación de las enfermedades toma mucho tiempo”, señaló Jorge González, presidente de CBT.

La tecnología desarrollada por CBT es capaz de detectar instantáneamente bacterias en ambientes abiertos o en pacientes con enfermedades infecciosas que podrían transmitirse en el ambiente, como la tuberculosis, apunta el comunicado.

Según la Organización Mundial de la Salud, la tuberculosis se mantiene como una de las enfermedades de mayor riesgo global y afecta a más de 10 millones de pacientes por año, de los que mueren cerca de dos millones.

Según la empresa puertorriqueña, su tecnología permite el diagnóstico en varios segundos y de una forma no “invasiva”.

La tecnología de CBT se basa en métodos ópticos para el muestreo de partículas diminutas en el sistema respira-torio de los pacientes que presentan síntomas de las enfermedades.

El método principal es conocido como fluorescencia múltiple, el cual produce una señal única para cada bacteria en los pacientes.

Los estudios clínicos se llevarán a cabo en alianza con el Hospital Internacional del Niño en la capital de Haití, Port-au-Prince, a finales de este año en pacientes que presenten síntomas de tuberculosis.

Se escogió Haití por que tiene la tasa más alta de incidencia de tuberculosis de América.

Venezuela, Miranda: Confirman nuevos casos de enfermedad de Chagas aguda de posible transmisión oral 30 de julio de 2015 – Fuente: ProMED Mail – Autor: Dra. Raiza Ruíz5

Se confirmaron nuevos casos de enfermedad de Chagas aguda de posible transmisión oral en tres personas del mismo grupo familiar procedentes de la comunidad de Yaguapita, interior del Estado Miranda, Venezuela.

Todos los pacientes presentaron un síndrome febril prolongado de cuatro semanas de evolución, edema generali-zado y síntomas generales como astenia, dolor precordial, náuseas, vómitos, diarrea, artralgias, mialgias, rash cutá-

5 Cátedra de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.

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neo; en dos de ellos se encontró derrame pericárdico. Los tres fueron ingresados en el Hospital General de Lídice ‘Dr. Jesús Yerena’, en la ciudad de Caracas.

Se encontraron tripomastigotes de Trypanosoma cruzi en extendidos coloreados con Giemsa de uno de los pa-cientes; en el examen en fresco o láminas coloreadas de los demás no se encontraron parásitos. En todos los pa-cientes la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica para T. cruzi fue positiva. Igualmente, todos ellos mostraron niveles de anticuerpos contra T. cruzi positivos para IgG, pero negativos para IgM.

En la residencia se constató la presencia de Panstrongylus geniculatus, un vector silvestre local de la enfermedad de Chagas.

Si bien se desconoce la fuente común de infección, dado el nexo epidemiológico, la sintomatología similar simul-tánea en las tres personas y el hallazgo de una PCR detectable e IgG específica positiva, se consideró que se trataba de un posible brote de enfermedad de Chagas de transmisión oral y se decidió iniciar tratamiento antiparasitario con benznidazol. El Departamento de Epidemiología del Hospital de Lídice fue notificado.

El mundo

Arabia Saudí: Reportan nuevos casos de infección por el MERS-CoV 29 de julio de 2015 – Fuente: Organización Mundial de la Salud

Entre el 1 y el 25 de julio de 2015, el Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanita-rio Internacional (RSI) de Arabia Saudí notificó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) 14 nuevos casos con-firmados por laboratorio de infección por el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS-CoV), incluyendo una muerte.

Los casos provienen de Al-Hofuf (1), Al-Qahmah (1), Ar-Riyad (8), Jeddah (1), Nairyah (1), Raniah (1) y Turubah (1). La edad media de los pacientes es de 55 años (rango de 28 a 93 años de edad). Diez casos son hombres. Cua-tro casos no son ciudadanos saudíes. Diez casos presentan comorbilidades.

Tres casos son contactos de casos confirmados de MERS. Un caso compartió la sala de hospital con casos confir-mados de MERS, y fue tratado por los mismos trabajadores de la salud. Cinco casos tienen historial de contacto fre-cuente con dromedarios (Camelus dromedarius) y/o cabras, y de consumo de su leche sin pasteurizar. Dos casos viven en áreas donde existen granjas de dromedarios, pero no tienen contacto con ellos ni han consumido su leche sin pasteurizar. En tres casos, aún se encuentran en estudio los antecedentes de exposición en los 14 días previos al desarrollo de síntomas.

Ocho casos están en condición estable, en sala de aislamiento con presión negativa. Cinco casos se encuentran en condición crítica, en unidades de cuidados intensivos. El paciente fallecido es una mujer de 52 años de edad.

En todos estos casos, está en curso el rastreo de los contactos familiares y de los trabajadores de la salud. El Centro Nacional de Enlace para el RSI de Arabia Saudí también notificó a la OMS la muerte de dos casos pre-

viamente confirmados de MERS. A nivel mundial, la OMS ha sido notificada de 1.382 casos confirmados por laboratorio de infección por el MERS-

CoV, incluyendo al menos 493 muertes relacionadas.

Consejos de la OMS Considerando la situación actual y la información disponible, la OMS alienta a todos sus Estados Miembros a que

mantengan la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas y examinen detenidamente cualquier caso inusual. Las medidas de prevención y control de infecciones son esenciales para evitar la posible propagación del MERS-

CoV en los centros sanitarios. No siempre es posible identificar tempranamente a los pacientes con infección por el MERS-CoV porque, como ocurre con otras infecciones respiratorias, los síntomas iniciales son inespecíficos. Así, los profesionales sanitarios deben aplicar sistemáticamente las medidas preventivas habituales con todos los pacientes, con independencia del diagnóstico. Al atender a pacientes con síntomas de infección respiratoria aguda se adoptarán medidas para prevenir la transmisión por gotitas de Flügge; cuando se trate de un caso probable o confirmado de infección por el MERS-CoV, hay que añadir precauciones contra el contacto y protección ocular; se aplicarán medidas para prevenir la transmisión por vía aérea cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles.

Hasta que se sepa más acerca del MERS-CoV, se considera que las personas con diabetes, insuficiencia renal, neumopatía crónica o inmunodepresión corren un gran riesgo de padecer una enfermedad grave en caso de infec-ción por el MERS-CoV. Por consiguiente, dichas personas evitarán el contacto estrecho con animales, en particular con dromedarios, cuando visiten granjas, mercados o establos donde se sabe que el virus puede circular. Se adopta-rán medidas higiénicas generales, tales como lavarse sistemáticamente las manos antes y después de tocar anima-les y evitar el contacto con animales enfermos.

También se deben adoptar medidas de higiene alimentaria. Se evitará beber leche de dromedario cruda u orina de dromedario, así como consumir carne que no esté adecuadamente cocida.

La OMS permanece atenta y está monitoreando la situación. Dada la falta de evidencia de transmisión sostenida de humano a humano en la comunidad, la OMS no recomienda restricciones de viaje o de comercio respecto de este evento. El reforzamiento de la sensibilización sobre el MERS entre los viajeros hacia y desde los países afectados es una buena práctica de salud pública.

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Las autoridades de salud pública en los países de acogida que se preparan para albergar reuniones masivas de-ben asegurarse de que todas las recomendaciones y directrices emitidas por la OMS con respecto al MERS se han puesto debidamente en consideración y se han hecho accesibles para todos los funcionarios interesados. Las autori-dades de salud pública deben planificar un incremento de su capacidad para asegurar la atención de sus sistemas de salud a los visitantes que asistan a reuniones masivas.

España: Primer caso autóctono de fiebre chikungunya 1 de agosto de 2015 – Fuente: El Mercantil Valenciano (España)

La Conselleria de Salud Pública confirmó el 31 de julio lo que los expertos temían desde que se dispararan los casos de afectados por el virus Chikungunya hace ya una semana. La Comunitat Valenciana es el pri-mer territorio donde se ha detectado un contagio de la enfermedad por mediación de un mosquito Aedes albopictus en España. Es la primera ocasión en que se confirma la existencia de un caso no importado, después que se detecta-ran cuatro afectados por la misma enfermedad en Gandia, presuntamente contagiados en territorio africano.

Esta vez se trata de un hombre de 60 años, vecino de la capital de La Safor, que habría contraído el virus por la picadura de un mosquito tigre durante los tres primeros días del mes de julio. El afectado, que actualmente ha supe-rado la crisis y se encuentra en perfecto estado de salud, comenzó a notar los síntomas de la enfermedad el 7 de julio, durante un viaje a Francia iniciado el día 4. Los técnicos de salud pública consideran que enfermó antes de iniciar el viaje, ya que el periodo de incubación típico de este virus oscila entre los cuatro y los siete días.

La investigación ha sido especialmente escrupulosa en averiguar los pasos que ha dado el enfermo, por qué luga-res se ha movido y con qué personas ha tenido contacto, ya que una de las principales preocupaciones para los téc-nicos en estos momentos es conocer el grado de expansión del virus entre la población.

Ricardo Jiménez-Peydró, catedrático de Entomología de la Universitat de València y encargado de las inspecciones del control de plagas, confirmó la detección “de un importante foco de Ae. albopictus a unos 200 metros de la vi-vienda del afectado”.

El descubrimiento confirma la intervención de Ae. albopictus y obliga a establecer medidas profilácticas con ur-gencia en el entorno de Gandia que acaben con el insecto, cuya población ha experimentado un crecimiento alar-mante. Se trataría, según Jiménez-Peydró, de una intervención ‘de choque’ realizada por profesionales para intentar erradicar el insecto.

“En los últimos años, nos estamos preocupando por el ascenso espectacular de las virosis procedentes de África y América. Estas tienen una mayor presencia en Europa con el aumento de los movimientos migratorios y del turismo y con el agravante del crecimiento de Ae. albopictus”, afirma Jiménez.

Guinea: La vacuna contra el virus del Ébola muestra resultados “extraor-dinarios”

31 de julio de 2015 – Fuente: The Lancet

Los resultados preliminares de una vacuna contra el virus del Ébola muestran que ésta puede ofrecer 100% de protección y podría transfor-mar la forma como se ataca esta enfermedad.

Cuando comenzó el mayor brote de la historia de esta infección, en Guinea en diciembre de 2013, no existían medicamentos o vacunas com-probadas contra el virus.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) asegura que los resultados de la vacuna podrían “cambiar las reglas del juego” en el combate de la enfermedad.

Los expertos describieron los resultados de “extraordinarios”. El ensayo se centró en la vacuna VSV-EBOV iniciada por la Agencia de

Salud Pública de Canadá y posteriormente desarrollada por la farmacéutica Merck. El fármaco combina un fragmento del virus del Ébola con otro virus

más seguro para “entrenar” al sistema inmune a combatir el patógeno. Un ensayo único se llevó a cabo en Guinea. Cuando se encontró a un

paciente, sus amigos, vecinos y familia fueron vacunados para crear un ‘anillo protector’ de inmunidad.

Para el ensayo se identificaron a 100 pacientes entre abril y julio y pos-teriormente se vacunaron, de inmediato o tres semanas después, a sus contactos cercanos.

Entre los 2.014 contactos cercanos que fueron vacunados de forma in-mediata no surgieron casos subsecuentes de enfermedad por el virus del Ébola (EVE). Entre los que se vacunaron después hubo 16 casos.

Cautela Pero aunque éste podría ser el avance que el mundo estaba esperando, se debe ser cauteloso porque los resulta-

dos son todavía preliminares.

El ensayo se llevó a cabo en Guinea. En éste se crea-ron ‘anillos protectores’ de inmunidad.

El brote de 2014-15 mató a 11.000 personas en Áfri-ca.

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Los funcionarios de la OMS creen que eventualmente la efectividad de la vacuna será de entre 75 y 100%.

Si se hubiera contado con ese tipo de inmunización hace 18 meses hu-bieran podido salvarse miles de vidas.

Actualmente se están llevando a cabo ensayos de otras vacunas, in-cluidas las de GSK y Johnson&Johnson. Pero a medida que el número de casos de la infección continúan disminuyendo cada vez es más difícil pro-bar qué tan efectivas son.

Inevitablemente, la EVE volverá. Lo que se espera es que el legado de este brote sin precedentes sea una vacuna que conduzca a que nunca se repita una tragedia de esta escala.

“Prometedora” La OMS afirma que hasta ahora la inmunización es 100% efectiva, pero la cifra podría cambiar a medida que se

recogen más datos. Ahora los contactos cercanos de los pacientes en Guinea serán vacunados de inmediato. Y ya que la vacuna ha

mostrado ser segura, el proceso podría extenderse para incluir a niños. Marie-Paule Kieny, una de las subdirectoras generales de la OMS, dijo

que la vacuna “es ciertamente prometedora. Hemos visto que cuando se vacuna a círculos de gente, la transmisión se detiene. Antes de la vacuna-ción hubo casos, casos, casos. Llegó la vacuna y 10 días después los ca-sos pararon. Esto podría cambiar las reglas del juego porque previamente no teníamos nada, a pesar de que la enfermedad fue identificada hace 40 años. Cuando surja un nuevo brote, esta vacuna será utilizada para dete-ner la infección lo más pronto posible para no sufrir el terrible desastre que tenemos ahora”.

Desde el primer caso de EVE registrado en marzo de 2014, más de 11.000 personas han muerto y casi 28.000 han resultado infectadas.

El nivel dramático del brote de 2014-15 condujo a un esfuerzo sin pre-cedentes para crear vacunas, y una década de trabajo quedó condensada en unos 10 meses.

El número de casos ha disminuido y en la semana que terminó el 26 de julio de 2015 hubo solo cuatro casos en Guinea y tres en Sierra Leona.

El profesor John Edmunds, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, quien ayudó a diseñar el ensayo, afirmó: “El proceso ha teni-do una velocidad absolutamente sin precedentes”.

“Estas son muy buenas noticias, son resultados muy importantes, la epidemia no ha terminado y esto muestra que tenemos otra herramienta potencial. El ensayo continúa, estos son resultados provisionales que ne-cesitamos confirmar, pero ahora hay una luz al final del túnel”.

El Dr. Jeremy Farrar, director de la organización médica Wellcome Trust, aseguró que este es un “resultado extraordinario” que fue producto de una colaboración internacional.

Y agregó: “Nuestro deseo es que esta vacuna ahora ayude a poner fin a esta epidemia y que esté disponible para las inevitables epidemias de EVE en el futuro”.6

Níger: Notifican 8.500 casos de meningitis meningocócica 2 de agosto de 2015 – Fuente: Organización Mundial de la Salud

Entre el 1 de enero y el 28 de junio de 2015, el Ministerio de Salud Pública del Níger notificó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) 8.500 casos sospechosos de meningitis meningocócica, incluyendo 573 muertes. Este fue el mayor brote de meningitis causado por el serogrupo C de Neisseria meningitidis en el ‘cinturón africano de la meningitis’.

El número de casos sospechosos aumentó muy rápidamente, triplicándose semanalmente entre el 1 y el 15 de mayo. Trece distritos de Níger superaron el umbral epidémico. Los cinco distritos de Niamey, la capital de Níger y la ciudad más grande, reportaron 5.267 casos sospechosos y 260 muertes.

El brote alcanzó su punto máximo entre el 4 y el 10 de mayo, cuando se registraron 2.182 casos, incluyendo 132 muertes. Desde entonces, el brote se redujo sustancialmente: entre el 22 y el 28 de junio, fueron reportados 11 casos, incluyendo dos muertes.

Las pruebas de laboratorio confirmaron el predominio de Neisseria meningitidis (Nm) serogrupo C en las zonas afectadas; el serogrupo Nm W se identificó en 12% de las muestras positivas. Aunque el serogrupo C ha sido la cau-sa predominante de meningitis en los países ricos, nunca había sido de gran preocupación en África. 6 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí.

Se espera tener una vacuna disponible para la próxi-ma epidemia.

La vacuna combina una porción del virus del Ébola con otro virus más seguro para entrenar al sistema inmu-ne a combatir el patógeno.

El número de casos de EVE ahora está disminuyendo.

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Respuesta de salud pública Se activó un comité de epidemia para gestionar el brote en todos los niveles del país. Se desplegó un equipo in-

ternacional formado por expertos de la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos para apoyar al Ministerio de Salud Pública en la realización de investigaciones epidemiológicas y el fortalecimiento de la capacidad nacional de vigilancia.

Junto con sus asociados, la OMS asistió al gobierno de Níger en la implementación de campañas masivas de va-cunación y otras medidas de control de emergencia. El Grupo Internacional de Coordinación (ICG) para la Provisión de Vacunas para el Control de Epidemias de Meningitis aprobó cuatro solicitudes de vacunas y liberó 965.000 dosis de vacuna polisacárida multivalente C y W, y 200.000 dosis de vacuna conjugada ACYW. Por otra parte, el gobierno de Níger obtuvo 200.000 dosis de la vacuna polisacárida ACWY del gobierno de Mali.

Además de las campañas masivas de vacunación y el fortalecimiento de la vigilancia, se realizaron actividades de movilización social y la gestión de casos en todas las zonas afectadas. Estas medidas llevaron al control del brote. Actualmente, todos los distritos se encuentran por debajo del umbral epidémico.

El acceso al cribado y a un tratamiento barato resulta fundamental para erradicar las he-patitis virales 31 de julio de 2015 – Fuente: 8th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention

Los nuevos tratamientos compuestos por fármacos de acción directa sin interferón para tratar la hepa-titis C crónica ofrecen unas tasas de curación que superan 90%. Estas elevadas tasas también se obser-

van en el caso de las personas coinfectadas por VIH, algo mostrado por muchos estudios y que fue subrayado en el Segundo Encuentro Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis Virales, celebrado con antelación a la confe-rencia de la IAS 2015.

El acceso generalizado al tratamiento del VIH (que actualmente están tomando unos 15 millones de personas en todo el mundo) constituye uno de los grandes éxitos de la historia de la Medicina y podría ser un modelo a seguir en el tratamiento a escala masiva de las hepatitis virales, especialmente la C.

Actualmente, una vez superado en gran medida el problema de la eficacia y la tolerabilidad, el principal obstáculo al que se enfrentan quienes se esfuerzan por aumentar el acceso a los tratamientos de la hepatitis C es su elevado precio. Sin embargo, no hay que olvidar que un elevado porcentaje de personas que tienen una hepatitis viral ni siquiera han sido diagnosticadas, lo que supone otro gran reto que hay que superar para conseguir erradicar esta infección en el mundo.

Hasta hace poco tiempo, las personas coinfectadas por VIH mostraban unas tasas de respuesta al tratamiento de la hepatitis C inferiores a las de aquellas personas que solo tenían el virus de la hepatitis C (VHC). Este era el caso de los regímenes basados en interferón. Sin embargo, los tratamientos del VHC basados en los antivirales de acción directa (DAA) sin interferón ofrecen unas elevadas tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) incluso en el caso de personas coinfectadas por VIH. De hecho, las directrices de tratamiento de la hepatitis C en Europa y Estados Unidos recomiendan el mismo tratamiento con independencia del estado serológico al VIH, siendo la única precau-ción relevante el tener en cuenta las posibles interacciones con la terapia antirretroviral.

Sin embargo, no existe unanimidad en que ambos grupos de pacientes sean completamente equivalentes, espe-cialmente en lo que respecta a los pacientes más difíciles de tratar. En este sentido, un científico de la Universidad de Toronto afirmó en el encuentro que aunque ya no es necesario considerar a las personas coinfectadas por VIH como una ‘población especial’, sí que era cierto que siguen existiendo ciertas diferencias que pueden afectar al tra-tamiento.

La coinfección por VIH puede tener un mayor efecto en personas que han desarrollado cirrosis hepática y en las no respondedoras. Otros factores tradicionales de predicción de mala respuesta (que no parecían ser demasiado influyentes en los regímenes sin interferón) pueden seguir teniendo importancia en el caso de la coinfección por VIH. Así, en el estudio ION-4, los participantes coinfectados que presentaban las variantes desfavorables del gen de la interleuquina 28B (IL-28B) fueron más propensos a sufrir una recidiva, algo que no se observó en las personas mo-noinfectadas por VHC.

La coinfección por VIH también puede ser un problema a la hora de reducir el periodo de tratamiento del VHC (disminuirlo a 8 semanas en lugar de a 12 o 24). Además, en los estudios realizados en los que participaron perso-nas coinfectadas, estas estaban tomando una terapia antirretroviral estable con la que mantenían una carga viral indetectable y unos niveles elevados de CD4. Por este motivo, es posible que los resultados de las personas coinfec-tadas sean menos favorables en entornos clínicos “reales” que en los ensayos clínicos.

La relativa novedad de los DDA hace que aún no se disponga de datos a largo plazo sobre sus beneficios sobre la salud de las personas, aunque sí que existen datos procedentes de personas tratadas con interferón que apuntan a que la curación se relaciona con una menor progresión de la infección y unas menores tasas de mortalidad por cau-sas hepáticas.

Sin embargo, hay que recordar que la infección por hepatitis C no solo tiene un efecto negativo sobre el hígado, sino que también aumenta el riesgo de sufrir problemas renales, la predisposición a desarrollar un linfoma y a pade-cer síntomas neurocognitivos. La infección crónica por VHC también puede provocar problemas cardiacos y, en gene-ral, un conjunto de síntomas inespecíficos que tienen un efecto significativo sobre la calidad de vida. Estas manifes-taciones extrahepáticas se producen en todas las etapas de la enfermedad hepática, lo que da valor al argumento de proporcionar tratamiento a todas las personas con hepatitis C.

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Ahora se están empezando a recoger datos procedentes del uso de antivirales de acción directa, que reflejan que la mejora de los síntomas físicos puede comenzar en las primeras semanas del tratamiento, lo que sugiere que esta mejora está relacionada con la reducción de la carga viral de VHC a niveles indetectables.

En el encuentro también se abordó el tema del tratamiento del VHC como prevención, un concepto que goza de gran respaldo en el ámbito del VIH. Los modelos matemáticos predicen que las estrategias de diagnóstico y trata-miento del VHC pueden reducir la tasa de nuevas infecciones, especialmente en poblaciones donde existe una eleva-da prevalencia, como las personas usuarias de drogas inyectables.

Justamente el beneficio del tratamiento como prevención constituye otro argumento más en favor de ampliar el acceso al tratamiento. Según un estudio realizado en Estados Unidos, el tratar a las personas con un estado avanza-do de fibrosis, (estadios F3 o F4 según la escala Metavir) se reduciría rápidamente la mortalidad relacionada con problemas hepáticos, pero el modelo predice que para reducir de forma significativa el número de nuevas infeccio-nes, se debería ampliar el tratamiento a personas que aún no tienen indicios de fibrosis (F0).

Obviamente, existen importantes barreras que dificultan la implantación de una estrategia de tratamiento univer-sal con independencia del estado de progresión de la enfermedad hepática. Dos de los principales obstáculos son el elevado precio del tratamiento y el hecho de que muchas personas tienen una hepatitis viral y no lo saben.

Respecto al tema del precio, un estudio de la Universidad de Liverpool (Gran Bretaña) ofreció un análisis actuali-zado del costo de producir antivirales de acción directa para tratar la hepatitis C. El precio de la versión genérica de sofosbuvir (actualmente lo producen varios fabricantes en el mundo) está reduciéndose con más rapidez de la espe-rada y un tratamiento de 12 semanas podría estar en torno a 211 dólares (en comparación con el precio de merca-do, especialmente en Estados Unidos, donde llega a los 84.000 dólares).

Por su parte, otro de los fármacos de acción directa, daclatasvir resulta incluso más fácil de elaborar y requiere una menor cantidad. Su precio para su uso en un tratamiento de 12 semanas podría ser de unos 107 dólares (frente a unos 50.000 dólares en precio de mercado). Los costos reducidos podrían hacer que el acceso universal al trata-miento de la hepatitis C fuera un objetivo realista.

El encuentro sobre coinfección concluyó con un panel de expertos que debatieron sobre la promoción de la salud pública y el asunto del acceso al tratamiento de la hepatitis C.

El objetivo de la OMS es alcanzar una reducción de 90% en la incidencia de la hepatitis B y de la C para el año 2030, pero muchos expertos consideran que será difícil cumplirlo. No parece probable que se vaya a implantar una financiación internacional específica como sucedió en el caso del VIH, por lo que habrá que depender en gran medida de las actuaciones de los países a título individual.

Al respecto, activistas del Grupo de Acción sobre Tratamientos (TAG) manifestaron que teniendo en cuenta el número de personas que fallecen cada año por problemas relacionados con la hepatitis, sería una crueldad no dar un paso adelante y derribar todas las barreras que impidan a los pacientes el acceso universal.

Taller

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