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TexanPlus Value (HMO) ofrecido por SelectCare of Texas, Inc.
Notificacin anual de modificaciones para el ao2018Actualmente se
encuentra inscrito comomiembro de TexanPlus Value (HMO). El ao
prximo,habr algunas modificaciones en los costos y beneficios del
plan. En este libro, encontrarinformacin acerca de las
modificaciones.
1 Usted tiene tiempo para realizar modificaciones en su
cobertura de Medicare parael ao prximo desde el 15 de octubre hasta
el 7 de diciembre.
Qu debe hacer ahora?
1. CONSULTE: Qu modificaciones se aplican en su caso
Verificar las modificaciones en nuestros beneficios y costos
para saber si le afectan.
1 Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de
que se ajuste a susnecesidades el ao prximo.
1 Las modificaciones, afectan los servicios que usted
utiliza?
1 Consulte las Secciones 1.1 - 1.4 para obtener informacin sobre
modificaciones de costoy beneficios en nuestro plan.
Verificar si sus mdicos y otros proveedores sern parte de
nuestra red el ao prximo.
1 Se encuentran sus mdicos en nuestra red?
1 Qu sucede con los hospitales u otros proveedores que
utiliza?
1 Consulte la Seccin 1.3 para obtener informacin sobre nuestro
Directorio de proveedores.
Considerar sus costos de atencin mdica generales.
1 Cunto gastar de su bolsillo por los servicios y medicamentos
recetados que utilizahabitualmente?
1 Cunto gastar en su prima y sus deducibles?
1 Cmo se comparan los costos totales de su plan con otras
opciones de cobertura deMedicare?
Considerar si est conforme con nuestro plan.
2. COMPARE: Obtenga informacin sobre otras opciones de plan
Verificar la cobertura y los costos de los planes en su rea.
Y0067_SP_POST_18AE14601046010 CMS Accepted 09/08/2017
18AS1-46010-46010
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1 Utilice la caracterstica personalizada de bsqueda disponible
en el Buscador de planesde Medicare en el sitio web
https://www.medicare.gov Haga clic en Find health & drugplans
(Buscar planes de salud y de medicamentos).
1 Revise la lista que aparece en la contratapa del Manual
Medicare y usted.
1 Consulte la Seccin 3.2 para obtener ms informacin sobre sus
opciones.
Una vez que reduzca su eleccin a un plan preferido, confirme sus
costos y cobertura en elsitio web del plan.
3. ELEGIR: Decidir si quiere cambiar su plan
1 Si desea permanecer en el plan TexanPlus Value (HMO), no debe
hacer nada.Permanecer en TexanPlus Value (HMO).
1 Para cambiar a un plan diferente que podra ajustarse mejor a
sus necesidades, puedecambiarse de plan del 15 de octubre al 7 de
diciembre.
4. INSCRIPCIN: Para cambiarse de plan, inscrbase en un plan del
15 de octubre al 7 dediciembre de 2017
1 Si no se inscribe a ms tardar el 7 de diciembre de 2017,
permanecer en TexanPlusValue (HMO).
1 Si se inscribe a ms tardar el 7 de diciembre de 2017, su
cobertura nueva entrar envigencia el 1 de enero de 2018.
Recursos adicionales1 Este documento est disponible de forma
gratuita en espaol.
1 Comunquese con Servicios a los Miembros al (866) 230-2513 para
obtener informacinadicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al
711). El horario de atencin es de 8 a. m.a 8 p. m., los siete das
de la semana.
1 Debemos brindar informacin de forma tal que a usted le sirva
(en idiomas que no seaningls, en braille, en letra grande o en
otros formatos alternativos, etc.).
1 La cobertura en funcin de este Plan califica como cobertura
esencial mnima(minimum essential coverage, MEC) y cumple con el
requisito de responsabilidadindividual compartida de la Ley de
Proteccin al Paciente y Cuidado de Salud Asequible(Patient
Protection and Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web del
Servicio deImpuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en
https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families
para obtener ms informacin.
Acerca de TexanPlus Value (HMO)1 TexanPlus HMO es un plan de
Medicare Advantage con un contrato de Medicare. Lainscripcin en
TexanPlus HMO depende de la renovacin del contrato.
1 Cuando este libro dice nosotros, nos o nuestro con sus
variantes, significa SelectCareof Texas, Inc. Cuando dice plan o
nuestro plan, significa TexanPlus Value (HMO).
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Resumen de costos importantes para 2018
La siguiente tabla compara los costos de los aos 2017 y 2018 de
TexanPlus Value (HMO) en variasreas importantes.Tenga en cuenta que
este es solo un resumen de lasmodificaciones.Es importanteque lea
el resto de esta Notificacin anual de modificacionesy que revise la
Evidencia de coberturaadjunta, para saber si le afectan las dems
modificaciones de beneficios o costos.
2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
$0.00$0.00Prima del plan mensual
(Consulte la Seccin 1.1 para obtenerdetalles)
$3,000.00$3,000.00Monto mximo de bolsillo
Este es el monto mximo de bolsilloque pagarpor los servicios
cubiertosde la Parte A y la Parte B.(Consulte la Seccin 1.2 para
obtenerdetalles)
Visitas de atencin primaria:$0.00 por visita
Visitas de atencin primaria:$0.00 por visita
Visitas al consultorio mdico
Visitas a especialistas:$20.00 por visita
Visitas al especialista: $20.00por visita
Copago de $300.00 para cadahospitalizacin cubierta por
Medicare.
Copago de $300.00 para cadahospitalizacin cubierta por
Medicare.
Atencin hospitalaria para pacientesinternados
Incluye atencin aguda, rehabilitacinpara pacientes internados,
hospitales deatencin a largo plazo y otros tipos deservicios
hospitalarios para pacientesinternados. La atencin hospitalariapara
pacientes internados comienza elda en que ingrese formalmente
alhospital con la orden de un mdico. Elda anterior al da que le den
de alta essu ltimo da de internacin.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 1
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Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018ndice
Resumen de costos importantes para 2018
.......................................................................1
SECCIN 1 Modificaciones en los beneficios y costos para el ao
prximo ................ 3Seccin 1.1 Modificaciones en la prima
mensual
..........................................................................
3Seccin 1.2 Modificaciones en el monto mximo de bolsillo
....................................................... 3Seccin 1.3
Modificaciones en la red de proveedores
...................................................................
3Seccin 1.4 Modificaciones en los beneficios y costos por servicios
mdicos ............................. 4
SECCIN 2 Cambios administrativos
................................................................................6
SECCIN 3 Cmo decidir qu plan elegir
........................................................................14Seccin
3.1 Si desea permanecer en TexanPlus Value (HMO)
................................................... 14Seccin 3.2 Si
desea cambiar de plan
..........................................................................................
14
SECCIN 4 Plazo para cambiar de plan
..........................................................................15
SECCIN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare ............ 15
SECCIN 6 Programas que ayudan a pagar medicamentos recetados
....................... 16
SECCIN 7 Preguntas?
...................................................................................................17Seccin
7.1 Cmo obtener ayuda de TexanPlus Value (HMO)
................................................... 17Seccin 7.2
Cmo obtener ayuda de Medicare
............................................................................
18
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 2
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SECCIN 1 Modificaciones en los beneficios y costos para el
aoprximo
Seccin 1.1 Modificaciones en la prima mensual
2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
$0.00$0.00Prima mensual
(Tambin debe seguir pagando su primade la Parte B de
Medicare).
$80.00$70.00Reembolso de la Parte B
Seccin 1.2 Modificaciones en el monto mximo de bolsillo
Para su proteccin, Medicare exige a todos los planes de salud
limitar el monto de bolsilloque usted paga durante el ao. Este
lmite se denomina monto mximo de bolsillo. Una vezque usted alcanza
este monto, por lo general, no pagar ningn costo durante el resto
del aopor los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.
2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
$3,000.00$3,000.00Monto mximo de bolsillo
Una vez que hayapagado el monto de
Sus costos por servicios mdicoscubiertos (como copagos) se toman
en
bolsillo de $3,000.00 porcuenta para su monto mximo debolsillo.
los servicios cubiertos de
la Parte A y la Parte B,no deber pagar nadapor dichos
serviciosdurante el resto del aocalendario.
Seccin 1.3 Modificaciones en la red de proveedores
Se realizaronmodificaciones en nuestra red de proveedores para
el ao prximo. Puede encontrarun Directorio de proveedores
actualizado en nuestro sitio web: www.TexanPlus.com. Tambinpuede
llamar a Member Services para obtener informacin actualizada de
proveedores o parasolicitarnos que le enviemos un Directorio de
proveedores por correo. Revise el Directorio de
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 3
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proveedores de 2018 para ver si sus proveedores (proveedor de
atencin primaria,especialistas, hospitales, etc.) se encuentran en
nuestra red.
Es importante que sepa que realizamos cambios en los hospitales,
mdicos y especialistas(proveedores) que forman parte de su plan
durante el ao. Existen diversas razones por las quees posible que
su proveedor deje su plan, pero si su mdico o especialista lo dejan
usted tieneciertos derechos y protecciones que se resumen a
continuacin:
1 Aunque nuestra red de proveedores puede variar durante el ao,
Medicare requiere quele proporcionemos acceso ininterrumpido a
mdicos y especialistas cualificados.
1 Haremos un esfuerzo de buena fe para informarle con al menos
30 das de anticipacinque su proveedor dejar nuestro plan, para que
disponga de tiempo para seleccionar unnuevo proveedor.
1 Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor cualificado que
contine atendiendosus necesidades de atencin mdica.
1 Si se encuentra en tratamiento mdico, tiene derecho a
solicitar, y colaboraremos conusted para garantizarlo, que el
tratamiento mdicamente necesario que est recibiendono se vea
interrumpido.
1 Si piensa que no le hemos proporcionado un proveedor
cualificado para sustituir a suproveedor anterior o que su atencin
no se est gestionando correctamente, tiene derechoa presentar una
apelacin contra nuestra decisin.
1 Si descubre que su mdico o especialista dejar su plan,
comunquese con nosotros paraque podamos ayudarlo a encontrar un
nuevo proveedor y a gestionar su atencin.
Seccin 1.4 Modificaciones en los beneficios y costos por
serviciosmdicos
El ao prximo, modificaremos nuestra cobertura de ciertos
servicios mdicos. La informacinque aparece a continuacin describe
estas modificaciones. Para obtener ms detalles sobre lacobertura y
los costos de estos servicios, consulte el Captulo 4, Cuadro de
beneficios mdicos(qu est cubierto y qu debe pagar), de la Evidencia
de cobertura de 2018.
2018 (prximo ao)2017 (este ao)
Dentro de la redCopago de $250.00 paraservicios de
ambulancia
Dentro de la redCopago de $50.00 por viaje deida para los
servicios de
Servicios de ambulancia
cubiertos por Medicare porviaje de ida.
ambulancia cubiertos porMedicare.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 4
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)
Dentro de la redEl 20 % del costo para elequipo mdico
duraderocubierto por Medicare.
Dentro de la redEl 10 % del costo para elequipo mdico
duraderocubierto por Medicare.
Equipo mdico duradero ysuministros relacionados
Copago de $100.00 para cadavisita a la sala de
emergenciascubierta por Medicare.
Copago de $75.00 por cadavisita a la sala de emergenciascubierta
por Medicare.
Atencin de emergencia
Copago de $100.00 paraservicios de emergencia fuerade los EE.
UU.
Copago de $75.00 paraservicios de emergencia fuerade los EE.
UU.
Dentro de la redCopago de $0.00 por unexamen fsico anual.
Dentro de la redNo disponibles
Programas de educacinpara la salud y el bienestar
Dentro de la redCopago de $0.00 para terapianutricional
mdicacomplementaria.
Dentro de la redNo disponibles
Terapia de nutricinmdica
Dentro de la redCopago de $0.00 para elbeneficio del Programa
de
Dentro de la redNo disponibles
Programa de Prevencin dela Diabetes de Medicare(MDPP)
Prevencin de la Diabetes deMedicare (Medicare DiabetesPrevention
Program, MDPP)cubierto por Medicare.
Dentro de la redEl 20 % del costo paratratamientos de dilisis
renal
Dentro de la redCopago de $30.00 paratratamientos de dilisis
renal
Servicios para tratar laenfermedad renal y laenfermedad renal en
etapaterminal cubiertos por Medicare paracubiertos por Medicare
para
pacientes ambulatorios y parapacientes ambulatorios y
paratratamientos de dilisis en elentorno del hogar.
tratamientos de dilisis en elentorno del hogar.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 5
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SECCIN 2 Cambios administrativos
2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
Se cubrirn los servicios de losdentistas dentro de la red
Los servicios de proveedoresdentro y fuera de la red
estabancubiertos por este beneficio.
Beneficios dentales:serviciosodontolgicos nicamente. El dentista
debe
pertenecer a la red Careingtonpreventivoscomplementarios para
que sus servicios estn
cubiertos.
Una vacuna se debe considerarcomo un medicamento de la
Una vacuna se debe considerarcomo un medicamento de la
Vacunas
Parte B deMedicare a fin de estarParte B deMedicare a fin de
estarcubierta por este beneficio.cubierta por este
beneficio.Algunas vacunas y suAlgunas vacunas, como la
vacunaadministracin, como la vacunacontra la culebrilla, se
considerancontra la culebrilla, se consideranmedicamentos de la
Parte D y no
estn cubiertas por este beneficio. medicamentos de la Parte D y
noestn cubiertas por este beneficio.Si su mdico le realiza
procedimientos quirrgicos o de Si su mdico le
realizaprocedimientos quirrgicos o dediagnstico adicionales, o si
sediagnstico adicionales, o si seproporcionan otros
serviciosproporcionan otros serviciosmdicos para otras
afeccionesmdicos para otras afeccionesmdicas en la misma visita,
semdicas en la misma visita, seaplica la participacin en losaplica
la participacin en loscostos adecuada para los servicios
prestados durante esa visita. costos adecuada para losservicios
prestados durante esavisita.
La participacin en los costos seaplica a partir del primer da
de
La participacin en los costos seaplica a partir del primer da
de
Atencin hospitalariapara pacientesinternados admisin y no
incluye el da que
le den de alta.admisin y no incluye el da quele den de alta.
Si usted recibe atencin comopaciente internado con
Si usted recibe atencin comopaciente internado con
autorizacin en un hospital fueraautorizacin en un hospital
fuerade la red una vez que su afeccinde la red una vez que su
afeccinde emergencia ha sidode emergencia ha sidoestabilizada, su
costo es laestabilizada, su costo es laparticipacin en los costos
quepagara en un hospital de la red.
participacin en los costos quepagara en un hospital de la
red.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 6
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
Las estadas a largo plazo depacientes en un centro de
cuidadoagudo estn cubiertas de acuerdocon la seccin sobre
beneficiosde cuidado agudo a largo plazoque se incluye en este
captulo.
No se aplican los perodos debeneficios hospitalarios deMedicare.
En el caso de laatencin hospitalaria parapacientes internados,
laparticipacin en los costosdescrita anteriormente se aplicacada
vez que se lo admite en elhospital. La transferencia a otrocentro
(por ejemplo, un hospitalde rehabilitacin de internacinaguda o
cualquier otro hospitalde cuidado agudo) se consideraruna nueva
admisin.
La terapia nutricional mdicacubierta por Medicare se limita
a
La terapia nutricional mdicacubierta por Medicare se limita
a
Terapia de nutricinmdica
3 horas de servicios de3 horas de servicios deasesoramiento
individual duranteasesoramiento individual durantesu primer ao en
que recibesu primer ao en que recibeservicios de terapia
nutricionalservicios de terapia nutricionalmdica a travs de
Medicare ymdica a travs de Medicare y2 horas cada ao en adelante
para2 horas cada ao en adelante paramiembros con diabetes,miembros
con diabetes,enfermedad renal (pero que noenfermedad renal (pero
que noreciben dilisis) o despus de untrasplante de rin.Como
beneficio complementario,el plan cubre
reciben dilisis) o despus de untrasplante de rin.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 7
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
1 1 hora adicional deasesoramiento individualpara miembros
condiabetes, enfermedad renal(pero que no recibendilisis) o despus
de untrasplante de rin.
1 3 horas de asesoramientoindividual para miembrosque tengan la
necesidadmdica de recibir unaterapia nutricional mdica.
Los servicios incluyen serviciosquirrgicos, servicios
quirrgicos
Los servicios incluyen serviciosquirrgicos, servicios
quirrgicos
Ciruga parapacientes
menores, cateterismos cardacos,menores, cateterismos
cardacos,ambulatorios,servicios relacionados con laservicios
relacionados con laincluidos los serviciosoncologa, cuidado de
heridas,oncologa, cuidado de heridas,brindados en centrosterapias
con infusiones, serviciosterapias con infusiones,
servicioshospitalarios pararespiratorios y otrosrespiratorios y
otrospacientesprocedimientos teraputicosprocedimientos
teraputicosambulatorios yrealizados en un centrorealizados en un
centrocentros de ciruga
ambulatoria ambulatorio. Se aplica uncoseguro adicional para
ambulatorio. Se aplica uncoseguro adicional para
medicamentos recetados de lamedicamentos recetados de laParte B
de Medicare. Si loParte B de Medicare. Si loingresan en el nivel de
atenciningresan en el nivel de atencinaguda para pacientes
internadosaguda para pacientes internadosluego de una ciruga
paraluego de una ciruga parapacientes ambulatorios, quedarpacientes
ambulatorios, quedareximido de la participacin en loseximido de la
participacin en loscostos mencionada y se aplicarcostos mencionada
y se aplicarla participacin en los costos parala participacin en
los costos paraatencin hospitalaria paraatencin hospitalaria
para
pacientes internados. pacientes internados. Si recibeservicios
en el consultorio delmdico pero este es propiedad deun hospital y
se lo considera undepartamento del hospital parapacientes
ambulatorios, seaplicar la participacin en los
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 8
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
costos para la cirugaambulatoria.
Adems de la participacin en loscostos antes mencionada, habr
Adems de la participacin en loscostos antes mencionada, habr
Servicios demdicos/enfermeros,
un copago o coseguro para losun copago o coseguro para
losincluidas las visitas alconsultorio delmdico serviciosmdicamente
necesarios
cubiertos por Medicare paraserviciosmdicamente
necesarioscubiertos por Medicare para
equipos mdicos duraderos yequipos mdicos duraderos ysuministros,
dispositivossuministros, dispositivosprotsicos y suministros,
pruebasprotsicos y suministros, pruebasde diagnstico y serviciosde
diagnstico y serviciosteraputicos para pacientesteraputicos para
pacientesambulatorios, anteojos y lentesambulatorios, anteojos y
lentesde contacto despus de ciruga dede contacto despus de ciruga
decataratas y medicamentoscataratas y medicamentosrecetados de la
Parte B derecetados de la Parte B deMedicare, segn se describe
eneste Cuadro de beneficios.
Medicare, segn se describe eneste Cuadro de beneficios.
Si la prctica de su mdico espropiedad de un sistema
Para obtener informacindetallada sobre otros servicios de
hospitalario, es posible que estamdicos no enumerados aqu,se
considere un departamentoconsulte la seccinpara pacientes
ambulatorios delcorrespondiente de este Cuadro
de beneficios. hospital y la participacin en loscostos por su
servicio puede estarLos servicios quiroprcticos
cubiertos porMedicare brindados incluida en la seccin sobre
losbeneficios Ciruga y serviciospor un PCP o un especialistapara
pacientes ambulatoriosestn cubiertos en virtud delrealizados en un
hospital paraBeneficio de quiropraxia ypacientes ambulatorios o
unasumirn la participacin en loscentro de ciruga ambulatoria.costos
quiroprcticos, cuando
corresponda. Consulte esa seccin para obtenerinformacin sobre
la
Los servicios de podologacubiertos porMedicare brindados
participacin en los costoscorrespondiente.
por un PCP o un especialistaPara obtener informacindetallada
sobre otros servicios de
estn cubiertos en virtud delBeneficio de podologa y
mdicos no enumerados aqu,asumirn la participacin en losconsulte
la seccincostos de podologa, cuando
corresponda.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 9
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
Los servicios de rehabilitacinpara pacientes ambulatorios
correspondiente de este Cuadrode beneficios.
cubiertos por Medicare que Los servicios quiroprcticoscubiertos
porMedicare brindadosproporcione un PCP o
especialista, cuando corresponda, por un PCP o un
especialistaestn cubiertos por el beneficio estn cubiertos en
virtud delde rehabilitacin para pacientes Beneficio de quiropraxia
yambulatorios y se harn cargo de asumirn la participacin en losla
participacin en los costos para costos quiroprcticos, cuando
corresponda.rehabilitacin para pacientesambulatorios.
Los servicios de rehabilitacinpara pacientes ambulatoriosLos
servicios de rehabilitacin
pulmonar/cardaca cubiertos por cubiertos por Medicare
queMedicare que proporcione un proporcione un PCP oPCP o
especialista, cuando especialista, cuando corresponda,corresponda,
estn cubiertos por estn cubiertos por el beneficioel beneficio de
rehabilitacin de rehabilitacin para pacientespulmonar/cardaca y se
harn ambulatorios y se harn cargo decargo de la participacin en los
la participacin en los costos paracostos para
rehabilitacinpulmonar/cardaca.
rehabilitacin para pacientesambulatorios.
Los servicios de rehabilitacinpulmonar/cardaca cubiertos
porMedicare que proporcione unPCP o especialista,
cuandocorresponda, estn cubiertos porel beneficio de
rehabilitacinpulmonar/cardaca y se harncargo de la participacin en
loscostos para rehabilitacinpulmonar/cardaca.
Adems de la participacin en loscostos antes mencionada, habr
Se aplicar la participacin en loscostos para servicios de
podologa
Podiatra
un copago y/o coseguro para losa los servicios de
podologaserviciosmdicamente necesarioscubiertos por Medicare
quecubiertos por Medicare paraproporcione un podlogo, un PCPequipos
mdicos duraderos yu otro especialista, conforme sea
adecuado. suministros relacionados,dispositivos protsicos y
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 10
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
Adems de la participacin en loscostos antes mencionada, habr
suministros relacionados, pruebasde diagnstico y servicios
un copago y/o coseguro para los teraputicos para
pacientesserviciosmdicamente necesarios ambulatorios y
medicamentoscubiertos por Medicare para recetados de la Parte B
deequipos mdicos duraderos y Medicare, segn se describe en
este Cuadro de beneficios.suministros relacionados,dispositivos
protsicos ysuministros relacionados, pruebasde diagnstico y
serviciosteraputicos para pacientesambulatorios y
medicamentosrecetados de la Parte B deMedicare, segn se describe
eneste Cuadro de beneficios.
La dilisis domiciliaria asistidapor personalmediante
enfermeras
La dilisis domiciliaria asistidapor personal mediante
enfermeras
Servicios para tratarafecciones yenfermedades renales que
asistan a beneficiarios con
ESRD no est incluida en elque asistan a beneficiarios
conenfermedad renal en etapa
sistema de pago prospectivo determinal (End-Stage Renalla ESRD y
no es un servicioDisease, ESRD) no est incluidacubierto por
Medicare. Consulteen el sistema de pago prospectivola seccin
Atencin hospitalariade la ESRD y no es un servicio
cubierto por Medicare. para pacientes internados paraobtener
informacin sobre laSi su mdico le realiza
procedimientos quirrgicos o de participacin en los
costoscorrespondiente para losdiagnstico adicionales, o si
setratamientos de dilisis depacientes internados.
proporcionan otros serviciosmdicos para otras afeccionesmdicas
en la misma visita, se Si su mdico le realiza
procedimientos quirrgicos o deaplica la participacin en
losdiagnstico adicionales, o si secostos adecuada para los
servicios
prestados durante esa visita. proporcionan otros serviciosmdicos
para otras afeccionesmdicas en la misma visita, seaplica la
participacin en loscostos adecuada para losservicios prestados
durante esavisita.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 11
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
El transporte de rutina es untraslado a una cita mdica
El transporte de rutina es untraslado a una cita mdica
Transporte
concertada en un rea de servicioconcertada en un rea de
serviciodefinida cuando la necesidad dedefinida cuando la necesidad
detransporte no se basa en unatransporte no se basa en unanecesidad
mdica y se puedenecesidad mdica y se puederealizar en una
furgoneta, unrealizar en una furgoneta, unsedn u otro vehculo que
no seasedn u otro vehculo que no seauna ambulancia. Los traslados
seuna ambulancia. Los traslados sedeben concertar a travs deldeben
concertar a travs delproveedor de transporteproveedor de
transportecontratado y se deben programarcontratado y se deben
programarcon 3 das de antelacin a loscon 3 das de antelacin a
los
servicios necesarios. servicios necesarios. Los viajesa la
farmacia despus de una citaLos miembros que requieran un
transporte no de emergencia en mdica estarn cubiertos pero
secontarn con un viaje de ida.una ambulancia debido a que est
contraindicado el transporte por Los miembros que requieran
untransporte no de emergencia enotros medios (podran poner enuna
ambulancia debido a que estpeligro la salud de la
persona)contraindicado el transporte porpueden acudir al servicio
mdicootros medios (podran poner enconforme al beneficio depeligro
la salud de la persona)ambulancia, si el plan considerapueden
acudir al servicio mdicoque el servicio es mdicamenteconforme al
beneficio denecesario. Consulte el beneficioambulancia, si el plan
consideraservicios de ambulancia en esteque el servicio es
mdicamenteCuadro de beneficios mdicosnecesario. Consulte el
beneficiopara conocer los detalles, incluidaservicios de ambulancia
en estela participacin en los costos
correspondiente. Cuadro de beneficios mdicospara conocer los
detalles, incluidala participacin en los costoscorrespondiente.
El beneficio de examenoftalmolgico cubierto por
El beneficio de examenoftalmolgico cubierto por
Atencin de la visin
Medicare est limitado a lasMedicare est limitado a lasvisitas al
oftalmlogo y lasvisitas al oftalmlogo y laspruebas oftalmolgica
noradiolgicas.
pruebas oftalmolgica noradiolgicas.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 12
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
Se aplicar la participacin en loscostos para establecimientos
o
Se aplicar la participacin en loscostos para establecimientos
o
especialistas a los serviciosespecialistas a los
serviciosadicionales que se presten,incluidos los quirrgicos.
adicionales que se presten,incluidos los quirrgicos.
Adems de la participacin en loscostos antes mencionada, habr
Adems de la participacin en loscostos antes mencionada, habr
un copago y/o coseguro para lasun copago y/o coseguro para
laspruebas de diagnstico ypruebas de diagnstico y
serviciosservicios teraputicos parateraputicos para
pacientespacientes ambulatorios y losambulatorios y los
medicamentosmedicamentos recetados de larecetados de la Parte B
deParte B de Medicare, segn seMedicare, segn se describe en
este Cuadro de beneficios. describe en este Cuadro
debeneficios.Para obtener informacin
detallada sobre otros servicios de Para obtener
informacindetallada sobre otros servicios demdicos no enumerados
aqu,mdicos no enumerados aqu,consulte la seccinconsulte la
seccincorrespondiente de este Cuadro
de beneficios. correspondiente de este Cuadrode beneficios.El
ajuste de gafas y lentes de
contacto est cubierto por el El ajuste de gafas y lentes
decontacto est cubierto por elbeneficio de accesorios pticos
ybeneficio de accesorios pticos yest sujeto a las mismas
restricciones de diagnstico. est sujeto a las
mismasrestricciones de diagnstico.
La ciruga de cataratas con lsery la ciruga de la vista con
lserno son servicios cubiertos.
La participacin en los costos dela cobertura de emergencia
La participacin en los costos dela cobertura de emergencia
Cobertura deemergencia mundial
mundial no se aplica a sus lmitesde monto mximo de bolsillo.
mundial no se aplica a sus lmitesde monto mximo de bolsillo.
Este plan ofrece coberturamundial de atencin de
Este plan ofrece coberturamundial de atencin de
emergencia, que generalmente noemergencia, que generalmente
noest cubierta por Medicare. Esteest cubierta por Medicare.
Estebeneficio incluye la atencin debeneficio incluye la atencin
deemergencia segn se describeemergencia segn se describe
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
Value (HMO) 13
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2018 (prximo ao)2017 (este ao)Costo
anteriormente hasta que seencuentre mdicamente
anteriormente hasta que seencuentre mdicamente
estabilizado para el transporte o estabilizado para el
transporte oel alta hospitalaria hasta un el alta hospitalaria
hasta unmximo de $20,000 o 60 das porao calendario.
mximo de $20,000 o 60 das porao calendario. No incluyecobertura
a nivel mundial paraatencin urgente.
SECCIN 3 Cmo decidir qu plan elegir
Seccin 3.1 Si desea permanecer en TexanPlus Value (HMO)
Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no
se inscribe en otro planni se cambia a Original Medicare antes del
7 de diciembre, automticamente quedar inscritocomo miembro de
nuestro plan para 2018.
Seccin 3.2 Si desea cambiar de plan
Esperamos que el ao prximo siga siendo miembro de nuestro plan,
pero si desea cambiar en2018, siga estos pasos:
Paso 1: Infrmese sobre sus opciones y comprelas1 Puede
inscribirse en otro plan de salud de Medicare.
1 - O - puede cambiarse a Original Medicare. Si se cambia a
Original Medicare, deberdecidir si se inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare.
Para obtener ms informacin sobre Original Medicare y los
diferentes tipos de planes deMedicare, leaMedicare y usted 2018,
llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Segurosde Salud
(SHIP) (consulte la Seccin 5) o llame a Medicare (consulte la
Seccin 7.2).
Tambin puede encontrar informacin sobre los planes disponibles
en su rea si utiliza elMedicare Plan Finder en el sitio web
deMedicare. Ingrese en https://www.medicare.gov y hagaclic Find
health & drug plans (Buscar planes de salud y de
medicamentos).Aqu podrencontrar informacin sobre costos, cobertura
y calificaciones de calidad para los planesde Medicare.
Le recordamos que SelectCare of Texas, Inc. ofrece otros planes
de salud de Medicare. Estosotros planes pueden diferir en cuanto a
la cobertura, las primas mensuales y los montos departicipacin en
los costos.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
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Paso 2: Modifique su cobertura1 Para cambiarse a otro plan de
salud de Medicare, inscrbase en el nuevo plan. Secancelar
automticamente su inscripcin en TexanPlus Value (HMO).
1 Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos
recetados,inscrbase en el nuevo plan demedicamentos. Se cancelar
automticamente su inscripcinen TexanPlus Value (HMO).
1 Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos
recetados, debeoptar por lo siguiente:
4 Envenos una solicitud escrita para darle de baja. Comunquese
con Servicios a losMiembros si necesita ms informacin sobre cmo
hacerlo (los nmeros de telfonose encuentran en la seccin 7.1 de
este libro).
4 Comunquese conMedicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
puede llamarlas 24 horas del da, los 7 das de la semana, y
solicitarnos su baja. Los usuarios deTTY deben llamar al
1-877-486-2048.
SECCIN 4 Plazo para cambiar de plan
Si desea cambiarse a otro plan o a Original Medicare el ao
prximo, puede hacerlo entre el15 de octubre y el 7 de diciembre. La
modificacin tendr vigencia a partir del 1 de enero de2018.
Es posible realizar modificaciones en otro momento del ao?En
ciertas situaciones, se permite realizar modificaciones en otros
momentos del ao. Porejemplo, las personas que cuentan con Medicaid,
aquellas que reciben Ayuda adicional parapagar sus medicamentos,
aquellas que tienen o estn abandonando la cobertura del empleador,y
quienes se muden fuera del rea de servicio tienen permitido
efectuar una modificacin enotros momentos del ao. Para obtener ms
informacin, consulte el Captulo 8, Seccin 2.3 dela Evidencia de
cobertura.
Si se inscribi en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero
de 2018 y no est conformecon su eleccin de plan, puede cambiarse a
Original Medicare entre el 1. de enero y el 14 defebrero de 2018.
Para obtener ms informacin, consulte el Captulo 8, Seccin 2.2 de
laEvidencia de cobertura.
SECCIN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito
sobreMedicare
El State Health Insurance Assistance Program (SHIP) es un
programa gubernamental conasesores capacitados en todos los
estados. En Texas, el programa SHIP se llama HealthInformation
Counseling and Advocacy Program (HICAP).
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
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El Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) es
independiente (no estrelacionado con ninguna empresa de seguros ni
plan de salud). Es un programa estatal queobtiene dinero del
gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratuito de seguro
desalud local a las personas con Medicare. Los asesores del Health
Information Counseling andAdvocacy Program (HICAP) pueden ayudarle
con sus preguntas o problemas de Medicare.Pueden ayudarle a
comprender las opciones de su plan deMedicare y pueden responder
preguntassobre el cambio de planes. Puede llamar al Programa Health
Information Counseling andAdvocacy Program (HICAP) al (800)
252-9240. Puede obtener ms informacin sobre el HealthInformation
Counseling and Advocacy Program (HICAP) visitando su sitio
web:(http://www.dads.state.tx.us/).
SECCIN 6 Programas que ayudan a pagarmedicamentos recetados
Usted puede reunir los requisitos para obtener ayuda para pagar
medicamentos recetados. Acontinuacin encontrar una lista con los
diferentes tipos de ayuda:
1 Ayuda adicional de Medicare. Las personas con ingresos
limitados pueden reunirlos requisitos para recibir Ayuda adicional
para cubrir los costos de sus medicamentosrecetados. Si rene los
requisitos, Medicare podra cubrir hasta el 75% o un
porcentajesuperior del costo de sus medicamentos, incluidas las
primasmensuales por medicamentosrecetados, los deducibles anuales y
el coseguro. Adems, aquellos que renen los requisitosno tendrn un
perodo sin cobertura ni una sancin por inscripcin tarda.Muchas
personascumplen con los requisitos y ni siquiera lo saben. Para
saber si rene los requisitos,comunquese con:
4 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al1-877-486-2048 las 24 horas del da, los 7 das de la
semana;
4 La Social Security Office al 1-800-772-1213, de lunes a
viernes entre las 7 a. m. y las7 p. m. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes), o
4 Su oficina de Medicaid estatal (solicitudes).
1 Ayuda del programa de asistencia farmacutica de su estado.
Texas tiene un programadenominado Texas Kidney Health Care Program
(KHC) que ayuda a las personas a pagarlos medicamentos recetados
segn sus necesidades econmicas, su edad o su afeccinmdica. Para
obtener ms informacin sobre el programa, consulte con el
Programaestatal de asistencia sobre seguros de salud (el nombre y
los nmeros de telfono de estaorganizacin se encuentran en la Seccin
5 de este libro).
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
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1 Qu sucede si tiene cobertura de un AIDS Drug Assistance
Program (ADAP)? ElAIDSDrug Assistance Program (ADAP) ayuda a
personas con VIH/SIDA elegibles parael ADAP a tener acceso a
medicamentos esenciales contra el VIH. Los medicamentosrecetados de
la Parte D de Medicare que tambin cubre ADAP renen los requisitos
parala asistencia de participacin en los costos de los medicamentos
recetados del Texas HIVMedication Program (THMP). Nota: Para ser
elegible para el ADAP que trabaje en suestado, las personas deben
cumplir determinados criterios, entre ellos demostrar que sereside
en el estado y la condicin de VIH, tener bajos ingresos conforme a
lo definidopor el estado y carecer de seguro o tener uno
insuficiente.
Si usted se encuentra inscrito actualmente en un programaADAP,
puede seguir proporcionndoleasistencia de participacin en los
costos de los medicamentos recetados de la Parte D
deMedicareparamedicamentos del formulario ADAP. Para asegurarse de
que sigue recibiendo esta asistencia,comunique al encargado de las
inscripciones de su programa ADAP cualquier cambio que seproduzca
en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare o en su nmero de
pliza. TexasHIV Medication Program (THMP).
Para obtener informacin sobre los criterios de elegibilidad,
medicamentos cubiertos o sobrecmo inscribirse en el programa, llame
al (800) 255-1090.
SECCIN 7 Preguntas?
Seccin 7.1 Cmo obtener ayuda de TexanPlus Value (HMO)
Preguntas? Estamos aqu para ayudarlo. Llame a Servicios a los
Miembros al (866) 230-2513.(Solamente los usuarios de TTY deben
llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadastelefnicas
los siete das de la semana, entre las 8 a. m. y las 8 p. m. Las
llamadas a estos nmerosson gratuitas.
Lea la Evidencia de cobertura de 2018 (all encontrar detalles
sobre losbeneficios y costos del ao prximo)Esta Notificacin anual
de modificaciones le ofrece un resumen de las modificaciones que
serealizarn en sus beneficios y costos para el ao 2018. Para
obtener detalles, consulte laEvidenciade cobertura de 2018 para
TexanPlus Value (HMO). La Evidencia de cobertura es la
descripcinlegal y detallada de los beneficios de su plan. Explica
sus derechos y las reglas que debe seguirpara obtener cobertura de
servicios y medicamentos recetados. Se incluye en este sobre
unacopia de la Evidencia de cobertura.
Visite nuestro sitio webTambin puede visitar nuestro sitio web:
www.TexanPlus.com. Le recordamos que nuestro sitioweb tiene la
informacin ms actualizada sobre nuestra red de proveedores
(Directorio deproveedores).
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
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Seccin 7.2 Cmo obtener ayuda de Medicare
Para obtener informacin directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)Puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da, los 7 das de
lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de MedicarePuede visitar el sitio web
deMedicare (https://www.medicare.gov). Contiene informacin
sobrecostos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a
comparar planes de salud deMedicare. Puede encontrar informacin
sobre los planes disponibles en su rea si utiliza elBuscador de
planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver
informacin sobre losplanes, visite https://www.medicare.gov y haga
clic en Find health & drug plans (Buscarplanes de salud y de
medicamentos).
Lea Medicare y usted 2018Puede leer el manualMedicare y usted
2018. Este cuadernillo se enva por correo anualmente,en otoo, a las
personas que tienenMedicare. Incluye un resumen de los beneficios,
los derechosy las protecciones de Medicare, y respuestas a
preguntas frecuentes acerca de Medicare. Siusted no tiene una copia
de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de
Medicare(https://www.medicare.gov), o bien, llame al1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los
usuariosde TTY deben llamar al1-877-486-2048.
Notificacin anual de modificaciones para el ao 2018 de TexanPlus
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Discrimination is Against the Law
TexanPlus HMO, TexanPlus HMO-POS, TexanPlus HMO-SNP, Todays
Options PFFS, Todays Options PPO, and Todays Options HMO
hereinafter, the Plan) complies with applicable Federal civil
rights laws and does not discriminate on the basis of race, color,
national origin, age, disability, or sex. The Plan does not exclude
people or treat them differently because of race, color, national
origin, age, disability, or sex.
The Plan: Provides free aids and services to people with
disabilities to communicate effectively with us, such as:
Qualified sign language interpreters Written information in
other formats (large print, audio, accessible electronic formats,
other formats)
Provides free language services to people whose primary language
is not English, such as: Qualified interpreters Information written
in other languages
If you need these services, contact the Civil Rights
Coordinator.
If you believe that the Plan has failed to provide these
services or discriminated in another way on the basis of race,
color, national origin, age, disability, or sex, you can file a
grievance with: Civil Rights Coordinator, Your Plan Name, P.O. Box
18200, Austin, TX 78760-8200, c/o Appeals and Grievances,
1-866-422-1690 (TTY users call 711), Fax: 1-800-817-3516, Email:
[email protected]. You can file a grievance in person
or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the
Civil Rights Coordinator is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S.
Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights
electronically through the Office for Civil Rights Complaint
Portal, available at
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone
at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence
Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,
1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD).
Complaint forms are available at
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
English:ATTENTION: If you speak another language, language
assistance services, free of charge, are available to you. Call
1-888-736-7442 (TTY: 711).
Y0067_PRE_Nondiscrim_0717 IA 07/17/2017WellCare 2017
18E1-ALOB-W-ND
Spanish: ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin
servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al
1-888-736-7442 (TTY: 711).
Chinese: 1-888-736-7442 (TTY: 711)
Russian: : , . 1-888-736-7442 (: 711).
French: ATTENTION: Si vous parlez franais, des services d'aide
linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez le
1-888-736-7442 (ATS: 711).
Vietnamese:CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph
dnh cho bn. Gi s 1-888-736-7442 (TTY: 711).
-
Korean:
1-888-736-7442 (TTY: 711)
Arabic: : .
.)711: ( 1-888-736-7442Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua
parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza
linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-736-7442 (TTY:
711).
Yiddish: : ,
.(TTY: 711) 1-888-736-7442 . Bengali: , , -888-736-7442 (TTY:
711)
Urdu: :
.(TTY: 711) 7442-736-888-1
Polish: UWAGA: Jeeli mwisz po polsku, moesz skorzysta z
bezpatnej pomocy jzykowej. Zadzwo pod numer 1-888-736-7442 (TTY:
711).
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang
gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.
Tumawag sa 1-888-736-7442 (TTY: 711).
Greek: : , , . 1-888-736-7442 (TTY: 711).
Albanian: KUJDES: Nse flitni shqip, pr ju ka n dispozicion
shrbime t asistencs gjuhsore, pa pages. Telefononi n 1-888-736-7442
(TTY: 711).
Hindi: : 1-888-736-7442 (TTY: 711)
Spanish: ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin
servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al
1-888-736-7442 (TTY: 711). Chinese: 1-888-736-7442 (TTY: 711)
Russian: : , . 1-888-736-7442 (: 711). French: ATTENTION: Si vous
parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont proposs
gratuitement. Appelez le 1-888-736-7442 (ATS: 711). Vietnamese: CH
: Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s
1-888-736-7442 (TTY: 711).
