Novedades en el tratamiento antibiótico · Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula nativa Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina 12 g/día iv en

Novedades en el tratamiento antibiótico

Dra. Cristina Sarriá CepedaInfecciosas

Hospital de La Princesa

I Jornadas de Endocarditis InfecciosaHospital Clínico de San Carlos

20 de Mayo de 2016

Novedades en el tratamiento antibiótico

• EI por enterococo

• EI por estafilococo

• Otros


20 de Mayo de 2016

Guías europeas 2015. Enterococo

Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia

Sensible a Betalactámicos y Gentamicina

Amoxicilina/Ampicilina

Con

Gentamicina

200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis

3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis

4-6

2

1B

o

Ampicilina

Con

Ceftriaxona

200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis

4 gr/dia iv o im en 2 dosis

6

6

1B

o

Vancomicina

Con

Gentamicina

30 mg/kg/día iv en 2 dosis

3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis

4

2

1C

Ampicilina + Ceftriaxona tan eficaz como Ampicilina + Gentamicina en E.faecalis sin Resistencia de Alto Nivel a Aminoglucósidos (RANA)


20 de Mayo de 2016

European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehv319

Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10

Clin Infect Dis 2013;56:1261 – 1268.

Tratamiento EI E. faecalis alto nivel de resistencia a aminoglucósidos (RANA)

Ampicilina y vancomicina susceptible

Ampicilina + Ceftriaxona

Ampicilina + Daptomicina

Ampicilina + Imipenem+ Vancomicina

Ampicilina + Ceftarolina

Productor de betalactamasa

Amoxicilina clavulánico

Alteración de la proteína fijadora de la penicilina

Vancomicina

AAA 2012 ;12:6064

AAA 2013 ;57: 4042–4045

J Antimicrob Chemother 2014;69:1669-74.

La Daptomicina no debe utilizarse en monoterapia en la EI enterocóccica


20 de Mayo de 2016

Tratamiento EI E. Faecium resistente vancomicina

CMI Ampicilina ≤64µg/ml

NO RANA

Ampicilina + gentamicina

RANA

Ampicilina + Imipenem

Ampicilina + Q/D

Ampicilina + Daptomicina

Linezolid

CMI Ampicilina >64µg/ml

NO RANA

Daptomicina + gentamicina + OAA*

Linezolid o Q/D + OAA*RANA

Daptomicina o Q/D o Linezolid +OAA*

In: Gilmore MS, Clewell DB, Ike Y, Shankar N, editors. Enterococci: From Commensals to Leading

Causes of Drug Resistant Infection [Internet]. Boston: Massachusetts Eye and Ear Infirmary; 2014-.

2014 Feb 6.

OAA*Tigeciclina, rifampicina, doxiciclina, minociclina


20 de Mayo de 2016


Válvula nativa

Estafilococos sensibles a meticilina

Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6 1B

O Tratamiento Alternativo

Cotrimoxazol

con

Clindamicina

Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960

mg/dia iv en 4-6 dosis

1800 mgr/dia iv en 3 dosis

1 iv+

5 oral

1

IIB/C

Para S. aureus

Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina

Vancomicina

Sin reacción anafiláctica

Cefazolina/Cefotaxima

30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis

6 g/día iv en 3 dosis

4-6 1B

Daptomicina 10 mg/kg/día iv /24 horas 4-6 IIB/C

Cotrimoxazol

con

Clindamicina




1 iv+

5 oral

1

IIB/C

Para S. aureus

No se recomiendan los aminoglucósidos porque no han demostrado beneficios clínicos y aumentan la toxicidad renal


20 de Mayo de 2016European Heart Journal



Guías europeas 2015. Estafilococo

Impacto de dosis iniciales bajas de gentamicina

Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis 2009;48:713–721

0

10

20

30

40

50

0 7 14 2128

35 42 49 56 63 70 77

Study day

Cu

mu

lati

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en

tag

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ati

en

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ith

clin

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y s

ign

ific

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ecre

ase i

n C

rCl

Daptomycin alone (n=93)Daptomycin with gentamicin (n=20)

Vancomycin with gentamicin (n=43)

AS-penicillin with gentamicin (n=59)

Clinically significant decrease in CrCl was defined as having a decrease in CrCl to <50 ml/min if the baseline CrCl

was ≥50 ml/min or having a decrease in CrCl of ≥10 ml/min if the baseline CrCl was <50 ml/min

Clindamicina mas Cotrimoxazol en el tratamiento de la EI por S.aureus

• Mortalidad mas elevada era por por S. Aureus 22/108 (20.4%) • El problema radicaba en el riesgo inmediato de shock séptico tras el

inicio del tto, posiblemente por suelta de toxinas con oxacilina• Utilizar clindamicina: suprimir suelta de toxinas y evitar shock tóxico• Desde Abril 2012 tratan 31 pacientes y observan un único caso de de

muerte inmediata (<24horas) pero ninguno desde el día 1-90 (p<0.04)


20 de Mayo de 2016

J Antimicrob agents 2013;42:187


Válvula nativa


Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6 1B

O Tratamiento Alternativo

Cotrimoxazol

con

Clindamicina




1 iv+

5 oral

1

IIB/C

Para S. aureus


Vancomicina

Sin reacción anafiláctica

Cefazolina/Cefotaxima


6 g/día iv en 3 dosis

4-6 1B

Daptomicina 10 mg/kg/día iv /24 horas 4-6 IIB/C

Cotrimoxazol

con

Clindamicina




1 iv+

5 oral

1

IIB/C

Para S. aureus

• Desensibilizar a penicilina; vancomicina es inferior a los betalactámicos• Daptomicina es el fármaco de elección asociado a otro agente estafilocócico si no se pueden

utilizar betalactámicos .


20 de Mayo de 2016European Heart Journal



•Análisis comparativo, retrospectivo dapto/vanco

•Tasa de fallo clinico (B+M) a los 30 días 20% vs 48.2% p<0.001

• Bacteriemia persistente 18.8 vs 42.4% p= 0.001

• Mortalidad a los 30 días 3.5% vs 12.9% p=0. 047

Tiempo de aclaramiento de la bacteriemia SARM, días, mediana (IQR)

DAPTOMICINA (7 p) CONTROL (18 p) <0.01

1.0 (1.0-2.0) 5.0 (3.0-3.9)

Comparan las caracteristicas de las EI por SAMS y SARM en el grupo tratado con daptomicina y control (vancomicina o nafcilina-oxacilina)

Predictores independientes de desarrollo de shock séptico

• Diabetes mellitus 2,06 1,16-3,68 0,016

• S. aureus 2,97 1,72-5,15 <0,001

• IR. Aguda 3,22 1,28-8,07 0,016

• Taquicardia SVT 3,29 1,14-9,44 0,033

• Vg ≥15 mm 1,21 0,65-2,25 0,080

• Persistent infect. 9,80 5,48-17,52 <0,001

OR 95%CI p

Olmos C. Eur Heart J. 2013; 34:1999

Daptomycin kills with minimal bacterial cell

lysis

1. Grandgirard D et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:2173–2178

2. Cotroneo N et al. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2223–2225

TEM of S. aureus 60-min post-treatment2Coronal brain sections of rats in an experimental

pneumococcal meningitis model1

Daptomycin treated

Ceftriaxone treated Control

Daptomycin

Miro JM AAC2012

High-dose daptomycin plus fosfomycin is safe and effective in

treating methicillin-susceptible and methicillin-resistant

Staphylococcus aureus endocarditis.

• 3 pacientes éxito

• 2 SARM, 1 SASM

• Combinacion fue

sinergica

• 7/7 SASM

• 3/5 SARM

• 1/2 GISA

AAA 2013 Mar;57(3):1192-200

Multicenter Evaluation of the Clinical Outcomes of Daptomycin with and

without Concomitant β-Lactams in Patients with Staphylococcus aureus

Bacteremia and Mild to Moderate Renal Impairment

11 pacientes con endocarditis


Válvula nativa


Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6

Pacientes alérgicos a penicilina

Daptomicina

con

Fosfomicna

10 mg/kg/día iv /24 horas

2gr/6 h iv

4-6


CMI< 1,5 ugr/dl

Vancomicina 1gr/8 horas

4-6

CMI>1,5 ugr/dl

Daptomicina

con

Cloxacilina

10 mg/kg/día iv /24 horas 4-6


20 de Mayo de 2016

Guías españolaa SEIMC 2015. Estafilococo

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(9):625.e1–625.e23

Mortalidad de los pacientes con Encocarditis por SASM en relación con la CMI de la Vancomicina


Válvula protésica


Cloxacilina

Con

Rifampicina

y

Gentamicina

12 g/día iv en 4-6 dosis

900-1200 mgr/dia iv o vo en 2-3 dosis

3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis

≥6

≥6

2

1B


Vancomicina

Con

Rifampicina

y

Gentamicina


900-1200 mgr/dia iv o vo en 2-3 dosis


≥6

≥6

2

1B

Algunos expertos sugieren comenzar con Rifampicina 3-5 días después de la vancomicina

I Jornadas de Endocarditis InfecciosaHosp2tal Clínico de San Carlos

30 de Mayo de 2016




Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul;

52(7):2463-7.

Guías europeas 2015. Estafilococo

Mejoría del Pronostico con la combinación precoz de la rifampicina en la bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible

a meticilina con infecciones de foco profundo– Estudio retrospectivo de cohortes

• Multicentrico incluye 357 bacteriemias con foco infeccioso profundo por S. aureus.

• Los pacientes se categorizaron:– duración de tto con RI

– inicio: precoz <7 días; tardía > 7 días de los hemocultivos positivos

• La mortalidad a los 90 días fue: – 26% pacientes sin tto con RI

– 14 % entre los que recibieron rifampicina 16 %, y 10 % para tratamiento precoz con duracion≥.14 días.

• La ausencia de tto con RI incremento la mortalidad (OR 1.89, p=0.026)

• El tratamiento con RI de cualquier duración (OR 0.53, p=0.026) y (OR 0.33, p<0.01) tratamiento precoz con duración ≥14 días disminuyeron la mortalidad.

.

PLoS One. 2015; 10(4): e0122824

Decreases in bacterial counts from TCF samples (mean of log CFU/ml) at the end of therapy

(days 8 and 11).

C. Garrigós et al. Antimicrob. Agents Chemother.

2013;57:606-610


Válvula protésica


Cloxacilina

Con

Rifampicina

y

Gentamicina

12 g/día iv en 4-6 dosis

1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis


≥6

≥6

2


CMI< 1,5 ugr/dl

Vancomicina

Con

Rifampicina

y

Gentamicina




≥6

≥6

2

CMI>1,5 ugr/dl

Daptomicina

Rifampicina

y

Gentamicina

10 mg/kg/día iv /24 horas



≥6

≥6

2


20 de Mayo de 2016



Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul;

52(7):2463-7.

Guías españolaa SEIMC 2015. Estafilococo

Experiencia clínica con ceftarolina

• 20 casos EI por SARM• 10 EVN Izqda, 2 DAIs, 7 EVN dchas• 7 tto combinado (4 dapto, 3 genta 1 linez)• tto de rescate por bacteriemia persistente• 19/20 curación microbiológica• 16 curados a los 3 meses de seguimiento• 2 murieron por EI• 2 murieron por otras causas • 1 pérdida

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 2):44-53

Clin Ther. 2014 Oct 1;36(10):1317-33Clin Ther. 2014 Oct 1;36(10):1317-33


20 de Mayo de 2016

Novedades tto Antibiotico. Guías europeas 2015

• Duración del tratamiento cirugía en fase activa de la EI• Tanto en la EVP como en la EVN se considera el

tiempo de duración a partir del primer día de tratamiento antibiótico eficaz (HC -, en caso de HC + iniciales), no a partir del día de la cirugía.

• Si cultivos valvulares positivos iniciar nuevo ttoantibiótico completo

• Tratamiento empirico EVN: Clox+Ampi+Genta


30 de Mayo de 2016

Conclusiones

• Las nuevas recomendaciones en la endocarditis enterococica y estafilococica comportan una menortoxicidad al evitar o disminuir la dosificación de aminoglucosidos.

• La daptomicina es un fármaco de elección en los pacientes alérgicos a betalactámicos con EVN porestafilococo

• La elección de la pauta antibiótica para EVP estafilococica debe guiarse según la CMI a vancomicina.

• La ceftarolina podría considerarse en tratamientos de rescate en la endocarditis estafilococica


20 de Mayo de 2016

Documents

Novedades en el tratamiento antibiótico · Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula nativa Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina 12 g/día iv en