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NOVEDADES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS EN DIABETES
Macarena Alpañés BuesaEndocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Ramón y CajalCIBER de diabetes y enfermedades metabólicas asociadas
Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
Breve historia de la diabetes
• 1550, a.C. papiro de Ebers
• Antigua Roma– Galeno 130-201 d.C– Arateo de Capadocia: diabetes
“La diabetes es una afección maravillosa…que consiste en la fusión de la
carne y las extremidades en la orina”
• 1674, Thomas Willis: mellitus• XVIII:
• Dr. Dobston: riñón-centrico• Dr. Rollo: estómago-centrico• XIX, Claude Bernard y los perros• 1875, Lancereaux y Bouchardat: De la Glycosurie ou
Diabète Sucré– Diabetes jóvenes o diabetes magra– Diabetes de mayores y obesos o diabetes grasa
• 1889, von Mering y Minkowski y la pancreatectomía del perro
Breve historia de la diabetes
Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
Tipos de diabetes
TIPO 1
TIPO 2
¿TIPO 1,5?
Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
Tratamiento en diabetes tipo 2
• Complejo: múltiples consensos (uno por cada sociedad científica)
• Personalizado• Dinámico• ¿Hay cura?
Pero…¿no hay nada que cure la diabetes
tipo 2?
CIRUGÍA BARIÁTRICA
BMI >30 y <40
< 2 AÑOS DE DIABETES
% p
érdi
da d
e pe
so
Grupo Quirúrgico
Grupo Convencional
Grupo Quirúrgico
Grupo Convencional
Basal 2 años Basal 2 años
Peso
, Kg
73%
13%
20 Kg 2 Kg
BMI ≥ 35
≥ 5 AÑOS DE DIABETEShbA1C ≥7%
7,7%
6,3%
4,9%hbA1
C %
mesesNiveles de HbA1C durante los dos años de seguimiento
A LOS 3 AÑOS DE LA CX
PÉRDIDA DE PESO
meses
DISMINUCIÓN HbA1C
Nº ANTIDIABÉTICOS
meses
meses
- 4,3 Kg - 0,6 %
2,6
- 26,2 Kg - 2,5 %
0,5
- 21,3 Kg - 2,5 %
1
Tratamiento médicoSleeveBy pass gástrico
Mecanismos por los que la cirugía bariátrica puede curar la diabetes
• Pérdida de peso
• Reducción de la inflamación
• Restricción calórica
• Reducción gástrica
• Malabsorción
Pérdida de peso• Mejora la secreción de insulina y la resistencia a la insulina.
• Mujer de 56 años con IMC 43, DM tipo 2 de 10 años de evolución sin CC, en tratamiento con 100 U/d insulina + metformina 3c/d, con glucemias entre 250 y 300 mg/dL y HbA1c 10,3%. Intervenida de BPGL, sale de alta a los 5 días sin insulina y glucemias<120 mg/dL.
• A los 3 años está con glucemias de 90, HbA1c de 6,3%, sin medicación.
• Varón de 48 años con IMC 44, DM tipo 2 de 5 años de evolución en tratamiento con metformina 3c/d + exenatide, con HbA1c 9,6%. Se realiza BPGL y sale de alta a los 4 días sin medicación y con glucemias <110 mg/dL.
• A los dos años sigue sin medicación antidiabética y con HbA1c 6,1%.
Pérdida de peso• Mejora la secreción de insulina y la resistencia a la insulina.
• Los efectos sobre la glucemia ocurren mucho antes de que la pérdida de peso haya sucedido.
• Incluso en la primera semana tras la cirugía ya existe mejoría clara en la glucemia
Rubino F, et al. 2004; Wickremesekera K, et al. 2005; Rizello M, et al. 2010
• 1/3 de los pacientes se van de alta sin medicación antidiabética a los 3 días de ingreso tras bypass gástrico
Schauer PR, et al. 2003
Reducción de la inflamación
• Múltiples estudios han demostrado que se produce una disminución de la inflamación crónica de bajo grado que acompaña a la DM2 y a la obesidad
Botella-Carretero et al, Schentanner et al. , Pazos F. et al. , Exposito et al.
• Sin embargo, la mejoría en estos parámetros requiere de un tiempo, y no son tan inmediatos como la mejoría de la glucemia en el postoperatorio.
• Incluso, podría ser que requirieran más tiempo aún que la pérdida de peso que sucede ya desde el alta hospitalaria.
2007
15 días
¿Restricción, resección gástrica o malabsorción?
• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?
• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.
• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?
• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?
Restricción calórica
DIETA DE 450 Kcal
Glucosa plasmáticaHbA1C
Restricción calórica
¿Restricción, resección gástrica o malabsorción?
• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?
• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.
• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?
• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?
Disminución de ghrelina
• Ghrelina: la hormona del hambre
• Los niveles plasmáticos circulantes de ghrelina aumentan
antes de una comida y descienden tras la ingesta de
nutrientes.
• Sintetizada en el estómago
• Disminuido en obesos HORMONA
Ghrelina en el grupo del by-pass
¿Restricción calórica, resección gástrica o malabsorción?
• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?
• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.
• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?
• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?
Goto–Kakizaki rats
By pass gástricoBy pass gástrico falsoTransposición ilealTrasposición ileal falsa
SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
GLU
CEM
IA E
N A
YUN
AS m
g/dl
By pass gástricoBy pass gástrico falsoTransposición ilealTrasposición ileal falsa
SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
SNC:Promueve la saciedad y reduce el
apetito
Células beta:Mejora la secreción de insulina dependiente
de glucosa
Hígado:↓ glucagón, reducción de la producción hepática
de glucosa
Células alfa:↓ Secreción postprandial
de glucagón
Estómago:Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
GLP-1 segregado tras la ingesta de alimentos
Efectos del GLP-1 en Humanos
¿Quién conseguirá remisión?
• Jóvenes• Obesos• Mayor perímetro de
cintura• Menor HbA1C• Mayor péptido C• Menor duración de la
diabetes• By pass mejor que técnicas
restrictivas
¿Y se cura para siempre?
• A los 20 años solo un 50% siguen sin diabetes
Recomendaciones cirugía bariátrica en diabetes tipo 2
•Se considerará en adultos con diabetes tipo 2 y IMC ≥35 kg/m2 especialmente si la diabetes o comorbilidades son difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico•Los pacientes con diabetes tipo 2 que se hayan sometido a cirugía bariátrica necesitan seguimiento de por vida•Aunque algunos ensayos clínicos pequeños han demostrado beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y IMC 30–35 kg/m2, actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar la cirugía generalizada en estos pacientes.
Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
¿ Y PARA LA DIABETES TIPO 1?
Trasplante
• Páncreas/islotes• Inmunosupresion y sus efectos secundarios• Dual páncreas + riñón• Indicaciones trasplante páncreas aislado:
– Complicaciones metabólicas agudas y graves: hipoglucemias, cetoacidosis..
– Problemas clínicos y emocionales graves con la administración de la insulina
Bomba de insulina
Conceptos básicos de una microinfusora de insulina
• ¿Qué es una bomba de insulina?
• Objetivo de las bombas de insulina
• Indicaciones Terapia ISCI
• Ventajas
• Inconvenientes
• Dosis Basal vs bolus
¿Qué es una bomba de insulina?
La bomba de insulina es un dispositivo del tamaño de unteléfono móvil que administra insulina de forma continuada.Consta de dos partes: el infusor de insulina y el catéter deconexión (juntamente con el receptáculo de insulina).
• El infusor de insulina es una microcomputadora que hasido programada previamente para infundir insulina demanera continuada durante las 24 horas del día. Secompone de: una pantalla, una batería, unos botones y unreservorio de insulina. La insulina que se emplea es unanálogo de insulina rápida (Humalog®, Novorapid®,Apidra®). Y asemeja a la secreción que hace el páncreasde insulina basal
• El set de infusión es un tubo de plástico muy fino, queconecta la bomba de insulina con el paciente (tejidosubcutáneo), a través de una catéter (cánula de plástico ometálica) que se inserta en la piel y que permitirá que lainsulina se administre al paciente.
Diseño de la conexión del set de infusión y la microinfusora
catéter
Set de infusión
Conexión Luer LockReceptáculo insulina(cartucho de insulina)
catéter
• Reproducir la secreción fisiológica de insulina por el páncreas, con el objetivo de lograr la normalidad glucémica y cubrir las necesidades individuales de cada paciente. Así mejoramos el bienestar personal, aumentando la calidad de vida y disminuyendo las complicaciones a largo plazo.
•La indicación de bomba de infusión la realizará siempre un médico endocrino especializado en el manejo de la microinfusora.
Objetivo
Indicaciones de la terapia isci
•La presencia de mal control metabólico, a pesar de multidosis:– HbA1c ≥ 7%.– HbA1c ≥ 6,5% con evidencia de complicaciones micro o macroangiopáticas.•La existencia de una marcada variabilidad en los nivelesde glucemia.• La existencia de diabetes inestable.• La presencia de “fenómeno de alba”.• La presencia de hipoglucemias inadvertidas o de frecuentes•Episodios de hipoglucemias graves.• La presencia de una marcada sensibilidad insulínica (≤ 20 UI insulina/día).• La necesidad de flexibilidad de horarios laborales ycomidas.• En fase de programación de embarazo o durante el mismo
Ventajas bomba insulina
• Discreción: puedes administrarte un bolo sin que nadie se dé cuenta y asípoder pasar desapercibido cuando se está con otras personas.
• La bomba tiene la posibilidad de programarse con diferentes niveles debasales. Así puedes ajustar la bomba con las diferentes necesidades deinsulina basal durante el día y la noche, según tu actividad y tu ritmocircadiano.
• Los pacientes pueden necesitar en las horas entre las comidascorrecciones de forma puntual, las cuales pueden ser administradas conla bomba de insulina, sin necesidad de volver a pincharse.
• Menos inyecciones: al tener una dosis basal permite correcciones conmayor frecuencia sin tener que estar pinchándose. Es más fácil poneruna dosis de bolo con la bomba que ponerlo con una jeringuilla obolígrafo
Ventajas bomba insulina
•Se reduce el riesgo de hipoglucemias graves cuando se utiliza la terapia conbomba de insulina.•Precisión: Permite ajustar las dosis basales en 0.05UI y los bolos en 0.1 UI,consiguiendo un mayor ajuste a las necesidades de insulina de cada paciente.•La bomba utiliza sólo insulina de acción corta (análogo de insulina). Con la cualasegura tanto el efecto de dosis basal como las correciones o bolos prandiales.
•Tiene la función de Dosis Basal Temporal (disminución o incremento de ladosis basal) , que es muy útil cuando se va a hacer ejercicio o en momentospuntuales que se precisa un aumento de la Dosis Basal durante unas horas.•Al paciente le proporciona mayor libertad al poder programar diferentes tiposde bolos y modificar las basales de forma temporal, pudiendo así controlar enmayor grado su glucemia.
Inconvenientes bomba insulina
• Los pacientes con microinfusora no tienen reservapancreática de insulina. Cuando se interrumpe laadministración de insulina basal, con relativa rapidez sepueden presentar signos de cetosis, y si no se pusierasolución se podría llegar a una cetoacidosis.
• La bomba de insulina se debe llevar las 24 horas del día, loque para algunas personas supone una mayor “atadura” asu diabetes.
• Para el sistema Público supone un mayor gasto que laterapia con múltiples dosis de insulina, aunquehabitualmente ese gasto lo sufraguen los hospitales.
Funcionamiento de la bomba de insulina ¿qué puede hacer ?
La bomba administra insulina en dos modos:
Línea basal: es el flujo continuo de insulina administrado a lo largo de todo el día. Tiene una programación horaria de la dosis basal.
Bolus: es la administración de insulina que se hace de forma puntual cuando se va a ingerir un alimento o se necesita corregir una glucemia.
Dosis basal
Dosis basal y nivel de insulina
Suministro insulina [I.U./h]
0
0.1
0.5
1.0
1.5
2.0
10
3 6 9 12 15 18 21 24Hora del dia
Nivel Insulina/Necesidades fsiologicas de insulina basal
Dosis basal y nivel de insulina usando análogos de insulina
Suministro Insulina [I.U./h]
0
0.1
0.5
1.0
1.5
2.0
10
3 6 9 12 15 18 21 24Hora del día
Bolo prandriales
Dosis basal y bolo
Nivel Insulina/Necesidades fsiologicas de insulina basal
Tipos de boloHay 4 tipos de bolo ya sea bolo corrector o bolo prandrial:
Bolo Estándar Rápido • Desde los botones
laterales, de una manera sencilla y segura en dos pasos.
• Con incrementos variables de 0.1, 0.2, 0.5, 1.0 y 2.0 U (según la programación individualizada)
Bolo Estándar (por menú) • Los bolos se pueden
programar con incrementos de 0.1 UI, esto permite una dosis de insulina muy precisa y ajustada a las necesidades del paciente en ese momento.
Bolo Ampliado • Cuando necesitamos que el bolo
se administre de forma prolongada en el tiempo para cubrir una comida más larga o con alto índice glucémico.
Bolo Multionda • Combinación de un bolo estándar y un bolo
ampliado para situaciones especiales que requieren más flexibilidad.
• Para Comidas con alto contenido en grasas y carbohidratos (ej. Pizza + refresco azucarado)
Funcionamiento de la bomba de insulina ¿qué no puede hacer una bomba de
insulina ?• No es un páncreas artificial• No puede hacer una glucemia • Al no detectar las variaciones de glucemia, no modifica la
dosificación de insulina según éstas
La medición de la glucemia y la adaptación de la dosis de insulina
tienen que ser controlados y efectuados por el mismo usuario.
GRACIAS