Noviembre 2012 Manual Pce

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    MANUAL

    PLANES DE CUIDADOSESTANDARIZADOS EN OMI-AP

    Fecha ltima actualizacin: Noviembre 2012

    Autores:

    M Isabel Alfonso Corts (Enfermera Enlace Sector I)Elena Arrieta Higueras (Enfermera AP Sector II)Mercedes Gallel Urgel (Enfermera AP Sector Calatayud)Ana M Garca Lpez (Enfermera AP Sector Alcaiz)Manuel Lpez Martn (Enfermero Enlace Sector Teruel)Goretti Lordan Ibarz (Enfermera AP Sector Barbastro)Pilar Marn Murillo (Enfermera AP Sector III)Ana Mendoza Escuer (Enfermera AP Sector Huesca)Eva Tobajas Seor (Secretaria Subcomisin de Cuidados de Aragn)Tina Viuales Soto (Asesora de Enfermera en OMI-AP)

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    NDICEDECONTENIDOS

    NDICE DE CONTENIDOS........................................................................................2

    REGISTRO EN OMI-AP DE PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS...................4

    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE INMOVILIZADO........................5

    Deterioro de la Movilidad Fsica...................................................................................................5

    Dficit de autocuidados..............................................................................................................8

    Estreimiento.....................................................................................................................9

    Riesgo de Estreimiento...........................................................................................................10

    Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea............................................................................11

    Riesgo de Sndrome de Desuso (Riesgo de complicaciones por inmovilidad).................................13

    Deterioro de la Integridad Cutnea............................................................................................14

    Anexo I: Documentos con informacin asociada paciente inmovilizado........................................16

    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE ANCIANO................................23

    Riesgo de Cadas......................................................................................................................23Gestin Ineficaz de la Propia Salud (Manejo Inefectivo Rgimen Teraputico)..............................25

    Anexo II: Documentos con informacin asociada paciente anciano..............................................27

    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE TERMINAL..............................29

    Deterioro de la Mucosa Oral......................................................................................................29Temor.....................................................................................................................................32

    Afrontamiento familiar comprometido........................................................................................34

    Anexo III: Documentos con informacin asociada paciente terminal............................................36

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    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON PATOLOGA CRNICA(HTA, dislipemia, obesidad, EPOC, diabetes)........................................................39

    Conocimientos deficientes.........................................................................................................40

    Gestin ineficaz de la propia salud.............................................................................................42

    Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.......................................................44

    Sedentarismo...........................................................................................................................45

    Limpieza ineficaz de las vas areas...........................................................................................46

    Riesgo de glucemia inestable....................................................................................................47

    Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (pie diabtico) ......................................................48

    Anexo IV: Documentos con informacin asociada paciente con patologa crnica.........................49

    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON LCERAS VASCULARES....58

    Deterioro integridad cutnea....................................................................................................58

    Anexo V: Documentos con informacin asociada paciente con lceras vasculares........................ 63

    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO NIO SANO................................................69

    Lactancia materna ineficaz........................................................................................................70

    Riesgo de traumatismo.............................................................................................................71

    Disposicin para mejorar la conducta del lactante......................................................................72

    Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades........................................73

    Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.......................................................74

    Conocimientos deficientes.........................................................................................................75

    Anexo VI: Documentos con informacin asociada plan de cuidados nio sano............................. 76

    BIBLIOGRAFA...................................................................................................... 82

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    REGISTRO EN OMI-AP DE PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

    El proyecto de incorporacin de planes de cuidados estandarizados en OMI, obedecefundamentalmente a la necesidad detectada por parte de los profesionales de enfermera de disponerde un mtodo gil, coherente y uniforme, que facilite el registro de su actividad cotidiana.

    Por ello, se han elaborado planes estndar para los pacientes incluidos en los servicios habituales quese prestan en Atencin Primaria (Inmovilizado, Terminal, Paciente con patologa crnica, Anciano,).

    El acceso al registro de los mismos, se realizar a partir de la pantalla de Planes Personales,dependiendo de la valoracin previa realizada a cada paciente. De esta manera queda totalmenteincorporado en la mecnica comn de trabajo y usando protocolos con la misma estructura de los yapresentes, por lo que se minimiza el proceso de adaptacin a su utilizacin por parte de los

    profesionales.Por otra parte, se posibilita la medicin de resultados, a partir de los DGPs configurados.

    En principio, la subcomisin de cuidados de Aragn, prioriz para comenzar a trabajar el servicio alpaciente inmovilizado y los de pacientes con patologa crnica (HTA, diabetes, EPOC, dislipemia,obesidad), por considerar que son de los que suponen un mayor volumen de carga de trabajo paralos profesionales de enfermera que atiende a poblacin adulta.

    No obstante, se plantea como objetivo a medio plazo, seguir elaborando planes estandarizados paraotro tipo de pacientes, incluidos los peditricos, que se irn incluyendo en OMI a medida que estnpreparados.

    Como vamos a ver, se ha intentado agrupar los planes de cuidados que, con mayor frecuencia seaplican a los pacientes incluidos en cada uno de los servicios, facilitando el registro de los datosfundamentales relacionados con ellos: Resultados (NOC), Indicadores de resultados, Intervenciones(NIC) y Actividades.

    En cualquier caso, si el plan de cuidados que deseamos aplicar a un paciente determinado no seencuentra disponible entre los estandarizados, podemos seguir utilizando el mdulo de planes decuidados individualizados, cuyo uso es totalmente compatible y complementario, cumplindose as elobjetivo de aportar cuidados homogneos sin limitar la individualizacin de la atencin.

    Del mismo modo, si con un paciente no queremos trabajar alguno de los planes estandarizados quese le activen por la valoracin, podremos eliminarlo simplemente marcndolo como actividad noaplicada al paciente en la pantalla de Planes Personales, sabiendo que podemos recuperarlo caso deser necesario.

    Consideramos de gran importancia la implantacin de los planes de cuidados estandarizados yaelaborados, para que los profesionales los tengan disponibles lo antes posible y, poder ir valorandolas posibilidades de su utilizacin e incorporando las posibles mejoras que se consideren oportunas.

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    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOPACIENTEINMOVILIZADO

    Incluye:

    DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA DFICIT DE AUTOCUIDADOS ESTREIMIENTO RIESGO DE ESTREIMIENTO RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA RIESGO DE SNDROME DE DESUSO (Riesgo de complicaciones por inmovilidad) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

    DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio Inmovilizado(CIAP A28) Valoracin de la movilidad(para su estado) como inadecuada

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    nombre del mismo, tenemos disponible toda la informacin asociada al plan de cuidadoscorrespondiente en cada caso (ver anexos)

    En todos ellos los diferentes campos estn filtrados, para que solamente al picar en cada uno seactiven los inmediatamente relacionados, favoreciendo la visualizacin y el registro de los mismos.

    La distribucin de los apartados y la estructura de cada uno de los protocolos es uniformey similara la habitualmente utilizada en OMI, de forma que se facilite su correcta cumplimentacin.

    La mayor parte de los campos existentes en los protocolos (excepto las actividades), tienen un DGPasociado especfico, lo que permitir la posterior visualizacin y explotacin de datos relacionadoscon cada uno de ellos.

    Se ha programado una periodicidad de 3 mesespara que cada uno de los planes de cuidadosvuelvan a ponerse en rojo en la pantalla de Planes Personales, con la nica intencin de servircomo recordatorio a los profesionales, pero, por supuesto, podemos utilizarlos para registrar losdiferentes seguimientos cada vez que lo consideremos necesario.

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    de planes de cuidados estandarizados.

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    DFICIT DEAUTOCUIDADOS

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio Inmovilizado(CIAP A28) y/o Episodio Dependiente(CIAP Z28) Puntuacin test de Barthel < 90 Puntuacin test de Barthel < 60

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    RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio Inmovilizado(CIAP A28) Puntuacin test de Norton de 5 a 14

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    En el protocolo del se ha incorporado una pestaa:

    Medidas Preventivas, en la que podemos realizar un registro detallado de las que se estnutilizando especficamente con cada uno de los pacientes, as como acceso a la reevaluacin del testde Norton, cuando se considere oportuno.

    Esta misma pestaa est incluida igualmente en el protocolo del ,con la misma funcionalidad que acabamos de describir.

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    DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio lcera por decbito (CIAP S97)

    En primer lugar tendremos que seleccionar la/s localizacin/es en el protocolo correspondiente:

    En este caso, vamos a suponer que hemos seleccionado que el paciente tiene una lcera por presinen el sacro.

    Al seleccionarlo y, una vez que aceptemos, nos aparecer disponible el protocolo que recoge tanto elplan de cuidados estandarizado de en la primerapestaa, como el registro de las caractersticas, actividades y evolucin de la lcera, en la segundapestaa del mismo.

    El funcionamiento es exactamente igual para cada una de las posibles localizaciones, pero existenDGPs especficos para cada una de ellas (grado, escala de push,), lo que permitir su visualizaciny explotacin de forma diferenciada.

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    00085 DEEI DE LA ILIDAD FICA

    DFICI DE ACIDAD

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    D:L , , .

    :

    :

    :

    .

    /C:0208

    D: C ,

    I: 020814

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 0221 : A

    D: E , .

    /C: 2205 :

    D: A

    I: 220502 A .

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 1800 A

    D: A (AD)

    I/IC: 0224 :

    D: , , .

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    (00102) ALIEACI, (00108) BA, (00110) DEL ID, (00109) EID ACICALAIE

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    D: D ,

    , / .

    :

    :

    C

    .

    C

    .

    /C: 0300 A: A D (AD)

    D:

    .

    I: 030001 , 030006 , 030003 , 030002 .

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 1800 A :(1803)A, (1801) /, (1804) , (1802)

    D:A , , .

    /C: 2205 :

    D: E

    .

    I: 220502A A D (AD)

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 5606 E:

    D:I ,

    .

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    00015 IEG DE EEIIE

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    D: (

    , , )

    ,

    .

    :

    :

    .

    :

    ( , , .),

    .

    /C: 0501 E

    D: F

    I:050101

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 0450 /

    D: /

    I/IC: 1800 A

    D:A

    /C: 2205 :

    D:A ,

    I:220502 A

    E L: D (1) (5)

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    00047 IEG DE DEEI DE LA IEGIDAD CEA

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    D:

    , ,

    .

    E E

    :

    :

    , .

    : .

    , 5, .

    ,

    , .

    /C: 1902 C

    D:A ,

    I:190204 D

    E L: D (1) (5)

    /C: 2205 :

    D:A ,

    I:220502 A

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 0740 C

    D:F ,

    I/IC: 5606 E:

    D:,

    .

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    D: .

    :

    : ( )

    , 5,

    .

    ,

    , .

    /C: 1902 C

    D:A , ,

    I:190204 D

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 3540

    D: .

    /C: 2205 :

    D:A ( )

    ,

    I:220502 A (AD)

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 5606 E:

    D:,

    .

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    21

    D:

    .

    :L , , , , , ,

    , , ,

    , , .

    E E

    :

    :

    , , ,

    , .

    /C:1902 C

    D:A , ,

    I:190204 D

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 0740 C

    D:F ,

    /C: 2205 :

    D:A

    I:220502 A A D

    E L: D (1) (5

    I/IC: 5606 E:

    D:,

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    22

    D: A / .

    :

    :C

    , .

    .

    /C:1101I :

    D: I

    I:110113 I

    E L: D (1) (5)

    I/IC: 3520 C

    D:F

    I/IC: 5606 E:

    D:,

    .

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    Existe este mismo diagnstico en paciente con patologa crnica, pero con diferente plan decuidados. Hay que tener en cuenta que en el caso del anciano este plan va fundamentalmente

    enfocado a trabajar la adherencia al tratamiento farmacolgico y, sin embargo, en el caso delpaciente con patologa crnica va dirigido a la adhesin al rgimen teraputico en general.

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    00155 IEG DE CADA

    00078 GEI IEFICA DE LA IA ALD (ACIA)

    27

    D: A

    :

    :C , .

    : C , , .

    /C: 1902 C D:A ,

    I:190204 D

    I/IC: 6490

    D: E .

    I/IC: 0222 : E

    D: E

    .

    /C:2205 : C

    D:A ()

    I:220515

    /C: 1909 C

    D:A

    I:190901

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    28

    D:

    .

    :

    : C,

    , .

    : C , ,

    ,

    .

    /C: 1623 C C: M D:A

    .

    I:

    162304

    162306 M

    I/IC: 4360 M C

    D: .

    I/IC: 5616 E: M

    D:

    .

    /C: 2205 : C

    D:A ()

    .

    I:220505 A

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    Incluye:

    DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

    TEMOR

    AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO

    DETERIORODELAMUCOSAORAL

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio Terminal(CIAP A99) Valoracin Problemas en la boca:Si

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    CUIDADOS DE LA BOCA EN EL PACIENTE TERMINAL

    Boca secaDar fruta fra, chicles sin azcar, caramelos cidos, cubitos de hielo o granizados.

    Masticar pia enlatada.

    Usar saliva artificial.

    Usar manzanilla con limn.

    Usar solucin a base de vaselina liquida con limn, manzanilla y hielo.

    Mantener los labios hidratados con cacao (no usar vaselina)

    Boca con dolor.Enjuagues de manzanilla sin limn.

    Aplicar Lidocaina viscosa 15 minutos antes de las comidas.

    Enjuagues 3-6 veces/da con preparado a base de S.F. (500 ml) + Nistatina suspensin (60 ml) +

    Mepivacaina ( 2 ampollas). El preparado se guarda en frigorfico.

    Boca con infeccin.Enjuagues bucales con Povidona Yodada (1-2 cucharillas en 100cc de agua).

    Enjuagues bucales con H2O2 (50%) + SF (50%).

    Si presenta candidiasis, los enjuagues sern con Nistatina o Ketonconazol. El yogurt natural tambin

    es efectivo.

    Boca con placas detritus costras.Limpiar con torunda de gasa empapada en partes de SF + H2O2 (10 vol) (no prolongar su uso

    para evitar estomatitis).

    Limpiar con torunda de gasa empapada en 200cc SF + 1 cucharilla de caf de Bicarbonato Sdico. Nousar junto a Nistatina.

    Chupar pastilla efervescente de Vitamina C.

    Sumergir la dentadura cada noche en solucin con hipoclorito al 1%.

    Boca sangrante.Aplicar H2O2 (50%) + SF (50%)

    Humedecer la boca con cubitos de hielo lquidos helados.

    Administrar alimentos blandos no calientes.

    No cepillar ni enjuagar la boca de manera brusca.

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    TEMOR

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio Terminal(CIAP A99) Valoracin Alteracin del nimo:Si

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    AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio Terminal(CIAP A99) Valoracin Red de apoyo familiar:Inadecuada

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    00045 DEEI DE LA CA AL

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    D:A / .

    :

    : C

    .

    /C: 1100H B

    D:E , ,

    I:

    110001 L

    110010 H

    110017 H

    110021 D

    110018

    I/IC:1730

    D:F .

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    00074 AFAIE FAILIA CEID

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    D: .

    :

    : C

    , : , , .

    /C:1404 A

    D:A ,

    .

    I:140417 C

    I/IC: 5230 A

    D:A ,

    .

    /C:2007

    D:

    I:

    200722 B

    200701 C

    I/IC: 5270 A

    D: , .

    I/IC: 5260 C

    D: .

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    I/IC:7140A

    D:E , .

    Intervencin/NIC:7110Fomentar la implicacin familiar

    D:F .

    /C:2506

    D:B .

    I: 250602

    /C:2204

    D:I .

    I: 220401 C

    /C: 2600 A

    D:A

    I:

    260005 C

    260006 I

    D:" , (

    )

    "

    :

    : C

    .

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    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOPACIENTECONPATOLOGACRNICA

    (HTA, DISLIPEMIA, OBESIDAD, EPOC, DIABETES)

    Incluye:

    Comunes a todas las patologas crnicas:

    CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

    GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD(Manejo Inefectivo del Rgimen Teraputico)

    DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES

    SEDENTARISMO

    EPOC:

    LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS

    Diabetes:

    RIESGO DE GLUCEMIA INESTABLE

    RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (PIE DIABTICO)

    *Acceso al protocolo de la exploracin del pie desde la pantalla de Planes Personales

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    GESTININEFICAZDELAPROPIASALUD (PATOLOGA CRNICA)(M )

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio HTA(CIAP K86) y/o Episodio DISLIPEMIA (CIAP T93) y/o Episodio OBESIDAD (CIAP T82) y/o Episodio EPOC (CIAP R95) y/o Episodio DIABETES (CIAP T90)

    Y, adems, se cumplan, una o varias de las siguientes valoraciones:

    Valoracin Sigue correctamente el tratamiento?= No

    Valoracin La alimentacines adecuada?=No Valoracin Realiza suficiente ejercicio fsico?= No

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    considere pertinente.

    As mismo, existe un informe asociado con los cuidados del pie diabtico, que se puede consultar eimprimir, desde la impresora del propio protocolo.

    48

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    ANEXO IV: DOCUMENTOS CON INFORMACIN ASOCIADA PACIENTE CONPATOLOGACRNICA

    00126CCIIE DEFICIEE: HA, DILIEIA, BEIDAD, EC, DIABEE

    49

    D: C HA, , , EC,

    :

    : C ,

    ,

    .

    : E .

    /C:1824 C:

    D: G .

    I:

    182408

    182402

    /C: 1820 C: C

    D: G , .

    I:

    182002

    182005

    182036

    182033

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    50

    I/IC: 5602E:

    D: A

    (HA, , , EC, )

    I/IC: 5614E:

    D:

    I/IC: 5616E:

    D:

    I/IC: 5612E: /

    D: /

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    00078 GEI IEFICA DE LA IA ALD (ALGA CICA)

    51

    D:

    .

    :

    :

    .

    :

    .

    /C: 1601 C

    D:A ,

    I:

    160902 C

    I/IC: 4360

    D:

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    52

    D:A

    :

    :

    .

    : ,

    .

    /C: 1627 C

    D:A ,

    I:

    162712

    I/IC: 1280 A

    D: F /

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    53

    D:

    .

    :

    :

    .

    :

    ,

    .

    /C: 2004 F

    D:E .

    I:

    200405 E

    /C:1601 C

    D:A , .

    I:

    160103 C

    I/IC: 5612 E: A/E

    D: / .

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    00031 LIIEA IEFICA DE LA IA AEEA

    54

    D:

    .

    :

    :

    ;

    , ,

    .

    :

    ,

    /C: 0410 E :

    D: , .

    I:

    041012 C :

    I/IC: 3140 A

    D:A .

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

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    55

    D: /

    :

    : E ,

    : .

    /C: 1619 A

    D:A , ,

    I:

    161919 C

    161909

    I/IC:2130

    D:

    I/IC:2120

    D:

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

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    00047 IEG DE DEEI DE LA IEGIDAD CEA (IE DIABIC)

    56

    D:

    :

    : ,

    : , .

    /C:1902 C

    D:A , ,

    I:

    190204 D

    I/IC: 1660 C

    D:L ,

    I/IC:3590

    D:

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    Por qu el pie?

    Entre las complicaciones que pueden aparecer por un mal control de la diabetes, seencuentra la alteracin de la circulacin sanguinea y la afectacin de las terminacionesnerviosas que llegan a los pies.

    Los vasos que llevan la sangre hasta los pies pueden verse afectados por estrechamientosproducidos por placas de grasa y por una mayor viscosidad de la sangre que contieneniveles altos de azcar. Por lo tanto, el aporte de nutrientes y oxgeno a las celulas no sehace de forma adecuada.

    Las terminaciones nerviosas son las que nos comunican las sensaciones de fro, calor,dolor, etc. Si estan daadas por causa de un mal control de la diabetes no seremos capacesde distinguir el fro del calor o el dolor que nos produce una rozadura.

    Mire diariamente sus pies y PRESTE ATENCIN A:

    Color: plido o enrojecido.

    Temperatura: sensacin de frialdad.Piel: seca o con exceso de sudor.Hormigueos, calambres.Dolor: en reposo y/o nocturno o en las pantorrillas al caminar.

    Consejos para la higiene y el cuidado de los pies en general

    Lavar los pies a diario con jabn y agua templada.No los deje en remojo ms de cinco minutos.Secar los pies, sobre todo entre los dedos con cuidado.Aplicar crema hidratante. Evite aplicarla entre los dedos de los pies.Usar limas de cartn para el cuidado de las uas.No utilizar cortauas, tijeras ni elementos punzantes

    No camine nunca descalzo. Para calentar los pies utilice calcetines.

    Los calcetines y/o medias deben ser cmodos, transpirables, sin costuras y de hilo,lana o algodn.Utilice zapatos cmodos, adaptados a su pie y a la actividad fsica que realice,transpirables y flexibles. Procure comprarlos por la tarde.Nunca utilice bolsas ni botellas de agua caliente. Retrese de las fuentes de calorcomo chimeneas, estufas o braseros.Evite rozaduras.No trate las durezas. No use callicidas ni productos irritantes.Si fuese necesario su enfermero/a le recomendara acudir al podlogo.Obsrvese los pies a diario. Si usted no puede, pida ayuda.Ante cualquier anomalia o lesin en la piel consulte con los profesionales sanitarios

    de su Centro de Salud

    57

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    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOPACIENTECONLCERASVASCULARES

    Incluye: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio LCERA, ULCERACIN PIEL(CRNICA) CIAP S97

    Dado que el cdigo CIAP es compartido con las lceras por presin, es imprescindible utilizartambin la codificacin CIE-9, para que queden totalmente diferenciadas.

    Para ello, una vez que tenemos seleccionado el episodio, pulsamos en el icono de los cdigosCIE-9 asociados y elegimos:

    707.1: LCERA DE MIEMBROS INFERIORES, SALVO DE DECBITO

    58

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    Como podemos ver en la pantalla de gestin, el episodio queda codificado como S97/707.1

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    Una vez que est creado el episodio de esta manera, al ir a la pantalla de planes personales,aparecer disponible el protocolo para seleccionar la localizacin de las lceras, para poderdiferenciar la extremidad inferior derecha e izquierda

    Si, como en este caso, hemos seleccionado las dos localizaciones, se nos activar un protocolo parael registro diferenciado de cada una de ellas. Por supuesto, si el paciente solamente presenta lalcera vascular en una de las extremidades inferiores, deberemos seleccionar nicamente esalocalizacin.

    En cualquier caso el protocolo es idntico, pero los datos de localizacin, etiologa y evolucin de lalcera se guardan de forma diferenciada para cada una de las extremidades inferiores.

    Para facilitar su uso, se ha procurado que la estructura del protocolo sea similar a la del registro delceras por presin, de forma que el registro se realice de una forma ms homognea.

    Tambin se ha incluido en la 1 pestaa la exploracin vascular, de manera que podemos registrardirectamente desde aqu los datos necesarios para el clculo del ndice tobillo-brazo.

    As mismo los campos del , , y llevan informacin asociada, relacionada con cada uno de ellos.

    Adems, se ha incorporado una hoja informativa con cuidados generales higinico-posturales, que se

    puede imprimir para entregarla a los pacientes.

    60

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    62

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    ANEXO V: DOCUMENTOS CON INFORMACIN ASOCIADA PACIENTE CONLCERAS VASCULARES

    00046 DEEI DE LA IEGIDAD CEA

    63

    D: A / .

    :

    :C

    , .

    .

    I/IC: 3660 C

    D:

    /C:1101I :

    D: I

    I:110113 I

    E L: D G (1) (5)

    I/IC: 5606 E:

    D:,

    .

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    INDICE TOBILLO-BRAZO (ITB)

    CALCULO DE ITB

    INTERPRETACIN DEL ITB

    ITB 0,8-1,3*lcera venosa

    Indicada terapia compresivaPresin mxima en el tobillo 40 mm Hg

    ITB 0,6-0,8lcera mixta

    Existe ligero componente arterialIndicada baja compresinPresin mxima en el tobillo 23 mm Hg

    ITB 1,3:Sospecha de posible calcificacin arterial (frecuente en pacientes diabticos)

    64

    Prueba diagnstica que nos ayuda a identificar objetivamente el grado de

    disfuncionalidad arterial que presenta el paciente.

    Nos orienta en la eleccin del tratamiento de la lcera (compresivo o no).

    PSB: Presin Sistlica Braquial:

    Se toma en ambos brazos en decbito supino, tras cinco minutos de reposo. Se utiliza la ms elevada.

    PST: Presin sistlica de ambos tobillos.

    ITB derecho: PST (tobillo derecho)____ PSB (la ms elevada)

    ITB izquierdo: PST (tobillo izquierdo)___ PSB (la ms elevada)

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    lceras Venosas lceras Arteriales

    Aspecto

    Bordes: irregulares, superficiales

    Fondo: en granulacin, sangrantes,fibrinoides

    Bordes: definidos

    Fondo: varios gradosde profundidad, lechodesvitalizado, conesfacelo, necrtico

    PielPerilesional

    PigmentadaAtrofia Blanca

    Ciantica.Hipermica

    LocalizacinZona maleolar

    rea de la polaina

    Prominencias seas,debajo del tobillo.

    Lesiones interdigitales

    Exudado AbundanteHemorrgico

    Escaso

    DolorModeradamente dolorosas

    Mejora al elevar la pierna

    Dolor importante

    Aumenta al elevar la

    pierna

    Pulsos Presentes, conservados, normales Ausentes o dbiles

    Otros signos

    Edema de toda la pierna

    Piel enrojecida, eccematosa, con calorlocal y dermatitis ocre

    Varicosidades

    Prurito

    Edema localizado

    Piel delgada y seca,atrfica, brillante y

    blanquecina

    Ausencia de velloBaja temperatura

    Uas engrosadas

    Ausencia de sudoracin

    65

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    TRATAMIENTO

    El concepto TIME es un esquema recomendado para los profesionales sanitarios que nos ayuda arealizar la valoracin de la herida crnica en cada cura, permitiendo detectar el problema ydefiniendo la intervencin que se debe realizar con la finalidad de obtener una cicatrizacin mejory ms rpida.

    El esquema TIME no es lineal, durante el proceso de cicatrizacin hay que prestar atencin a losdiferentes elementos del mismo.

    T I M E

    Observaciones Tejido no viableo deficiente

    Infecciny/o inflamacin

    Desequilibrio dela humedad

    Borde de laherida que nomejora o est

    debilitado

    Objetivo

    Intervencin

    Control del tejidono viable

    Estimular tejidosano mediante

    limpieza ydesbridamiento.

    Control de lainflamacin y/oinfeccin

    Disminuir la cargabacteriana.

    Cuantificacin ydeterminacin deltipo demicroorganismos

    Tratar Biofilm 1

    Control delexudado

    Evitar lamaceracin

    Aplicacin deapsitos para elexudado.

    Mtodos barrerapara protegerpiel perilesional

    Estimulacinde los bordesepiteliales

    Hidratar lapiel yproteger eltejidoneoformado

    Prevencin,cicatrizacin

    1- Biofilm: Revestimiento protector de polisacridos que rodea a las colonias bacterianashacindolas resistentes a los antimicrobianos (de aspecto amarillento brillante adherido al lechodel lcera).

    66

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    Etiologa Venosa

    Otras lceras concomponente venoso

    (Mixta)Arterial

    Compresin 40 mm Hg Reducida 23 mm Hg Nunca compresin

    Recomendaciones

    Valorar el control del dolor antes de la cura, por si fuera precisoadministrar analgesia(local o sistmica)

    Retirar con suavidad los vendajes previos.

    Limpiar la lcera con suero fisiolgico suavemente y secar slo lazona perilesional sin frotar, para evitar posibles traumatismos.

    El uso de povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin y provocardermatitis de contacto.

    Hidratar la piel de la extremidad.

    No abusar de productos sensibilizantes como corticoides tpicos.

    Si hay signos de infeccin local, tomar cultivo y tratar lo antes

    posible con antibioterapia

    En caso de exudado utilizar apsitos de altaabsorcin y productos barrera para evitar lamaceracin.

    Tratar y evitar el edema

    En lesionesisqumicas esmejor mantenerun ambiente seco.

    No usar vendajescompresivos

    67

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    CIDAD GEEALE: HIGIICALE(H )

    68

    E

    H .

    .

    .

    , 15 .

    D , , , .

    I , .

    E .

    (

    ): , , ...

    E .

    E .

    ,

    .

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

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    PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADONIO SANO

    Incluye:

    Nio sano de 0 a 2 aos:

    LACTANCIA MATERNA INEFICAZ RIESGO DE TRAUMATISMO DISPOSICIN PARA MEJORAR LA ORGANIZACIN DE LA CONDUCTA DEL LACTANTE

    Nio sano de 2 a 5 aos:

    RIESGO DE TRAUMATISMO RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES

    Nio sano de 6 a 14 aos:

    RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES RIESGO DE TRAUMATISMO (6 a 11 aos) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (11 A 14 AOS)

    69

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    LACTANCIA MATERNA INEFICAZ

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Valoracin de "Problema lactancia materna" = "Si"

    70

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    RIESGO DE TRAUMATISMO

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Dada la importancia de la prevencin de accidentes en la infancia, el plan de cuidados seactivar en todoslos nios de 0 a 11 aos. Por lo tanto, estar siempre disponible para suutilizacin.

    En los casos en los que el profesional no considere oportuna su aplicacin, puede negar laactividad, eliminndola de la pantalla. Si se necesita posteriormente, puede recuperarse confacilidad, activndola de nuevo.

    71

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

    72/82

    DISPOSICIN PARA MEJORAR CONDUCTA DEL LACTANTE

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Se activar en todoslos nios de 0 a 2 aos, dado que es un diagnstico de salud, quepuede ser aplicable a todos ellos.

    72

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

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    RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales: Valoracin "Riesgo sobrepeso"=Activada

    *Si el nio tiene ya sobrepeso u obesidad, esta casilla no deber activarse y se aplicar elplan de cuidados de cuidados de desequilibrio nutricional

    73

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

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    DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Episodio sobrepeso(CIAP T83) Episodio obesidad (CIAP 782)

    *Caso de que el nio tuviera activo el plan de cuidados de riesgo de desequilibrio nutricional,habr que cerrarlo, ya que ya no es un riesgo.

    74

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

    75/82

    CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

    Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

    Se activar en todos los nios de 11 a 14 aos:

    75

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

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    00104 LACACIA AEA IEFICA

    76

    D: L ,

    .

    :

    :

    .

    :

    .

    Resultado/NOC: 1800 - Conocimiento: lactancia materna

    D: G

    .

    I:

    180011

    180005

    Intervencin/NIC: 5244 - Asesoramiento en la lactancia

    D: .

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

    77/82

    77

    D: A , 0 11 .

    :

    :

    .

    Resultado/NOC: 1902 - Control del riesgo

    D: A ,

    0 11 .

    I:

    190204 D .

    Intervencin/NIC: 9050 - Fomentar la seguridad en el vehculo

    D: A ,

    .

    Intervencin/NIC: 6486 - Manejo ambiental: seguridad

    D: .

    Intervencin/NIC: 5667 - Enseanza: Seguridad del nioD:E 0 11

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    00117 DIICI AA EJA LA GAIACI DE LA CDCA DEL LACAE

    78

    D:E

    ( , , , )

    , .

    :

    :

    .

    Resultado/NOC: 1819 Conocimiento: Cuidados del lactante

    D:G

    .

    I:

    181902 D

    Intervencin/NIC: 6820 - Cuidados del lactante

    D:F

    .

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

    79/82

    (00003) IEG DE DEEILIBI ICIAL: IGEA EI A LA ECEIDADE

    79

    D: .

    :

    :

    .

    /C: 1621 C :

    D:A

    I:

    162114 M .

    162105 .

    I/IC: 5246 A

    D:

    .

    /C: 2004 F

    D:E

    I:

    200405 E

    I/IC: 0200 F

    D: F

    .

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

    80/82

    80

    D: A

    :

    :

    .

    : .

    Resultado/NOC: 1627 - Conducta de prdida de pesoD:A , .

    I:

    162703 .

    162706 E .

    162712 .

    I/IC: 5662 E:

    D: E 3 11

    I/IC: 0200 F

    D: F ,

    .

    I/IC: 1280 A

    D: F / .

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

    81/82

    81

    D: C

    11 14

    :

    : ,

    ,

    .

    I/IC: 8272 F :

    D: F , ,

    .

    /C: 1815 C:

    D:G

    I:181509 .

    /C: 1823 C:

    D: G .

    I:

    182311 I

    182322 E .

    182323 E .

    182324 E .

    182325 , .

  • 7/26/2019 Noviembre 2012 Manual Pce

    82/82

    BIBLIGAFA

    B G, B H, MC G. C I E. 4 E.E. M, 2001.

    J M, B G, B H. I ADA, C IC. 2 E. E.

    M, 2007.

    L M, F C, . D . E

    H I. 2 E. M. B, 2000.

    L, M . L . . 2 E.

    M. B, 2000.

    MC JC, B GM. C I E. 4 E. E

    M. M, 2009.

    MC J, B G. C I E (IC). 3 E. E.

    M, 2005.

    M , J M, M ML, E. C E

    (C). 4 E. E. B, 2009

    M , J M, M M. C E (C). 3 E.

    E. M, 2005

    ADA I. D E: D C 20092011.

    E, B, 2010.

    ADA I. D E: D C 20072008.

    E, B, 2007.

    G C C A A.