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AO 2015
Revisin sistemtica y meta-anlisis enseguridad y salud laboral
(II): etapas
Systematic review and meta-analysis on occupational health and
safety (II): stagesRevue systmatique et mta-analyse dans sant et
scurit au travail (II): tapes
Autor:
Instituto Nacional de Seguridade Higiene en el Trabajo
(INSHT)
Elaborado por:
Clara Daz AramburuM ngeles de Vicente Abad
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIN
E INFORMACIN. INSHT
Esta NTP presenta las revisiones sistemticas (RS) y
losmeta-anlisis (MA) como estudios de gran relevancia dentrodel
campo de la salud laboral y la prevencin de riesgos la-borales.
Complementa a la anterior describiendo las etapasde la realizacin
de una RS y MA, incluyendo la publicacinde sus resultados.
Las NTP son guas de buenas prcticas. Sus indicaciones no son
obligatorias salvo que estn recogidasen una disposicin normativa
vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las
recomendacionescontenidas en una NTP concreta es conveniente tener
en cuenta su fecha de edicin.
1. INTRODUCCIN
Una revisin sistemtica es una investigacin que resume
los resultados de varios estudios primarios con el objetivode
mostrar la evidencia cientfica ms actualizada. Paraelaborar una
revisin sistemtica (RS) o un meta-anlisis(MA) se aplica una
metodologa objetiva y rigurosa queevita los posibles sesgos de la
investigacin. Para limitarel nmero de decisiones subjetivas durante
la realizacinde la RS/MA se debe redactar previamente unprotocoloen
el que se plasmen todos los pasos a seguir y se de-tallen las
estrategias para solventar las divergencias quesurjan durante la
elaboracin de la RS.
El protocolo debe contener, adems, informacin quedescriba con
claridad el objetivo de la revisin, explique elcontexto en el que
se encuadra y detalle las etapas de de-sarrollo de la misma. En l
quedarn descritas igualmente
la forma en que se buscarn, seleccionarn y evaluarncrticamente
los estudios, as como la manera en que serecopilarn y analizarn los
datos de los mismos.
Las seis etapas bsicas en la realizacin de una RS/MA que deben,
por tanto, quedar detalladas en el proto-colo, son:a) Formulacin de
la pregunta.b) Bsqueda y seleccin de los estudios.c) Evaluacin de
la calidad de los estudios.d) Recopilacin de los datos.e) Anlisis,
presentacin e interpretacin de los resultados.f) Publicacin de la
RS/MA.En la figura 1 se presentan las etapas de elaboracin deuna
RS.
2. FORMULACIN DE LA PREGUNTA
El primer paso en la elaboracin de una RS/MA, comoen cualquier
investigacin, consiste en la formulacin deuna pregunta cientfica
clara y estructurada. Es importan-
te invertir el tiempo necesario en esta fase, puesto quecontar
con una pregunta construida correctamente facilitael trabajo de las
etapas posteriores, clarifica el objetivo dela revisin y ajusta los
resultados de la bsqueda.
Figura 1. Etapas en la elaboracin de una revisin sistemtica.
Pregunta de investigacin (estrategia PICO)
Elaboracin del protocolo
Bsqueda (bases electrnicas, revistas, sitios web...)
Presentacin de referencias(lectura de ttulos y resmenes)
Seleccin de referencias(lectura a texto completo)
Evaluacin de la calidad de referenciasseleccionadas
Recopilacin de datos
Anlisis de datos
Publicacin
Interpretacin de los resultados y conclusiones
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Notas Tcnicas de Prevencin
Para establecer una pregunta bien definida en la revi-sin de la
literatura cientfica se emplea con frecuencia laestrategia PICO,
cuyas siglas responden a los trminosque deben ser incluidos en
dicha cuestin: Population(Poblacin/Participantes), Intervention
(Intervencin),
Comparison (Comparacin) y Outcome (Resultado).Adems de los
elementos PICO, es interesante es-pecificar tambin el tipo de
estudio que puede ser msadecuado para responder a la pregunta de
investigacin(descriptivos, cohortes, casos y controles,
ecolgicos,transversales, etc.).
A continuacin se ilustra con un ejemplo los distintosparmetros
que debe incorporar la pregunta: Muestranlos estudios
observacionales (tipo de estudio)un mayorriesgo de parto prematuro
(resultado) entre las trabaja-doras embarazadas (poblacin) con
jornada a turnos(intervencin) que entre las que trabajan sin
turnicidad(comparacin)?
3. BSQUEDA Y SELECCIN DE LOSESTUDIOS
Una vez queda establecido el objetivo de la RS, la si-guiente
etapa consiste en buscar los estudios de investi-gacin que den
respuesta a la pregunta planteada. Paraello se consultarn las
fuentes bibliogrficas que se es-tablecieron de antemano en el
protocolo.
Las bsquedas de las revisiones sistemticas se ca-racterizan por
ser exhaustivas y minuciosas. En la revi-sin debe especificarse la
fecha en la que se efecta labsqueda y definir con detalle las
estrategias empleadas,con el fin de hacer el proceso
reproducible.
Un parmetro fundamental en la etapa de bsquedaes elegir las
bases de datos generales de artculos cien-tficos (PubMed-Medline,
Embase, Cochrane Library, LI-LACS,) y las especficas del rea
preventiva o de saludlaboral en el que se encuadre la pregunta de
la RS. No eslo mismo responder a una pregunta en materia de
psico-sociologa que en el campo de la higiene industrial. Cadauna
de estas disciplinas tiene sus fuentes de informacinespecficas bien
conocidas por los expertos.
Es esencial disear para cada base de datos estrate-
gias de bsqueda especficas que incluyan los elementosPICO de la
pregunta de investigacin traducidos a len-guaje documental.
Igualmente es necesario aadir, como complemento aestas bases
electrnicas, bsquedas manuales en revis-
tas y consultas de sitios web de reconocido prestigio enla
materia del estudio, como pueden ser los institutos deseguridad y
salud en el trabajo de los diferentes pases, laAgencia Europea para
la Seguridad y Salud en el Trabajoo la Organizacin Internacional
del Trabajo. Adems seacudir a las referencias bibliogrficas de los
artculosoriginales, tesis doctorales y resmenes de congresos,entre
otros.
El protocolo define unos criterios para incluir o excluirlos
estudios en la RS/MA que provienen directamente dela pregunta de la
revisin. Estos criterios especifican lascaractersticas de los
estudios definiendo la poblacin ala que afectan, la poblacin con la
que se compara, laduracin del seguimiento, el tipo de diseo, el
periodo a
considerar en la bsqueda, el resultado o efecto a ana-lizar en
la investigacin, el idioma de la publicacin, etc.Todas las
referencias obtenidas en la bsqueda se eva-lan conforme a estos
criterios de inclusin y exclusinpara determinar su seleccin.
Lo deseable es que la seleccin de los estudios la lle-ven a cabo
al menos dos revisores de forma independien-te. En el caso de que
existan discrepancias se aplica elprocedimiento recogido en el
protocolo para resolverlas.
Una vez obtenidos los resultados de la bsqueda, losrevisores
harn una primera criba, preseleccionando aque-llos estudios cuyo
ttulo y resumen responda a la preguntay que cumplan los criterios
de inclusin. Las referenciasresultantes de esta preseleccin se
leern a texto completo
y se valorarn siguiendo los criterios de seleccin con el finde
determinar los estudios definitivos a incluir en la RS/MA.Este
proceso de seleccin de estudios suele mostrar-
se de forma grfica en la RS/MA a travs de un diagramade flujo
que presenta numricamente las referenciaslocalizadas en las
bsquedas, las referencias excluidasy el nmero final de documentos
incluidos en la RS/MA.El diagrama indica, igualmente, las causas
que deter-minaron la exclusin de los estudios rechazados. En
lafigura 2 se muestra un ejemplo de un diagrama de flujo.
N de referencias identificadas en la bsqueda
N total de referencias identificadas
N total de referencias duplicadaseliminadas
N total de referencias eliminadas
N total de estudios a texto completoexcluidos y razones de su
exclusin
N total de estudios excluidos yrazones de su exclusin
N de referencias adicionales identificadas
N total de referencias no duplicadas
N total de referencias cribadas
N total de estudios a texto completo
N total de estudios incluidos enRS/MA
Fase de preseleccin
Fase de recopilacin de datos
Fase de seleccin
Figura 2. Diagrama de flujo.
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Notas Tcnicas de Prevencin
4. EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LOSESTUDIOS
La calidad de una revisin sistemtica viene determinadapor su
metodologa y por la calidad de los estudios que
incluye. Los objetivos de esta fase son analizar en profun-didad
y valorar la metodologa de investigacin de cadauno de los estudios
seleccionados.
En esta fase dos o ms revisores de forma indepen-diente analizan
ciertos aspectos de la validez interna yexterna, estudian la
presencia de sesgos y miden la ca-lidad de los estudios.
Para desarrollar esta tarea existen numerosas escalase
instrumentos de valoracin en funcin del diseo del es-tudio. Hay que
tener presente que en el campo de la saludlaboral la investigacin
disponible es mayoritariamente detipo observacional y, en este
caso, las opciones se redu-cen. En esta NTP se citan dos ejemplos
de instrumentospara valorar los diseos de estudio habituales en RS
y
MA de salud laboral. El primero es la escala Newcastle-Ottawa
(NOS)1que se utiliza en RS y MA alimentadasde estudios de cohorte y
caso-control. A travs de ochotems evala la calidad de los estudios
que se postulanpara entrar en la revisin. La segunda herramienta
degran versatilidad y sencillo manejo son las fichas de lec-tura
crtica de OSTEBA (FLC Osteba)2. Las FLC son unasherramientas
metodolgicas, en formato electrnico y enespaol, destinadas a la
lectura crtica y a la sntesis dela evidencia cientfica. Esta
plataforma dispone de fichasespecficas para cada diseo de estudio
epidemiolgicoque permiten analizar la informacin de una forma
es-tructurada y rigurosa. Cada ficha est dividida en diezreas para
abarcar todos los aspectos relevantes como,
la pregunta de investigacin, el mtodo, los resultados,las
conclusiones, etc. La calificacin final de la calidadde los
estudios se otorga de forma cualitativa, pudiendoser: alta, media,
baja y no clasificable.
5. RECOPILACIN DE DATOS
El objetivo de esta fase es extraer y recopilar toda la
in-formacin relevante y necesaria de los estudios seleccio-nados
para el RS/MA.
En el protocolo se presenta un formulario de recogidade datosque
tiene como fin extraer de forma homogneatoda la informacin
relevante de los estudios incluidos
en la revisin. No existe un nico modelo de formulario,puesto que
lo ms adecuado es que los propios revisoreslo diseen de acuerdo a
su pregunta de investigacinincorporando los diferentes campos de
inters.
Los datos recopilados en el formulario son posterior-mente
incluidos en las tablas de evidenciaque, al pre-sentar la
informacin clave de los estudios, son de granutilidad para
visualizar las similitudes y diferencias entrelos mismos. Entre las
variables que deben incluirse enestas tablas se encuentran: la
referencia bibliogrfica, eldiseo del estudio analizado, el contexto
de la investiga-cin (ubicacin, ao, circunstancias, etc.), la
poblacin ymuestra con la que cuenta, los resultados obtenidos,
lasconclusiones alcanzadas y la valoracin de la calidad dela etapa
previa.
Las FLC Osteba, comentadas en el apartado anteriorde evaluacin
de la calidad, presentan la ventaja de agi-
lizar la sntesis de la informacin gracias a la
generacinautomtica de las tablas de evidencia.
6. ANLISIS, PRESENTACIN E
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Una vez evaluada la calidad, los autores de la RS/MAestn en
condiciones de describir y analizar los datos delos estudios
incluidos.
En el caso de las revisiones sistemticas el anlisises de tipo
cualitativo. Esto se traduce en la redaccin deuna discusin
narrativa de las caractersticas y resulta-dos de los estudios. Por
otro lado, en los meta-anlisisse analizan los estudios incluidos de
forma cuantitativamediante la combinacin estadstica de los datos,
con elfin de obtener un nico estimador global. Es interesantecontar
con un experto que oriente sobre las tcnicas es-tadsticas ms
adecuadas para esta combinacin cuan-
titativa de los estudios.Los resultados de los MA se suelen
presentar grfica-mente en el forest ploto grfico de efectos, del
que semuestra un ejemplo en la figura 3. En este grfico se
re-presenta el tamao del efecto de cada estudio individualcon su
intervalo de confianza y el efecto global del MAen la parte
inferior de la figura. El valor medio de cadaestudio se suele
representar mediante un smbolo (cua-drado o rombo) cuya rea es
proporcional al peso con elque interviene en el clculo global. Las
lneas paralelasal eje de abscisas que se encuentran a ambos lados
decada valor medio corresponden al intervalo de confianza.
Un aspecto clave a tener en cuenta a la hora de meta-analizar
los datos es la heterogeneidad de los estudios.
Se deben realizar las pruebas estadsticas de heteroge-neidad
oportunas para conocer si la variacin observadaen los resultados de
los estudios equivale a la variacinesperada debida al azar. En caso
de que se confirmela heterogeneidad entre los estudios, los autores
debenreflejarlo en la revisin y recomendar al lector la
interpre-tacin cautelosa de los resultados del MA. Cuando
losautores observen una importante heterogeneidad entrelos estudios
ser ms recomendable decantarse por larealizacin de una RS, con un
enfoque cualitativo, enlugar de un MA. En el texto de la RS se
explicar la im-posibilidad de combinar cuantitativamente los datos
porel riesgo de obtener un resultado sesgado.
1.
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp2.
http://www.lecturacritica.com/es/
Estudio1
1
Forest Plot
Estudio2
Estudio3
Estudio4
Estudio5
Heterogeneidad: Tau2= 0,0018; Chi2= 4,242, df = 4 (p = 0,374);
l2= 5,7%
OR (logarithmic scale)
Overall
2 3 4
Figura 3. Ejemplo de forest plot o grfico de efectos y
resulta-dos de la prueba de heterogeneidad.
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asphttp://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
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Notas Tcnicas de Prevencin
7. PUBLICACIN RS/MA
La ltima e imprescindible etapa de toda RS/MA es su pu-blicacin
mediante una exposicin completa y adecuadade todo el proceso, con
independencia de los resultados
obtenidos. Para facilitar este trabajo se han publicadoalgunas
guas al respecto, como por ejemplo la Decla-racin PRISMA. Este
documento tiene la intencin deguiar a los autores en la elaboracin
de RS/MA, y as lomanifiesta su ttulo Declaracin PRISMA: una
propuestapara mejorar la publicacin de revisiones sistemticas
ymeta-anlisis. Se trata de una herramienta para mejorar
la claridad y transparencia de la publicacin de las RS/MA.
Presenta una lista de comprobacin de 27 tems quedeben incluirse en
la publicacin de una RS/MA, ademsde un modelo de diagrama de flujo
de las cuatro etapasde la bsqueda y seleccin de estudios
(identificacin,
cribado, eligibilidad e inclusin).Las RS y MA juegan un papel
fundamental en el avan-ce del conocimiento y son herramientas clave
para mos-trar la evidencia cientfica en torno a una pregunta
deinvestigacin. Es por tanto preciso compartir este cono-cimiento
con total transparencia mediante la elaboracinrigurosa y la
publicacin de este tipo de estudios.
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Reservados todos los derechos. Se autoriza su reproduccin sin
nimo de lucro citando la fuente: INSHT, n NTP, ao y ttulo. NIPO:
272-15-025-5
http://www.cochrane.es/?q=es/node/269http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19764181http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19764181http://www.cochrane.es/?q=es/node/269
