RESUMENObjetivo: analizar los resultados a medio plazo de losaloinjertos liofilizados en las revisión de plastias fallidasdel ligamento cruzado anterior.

Material y métodos: en 55 pacientes se realizó cirugíade revisión de plastia de ligamento cruzado anterior (LCA),edad media 29 años (rango: 19 y 51 años. El seguimien-to medio fue de 24 meses (rango: 12 y 64 meses). La fi-jación proximal se hizo con un sistema trasfixiante y la fija-ción distal con tornillo interferencial. Se siguió el mismoprotocolo postoperatorio en todos los pacientes. Se reali-zaron controles radiográficos y con RNM previos y a los 6,12 y 18 meses de la cirugía. Valoramos la evolución conla escala de Lysholm.

Resultados: Veinte de los pacientes intervenidos referíansensación de inestabilidad en su rodilla después de la ci-rugía. En 10 casos se efectuó nueva cirugía de revisióncon injerto criopreservado. En RMN vimos un 30% de re-absorciones de la plastia, a los 18 meses y 33 casos pre-sentaban signos de permeabilidad en el túnel tibial quedisminuyó con el tiempo. En las radiografías encontramosun aumento del diámetro de los túneles tibiales. El rangode movilidad fue normal, 37 de los pacientes volvieron asu actividad diaria habitual. Los derrames después de lacirugía se presentaron en un 41% de los casos y tuvimosdos artritis sépticas (4%).

Conclusión: hallamos un elevado número de problemas ycomplicaciones que nos han llevado a desistir en la utiliza-ción de las plastias liofilizadas.

Palabras clave: Rodilla, Ligamento cruzado anterior, Aquiles liofilizado.

ABSTRACTPurpose: To analyze the mid-term results of anterior cru-ciate ligament revision with freeze-dried allografts.

Material and methods: 55 patients with failed ACL re-construction were revised with freeze-dried Achilles allo-graft, mean age was 29 years (range between 19 and 51years). The mean follow-up was 24 months (range: 12 to64 months). Proximal fixation was achieved with the trans-fix device and distal fixation with interference screw. Thepostoperative protocol was the same in all patients. Radio-graphs and MRI were performed preoperative, and at 6,12 and 18 months postoperative. We used the LysholmScore to evaluate our results.

Results: 20 patients complained of knee instability aftersurgery. Ten patients required further ACL revision withfresh-frozen allograft. MRI at 18 months showed 30%graft resorptions and 33 cases had tibial tunnel permeabi-lity which decreased with time. Radiographs showed dila-ted tibial tunnels. The range of motion was normal. 37 pa-tients returned to their daily activities. Postoperativeswelling was found in 41% of the cases and there weretwo septic arthritis (4%)

Conclusion: We found a high number of problems andcomplications which have made us abandon the use offreeze-dried allografts.

Key words:Knee, Anterior Cruciate Ligament, Freeze-dried Allograft.

Nuestra experiencia en cirugía de rescate de LCAcon tendón de Aquiles liofilizado

Our experience in ACL revision with freeze dried Achil les al lograft

López Hernández G., Leyes M., Forriol F. Hospital FREMAP Majadahonda

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (2): 77-83

Correspondencia:G. López HernándezHospital FREMAPCtra Pozuelo 61. 28220 Majadahondagloria_lopez_hernandez@fremap.es

INTRODUCCIÓN

La utilización de aloinjertos en reconstruccio-nes ligamentosas de rodilla y en cirugía de rescatede plastias fallidas es habitual pues disminuye lamorbilidad en la zona donante, acorta el tiempoquirúrgico y mantiene la estética de la rodilla.

La escasez de injertos criopreservados llevó a lacomercialización y difusión de injertos liofiliza-dos, más fáciles de almacenar (1). La liofilizaciónsomete el tejido a una deshidratación progresiva,seguida o no de una congelación, y requiere unarehidratación gradual de unas 4 a 5 horas de in-mersión antes de su implantación (2).

Los tendones liofilizados se obtienen con disol-ventes o por medio de congelación en seco. Losdisolventes orgánicos, como la acetona, disuelvenlos lípidos de las membranas superficiales de losvirus (3).

Los tendones alogénicos se han utilizado conéxito en la reconstrucción de los ligamentos ar-ticulares (4-8), aunque requieren un tiempo deintegración largo hasta que adquieren un com-portamiento mecánico normal (9). No podemosolvidar que el aloinjerto es un tejido muerto yprecisa de la incorporación celular (10), bienpor la proliferación de las células del propio in-jerto o por la invasión de células del receptor.Aunque la mayoría de los trabajos sugieren quelas células, en este tipo de injertos, están muer-

tas (10,11) y son sustituidas por las células delhuésped no hay que olvidar, como han demos-trado Frank et al, (12) que las células de los li-gamentos congelados conservan su capacidad desintetizar colágeno in vitro después de seis se-manas de congelación. Por otro lado, la conge-lación no altera las propiedades mecánicas delos tendones (13,14).

Nuestra hipótesis de trabajo es que los injertosliofilizados producen un fenómeno de reabsor-ción que impide una correcta ligamentización dela plastia y disminuye la integración con el hueso.Para ello hemos analizado la idoneidad y lo re-sultados a medio plazo de los aloinjertos liofili-zados en las revisión de plastias fallidas del liga-mento cruzado anterior vigilando especialmentela evolución de los túneles óseos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero de 1999 y diciembre de 2005 utili-zamos 93 aloinjertos liofilizados para tratar le-siones ligamentosas en la articulación de la rodi-lla de 89 pacientes.

En 55 pacientes se realizó cirugía de revisiónde plastia de ligamento cruzado anterior (LCA);en 5 casos reconstrucción aislada de ligamentocruzado posterior (LCP) y en 29 la reconstruc-ción de varios ligamentos (Figura 1). Treinta ycinco pacientes con rotura de la plastia de LCAprevia (63%) tenían lesiones meniscales asocia-das, 23 del menisco interno, 6 del externo y 6de ambos meniscos. En 30 casos se realizó me-niscectomía parcial y en 5 implante de colágenomeniscal (CMI).

La edad media de los pacientes fue de 29 años(rango: 19 y 51 años); 86 eran varones y 3 muje-res. El seguimiento medio fue de 24 meses (ran-go: 12 y 64 meses).

Para el presente estudio consideramos única-mente los 55 pacientes en los que se utilizó elligamento liofilizado para sustituir el LCA (Ta-bla 1). En 16 pacientes se realizó la técnica dereconstrucción del LCA con túnel femoral defuera a dentro y anclaje proximal y distal de laplastia con grapas de Richards. En el resto delos casos, se efectuó el túnel femoral a travésdel túnel tibial, con técnica monotúnel. La fija-ción proximal se hizo con un sistema trasfixian-

Fig. 1. Utilización de la plastia liofilizada para reparación dela rotura del LCA aislado o asociada a regularización demenisco externo (ME), menisco interno (MI) o ambos.

TABLA 1. Datos de la población estudiada

Caso A B C D E F G H I J K L M N O P

1 21 1 1 2 2 2 1 0 1 0 0 1 0 0 A 852 22 1 2 2 2 2 1 1 0 0 0 1 0 0 A 883 19 1 2 2 1 3 2 1 1 1 1 2 1 1 B 644 31 1 1 2 5 2 1 0 0 0 0 1 1 1 B 665 27 1 1 2 2 1 1 0 1 1 0 2 1 1 C 726 32 1 2 1 5 1 1 0 1 1 1 1 0 0 A 887 31 1 1 2 3 1 1 2 1 1 1 2 1 1 C 648 24 1 1 1 2 2 1 0 1 1 0 1 1 1 B 719 31 1 1 1 6 1 1 1 0 0 0 1 1 1 B 82

10 22 1 2 2 1 2 1 1 1 0 0 1 0 0 A 8811 28 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 C 6212 27 1 2 1 5 2 1 0 0 0 0 1 0 0 A 7613 24 1 2 2 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 A 8514 22 1 2 1 1 2 1 1 1 0 0 2 1 1 B 7315 35 1 1 1 7 2 1 1 0 0 0 2 1 1 B 7016 32 1 1 2 5 2 1 1 1 0 0 2 0 0 A 8417 28 1 1 2 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 A 8818 35 2 2 2 3 3 2 0 1 1 1 2 0 0 A 8219 32 1 2 3 6 2 2 1 0 0 0 1 0 0 A 9220 27 1 2 1 5 1 2 0 0 0 0 1 1 1 B 7821 33 1 2 2 3 2 2 0 1 1 1 2 1 1 C 6222 21 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0 1 0 0 A 9323 34 1 2 2 4 1 2 0 1 1 0 1 0 0 A 9224 27 1 2 2 3 1 2 1 0 0 0 1 0 0 A 9325 38 1 1 1 5 2 2 1 1 1 1 1 1 1 B 7426 41 1 1 1 6 3 2 1 0 0 0 1 1 1 B 7627 24 1 2 2 0,5 2 2 1 1 1 1 2 0 0 C 6528 51 1 2 1 15 1 2 0 1 1 0 1 0 0 A 8829 31 1 1 1 9 2 2 2 1 1 1 1 1 1 C 6030 34 1 1 3 5 2 2 0 1 0 0 1 0 0 A 8731 31 1 2 2 4 1 2 0 0 0 0 1 0 0 A 8832 24 1 1 1 3 1 2 0 1 1 0 1 0 0 A 8333 24 1 1 2 1 2 2 1 0 0 0 2 1 1 B 7234 41 1 1 1 6 2 2 0 1 1 1 1 1 1 B 7435 43 1 2 1 7 2 2 1 0 0 0 1 1 1 B 6236 24 1 2 2 2 1 2 0 1 1 1 2 0 0 A 7437 34 1 2 2 5 3 2 0 1 1 0 1 1 1 B 7238 31 1 1 1 3 2 2 0 0 0 0 2 1 1 B 6639 22 1 1 2 1 1 2 1 1 0 0 1 0 0 A 7340 26 1 1 1 4 2 2 0 0 0 0 1 0 0 A 8541 26 1 2 1 3 1 2 1 1 1 0 2 0 0 A 8342 27 1 1 1 2 1 2 1 1 0 0 1 0 0 A 8643 31 1 2 2 5 2 2 0 0 0 0 1 1 1 B 6844 40 1 2 2 5 2 2 1 1 0 0 1 0 0 A 7145 20 1 2 1 1 2 2 0 1 1 1 2 1 1 C 6246 21 1 1 1 2 2 2 0 0 0 0 1 1 1 B 7547 29 1 2 2 5 1 2 1 1 1 0 1 0 0 A 7648 29 1 1 1 3 2 2 0 0 0 0 2 0 0 A 7449 24 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 B 6850 22 1 2 2 1 2 2 0 0 0 0 1 0 0 A 7351 31 1 1 1 5 1 2 0 1 1 0 2 0 0 A 7552 32 1 1 1 3 2 2 0 0 0 0 1 0 0 A 8853 24 1 2 3 1 2 2 0 1 1 1 1 1 1 B 7254 26 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 A 8255 22 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0 2 0 0 A 85

A = edad (años); B = sexo (1: Varón; 2: Mujer); C = lado (1: Derecho; 2: Izquierdo); D = causa primera cirugía (1: LCA; 2: LCA+MI;

3: LCA+ME; 4: LCA+MI+ME); E = tiempo segunda cirugía (años); F = técnica segunda cirugía (1: LCA; 2: LCA y regularización

meniscal; 3:LCA+CMI); G = anclaje (1: grapas; 2: RigidFix®); H = complicaciones (0: no; 1: derrame; 2: infección); I = RMN 6 meses

(0: normal; 1: permeable); J = RMN 12 meses (0: normal; 1: permeable); K = RMN 18 meses (0: normal; 1: permeable); L = plastia

(1: normal; 2: ausente); M = inestabilidad (0: no; 1: si); N = Lachman (0: negativo; 1: positivo); O = KT-1000; P = escala Lysholm

te (Rigid-fix® femoral, Mitek ®) y la fijacióndistal con tornillo interferencial.

El injerto liofilizado fue sometido a rehidrata-ción progresiva por inmersión en suero fisiológi-co a temperatura ambiente, durante 4-5 horas, encondiciones de esterilidad.

Se siguió el mismo protocolo postoperatorio entodos los pacientes, inmovilización con férula pos-terior durante dos semanas y después inicio de larehabilitación protocolizada. En los casos en losque se realizó un implante de colágeno meniscal larodilla también estuvo inmovilizada durante 2 se-manas y se inició la carga a las 5-6 semanas.

Se realizaron controles radiográficos y con RNMprevios y a los 6, 12 y 18 meses de la cirugía.

La valoración de los resultados siguió criteriossubjetivos, grado de satisfacción, sensación deinestabilidad, y pruebas objetivas de estabilidad(KT 1000). También se valoró el retorno a su ac-tividad física y deportiva habitual. Valoramos laevolución con la escala de Lysholm.

RESULTADOS

Veinte de los pacientes intervenidos referíansensación de inestabilidad en su rodilla despuésde la cirugía que se confirmó con maniobras ex-ploratorias habituales y técnicas mecánicas (KT-1000). En 10 casos se efectuó nueva cirugía derevisión con injerto criopreservado.

En cinco ligamentos reintervenidos efectuamosun estudio histológico, observando que el tejidopresentaba lesiones degenerativas y rotura de loshaces de colágeno.

En las imágenes de RMN vimos un 30% de re-absorciones de la plastia, a los 18 meses (Figura2). En 33 casos, a los 18 meses, presentaban sig-nos de permeabilidad en el túnel tibial que dismi-nuyó con el tiempo a 16 pacientes aunque per-manecieron permeables.

En los controles radiográficos encontramos unaumento importante del tamaño de los túneles ti-biales (Figura 3), coincidiendo los de mayor tama-ño con los que eran permeables (Figura 4) en laRMN, lo cual dificultó la reintervención en aque-llos casos en los que fue necesario, precisando re-llenar el túnel con sustitutivos de injertos óseos.

El rango de movilidad fue normal, 37 de lospacientes volvieron a su actividad diaria habi-

tual aunque sólamente 23 retornaron a su acti-vidad deportiva.

Los derrames después de la cirugía se presenta-ron en un 41% de los casos y tuvimos dos artritissépticas (4%) que requirieron limpieza quirúrgica.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio se ha realizado con un segui-miento medio para valorar el comportamiento delos ligamentos liofilizados.

Fig. 2. Visión artroscópica del túnel tibial dilatado con restosde plastia.

Fig. 3. Radiografía AP de rodilla con plastia liofilizada parareparación de una rotura de LCA aislada con túnel dilatado(flecha).

La congelación profunda, con nitrógeno líqui-do, destruye de forma sencilla y rápida los fibro-blastos (15) sin alterar la morfología del tendóno su comportamiento mecánico (16).

La esterilización de los injertos alogénicos lio-filizados se suele efectuar con radiación de rayosÁ. Gibbons et al. (17) demostraron una correla-ción entre la dosis de irradiación con rayos Á ylas propiedades mecánicas del aloinjerto H-T-Hrotuliano de cabra. Numerosos autores han de-mostrado que las radiaciones alteran la estruc-tura de colágeno y la resistencia a tensión cuan-do se superan los 3 Mrads (18-20). Además, laradiación daña la vascularización y a las célulasen la fase G1 del ciclo celular, provocando unretraso de la síntesis de DNA y limitando la di-visión celular durante varias generaciones celu-lares (21).

La radiación Á en seco modifica las propieda-des mecánicas de los tendones y reduce la resis-tencia a tensión de los aloinjertos, tanto conge-lados como liofilizados (22), por lo que seaconseja realizar la radiación mientras el tejidoestá húmedo (3).

En nuestra serie encontramos un elevado núme-ro de fallos de la plastia y una reabsorción de lostúneles óseos superiores a los publicadas con losaloinjertos congelados (23-25).

Comparando con nuestra experiencia con plas-tias de injerto autólogo encontramos mayor por-

centaje de derrames después de la cirugía (26)que pueden ser la causa de una reacción sinovialque lleva al fallo de la plastia por el aumento decitoquinas inflamatorias en el líquido sinovial. Lareacción sinovial, la afectación de las propieda-des mecánicas del ligamento, la destructuraciónde la plastía y la importante reabsorción de lostúneles óseos, especialmente del tibial, pueden serlos factores que expliquen el elevado número defallos en este tipo de cirugías. Sin embargo, en laspocas series publicadas con este tipo de injerto,los resultados son contradictorios y no muestranun adecuado nivel de evidencia (27,28).

El injerto liofilizado sigue un proceso de prepa-ración mecánico y químico que puede afectar a labiocompatibilidad del mismo y ser la causa de unmecanismo de rechazo como se ha visto, tam-bién, en el hueso liofilizado (29). Además, elcomportamiento mecánico del tejido tendinosouna vez liofilizado afecta a su resistencia y pro-piedades mecánicas (19,30) y provocan una ines-tabilidad de la articulación que lleva a la roturade la plastia liofilizada y a la reabsorción del tú-nel, especialmente, tibial. Son dos hechos consta-tables, poco descritos, que nos han llevado a evi-tar este tipo de injertos.

Por otro lado, la buena supervivencia de un in-jerto ligamentoso depende de su revasculariza-ción fenómeno que no se adivina en los injertosliofilizados que hemos retirado y analizado histo-

Fig. 4. RMN del túnel tibial permeable con plastia liofilizada (a, b).

lógicamente. Los tendones de la pata de ganso ode Aquiles muestran alteraciones degenerativas,con la presencia de colágeno tipo III y la acumu-lación anormal de glicosaminoglicanos.

Las plastias para la reparación de las roturasdel LCA deben seguir un proceso, conocido co-mo ligamentización (32,33) que hace que el in-jerto tendinoso adquiera una estructura seme-jante a la del ligamento que sustituye, unabuena integración dentro de los túneles óseos

que evite su permeabilidad y que el líquido sino-vial penetre en su interior aumentando la reab-sorción ósea. Además, como aspecto más impor-tante, la ligamentización exige una viabilidadcelular adecuada con una revascularización de laplastia que deberá recubrirse por la sinovial. Ennuestra casuística, hemos hallado un elevado nú-mero de problemas y complicaciones que nos hanllevado a desistir en la utilización de las plastiasliofilizadas.

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