FICHA DE INSCRIPCION DE DECLARACION JURADA
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FICHA DE INSCRIPCION DE DECLARACION JURADA1. INGRESE LA
INFORMACIN COMPLETA. UTILICE LETRAS MAYSCULAS, EXCEPTO PARA EL
CORREO ELECTRNICO
2. LA INFORMACIN INGRESADA NO PODR SER MODIFICADA DE NINGUNA
MANERA3. LA FICHA DE INSCRIPCIN Y DECLARACION JURADA DEBE SER
REMITIDA DEBIDAMENTE FIRMADA.4. LA INFORMACIN INGRESADA TIENE
CALIDAD DE DECLARACION JURADA, QUIEN COMETA FALSEDAD INCURRE EN
DELITO CONTRA LA FE PBLICA Y PUEDE SER SANCIONADO DE ACUERDO AL
CDIGO PENAL PERUANO
5. Los campos con (*) SON OBLIGATORIOS6. Adjuntar copia de
D.N.I. y Ficha de R.U.CCOORD.AMB.REG - ARE
CODIGO DE POSTULACION(*)RESUMEN PROFESIONAL
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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1. DATOS PERSONALESAPELLIDO PATERNO (*) ________________NUEZ
__________________ APELLIDO MATERNO (*) ________
__NEIRA_____________________
NOMBRES (*) _____ JUAN SAUL_____ ______ _ ESTADO CIVIL (*)
____________SOLTERO ________________
TIPOY NUMERO DE DOC (*) ___ DNI: 46703897 ____ RUC HABILITADO
(*) __________________________________________
NACIONALIDAD (*) __________PERUANA ________ PAIS (si fuera
extranjero) __________________________________________
EMAIL 1 [email protected]________ _____ EMAIL 2
__________________________________________
TELFONO ________________________________________ CODIGO DE
CIUDAD __________________________________________
CELULAR ________956280635 __________ CODIGO DE CIUDAD ________
___054 _____________
LICENCIA DE CONDUCIR SI _______ NO ____X___ CLASE
__________________________ CATEGORIA
_______________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCION ACTUALDEPARTAMENTO _______AREQUIPA ______ DEPARTAMENTO
_______AREQUIPA ______
PROVINCIA _______AREQUIPA ______ PROVINCIA ____ ___AREQUIPA
______
DISTRITO _____CERRO COLORADO_______________ DISTRITO - DIRECCIN
_____CERRO COLORADO_______________
2. EDUCACION
ESTUDIOS PRIMARIOS COMPLETOS SI __X____ NO _______ESTUDIOS
SECUNDARIOS COMPLETOS SI __X____ NO _______
ESTUDIOS SUPERIORESNOMBRE DEL CENTRO
SUPERIORESPECIALIDADNIVELSUPERIOR TCNICO
_____________________________________________
_____________________________________________ _____________
_____________________________________________
_____________________________________________ _____________
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS ______UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS ____
________INGENIERIA AMBIENTA _________________ CURSANDO
_____________________________________________
_____________________________________________ _____________
MAESTRIA y/o DOCTORADO
_____________________________________________
_____________________________________________ _____________
_____________________________________________
_____________________________________________ _____________
3. CAPACITACIN
NOMBRE DEL CURSO, DIPLOMADO:INSTITUCIN ESPECIALIDADTIEMPO DE
DURACION
__________________________________________________________________
____________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
__________________________________________________________________
____________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
__________________________________________________________________
____________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
__________________________________________________________________
____________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
__________________________________________________________________
____________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
TOTAL AOS _____ MESES_____DIAS_____
NOMBRE DE SEMINARIOS, CONFERENCIAS, ETC
INSTITUCIN ESPECIALIDADTIEMPO DE DURACION
________AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA (A.N.A.) ___________
___MANEJO DE AGUAS EN LA REGION ___ AOS _____ MESES_____ DIAS_ 2
________ OEFA _____ ______________ _ __FISCALIZACION AMBIENTAL __
AOS _____ MESES_____ DIAS_ 2 __
__________________________________________________________________
____________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
__________________________________________________________________
____________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
__________________________________________________________________
____________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
TOTAL AOS _____ MESES_____DIAS_____
4. COMPUTACION
WINDOWS _ _SI _________NIVEL _BASICO POWER POINT _ _SI
______NIVEL________INTERMEDIO______WORD _ _SI ____
____NIVEL_______INTERMEDIO_______ INTERNET __ _SI
_______NIVEL_______INTERMEDIO_______ EXCEL
______________________NIVEL____________________________
OTROS ______________________________________________________
NIVEL ______________________________________________________
5. IDIOMAS
INGLES
______________________NIVEL____________________________
FRANCES
______________________NIVEL____________________________
ITALIANO
______________________NIVEL____________________________
OTROS ___________QUECHUA _________________ NIVEL
___________BASICO_________________________
6. EXPERIENCIA LABORAL
EXPERIENCIA LABORAR EN INSTITUCIONES PUBLICAS
INSTITUCION CARGO TIEMPO
__________________________________________________________________
___________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
FUNCIONES:________________________________________________________________________________________MOTIVO
DE L
CESE:________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
FUNCIONES:________________________________________________________________________________________
MOTIVO DEL
CESE:__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
FUNCIONES:________________________________________________________________________________________
MOTIVO DEL
CESE:-_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
FUNCIONES:________________________________________________________________________________________
MOTIVO DEL
CESE:_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
TOTAL AOS _____ MESES_____DIAS_____
EXPERIENCIA LABORAL EN INSTITUCIONES PRIVADAS
INSTITUCION CARGO TIEMPO SUPER MERCADOS PERUANOS ________
ASISTENTE DE PREVENCION DE PERDIDAS_ AOS _____ MESES__6 _
DIAS_____
FUNCIONES : SUPERVISION DE DEMAS AREAS RECEPCION DE MERCADERIA
SENSIBLE AL ROBO Y TRATO CON EL CLIENTEMOTIVO DE L CESE:__MEJOR
PROPUESTA LABORAL EN OTRO SIMILAR . ___________GRUPO CINCO
S.A.C._____________________________ _SEGURIDAD Y ALMACENES AOS
_____ MESES_ 6__ DIAS_____
FUNCIONES:__VELAR POR LA SEGURIDAD DE LOS OBREROS Y ADMINISTRAR
EL ALMACEN DE HERRAMIENTAS E INSUMOS_MOTIVO DE L
CESE:_____________FIN DE LA OBRA
_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________ AOS _____ MESES_____
DIAS_____
FUNCIONES:________________________________________________________________________________________
MOTIVO DE L
CESE:________________________________________________________________________________________
TOTAL AOS _____ MESES_____DIAS_____
DECLARO BAJO JURAMENTO CON CARCTER DE DECLARACIN JURADA
No estar inhabilitado administrativa y/o judicialmente para
contratar con el estado
No estar incurso en el trmino e impedimento para reingresar a
cualquier organismo del Estado, por haber sido destituido (cinco
aos) o haber cesado con incentivos en programas de
Renuncias Voluntarias (cinco aos).
No ser miembro en actividad de las Fuerzas armadas o Polica
Nacional del Per.
No poseer antecedentes penales ni policiales.
Conocer las prohibiciones e incompatibilidades dispuestas en el
Decreto Supremo N 019-02-PCM y no encontrarme incurso en los
impedimentos que esta disposicin seala.
No estar inhabilitado administrativamente ni judicialmente para
ejercer funcin pblica.
No estar impedido de ser postor o contratista, expresamente
previsto por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la
materia.
No percibir ingreso alguno del Estado. Estn exceptuados de esta
prohibicin cuando la contraprestacin que se perciba provenga de
actividad docente o por ser miembro nicamente de
unrgano colegiado.
Que, si ( ), no ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a
los beneficios de la Ley N 27050, Ley General de la Persona con
Discapacidad, su Reglamento y modificatorias.
Que, si ( ), no ( ) soy Licenciado de las Fuerzas Armadas
(*)
No sufrir de enfermedad o incapacidad fsica o mental no
susceptible de rehabilitacin que impida el desempeo en el cargo al
momento de la contratacin.
Que cumplo con las condiciones para el servicio segn lo
publicado en el aviso de convocatoria.
No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Deudores
Alimentarios morosos.
Acepto que toda la informacin proporcionada es cierta y
comprobable, y que el SERNANP, de considerarlo conveniente puede
solicitar documentacin sustentatoria
verificarla y aplicar las medidas que estime oportunas en caso
de que alguno de los datos presentados no se ajuste a la
verdad.
(*) De marcar la opcin "SI" debe adjuntar el documento que
acredite tal condicin
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FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS _JUAN SAUL NUEZ NEIRA _ DNI 46703897 .FECHA
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