Nuevas Guias en Dislipidemias

7/23/2019 Nuevas Guias en Dislipidemias

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Actualización

Médica PeriódicaNúmero 153 www.ampmd.com Febrero 2014

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.

NUEVAS GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAHIPERCOLESTEROLEMIA EN LOS ADULTOS PARA REDUCIR EL

RIESGO CARDIOVASCULAR ATEROESCLERÓTICO (1)*PARTE I DE II

1) IMPACTO DE LAS RECOMENDACIONES. Las nuevas guías utilizan escalas para señalarel impacto y la calidad de las evidencias que respaldan sus recomendaciones, se empleala siguiente simbología; señale el enunciado falso:

a) Grado A = recomendación fuerte, firmeb) Grado B = recomendación moderadac) Grado C = recomendación débild) Grado X = recomendación aplicable solo a ciertos grupose) Grado D = no recomendable, en contra de su aplicación

R/dLas otras recomendaciones no mencionadas son la E (opinión de expertos) y la N (incierta, norecomendable).En A, las evidencias disponibles permiten esperar un beneficio significativo. En B, el beneficioneto es moderado y en C de menor impacto.E implica opinión de expertos, cuando las evidencias son insuficientes o inciertas, y larecomendación representa la opinión del grupo responsable. N simboliza no recomendable,evidencias insuficientes y beneficio cuestionable.Estas guías también emplean en sus recomendaciones la calificación de alto (H=high),moderada (M) o baja (Low) para señalar la fuerza y calidad de las evidencias que las respaldan

(NHLBI, ver pregunta 2). Grado x = contraindicación absoluta.Empleando escalas a color (figura 1) ellos clasifican la calidad de las evidencias de respaldo(tipo de estudio, número de pacientes y el impacto de sus decisiones; aplicación, vinculación,relación riesgo beneficio, objetivos, entre otros.

*Artículo original resumido en este sitio; ver artículo del mes nº 151 ampmd.com




Figura nº 1

Es evidente la orientación actual hacia la estimación del riesgo global, alejarse de metas porniveles de lípidos específicos y emplear evidencias basadas en lo posible, en estudios

aleatorizados controlados. Las guías intentan definir prácticas de acuerdo con las necesidadesde los pacientes en la mayoría de las circunstancias y no son reemplazo al juicio clínico.Simultáneamente se editaron guías relacionadas con las modificaciones en el estilo de vidapara reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerosa (ECVA), el manejo delsobrepeso, la obesidad y la determinación del riesgo cardiovascular.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol toreduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002




2) ESTRATEGIA ESCOGIDA. Para cumplir con la misión propuesta, los autores escogieron lasiguiente estrategia; señale el enunciado verdadero:

a) Tratar a todos los pacientes mayores de 50 añosb) Tratar por metas de LDL colesterolc) Tratar por metas de colesterol no HDL

d) Tratar a los elegidos al nivel menor alcanzable de LDL colesterole) Usar dosis fijas de estatinas dependiendo del riesgo cardiovascular

R/eLas 3 versiones previas de estas guías (ATP = Adult Treatment Program) fueron emitidas por elNHLBI (National Heart Lung Blood Institute), rama de los Institutos de Salud de EEUU.El ATP III (2) se publicó en el 2002. La principal razón del atraso con la versión actual fue ladificultad para cambiar el paradigma de uno orientado a metas de lípidos para pasar a otrobasado en evidencias (y no en la opinión de expertos), con la misión de reducir el riesgocardiovascular ateroesclerótico con dosis fijas de estatinas, como se habían empleado en losestudios aleatorizados. Las actuales guías fueron preparadas en conjunto con el ColegioAmericano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA).


National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institutes of Health. Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. NIH Publication nº 02-5215. Bethesda, MD: National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, NationalInstitutes of Health, 2002.

3) NOVEDADES. Las principales novedades de estas guías (ATP – IV) son las siguientes;señale el enunciado falso:

a) Se identificaron 4 grupos que se beneficiarán con la estrategia escogida.

b) Se mantienen las metas de LDL colesterol.c) Se emplean ecuaciones para estimar el riesgo global a nivel de prevención primaria.d) Se emiten recomendaciones de seguridad con el empleo de las estatinas.e) Biomarcadores y pruebas no invasivas pueden emplearse en grupos seleccionados.

R/bLos 4 grupos seleccionados en quienes la posibilidad de reducción de riesgo claramenteexcede los efectos adversos potenciales fueron:− Individuos con enfermedad cardiovascular (ECVA) ateroesclerosa previa (prevención

secundaria).− Sujetos con elevaciones primarias de LDL colesterol > 190 mg/dL.− Pacientes entre 40 – 75 años de edad con diabetes mellitus y colesterol LDL entre 70 –

189 mg/dL.− Individuos sin ECVA clínica ni diabetes mellitus, con edad entre 40 – 75 años y LDL

colesterol entre 70 – 189 mgs/dL y un riesgo absoluto estimado cardiovascular a 10 años >7.5% (definido como infarto del miocardio no fatal, muerte de origen coronaria, ictus fatal yno fatal).

Pertenecen a la prevención secundaria, aquellos con historia clínica de las siguientescondiciones: síndromes coronarios agudos o historia de infarto del miocardio, angina estable oinestable, antecedentes de revascularización coronaria o en otro territorio arterial, ictus,isquemia cerebral transitoria o enfermedad arterial periférica.




El objetivo global es brindar terapia de confirmada eficacia a quien lo amerite y por el tiemponecesario (a quién, cuál terapia y con qué intensidad).Recordemos que las estatinas reducen el riesgo de ECVA en un amplio espectro de LDLcolesterol basal > 70 mg/dL.Los 4 grupos escogidos y la estrategia global se presenta en la figura nº 2.

Figura nº 2




En la figura se enfatizan los siguientes puntos para facilitar el algoritmo:a) Historia o no de ECVA clínica.b) Edad (> 21 a < 75 años).c) Nivel de LDL colesterol (> o < 190 mgs/dL).d) Presencia o no de diabetes mellitus.e) Riesgo absoluto de ECVA a 10 años de acuerdo con ecuaciones propuestas (vide infra).

f) Grado de intensidad de la terapia con estatinas (ver definición de la misma).g) Intervalo para re-calcular el riesgo cardiovascular.h) Colores de las recomendaciones (ver pregunta nº 1).i) Para aquellos que califican a la prevención secundaria o con un LDL colesterol > 190

mg/dL y que reciben terapia con estatinas, no es apropiado estimar el riesgo absoluto a10 años de ECVA.

j) Factores de riesgo adicionales (vide infra).k) Nivel de LDL colesterol puede emplearse como indicativo de respuesta y adherencia al

tratamiento.


National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institutes of Health. Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. NIH Publication nº 02-5215. Bethesda, MD: National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, NationalInstitutes of Health, 2002.

National Cholesterol Education Panel. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) ExpertPanel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) finalreport. Circulation 2002;106:3143-3421.

4) DISEÑO. Para estructurar las guías actuales, los autores analizaron y recomendaron lossiguientes objetivos; señale el enunciado falso:

a) Analizaron otros enfoques para reducir el colesterol.

b) Analizaron el concepto de intensidad de terapia con estatinas.c) Analizaron el impacto de las estatinas en la mortalidad, tanto en prevención primaria ysecundaria.

d) Analizaron otras drogas, no estatinas en la prevención de la ECVA.e) Analizaron los estudios aleatorizados en mayores de 75 años.

R/eLas estatinas reducen la mortalidad en el escenario de la prevención primaria y secundaria(3,4).Al analizar otros enfoques para reducir el colesterol, se concluyó que los estudios respectivosno indican las metas correspondientes, la necesidad de reducción adicional del riesgo y elpotencial de efectos secundarios de la terapia múltiple. Tratar al mínimo nivel posible no

considera el potencial de efectos secundarios. Enfocarse al tratamiento de acuerdo al riesgo depor vida cardiovascular, es problemático, por la carencia de estudios aleatorizados > 15 años yel reconocimiento de la eficacia y seguridad con estatina para periodos > 10 - 12 años y eltratamiento en individuos < 40 años.Las evidencias con estatinas empleando estudios aleatorizados disponibles indican que loseventos cardiovasculares se reducen empleando la dosis máxima tolerada en aquellos gruposque pueden beneficiarse. No se identificaron estudios aleatorizados que respalden la titulaciónde dosis para alcanzar metas específicas de LDL – colesterol o colesterol no HDL con fin dereducir los eventos mayores cardiovasculares.




Si bien la edad > 70 años es un factor limitante, un riesgo absoluto a 10 años > 7.5% esrazonable para intervenir, recordando que la mayoría de eventos cardiovasculares ocurrendespués de esa edad (representa una exposición acumulativa a los factores de riesgo).

Taylor F, Huffman MD, Macedo AF et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochranedatabase of systematic reviews 2013;1:CD004816.

Cholesterol Treatment Trialsts Collaboration, Mihaylova B, Emberson J et al. The effects ol lowering LDL colesterolwith statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomisedtrials. Lancet 2012;380:581-90.

5) INTENSIDAD DE LA TERAPIA. En relación con la intensidad de la terapia con estatinas enla prevención primaria o secundaria, ¿cuáles estatinas y a qué dosis representa unaterapia intensiva, cuya dosis diaria reduce el LDL – colesterol en > 50%?

a) Atorvastatina 40 – 80 mg y rosuvastatina 20 – 40 mgsb) Atorvastatina 10 mg y rosuvastatina 10 mgsc) Simvastatina 40 mg y pravastatina 40 mgsd) Lovastatina 40 mg y fluvastatina 80 mg

e) Pitavastatina 2 mg y simvastatina 40 mg

R/aDe acuerdo con los 4 grupos seleccionados (preg nº 3), los mismos se presentan en la figura nº1 y se señala la intensidad de terapia con la estatina recomendable.En la figura nº 1 y cuadro nº 1 se clasifican las estatinas de acuerdo con la intensidad deterapia que ofrecen (grado promedio de reducción del LDL colesterol) y las dosis diariasrecomendadas.

Figura nº 1




Cuadro nº 1Intensidad de la terapia con estatinas (usadas en los estudios aleatorizados revisados

por el panel de expertos)

Intensidad de la terapiacon estatinas

Reducción promediodel colesterol LDL

Fármacos y dosis diarias

Alta intensidad ≥ 50% Atorvastatina 40 – 80 mgRosuvastatina 20 – 40 mg

Moderada intensidad Desde 30% hasta <50%

Atorvastatina 10 – 20 mgRosuvastatina 5 – 10 mgSimvastatina 20 – 40 mgLovastatina 40 mgFluvastatina XL 80 mgFluvastatina 40 mg bidPitavstatina 2 -4 mg

Baja intensidad < 30%

Simvastatina 10 mgPravastatina 10 – 20 mgLovastatina 20 mgFluvastatina 20 – 40 mgPitavastatina 1 mg

Otra clasificación de las bioequivalencias de las estatinas se presenta en el cuadro nº 2.

Cuadro nº 2Eficacia relativa de diferentes estatinas para reducir el LDL colesterol

%sminucióndel LDL

colesterol

Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pitavastatina Pravastatina RosuvastatinaEzetimibe

simvastatinaSimvast

30 - 40 mg 20 mg 1 mg 20 mg - - 10 m

38 10 mg 80 mg 40 - 80 mg 2 mg 40 mg - - 20 m

41 20 mg - 80 mg 4 mg 80 mg 5 10/10 40 m

47 40 mg - - 10 10/20 80 m

55 80 mg - - 20 10/40 -

63 - - - 40 10/80* -

*La FDA no recomienda iniciar pacientes con esta dosis y solo aquellos que la han recibido > 12 meses sin evidenciade miotoxicidad pueden seguir recibiéndola.

Las clasificaciones previas, de acuerdo en el porcentaje de descenso del LDL colesterol sebasan en evidencias de reducción del riesgo relativo de ECVA. A través de estudiosaleatorizados y del meta análisis del CTT (6). El mismo mostró como por cada descenso de 39mgs/dL de LDL colesterol con estatinas, se reducen los eventos de la ECVA en 22% yreducciones relativas en la tasa de eventos cardiovasculares fueron consistentes en todo elrango de niveles de LDL colesterol. Ver figuras nº 2 y 3.




Figura nº 2

Reducción de LDL-C mmol/L con estatinas

Figura nº 3


Adaptada de 3 en AR nº 140

Riesgo a 5 años deeventos vasculares

ma ores

Tasa de eventosvasculares prevenidos

por 1,000 tratados


mayores

Tasa de muertesprevenidas por1,000 tratados

Adaptada de 3 en AR nº 140





Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681.

6) INDICACIONES. De acuerdo con las recomendaciones de las nuevas guías, todas las

siguientes son de categoría E (opinión de expertos); señale la de tipo A:

a) Diabéticos entre 40 – 75 años con LDL colesterol entre 70 y 189 mgs/dL.b) Individuos con ECVA > 75 años.c) Individuos > 21 años con LDL colesterol > 190 mgs/dL y no alcanzan una reducción de

50% del LDL-C.d) Individuos > 21 años con LDL colesterol > 190 mgs/dL, se puede considerar terapia

mixta si no alcanza una reducción de 50% del LDL-C.e) Individuos con diabetes < 40 años o > 75 años.

R/aEn el escenario de la prevención primaria, los individuos con diabetes mellitus entre 40 y 75

años con colesterol LDL entre 70 – 189 mg/dL se deben mantener, o iniciarlos, con terapiamoderada con estatinas.Los enunciados b al e representan el consenso de la opinión de expertos.En adultos diabéticos, menores de 40 años o mayores de 75 años, es razonable evaluar elpotencial de beneficios cardiovasculares con los efectos adversos potenciales, la interacción dedrogas y considerar las preferencias del paciente para iniciar, mantener o intensificar la terapiacon estatinas.


7) INDICACIONES. De acuerdo con las recomendaciones de las nuevas guías del ATP IV,todas las siguientes tienen categoría o grado A y respaldo 1A; señale el enunciado falso:

a) Individuos < 75 años que tengan ECVA clínica.b) Diabéticos entre 40 – 75 años.c) Prevención secundaria, terapia moderada en intolerantes a terapia intensiva.d) Prevención primaria, edad 40 a 75 años con riesgo estimado a 10 años > 7.5%.e) Los individuos en prevención primaria mayores de 21 años con colesterol LDL > 190

mg/dL o triglicéridos mayor de 500 mgs/dL deben ser evaluados por causassecundarias de hiperlipidemia.

R/eLa respuesta correcta al inciso E es B (moderada).Las recomendaciones tipo A, se refieren a los 4 grupos escogidos para terapia con estatina,

pudiendo ser la misma intensa o moderada según cada escenario clínico en particular.Nótese que para la intervención en hipertrigliceridemia, se menciona una tasa > 500 mg/dL.El optimizar los ajustes en el estilo de vida es prioritario en estas circunstancias.





8) HIPERLIPIDEMIA. CAUSAS SECUNDARIAS. Es preciso descartar causas secundarias dehiperlipidemia en todo individuo con hipercolesterolemia o dislipidemia mixta. Todas lassiguientes condiciones son causa de dislipidemia; señale el enunciado falso:

a) Nefrosisb) Estrógenos orales

c) Omeprazold) Hipotiroidismoe) Ingesta excesiva de alcohol

R/cDiversas causas pueden contribuir a elevar el colesterol LDL o los triglicéridos; especialmenteen condiciones en que las cifras están muy elevadas (LDL-C > 190 mgs/dL o triglicéridos > 500mgs/dL).Las causas secundarias más frecuentes de dislipidemia en las clínicas de lípidos son: ingestaexcesiva de alcohol, diabetes mellitus descompensada y proteinuria franca.En el siguiente cuadro se consignan las causas agrupándolas dependiendo de su efectopredominante.

Causa Secundaria Elevación de LDL colesterol Elevación de triglicéridos

DietaGrasa saturada o ácidosgrasos trans, sobrepeso,anorexia

Sobrepeso, ingesta elevada acarbohidratos refinados,dietas bajas en grasas.

DrogasDiuréticos, ciclosparina,

esteroides, amiodarona

Estrógenos orales,esteroides, secuestrantes deácidos biliares, inhibidores deproteasa, ácido retinoico,

anabólicos, sirolimus,raloxifeno, tamoxifeno, betabloqueadores (no carvedilol),tiazidas.

Entidades nosológicasObstrucción biliar, nefrosis,hipotiroidismo, obesidad.

Nefrosis, insuficiencia renalcrónica lipodistrofias,diabetes descompensada,hipotiroidismo, obesidad.

Otras Embarazo* Embarazo*

*Colesterol y triglicéridos se elevan progresivamente durante el embarazo; el tratamiento con estatinas, niacina y

ezetimibe está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.


9) PREVENCIÓN SECUNDARIA. Numerosas evidencias han demostrado que la terapiaintensiva con estatinas reduce la recurrencia en quienes han presentado los siguienteseventos ateroescleróticos; señale el enunciado falso:




a) Fibrilación auricularb) Infarto del miocardioc) Angina estable o inestabled) Ictuse) Isquemia cerebral transitoria

R/aA los enunciados (b) al (e) debe agregarse historia de revascularización coronaria, enfermedadarterial periférica, aneurisma de aorta u otros procesos de revascularización.El principal riesgo para presentar un evento ateroesclerótico mayor, es haber presentado unoprevio.La terapia intensiva con estatinas debe iniciarse en adultos, hombres y mujeres con historia deECVA sintomática o la intensidad de la misma debe incrementarse para aquellos que la recibenen grado leve o moderado (ver pregunta nº 5). Las evidencias no apoyan el empleo de unaestrategia basada en la meta del LDL colesterol. Es preciso señalar que atorvastatina a la dosisde 40 mg reduce el LDL – colesterol en aproximadamente 50%; sin embargo, esta dosis seemplea solamente en un estudio aleatorizado para quienes no toleraban la dosis de 80 mgsdiarios (7).

El flujograma recomendado por las guías para el escenario de la prevención secundaria sepresenta a continuación:

Inicio de terapia con estatinasPrevención secundaria

Evaluación Inicial Evaluar y tratar:

*ALT = alaninotransferasa**CK = creatin - cinasa

• Panel de lípidos• ALT *• CK **•

Descartar causas secundarias

• Hipertrigliceridemia > 500 mgs/dL• Descartar dislipidemia familiar• Investigan si ALT elevada x 3

veces valor normal

Edad < 75 años, sin contraindicacioneso interacciones de drogas potenciales niantecedente de intolerancia a estatina.

Iniciar o mantener terapia de altaintensidad con estatinas.Reforzar estilo de vida saludables

Edad > 75 años o ante circunstancias

que influyen en la seguridad de lasestatinas (antecedentes, interacciones,comorbilidad)

Iniciar o mantener terapia moderada yreforzar estilos de vida saludables

Monitoreo terapia con estatinas

Ver pregunta nº 15, 16





Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondaryprevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45.

10) PREVENCIÓN PRIMARIA. Para individuos sin historia de eventos cardiovascularesmayores, diabetes mellitus y con un colesterol LDL < 190 mgs/dL, los autores de las guíasdesarrollaron una escala de riesgo. De acuerdo con la misma, cuál es el valor en riesgoabsoluto de 10 años para intervenir con terapia moderada o intensiva con estatinas?

a) > 5%b) > 7.5%c) > 10d) > 15e) > 20

R/c

A pesar de disponer de varias escalas para estimar el riesgo absoluto a 10 años plazo, comoFramingham, Reynolds, SCORE, entre otras, los autores decidieron implementar este nuevoconjunto de ecuaciones y diseñar un nuevo score. Las escalas previas están disponibles eneste sitio y pueden accesarse por palabras claves (ver artículo de revisión nº 146).El objetivo de estas guías es tratar a todos los individuos con riesgo intermedio > 7.5%.Las ecuaciones están disponibles en http://my.americanheart.org/cvriskcalculator andhttp://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx .Fueron diseñadas para anglosajones y afroamericanos (no latinoamericanos o asiáticos). Alconvalidarla en cohortes de riesgo ya conocido, autores de reconocido prestigio en el campo,estiman que las ecuaciones propuestas sobre - estiman el riesgo.Los autores incluyeron en el estimado de riesgo absoluto, los eventos cerebrovasculares,

además de los coronarios, tomadas en consideración en las escalas previas.Se hace la aclaración de que en individuos seleccionados, se pueden considerar otros factoresadicionales que afectan el riesgo cardiovascular para presentar un evento aterotrombótico,estos incluyen:

• LDL colesterol > 160 mgs/dL.• Dislipidemias familiares.• Historia familiar de enfermedad ateroesclerosa prematura (< 55 años en hombres; < 65

años en mujeres; familiares de primer grado).• Proteína C reactiva > 2 mgs/L.• Score coronario de calcio > 300 unidades Agatston (ver artículo de revisión nº 146).• Índice tobillo/brazo < 0.9 (ABI´s).

En un editorial reciente Ridker y Cook comentan que será en el escenario de la prevenciónprimaria donde las nuevas guías encuentren un ambiente controversial al aplicar el nuevo“score” o algoritmo de predicción de riesgo absoluto a 10 años plazo para la aparición deeventos aterotrombóticos; implicará que 45 millones de norteamericanos (1 de cada 3 adultos)sin enfermedad cardiovascular manifiesta, serían candidatos a la terapia con estatinas. Ellosseñalan que en ningún ensayo empleando estatinas, se ha empleado un score de predicciónde riesgo para decidir la implementación o no de la nueva estrategia.El terreno puede tornarse confuso, si los médicos no aplican la información con sentido común.Dos ejemplos, se prestan para ilustrar esta problemática.




De acuerdo con las nuevas guías, aplicando el “score” en prevención primaria, un paciente de55 años fumador, hipertenso (presión sistólica sin tratamiento) en 145 mm Hg, LDL – colesterol75 mgs/dL y HDL colesterol 50 mgs/dL, tendría un riesgo estimado a 10 años de 9.6% ycalificaría para terapia con estatina, a pesar de la cifra de LDL colesterol. Por el contrario, unamujer de 60 años no fumadora, normotensa, HDL colesterol en 50 mgs/dL asociados con unLDL colesterol de 180 mgs/dL, tendría un riesgo estimado a 10 años de 3.8 % y no se le

consideraría candidata a tratamiento con estatinas.


Ridker P, Cook N. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet2013;382:1762-65.

11) PREVENCIÓN PRIMARIA. En este escenario clínico, y con un LDL colesterol > 190 mg/dL,las guías recomiendan terapia intensiva con estatinas, en sujetos mayores de cuál edad?Señale el enunciado verdadero:

a) 15 años

b) 18 añosc) 21 añosd) 25 añose) 30 años

R/cIndividuos con LDL colesterol > 190 mgs/dL mayores de 21 años presentan un riesgo elevadode presentar eventos mayores relacionados con ateroesclerosis. En ellos, ocurre unaexposición (de por vida) a niveles elevados de LDL colesterol, secundaria a causas genéticas.Por lo tanto, a esta edad se inicia (o se mantiene si ya los recibían) terapia intensiva conestatinas. Las evidencias son concluyentes de que por cada 39 mg/dL de descenso del LDL -colesterol con estatina, se reduce el riesgo de ECVA en un 20%.

Estos pacientes ameritan reducciones significativas del LDL colesterol y el enfoque intensivo deotros factores de riesgo. Por lo tanto, es razonable emplear terapia intensiva con estatinas paraalcanzar una reducción de al menos 50% del LDL colesterol. La terapia intensiva puede noalcanzar esa meta; en ocasiones es preciso emplear otras familias de fármacos (vide infra).En estas circunstancias es necesario practicar un escrutinio meticuloso con todos los miembrosdel núcleo familiar y descartar causas de dislipidemia secundaria. No se dispone de datosconcluyentes a través de estudios aleatorizados en menores de 21 años.


12) PREVENCIÓN PRIMARIA. En sujetos no diabéticos y con cifra de LDL – colesterol entre

70 – 189 mgs/dL, se recomienda terapia con estatina en cuál subgrupo; señale elenunciado verdadero:

a) Solo en los hombresb) Solo en las mujeresc) Solo en individuos anglosajonesd) Solo en individuos afroamericanose) Aquellos en riesgo absoluto a 10 años > 7.5%




R/eEn las circunstancias consignadas en el enunciado, la decisión para iniciar terapia con estatinase basa en el riesgo absoluto a 10 años para presentar ECVA sintomática o morir aconsecuencia de la misma (ver escala en pregunta nº 10). Lo anterior es válido sin importardiferencias étnicas o de género.Para culminar con esta recomendación los autores revisaron 3 estudios aleatorizados; en ellos

el LDL colesterol era < 190 mgs/dL y en la mayoría > 70 mgs/dL (8,9,10).De acuerdo con los hallazgos de estos estudios (incluyendo el estudio Júpiter), el riesgoabsoluto estimado a 10 años plazo para presentar un evento aterotrombótico mayor se obtuvode los grupos placebo.Las evidencias son concluyentes en el sentido de una reducción del riesgo de ECVAsintomática con el inicio de terapia moderada o intensiva con estatinas en quienes se estimó elriesgo > 7.5% a 10 años plazo. La reducción del riesgo claramente supera al potencial deefectos secundarios de la terapia médica.De acuerdo con el meta – análisis del CTT, la reducción reactiva de eventos ocurrió en unamagnitud similar a través de todo el espectro de LDL – colesterol > 70 mgs/dL; ver figura nº 1.

Figura nº 1


En vista de que la reducción del riesgo relativo es similar a través del espectro de LDL –colesterol 70 a 189 mgs/dL el beneficio absoluto de la terapia con estatina en la prevenciónprimaria está determinando por el riesgo global estimado utilizando todos los factores de riesgoy reflejados en las escalas o “scores” correspondientes.


mayores

Adaptada de 2

Tasa de muertesprevenidas por1,000 tratados






Downs J, Clearfield M, Weis S et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women

with average cholesterol levels. Results of AFCAPST/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary AtherosclerosisPrevention Study. JAMA 1998;279:1615-1622.

Nakamura H, Arakawa K, Itakura H et al. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan(MEGA Study): a prospective randomized controlled trial. Lancet 2006;368:1155-1163.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women withelevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207.

13) PREVENCIÓN PRIMARIA. Efectos Secundarios de las Estatinas. Para analizar el beneficioversus riesgo de esta estrategia, es preciso evaluar los efectos secundarios de la terapiamédica con estatinas. Con respecto a los mismos, todos los siguientes enunciados sonfalsos; señale el verdadero:

a) Terapia moderada con estatinas se asocia a 0.1 exceso de casos de diabetes por 100individuos tratados por año

b) Terapia intensiva con estatinas se asocia a 0.5 exceso de casos de diabetes por 100individuos tratados por año

c) Terapia intensiva con estatinas se asocia a 1 exceso de casos de diabetes por 100individuos tratados por año

d) Terapia moderada con estatinas se asocia a 0.2 exceso de casos de miopatía por 100individuos tratados por año

e) Terapia intensiva con estatinas se asocia a 0.4 exceso de casos de miopatía por 100individuos tratados por año

R/aLa tasa de eventos adversos de la terapia con estatinas se obtuvo a través del meta – análisisde los estudios aleatorizados.Una cifra conservadora de eventos adversos estima el exceso de nuevos casos diagnosticadoscon diabetes mellitus entre 0.1 a 0.3 casos por 100 individuos tratados por año con estatinas(terapia modera e intensiva respectivamente).Los efectos a mediano y largo plazo de esta variedad de diabetes son desconocidos y nopueden compararse con el impacto de los eventos mayores y las muertes prevenidas con lasestatinas.En relación con miopatía se menciona un exceso de 0.01 caso por 100 tratados por año (1 porcada 10,000) y una cifra similar para el exceso de ictus hemorrágico.Aunque el nivel de evidencia es similar para reducir eventos de ECVA, mediante terapia conestatinas en sujetos con un riesgo absoluto a 10 años entre 5 a < 7.5%, el efecto de loseventos adversos no permite recomendar terapia intensiva en este grupo. Sin embargo, laterapia moderada sí estaría justificada.La tasa de eventos adversos con estatinas depende de la intensidad de la terapia.





14) PREVENCIÓN PRIMARIA. LA EDAD. Las guías identificaron 2 grupos para implementar laterapia con estatinas, en prevención primaria y con LDL – colesterol < 190 mg/dL: losdiabéticos tipo 1 y 2 y aquellos con un riesgo estimado > 7.5%. Estos 2 subgrupos estáncomprendidos entre qué edades; señale el enunciado correcto:

a) 30 – 80 años

b) 40 – 75 añosc) 45 – 85 añosd) 20 – 75 añose) 25 – 85 años

R/bNo se dispone de estudios aleatorizados controlados en prevención primaria, en sujetos nodiabéticos y con LDL – colesterol < 190 mgs/dL entre 21 – 39 años o mayores de 75 años.Algunos estudios demuestran que aquellos que alcanzan los 75 años tomando y tolerando lasestatinas, las pueden mantener. En ellos, los datos respaldan la terapia de moderadaintensidad.

Es preciso recordar, que en individuos entre 40 – 45 años con riesgo absoluto estimado a 10años < 5%, el beneficio neto de la terapia es menor.Ya se mencionó en la pregunta nº 10, que factores adicionales pueden contribuir con ladecisión de brindar o no terapia con estatinas: historia familiar de dislipidemias, antecedente deECVA prematura en la familia, nivel de proteína C reactiva y “score” coronario de calcio.


Quesada O. El score de calcio coronario evaluación del riesgo en ateroesclerosis subclínica. Artículo de Revisión nº146; julio 2013, ampmd.com

15) SEGURIDAD CON ESTATINAS. Los siguientes factores predisponen a la aparición de

efectos secundarios en pacientes que reciben estatinas; señale el enunciado verdadero:

a) Edad < 20 añosb) Mujeres postmenopaúsicasc) Diabéticosd) Edad > 60 añose) Edad > 75 años

R/ePara maximizar la seguridad en el empleo con las estatinas, la selección de la droga y la dosisen hombres y mujeres no embarazadas, se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto yel potencial de efectos secundarios.

La terapia de moderada intensidad debe emplearse en aquellos en quienes la modalidadintensiva los predisponga a la aparición de efectos secundarios.Los siguientes factores deben considerarse:

− Comorbilidades múltiples o serias, incluyendo disfunción renal o hepática.− Historia de intolerancia a las estatinas o de miopatía.− Elevación inexplicada de aminotransferasas > 3 veces el valor normal.− Intervenciones potenciales con otros fármacos (por ejemplo, fibratos).− Individuos > 75 años.





16) SEGURIDAD ESTATINAS. En relación con la seguridad durante el empleo de lasestatinas, todas las siguientes recomendaciones son verdaderas; señale el enunciado

falso:a) Niveles de CK no deben medirse rutinariamente en individuos recibiendo estatinas

(recomendación tipo A)b) Un nivel basal de CK es deseable en aquellos con riesgo mayor de presentar miopatías

(E = opinión de expertos)c) En aquellos que desarrollan síntomas musculares es razonable medir el nivel de CK (E

= opinión de expertos)d) Un nivel basal de aminotransferasas debe ser rutina, previo al inicio de la terapia con

estatina (recomendación = A)e) Es razonable solicitar pruebas de función hepática en aquellos que desarrollan síntomas

que sugieran hepatotoxicidad (recomendación E = opinión de expertos )

R/dEs conveniente evaluar un nivel sérico de CK, en todo paciente que iniciará terapia conestatinas y que presente factores de riesgo para desarrollar miopatía (ver pregunta previa).Durante la terapia, las manifestaciones que sugieren daño músculo esquelético incluyen: dolordifuso, rigidez, calambres, fatiga o debilidad.La respuesta correcta al inciso (d) es E (opinión de expertos).En relación con el inciso (e), las manifestaciones sugerentes de hepatotoxicidad incluyen entreotras: fatiga, hiporexia, dolor abdominal, coluria o ictericia.Disminuir la dosis de la estatina podría considerarse si 2 valores consecutivos de LDL –colesterol son menores de 40 mg/dL (recomendación C = débil).Recomendación tipo B (moderada) reciben las siguientes alternativas:Iniciar con 80 mg diarios de simvastatina o incrementear la dosis de esa estatina a esa dosis.Es la misma recomendación que se ofrece en el sentido de evaluar por el debut de diabetesmellitus mediante el escrutinio vigente.Aquellos que presentan un debut de diabetes mellitus deben someterse a cambios en el estilode vida (dieta, actividad física), suspender el tabaquismo y mantener la estatina para reducir elriesgo cardiovascular.Durante el empleo de las estatinas en individuos > 75 años, especialmente aquellos recibiendomúltiples fármacos, es razonable mantener una actitud de vigilancia cercana (recomendación:E).Si durante el curso de la terapia aparecen síntomas musculares moderados a severos, está

justificado suspender temporalmente la estatina y evaluar el caso en detalle (nivel de CK,creatinina y mioglobinuria).Las siguientes condiciones predisponen al daño muscular esquelético: hipotiroidismo,disfunción renal o hepática, uso concomitante de esteroides, deficiencia de vitamina D,miopatía primaria o desorden reumatológico asociado (por ejemplo, polimialgia reumática).Si las manifestaciones musculares se resuelven, se puede intentar una dosis menor de lamisma estatina y valorar al paciente de cerca para establecer si existió una relación causal y latolerancia a la nueva dosis.Si los síntomas recurren, se suspende la estatina original y una vez asintomático se escogeuna dosis baja de una estatina diferente.




En caso de persistencia de los síntomas musculares o si la elevación de CK se mantiene > 2meses, está justificado descartar otras causas de miopatía (vide supra).Existe controversia en cuanto a la relación del empleo de estatina y deterioro cognitivo. Lasevidencias disponibles no son las ideales y apuntan a que no se puede afirmar que exista unarelación causal (12).La historia de ictus hemorrágico o de ancestros de origen asiático, predisponen a los efectos

secundarios de las estatinas.


Richardson K, Schoen M, French B, et al. Statins and cognitive function. Ann Int Med 2013;159:688-97.

17) TERAPIA COMBINADA O ALTERNATIVA A LAS ESTATINAS. Estas variantes puedenconsiderarse en las siguientes circunstancias, señale el enunciado verdadero:

a) En todo paciente con mialgiasb) Aquellos > 75 añosc) Meta de LDL colesterol no óptimad) En prevención primariae) Pacientes de alto riesgo con intolerancia clara a las estatinas

R/eLos médicos deben verificar la adherencia a los cambios en el estilo de vida saludables y a laterapia con estatinas, previo a considerar una modalidad terapéutica combinada o alternativa.Los autores de las guías no encontraron evidencias, al revisar los estudios aleatorizados, quebrindan respaldo al empleo rutinario de drogas no estatinas para reducir el riesgo de eventospor ECVA.Aquellos pacientes de alto riesgo que no toleran la dosis apropiada de estatina, pueden sercandidatos a terapia hipolipemiante con otros fármacos. Quedan incluídos aquellos enprevención secundaria, o con LDL colesterol > 190 mgs/dL o sujetos diabéticos entre 40 – 75

años de edad.


18) NIACINA, FIBRATOS, OTROS. El empleo de estos fármacos de manera aislada o encombinación con estatinas amerita un monitoreo más intenso. En relación con las medidasde seguridad, los siguientes enunciados son verdaderos excepto; señale el enunciadofalso:

a) El empleo de niacina amerita la evaluación de aminotransferasas, glicemia y ácido úricobasal (indicación tipo B)

b) La niacina no debe emplearse ante niveles de aminotransferasas > 3 veces el valornormal (indicación tipo A)c) La niacina debe iniciarse a dosis bajas y luego incrementar la dosis lentamente (opinión

de expertos, tipo E)d) Genfibrozil no debe suministrarse con estatinas por el riesgo de rabdomiolisis

(recomendación tipo B)e) Las resinas secuestradoras de ácidos biliares no deben emplearse si el nivel de

triglicéridos es > 500 mg/dL




R/eLas indicaciones para el empleo de terapia combinada o alternativa (no estatina) se discutieronen la pregunta previa.La niacina no debe emplearse ante la presencia de hiperglicemia, exacerbación de gota

articular o de úlcera péptica. La misma se ha asociado con debut de fibrilación atrial y conpérdida de peso inexplicable. Su empleo ha sido discutido en detalle en este sitio (buscarla porpalabras claves).Las resinas secuestradoras de ácidos biliares se han empleado para reducir lahipercolesterolemia. Las mismas no deben emplearse si los niveles de triglicéridos > 300mg/dL, ya que pueden inducir severa hipertrigliceridemia. Se pueden usar con precaución anteniveles de triglicéridos menores y vigilar el perfil lipídico periódicamente.Se recomienda obtener pruebas basales de función hepática cuando se considere emplearezetimibe. Su coadministración con estatina amerita un control periódico y la suspensión siocurre una elevación de aminotransferasas > 3 veces el límite superior.El fenofibrato puede incluirse en la terapia moderada a intensiva con estatina, siempre que losbeneficios en la reducción del riesgo cardiovascular o la disminución de la hipertrigliceridemia

(> 500 mgs/dL), sean mayores a los efectos adversos potenciales (recomendación tipo E,expertos) Debe monitorearse la función renal periódicamente y no emplear esta droga en casosde insuficiencia renal moderada o severa (filtración glomerular estimada < 30 mL/min). La dosisno debe exceder 50 – 60 mg/diarios ante filtración glomerular de 30 – 59 mL/min.En caso de emplear ácidos grasos Omega 3, (ácido eicosapentaenoico) o DHA (ácidodocosahexanoico) para tratar la hipertrigliceridemia > 500 mgs/dL, se aconseja evaluarperiódicamente al paciente por síntomas digestivos, trastornos cutáneos o sangrados.


Chen Ku Ch. Abordaje práctico de dislipidemia asociada con resistencia a la insulina. Artículo de Revisión nº 147;agosto 2013, ampmd.com

19) LIMITACIONES DE LAS GUÍAS. ¿Cuál de las siguientes condiciones representa unalimitación en la aplicación de las nuevas guias?

a) No son aplicables en mujeres diabéticas b) No son aplicables en afroamericanosc) No son aplicables en pacientes con historia de eventos cardiovascularesd) No son aplicables ante dislipidemia mixtae) La escala de evaluación de riesgo no ha sido convalidada en ciertos grupos étnicos (por

ejemplo, hispanoamericanos)

R/e

Estas guías se basan en evidencias obtenidas de estudios aleatorizados controlados. Lasmismas están diseñadas para contribuir con el juicio clínico y no para reemplazarlo.Se admite que existen varios grupos de pacientes con dislipidemia, con riesgo cardiovascularmoderado – alto, que no están representados en los estudios aleatorizados consultados(individuos con VIH, enfermedades inflamatorias o reumatológicas crónicas, insuficienciacardiaca clase funcional II – IV o sujetos en hemodiálisis). Tampoco están representados en unnúmero apropiado pacientes < 40 años con riesgo cardiovasculares estimado bajo (< 10%), >75 años o individuos trasplantados.




Numerosos cuestionamientos han surgido en relación con la escala de riesgo cardiovascularrecomendada. Como se mencionó numerosas autoridades en el campo opinan que el mismosobre – estima el riesgo en varios cohortes (adultos mayores, afroamericanos).Las guías enfatizan el empleo del juicio clínico ante circunstancias en las que no sea posibleestimar la relación beneficio/riesgo.


Ridker P, Cook N. How good is the new ACC/AHA risk calculator the heart org. Medscape. Nov 2013.


20) PERSPECTIVAS. Las nuevas guías señalan numerosos escenarios en la práctica clínicadonde es imperiosa la necesidad de contar con información adicional; señale el enunciadocorrecto:

a) Seguridad a corto plazo con las estatinas

b) Eficacia en diabéticosc) Eficacia en hipertensosd) Empleo en prevención primaria en sujetos > 75 añose) Empleo en el escenario de los síndromes coronarios agudos

R/dDespués de una revisión minuciosa de la literatura (anglosajona), numerosas prioridadespermanecen en espera de estudios apropiados que aclaren el valor de terapia intervencionistacon estatinas.Entre otras, se aceptan las siguientes brechas:

− Evidencias de estudios aleatorizados en la prevención primaria de la ECVA enindividuos > 75 años.

− Evaluación de terapias alternativas.− Evaluación de estrategias que evalúan metas de lípidos versus intensidad de la terapia.− Evaluación de terapia combinada.− Curso natural de la diabetes inducida por estatinas.− Estudios en pacientes en ICC estadíos II - IV y en nefrópatas en hemodiálisis.− Convalidación de la escala de riesgo propuesta en diversas cohortes.− Re – evaluación del concepto de riesgo residual posterior al empleo de estatinas.


Quesada O. ¿Será la niacina la solución para disminuir el riesgo residual posterior al empleo de las estatinas?Artículo de Revisión nº 116; enero 2011, ampmd.com

Palabras claves

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Nuevas Guias en Dislipidemias