EDITORIAL

458 Med Clin (Barc) 2003;120(12):458-9

48.167

Las quinolonas son antibióticos que se utilizan desde hace40 años; inicialmente se usaron como antisépticos urinariosy, posteriormente, debido a su amplio espectro y buena di-fusión, para tratar diversas infecciones sistémicas. Su far-macocinética, dosificación y excelente biodisponibilidad,junto con su escasa toxicidad, han favorecido su empleo enel adulto de forma generalizada e indiscriminada. Ademásde las quinolonas comercializadas hay muchas en distintasfases de investigación y desarrollo pero, a pesar de su esca-sa toxicidad, en algunos casos se ha procedido a la retiradadel producto por efectos adversos graves, lo cual plantea di-versos interrogantes: ¿son las quinolonas antibióticos segu-ros?; ¿pueden utilizarse sin riesgo en los niños? Por otrolado, ¿su uso favorece el aumento de resistencias?Analizaremos estos interrogantes revisando la evolución delas quinolonas hasta el momento actual, así como los pros ylos contras de su administración en nuevas indicaciones, ta-les como la neumonía adquirida en la comunidad y el trata-miento de diversas infecciones en la infancia. En 1962 se descubrió el ácido nalidíxico, la primera quinolo-na efectiva para el tratamiento de las infecciones urinarias.Los posteriores derivados fluorados1 tienen una actividad an-tibacteriana más potente, consiguen buenas concentracio-nes en sangre y tejidos, y mantienen una baja toxicidad. Elciprofloxacino y el ofloxacino se aprobaron en EE.UU. en1987 y 1990, respectivamente, y por su excelente difusiónse han utilizado para tratar diversas infecciones (genitourina-rias2, intestinales, respiratorias, osteoarticulares, cutáneas yde partes blandas) causadas principalmente por bacteriasaerobias gramnegativas1. A partir de 1997 se aprobaron nuevas fluoroquinolonas: le-vofloxacino, esparfloxacino, grepafloxacino, trovafloxacino,gatifloxacino y moxifloxacino. Éstas, si bien son algo menosactivas frente Pseudomonas aeruginosa, tienen una mayoractividad frente a bacterias grampositivas –particularmenteel neumococo– y otros patógenos respiratorios (Haemophi-lus influenzae, Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae,Legionella spp. y Moraxella catarrhalis). El trovafloxacino y elmoxifloxacino también presentan actividad frente a los ana-erobios. Todas ellas tienen una excelente biodisponibilidady se administran en monodosis una vez al día, lo cual favo-rece un mejor cumplimiento del tratamiento, que muchasveces se puede realizar en régimen ambulatorio. En el momento actual, en nuestro país las fluoroquinolonassistémicas comercializadas son el ciprofloxacino, enoxacino,pefloxacino, ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino. En general, las fluoroquinolonas son antibióticos seguros ybien tolerados, y es excepcional que deban suspendersepor toxicidad o efectos secundarios1,3. Los principales efec-tos adversos son las náuseas, los vómitos y las diarreas.Ocasionalmente se han descrito cefalea, vértigo, insomnio,convulsiones, alteración de las pruebas hepáticas, erup-ciones cutáneas, reacciones de fotosensibilidad y otras re-

acciones más graves como insuficiencia renal o anafilaxia.Algunas fluoroquinolonas, como el grepafloxacino, el moxi-floxacino y el esparfloxacino, pueden prolongar el intervaloQT. Aunque se desconoce el mecanismo preciso de esteefecto, se recomienda no administrarlas a pacientes con unintervalo QT prolongado o que reciben tratamientos quepuedan alargarlo o bien que induzcan bradicardia o torsadesde pointes. En los animales de experimentación jóvenes, to-das las quinolonas pueden afectar a los cartílagos de con-junción, produciendo artropatías y lesiones en los cartílagosde crecimiento. Por esta razón se ha desaconsejado su usoen niños y en mujeres embarazadas o en período de lactan-cia. Además, de forma excepcional también se han relacio-nado con tendinitis o rotura del tendón de Aquiles, especial-mente en pacientes que reciben dosis altas de corticoides.A pesar de la rareza de los efectos adversos, algunos hansido graves y han motivado la retirada de algunas fluoro-quinolonas antes o después de su comercialización. En1999, la hepatotoxicidad relacionada con el trovafloxacino(152 pacientes presentaron hepatotoxicidad, con insuficien-cia hepática aguda en 14, de los que 4 casos requirierontrasplante hepático, y por la que fallecieron 6 pacientes)motivó su retirada de los países de la Unión Europea, y enEE.UU. La Food and Drug Administration (FDA) restringiósu uso exclusivamente a pacientes hospitalizados con infec-ciones graves. El grepafloxacino se retiró voluntariamentedel mercado al poco tiempo de su comercialización por suasociación con arritmias y prolongación del intervalo QT, yel esparfloxacino y el clinafloxacino se retiraron por su foto-toxicidad y el riesgo de hipoglucemia. Los efectos adversosexperimentados con las fluoroquinolonas iniciales han moti-vado que actualmente los estudios de seguridad previos a lacomercialización de los nuevos preparados sean especial-mente estrictos.Las fluoroquinolonas se han utilizado poco en niños por elriesgo de que produzcan lesiones en los cartílagos de creci-miento. Sin embargo, un estudio observacional4 que incluíaa más de 6.000 pacientes menores de 19 años tratados conofloxacino o ciprofloxacino y a 15.073 tratados con azitromi-cina no objetivó diferencias significativas en la frecuencia deestas complicaciones (0,82% en los tratados con fluoroqui-nolonas y del 0,78% en los tratados con azitromicina).En la última década preocupa particularmente el riesgo deaparición de resistencias secundarias al uso amplio –y enocasiones inapropiado– de las fluoroquinolonas. Estas resis-tencias ya se han documentado en el neumococo, Staphylo-coccus aureus, gonococo, Escherichia coli, P. aeruginosa,Serratia marcescens y algunos enteropatógenos como Salmo-nella sp. o Campylobacter jejuni. Inicialmente se detectaronen S. aureus, en especial en las cepas resistentes a meticili-na, y en P. aeruginosa. Tras la utilización de fluoroquinolonasprofilácticas para la descontamicación intestinal en pacien-tes neutropénicos, se aislaron cepas de E. coli resistentesen los hemocultivos y se confirmó que el reservorio de estascepas era la propia flora endógena de los pacientes5. Otroestudio, en pacientes con bacteriemia comunitaria6 por E.coli, demostró que el factor predisponente principal en lascepas resistentes era la exposición previa a antibióticos, yparticularmente a las fluoroquinolonas.

Nuevas quinolonas

Mercè Gurguí Ferrer

Unitat de Malalties Infeccioses. Hospital de Sant Pau. Barcelona. España.

Correspondencia: Dra. M. Gurguí Ferrer.Unitat de Malalties Infeccioses. Hospital de Sant Pau.Sant Antoni M.a Claret, 167. 08025 Barcelona. España.

Recibido el 30-12-2002; aceptado para su publicación el 21-1-2003.

Aunque las fluoroquinolonas de primera generación se con-sideraban poco activas contra el neumococo, las más re-cientes (levofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino) presen-tan una buena actividad incluso contra los neumococosresistentes a la penicilina y a los macrólidos. Su excelenteespectro frente a la mayoría de los patógenos respiratorios,incluidos los que causan neumonías atípicas, ha favorecidosu inclusión reciente en las guías del tratamiento empíricode la neumonía comunitaria7. Sin embargo, la utilizaciónmasiva de las fluoroquinolonas en las infecciones respirato-rias y en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) ha contribuido a la aparición deneumococos resistentes8. En los últimos años se ha descritoun incremento de las cepas de neumococo resistentes a le-vofloxacino9 con concentraciones mínimas inhibitorias (CMI)superiores a 8 µg/ml, y ya se han publicado fracasos en eltratamiento de neumonías causadas por neumococos resis-tentes10, aunque la incidencia de estas resistencias es muyvariable en distintos países11. Los datos del programa de vi-gilancia TRUST 1999-200012, que monitoriza la resistenciaantimicrobiana de 9.499 neumococos en EE.UU., indicanuna resistencia a levofloxacino del 0,5%. En un estudio denuestro país13 en el que se revisa la sensibilidad de 179neumococos resistentes a ciprofloxacino (CMI superior a 4µg/ml) se ha comprobado que el 8,4% es resistente a levo-floxacino y el 1,1% a moxifloxacino. Otro trabajo reciente14

también objetiva un incremento progresivo de las resisten-cias al levofloxacino en pacientes hospitalizados, tratadospreviamente con fluoroquinolonas, con infecciones de ori-gen nosocomial y que viven en residencias geriátricas. Lascepas resistentes al levofloxacino también presentan unasCMI más altas a las quinolonas más modernas como el gati-floxacino15. Debido a que los niños a menudo están colonizados en sunasofaringe por neumococos y pueden actuar como reser-vorio transmisor a la población adulta, se teme que si seampliase el uso de las fluoroquinolonas a la población infan-til se incrementarían aún más rápidamente las resistenciasdel neumococo16. Por ello, es recomendable que las fluoro-quinolonas en la infancia se reserven para el tratamiento delas sobreinfecciones por P. aeruginosa de la fibrosis quísticau otras infecciones graves en las que no existan otras alter-nativas orales o menos tóxicas.El uso inapropiado de las quinolonas en veterinaria (introdu-cidas a finales de la década de 1980 en Europa y en 1995en EE.UU.), como tratamiento o para engorde de animales,ha llevado a la aparición de resistencias a través de la selec-ción de bacterias resistentes en la flora fecal de los anima-les17. Algunas bacterias resistentes de los animales, comen-sales o patógenas, como E. coli, enterococo, Salmonella18 oCampylobacter pueden posteriormente colonizar o infectaral ser humano a través de los alimentos de origen animal(cadena alimentaria), o por contacto (exposición laboral), yestá demostrado que los genes de resistencia se puedentransferir de las bacterias de origen animal19 a las bacteriascomensales de la flora intestinal humana. Debemos concluir que las fluoroquinolonas son antibióticosbactericidas, de amplio espectro, efectivos para tratar diver-sas infecciones comunitarias o nosocomiales. Sus caracte-rísticas farmacocinéticas, que permiten el tratamiento se-cuencial con monodosis diaria, favorecen el cumplimiento yreducen costes al poderse administrar de forma ambulato-ria. A pesar de los efectos adversos asociados a algunasmoléculas, no presentan mayor toxicidad que la mayoría delos antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, el abuso de su utilización favorece la apari-ción de resistencias, por lo que es fundamental efectuar

una vigilancia continuada que permita identificar cambiosen la sensibilidad de los microorganismos, tanto de ámbitolocal como nacional.Respecto a su indicación como antibióticos de primera líneaen el tratamiento de las infecciones respiratorias, creemosque es recomendable intentar efectuar el diagnóstico etioló-gico y ajustar el tratamiento con antibióticos de espectromás reducido, particularmente en los pacientes jóvenes ysin factores de riesgo. Las fluoroquinolonas deben reservar-se para los pacientes de riesgo (ancianos, hospitalizados)con sospecha de infecciones por neumococos multirresis-tentes o por bacterias intracelulares, o bien que no respon-dan o sean alérgicos a los betalactámicos. El uso prudente y apropiado de las fluoroquinolonas reduci-rá la presión selectiva que favorece la aparición de resisten-cias. Estos fármacos deberían reservarse para uso exclusi-vamente humano y, si se prohibiese su utilización para elengorde de animales, disminuiría el potencial de transmi-sión al ser humano de microorganismos resistentes a travésde los alimentos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hooper DC. New uses for new and old quinolones and the challenge ofresistance. Clin Infect Dis 2000;30:243-54.

2. Schaeffer AJ. The expanding role of fluoroquinolones. Am J Med2002;113(Suppl 1A):45S-54S.

3. Lipsky BA, Baker CA. Fluoroquinolone toxicity profiles: a review focusingon newer agents. Clin Infect Dis 1999;28:352-64.

4. Yee CL, Duffy C, Gerbino PG, Stryker S, Noel GJ. Tendon or joint disor-ders in children after treatment with fluoroquinolones or azithromycin.Pediatr Infect Dis J 2002;6:525-9.

5. Carratalá J, Fernández Sevilla A,Tubau F,Callis M, Gudiol F. Emergenceof quinolone resistant E. coli bacteremia in neutropenic patients withcancer who have received prophilactic norfloxacin. Clin Infect Dis1995;20:¡557-60.

6. Garau J, Xercavins M, Rodríguez Carballeira M, Gómez Vera JR, Coll, etal. Emergence and dissemination of quinolone –resistant E. coli in thecommunity. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2736-41.

7. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Prac-tice guidelines for the management of community-acquired pneumoniain adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.

8. Klugman KP. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococ-cal lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2002;36(Suppl):3-8.

9. Goldstein EJC, Garabedian-Ruffalo SM. Widespread use of fluoroquinolo-nes versus emerging resistance in pneumococci. Clin Infect Dis2002;35:1505-11.

10. Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, Bast DJ, de Azavedo JC, KibseyP, et al. Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumo-coccal pneumonia. N Engl J Med 2002;346:747-50.

11. Chen DK, McGeer A, de Azavedo JC, Low DE, The Canadian BacterialSurveillance Network. Decreased Susceptibility of Streptococcus pneu-moniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999;341:233-9.

12. Thornsberry C, Sahm DF, Nelly LJ, Critchley IA, Jones ME, EvangelistaAT, et al. Regional trends in antimicrobial resistance among clinical iso-lates of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Mora-xella catarrhalis in the United States: results from the TRUST Surveillan-ce Program 1999-20000. Clin Infect Dis 2002;34(Suppl 1):4-17.

13. Pérez-Trallero E, García-Rey C, Martín-Sánchez AM, Aguilar L, García-de-Lomas J, Ruiz J. Activities of six different quinolones against clinical respi-ratory isolates of Streptococcus pneumoniae with reduced susceptibility tociprofloxacin in Spain. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: 2665-7.

14. Ho PL, Tse WS, Tsang KW, Kwok TK, Ng TK, Cheng VCC, et al. Risk fac-tors for acquisition of levofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae: acase-control study. Clin Infect Dis 2001;32:701-7.

15. Jorgensen JH, Weigel LM, Swenson JM, Whitney CG, Ferraro MJ, Teno-ver FC. Activities of clinafloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin and trovaflo-xacin against recent clinical isolates of levofloxacin resistant Streptococ-cus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:2962-8.

16. Mandell LA, Peterson LR, Wise W, Hooper D, Low DE, Schaad UB, et al.The battle against emerging antibiotic resistance: should fluoroquinolo-nes be used to treat children? Clin Infect Dis 2002;35:721-7.

17. Lathers CM. Role of veterinary medicine in public health: antibiotic usein food animals and humans and the effect on evolution of antibacterialresistance. J Clin Pharmacol 2001;41:595-9.

18. Molbak K, Gerner-Smidt P, Wegener HC. Increasing quinolone resistancein Samonella enterica serotype enteritidis. Emerg Infect Dis 2002;8:514-5.

19. Division of emerging and other communicable disease surveillance andcontrol. Use of quinolones in food animals and potential impact on hu-man health: report of a WHO meeting: Geneva, 1998. Disponible en:www.who.int/emc-documents/zoonoses/docs

GURGUÍ FERRER M. NUEVAS QUINOLONAS

Med Clin (Barc) 2003;120(12):458-9 459