NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA …scielo.isciii.es/pdf/cpil/v36n1/original9.pdf · El láser y la fotónica en la Cirugía Plástica española e iberoamericana. Antecedentes

CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plást. iberolatinoam. - Vol. 36 - Nº 1Enero - Febrero - Marzo 2010 / Pag. 59-78

Key words Laser, Plastic Surgery, Aesthetic Surgery,Photorejuvenation, Phototherapy, Laser-therapy.

Numeral Code 14-1545-156-15852-173-261

Palabras clave Láser, Cirugía Plástica, Cirugía Estética,Fotorrejuvenecimiento, Fototerapia,Laserterapia.

Código numérico 14-1545-156-15852-173-261

La sociedad moderna valora y demanda los trata-mientos láser por encima de otras posibilidades. EnCirugía Plástica los tratamientos fototerápicos y elláser se utilizan rutinariamente para combatir ladiversa amalgama de signos senescentes de la piel.También, como herramienta ocasionalmente ventajo-sa en cirugía incisional, estética, óculo-plástica yreconstructiva. En esta revisión se plantea un panora-ma ecléctico sobre las posibilidades actuales del láseren el dominio del cirujano plástico, diferenciando unmodelo reduccionista y un modelo integrador en elabordaje especializado de la Fotónica Médica y laCirugía Láser. Se destaca la labor de la SociedadEspañola de Láser Médico-Quirúrgico como nexo deunión entre Europa e Iberoamérica en la investiga-ción, docencia y asistencia en esta materia.

El láser y la fotónica en la Cirugía Plástica española eiberoamericana. Antecedentes históricos, aplicaciones

actuales y proyectos de desarrollo inmediato

Resumen Abstract

Laser and photonics in Plastic Surgery in Spain and Latinamerica. Historicalbackground, current applications and proyects of inmediate development

Martínez-Carpio PA *, Trelles MA**

* IMC-Investiláser. Sabadell. Unidad de Investigación Láser. Centro de Oftalmología Bonafonte. Barcelona, España. Sociedad Española de Láser Médi-co-Quirúrgico (SELMQ).

** Cirujano Plástico. Instituto Médico Vilafortuny/Fundación Antoni de Gimbernat. Cambrils. Tarragona. España. Sociedad Española de Láser Médico-Quirúrgico (SELMQ).

Modern society values and demands laser treat-ment above other therapeutical options. In PlasticSurgery , phototherapy treatments and lasers are usedon a day to day basis against the broad amalgam ofsigns of aging skin. Sometimes they are also used asan advantageous instrument in incisional, aesthetic,oculoplastic and reconstructive surgery.

In this review, we offer an eclectic overview of thecurrent possibilities for laser applications in PlasticSurgery, defining a model in which the surgeon canintegrate all of the available offer in Medical Photo-nics and Laser Surgery not merely based on the use oflaser. We highlight the role of the Spanish Society ofMedical Surgical Laser as a link between Europe andLatinamerica in research, teaching and assistance inthis field.

Martínez-Carpio P.A.

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA-ESTÉTICA

Introducción

En general, los lectores de la especialidad de Ciru-gía Plástica están familiarizados con la fototerapia ylas aplicaciones del láser en las intervenciones estéti-cas, particularmente en su relación con el rejuveneci-miento cutáneo. Frecuentemente aparecen artículoscientíficos sobre láser incluyendo originales sobreinvestigación básica y clínica y revisiones sobre losavances conseguidos.

Desde la invención del láser en 1961, se intuyeronsus posibles usos médicos y quirúrgicos prácticamen-te en todas las especialidades. La visión multidiscipli-nar del láser terapéutico en España se remonta a laprimera mitad de la década de los 70, al fundarse elGrupo Láser España como un colectivo de facultati-vos pertenecientes a las diferentes especialidades delláser que compartían intereses comunes, técnicos yasistenciales (1). En los años 1980 se creó el Centrode Documentación Láser con el mismo sentido corpo-rativista, pero dedicado a la comunicación en españolde las investigaciones científicas y médicas de la fotó-nica y del láser. Surgió al mismo tiempo la SociedadEspañola de Laserterapia, bajo la misma filosofía (2).Como tal diversificación no tenía sentido, la fusión delas tres organizaciones se oficializó en una únicaSociedad Española de Láser Médico-Quirúrgico(SELMQ) en 1989. Actualmente la SELMQ es unaSociedad reconocida internacionalmente, en la queexpertos y noveles de todas las especialidades delláser y de sus ciencias básicas se congregan con lafinalidad de promover el intercambio de conocimien-tos y experiencias (2,3).

El abordaje multidisciplinar del láser médico-qui-rúrgico en los países desarrollados ha permitido quedescubrimientos y aplicaciones en una especialidaddada, como la Cirugía General, la Oftalmología, laDermatología, la Odontología o tantas otras, puedanextrapolarse a otras especialidades (2,3); sin embargo,la mayor parte de miembros de la SELMQ centran suámbito asistencial en los tratamientos dermatoestéti-cos para combatir los signos del envejecimiento, lasenfermedades y las consecuencias de la sobreexposi-ción solar.

Cuando se fundó la SELMQ ya se disponía de unamplio listado de láseres para cirugía cutánea: argón,colorante impulsado por argón, colorante impulsadopor lámpara de destellos, CO2, vapor de cobre, vaporde oro, kripton, Nd:YAG y Rubí Calidad-Conmutada(Q-Switched). Desde entonces se han utilizado conbuenos resultados, y actualmente, se han perfecciona-do y han aparecido otros nuevos sistemas como alter-nativa. En esta revista, en ocasiones anteriores, se hantratado los principios físicos y biológicos más rele-

vantes en laserterapia y otras fuentes energéticas afi-nes. La presente revisión tiene como objetivo brindarun enfoque diferente de la fotónica médica y de lalaserterapia médico-quirúrgica, especialmente orien-tado a la Cirugía Estética, Plástica y Reconstructivaque se desarrolla en España y América Latina. Dife-renciamos dos apartados; en el primero, examinamoslos principales sistemas lumínicos y los láseres quemás utilizan los cirujanos plásticos del entorno hispa-no, comentando brevemente sus características e indi-caciones. Y en el segundo, analizamos el presente yfuturo del láser médico-quirúrgico en España e Ibero-américa, según las previsiones y proyectos depen-dientes de la SELMQ (Sección SELMQ-América), encuanto a programas de formación y publicacionescientíficas que ayuden a consolidar el lenguaje técni-co en español sobre esta materia, tan invadido poranglicismos innecesarios.

TECNOLOGIAS LUMINICAS Y LASER COMOUTENSILIOS PRIMARIOS Y COMPLEMEN-TARIOS EN CIRUGIA ESTETICA

El láser y otras fuentes de luz que tienen como dianala piel y los tejidos subcutáneos, juegan un papel pri-mario o complementario en las intervenciones quirúr-gicas. El láser de CO2 sigue siendo el patrón con el quese comparan los nuevos equipos de alta potencia queofrecen cortes nítidos y tratamientos ablativos. Sinembargo, hoy en día asistimos a una variada oferta tec-nológica, mucha de la cual carece de eficacia significa-tiva, desprestigiando los buenos resultados de los trata-mientos no-ablativos y otros coadyuvantes de la cirugíacon láser de alta potencia. Se necesita una formación einformación verídica de la eficacia real de cada apara-to en función de cada patología. A partir de esto, pode-mos valorar el coste y rentabilidad del aparato o apara-tos que necesitamos, conociendo de antemano la satis-facción del médico y del paciente a través de los resul-tados informados en la literatura. Aquí diferenciamos laluz intensa pulsada, el LED emisor de luz, los láseres,la terapia láser de baja y alta potencia, el tratamiento delas lesiones pigmentadas y vasculares, la depilaciónmédica, así como otras aplicaciones propias de la Ciru-gía Plástica, Estética y Reparadora.

Sobre la Luz Intensa Pulsada (IPL)IPL corresponde al acrónimo anglosajón de Intense

Pulsed Light. Se trata de un tipo especial de lámparade flash que a diferencia del láser, emite un haz poli-cromático de alta intensidad, no coherente ni colima-do, con longitudes de onda en el espectro visible e IRcercano (515-1200nm). En la década de 1990, enEEUU, se desarrollaron las investigaciones másimportantes sobre sus efectos en las lesiones vascula-

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Martínez-Carpio, P.A., Trelles, M.A.

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res y pigmentadas y en la colagenogénesis cutánea(Fig. 1). Desde que se autorizó su uso para fotodepi-lación (1997), su comercialización ha sido exponen-cial: un mismo aparato resulta útil para varias aplica-ciones basadas en el principio de la fototermolisisselectiva. Esto significa que la destrucción de la dianatiene lugar por la absorción preferencial a nivel delcromóforo absorbente de energía lumínica. En laslesiones pigmentadas benignas, la melanina absorbelas longitudes de onda proyectadas a nivel epidérmi-co (mecanismo de interacción o exteriorización foto-termolisis fotoacústica selectiva) y dérmico (mecanis-mo de microfragmentación-fagocitosis). Las frecuen-cias pueden seleccionarse mediante filtros de cortesegún el cromóforo diana que interese (hemoglobina,melanina, pigmento de los tatuajes, etc.).

Es útil para la fotodepilación médica, para tratardeterminadas lesiones vasculares y pigmentadas,incluyendo telangiectasias y eritemas, y para el foto-rejuvenecimiento no ablativo, con eficacia clínicademostrada (3-5).

Sobre el Diodo Emisor de Luz (LED)LED corresponde al acrónimo anglosajón de Light

Emitting Diode. Cualquier diodo es una lámpara dedos electrodos (ánodo-cátodo) que sirve para rectifi-car la corriente eléctrica. El LED consiste en un dis-positivo semiconductor (diodo) que irradia una luzcasi monocromática, con un ancho de banda muyestrecho. El efecto se consigue cuando el diodo sepolariza y es atravesado por la corriente eléctrica. Elcolor o longitud de onda depende del material semi-

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Fig. 1. Paciente de 52 años, fototipoII. A) Pretratamiento: Extenso dañosolar, signos de envejecimiento cutá-neo y pigmentaciones B) Aspectotras 3 sesiones de tratamiento conluz intensa pulsada (IPL) 520-1200nm. Mejoría de la textura cutánea yeliminación de las pigmentaciones.

Fig. 2. Paciente de 17 años, fototipoII-III. A) Pretratamiento; Acné juvenilcon abundantes microquistes come-dónicos, irritación cutánea crónica yeritema residual inflamatorio. B)Resultados un mes después de 6sesiones de tratamiento con fotote-rapia LED de 418 nm y tratamientostópicos. Excelente textura cutánea ydesaparición de las lesiones delacné.

conductor empleado: GaAs (IR), AlGaAs (rojo e IR),GaP (verde), diamante (violeta), SiC (azul), etc.

El primer LED en el espectro visible lo desarrollóHolonyak, de General Electric, en 1962. Los LEDsutilizados en fototerapia emiten entre el azul (405nm),el rojo (633nm), el amarillo (585 nm) y el IR(940nm). Su efecto no es térmico, sino, estimulante(bioestimulación) de los procesos, mejorando elaspecto de la piel en la forma conocida como rejuve-necimiento no ablativo. Bien en fototerapia o en tera-pia fotodinámica (PDT), obtiene resultados beneficio-sos en el tratamiento del acné polimorfo, de la psoria-sis y del vitíligo, atenuando significativamente peque-ñas líneas y arrugas cutáneas (Fig.2). Su efecto foto-biomodulador opera sobre los componentes y consti-tuyentes intracelulares, particularmente en las mito-condrias y posiblemente a través de procesos bioquí-micos, estructurales y dinámicos, comprobados parala baja potencia (3-5).

Sobre los láseresSe caracterizan por una emisión de radiación elec-

tromagnética monocromática, direccional, coherentey colimada. Suelen clasificarse según la naturalezadel medio activo; destacan los sólidos -KTP (532nm),rubí (694nm), alejandrita (755nm), Nd:YAG(1064nm), Ho:YAG(2130nm), Er:YAG (2940nm),líquidos - láseres de colorante (dye) (multifrecuencia)y láser de rodamina (560-650nm), gaseosos - excíme-ros (multifrecuencia, especialmente 193, 248 y308nm), argón (350-514nm), vapor de cobre (511nm-578nm), He-Ne (633nm) y CO2 (10600nm) y semi-conductores InGaAlP (630-700nm), GaAlAs (780-820-870nm) y GaAs (904-905nm). Estos últimos sontodos de baja potencia.

Como norma, para un mismo procedimiento pue-den obtenerse buenos resultados con láseres muy dife-rentes, si se sabe optimizar su manejo y se conocen lasposibilidades dosimétricas para abordar cada caso clí-nico (Fig. 3) (6). El láser de luz visible también se uti-liza para la PDT (3).

El futuro inmediato lo tenemos con varios láseres, enespecial el de excímeros, el de titanio-zafiro y la

microscopía confocal. El láser de excímeros de 308nmes eficaz para tratar placas de psoriasis y se han descri-to remisiones hasta dos años después de completar eltratamiento. También es el tratamiento más efectivopara repigmentar el vitíligo, y en combinación contacrólimus al 0.1% podría alcanzar porcentajes derepigmentación superiores al 70% (4). El láser de tita-nio-zafiro, desarrollado para Oftalmología, consiguerealizar una trabeculoplastia sin efecto térmico ni que-maduras, y acaba de aprobarse para su uso clínico enhumanos. En estos momentos se estudian otras utilida-des quirúrgicas y dermatológicas que podrían llegar aser revolucionarias, con el uso de nuevos pigmentosmarcadores que ayudan a que la cirugía con láser seaaún más precisa. En cuanto a la microscopía confocalsupone una innovación de gran alcance para el estudiode la piel, porque permite imágenes de valor compara-ble a los resultados anatomopatológicos de una biopsia,visualizando las células una a una. Consiste en ilumi-nar el tejido con una luz especial, preferiblemente láser,que puede ser de reflectancia o de fluorescencia. La pri-mera comienza a utilizarse para el seguimiento de laslesiones benignas y malignas, a la espera de concretarsi permite evitar determinadas biopsias.

Sobre la Terapia Láser de Baja Potencia (LLLT) En ocasiones se habla, con poco acierto, de “láser

blando” (Soft-laser) o “láser médico” en contraposi-ción al láser “quirúrgico” o “duro”(Power-laser),capaz de cortar y ablacionar el tejido. Se propone laexpresión Terapia Láser de Baja Potencia, como tra-ducción del acrónimo LLLT (Low Level Laser The-rapy). Tiene indicaciones biomoduladoras sobre piely mucosas, actuando sobre los tejidos, células y molé-culas. Incluye cuatro láseres básicos: He-Ne (633nm),InGaAlP (630-700nm), GaAlAs (780-820-870nm) yGaAs (904-905nm). Además, los láseres de CO2,Nd:YAG y colorantes, a bajas potencias o en formadesfocalizada, y emisión continua, actúan de formasimilar, pasando a convertirse en LLLT. La biomodu-lación, en condiciones dosimétricas estrictas y ade-cuadas al caso, se traduce en una mejora significativade la microcirculación y del flujo linfático en la zona



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Fig. 3. Varón de 50 años, fototipo III.A) Telangectasias importantes encara y principalmente en la nariz. B)Excelentes resultados cosméticostras 2 sesiones de tratamiento conláser de Argón (488-514 nm).

tratada (7), en la activación de diversos procesosimplicados en la reparación tisular y el trofismo hísti-co, modificaciones en las células inflamatorias yhematopoyéticas (8), cambios en los mediadoresinvolucrados en los procesos inflamatorios y buenarespuesta antiálgica.

Es un complemento recomendable para tratar inci-siones y heridas postquirúrgicas, úlceras, quemadu-ras, herpes y la inflamación, acelerando la cicatriza-ción y el eutrofismo de modo incruento y sin efectosadversos (3) (Fig. 4).

Sobre los Equipos Láser de Alta PotenciaPermiten intervenciones fototérmicas y fotomecá-

nicas. En las fototérmicas, según el tiempo de exposi-ción se conseguirá vaporización, coagulación oambas, e incluso carbonización. Son los que permitencortar, vaporizar y producir ablación en el tejido. Laacción fotomecánica es propia de los láseres Q-con-mutados, con pulsos ultracortos de muy alta energía.Provocan un calentamiento muy rápido del objetivo

diana (target), con rápida expansión térmica del plas-ma en forma de ondas de choque, cuyo efecto mecá-nico desestructura la zona irradiada (acción fotodis-ruptiva y fotoacústica). El ejemplo típico es la elimi-nación de tatuajes. Los fenómenos fototérmicos yfotomecánicos no son totalmente independientes,pero sí predominantes por separado.

Entre los principales láseres fototérmicos o fototer-molíticos destacan:

Láser de CO2: Emite en el IR cercano, con un pico(transición de flexión) a 9600nm y otro (transiciónsimétrica) a 10600nm. Puede utilizarse en continuo oen pulsos y la potencia de salida puede ser muy ele-vada, superando los 10000W en continuo, con altorendimiento (>30%). En clínica se utiliza el láser deCO2 de 10600nm, que vaporiza el agua intracelular,extracelular e intersticial, con acción térmica y esti-mulación del remodelado de las fibras de colágeno(3,4) (Fig. 5).

Láser de Nd-YAG: de cuatro niveles con dos ban-das de absorción del neodimio (Nd) y excitación



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Fig. 4. Necrosis del complejoareola-pezón tras mamo-plastia de reducción. Se-cuencia de tratamiento deluz LED combinando 633 nm(roja) y de 830 nm (infrarroja),2 sesiones semanales paraacelerar y modular la cicatri-zación. Entre A y E transcu-rrieron 6 semanas. F a H: es-tadiós de la reconstruccióndel pezón y repigmentaciónparcial de la areola. La ima-gen central simula cómo serealiza la fototerapia.

Fig. 5. Paciente de 15 años, fototipo II.A) Hemangiomas tuberocavernososcon deformación y aumento importan-te del tamaño de la lengua que imposi-bilita la oclusión. Deformación delpaladar y de la arcada dentaria. Muco-sa bucal afectada, especialmente en elcarrillo derecho B) Resultados un mesdespués de un solo tratamiento conláser de CO2 (10,600 nm). La lesiónvascular ha sido totalmente coagula-da, consiguiéndo disminución del volu-men de la lengua y regularizando laoclusión de la boca.

mediante bombeo óptico (con lámparas de arco paramodo continuo o lámparas de flash para pulsos).Emite en el IR cercano a 1064nm y 1320nm, conenergías de pulso muy variables (0,01-100J), frecuen-cia de pulsos que pueden alcanzar los 300Hz y bajorendimiento (<2%). Provoca coagulación proteicaalrededor del punto focal, sellando vasos sanguíneospor efecto térmico (3,5) (Fig. 6).

Láser de diodo o semiconductor: también llamadoláser de unión p-n o láser de inyección. Se caracterizapor su alto rendimiento (>20%), bajo consumo, bajocoste del aparato, larga duración de uso y fácil mante-

nimiento. Se utiliza principalmente en depilación yrejuvenecimiento cutáneo no ablativo (3,4-9) (Fig. 7).

Láser de alejandrita: de cuatro niveles sintoniza-ble entre los 720-800nm. Fue el primer láser sintoni-zable de estado sólido que apareció en el mercado. Lapotencia media de salida puede alcanzar los 20 W ylos pulsos hasta 100 microsegundos, con una energíaentre 1-3 J por pulso. Es el método más rápido defotodepilación debido a la velocidad de repetición delos pulsos y al mayor tamaño del spot (Fig. 8).

Láser de colorante: de cuatro niveles, convierteuna longitud de onda en otra diferente que se obtiene



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Fig. 7. Paciente de 54 años, fototipo II.A) Flacidez de la piel facial y signos deenvejecimiento. B) Resultados un mesdespués de 4 sesiones de rejuveneci-miento no-ablativo (una cada 15 días),con láser de Nd:YAG de 1320 nm.Obsérvese el efecto de tensado ymejoría general del aspecto de la piel.

Fig. 6. Paciente de 48 años, fototipo III.A) Varículas en muslo derecho. Vasosdilatados, tortuosos y azulados. B)Inmediatamente tras tratamiento conláser de Nd:YAG (1064 nm): venas coa-guladas notándose edema, eritema ydisminución del calibre de los vasos.C) Un mes tras el tratamiento la resolu-ción es prácticamente total, con reab-sorción de la sangre coagulada en elinterior de las varículas por el efectotérmico de láser.

por sintonización. Es decir, la salida de un láser decolorante siempre es radiación coherente sintonizableen una región específica del espectro, determinadapor el material colorante. Cada vez se utiliza menosporque el mantenimiento es tedioso y su estabilidadcomplicada (3, 4-10) (Fig. 9).

Láser de Er:YAG: irradia en el espectro IR a2940nm, en pulsos ultracortos. Vaporiza la piel igualque el láser de CO2, con algunas diferencias, y su pro-fundidad de actuación está directamente relacionadacon la programación de energía por disparo (11) (Fig.10).



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Fig. 8. Paciente de 28 años, fototipo III.A) Axila derecha 3 meses después de 2sesiones de fotodepilación. B) La axilaizquierda se empleó como control de-pilándose con cera una vez cada 2 se-manas. Imagen 15 días después de 4depilaciones con cera. La paciente ca-lificó el resultado obtenido por las se-siones de IPL en la axila derecha comoexcelente. Se detectó menor densidad,afinamiento del pelo y menor recreci-miento. C) Imagen durante el trata-miento.

Fig. 9. Paciente de 9 meses, fototipo V.A) Hemangioma en frente tipo fresa, derápido crecimiento. B) Efecto del trata-miento con láser de colorante, de emi-sión continúa de 575 nm. con variospulsos de 200ms; resolución total de lalesión en un solo tratamiento, con mí-nima lesión residual cicatricial. C) Du-rante la realización del tratamiento ba-jo anestesia local.

Fig. 10. Paciente de 6 años, fototipoIII. A) Verruga plantar en dedo gordodel pie izquierdo, extensa y dolorosa,que no responde a tratamientos tópi-cos y crioterapia. B) Resultado 4 me-ses tras un solo tratamiento de abla-ción con láser de Er:YAG (2940 nm).Excelentes resultados funcionales ycosméticos con práctica recupera-ción del aspecto normal de la piel.

Sobre el tratamiento de las lesiones pigmentadasEl láser es muy eficaz tanto en la remoción de pig-

mentaciones endógenas (que se originan o nacen en elinterior, como la célula que se forma dentro de otra,en virtud de causas internas), o exógenas (de origenexterno), dentro de la piel, como los tatuajes y las pig-mentaciones postraumáticas. En el primer caso el pig-mento casi siempre es la melanina (efélides, léntigos,nevus, melanosis solar, hiperpigmentaciones postin-flamatorias, etc.). Para eliminar tatuajes se requiereun sistema láser de pulso corto y la longitud de ondanecesaria dependerá del color del pigmento tatuado(12) (Fig. 11). Por microscopía se observa una elimi-nación transepidérmica por termólisis selectiva sobrelos gránulos de tinta, en una reacción en la que inter-vienen células fagocitarias y linfáticas. Entre los equi-pos láser que pueden usarse para esta indicación, des-tacan: alejandrita, colorante pulsado, vapor de cobre,krypton, KTP y Nd:YAG. Para los pigmentos más

profundos, siguen siendo de elección los láseres coninterruptor-Q o conmutados, fundamentalmente rubí,alejandrita y Nd:YAG (5,7,13).

Sobre el tratamiento de lesiones vascularesDiferentes láseres aplicados bajo protocolos optimiza-

dos han demostrado eficacia y seguridad en el tratamien-to de lesiones vasculares (hemangiomas planos, tubero-sos y cavernosos, malformaciones congénitas tipo nevusflamígeo, telangiectasias, rosácea, poiquilodermia deCivatte, nevus arácneo, angiomas de diversos tipos, lin-fangioma circunscrito, sarcoma de Kaposi, angioquerato-mas, granulomas faciales, etc.) (4, 13). Para estas indica-ciones y para algunas otras, existen publicaciones indica-tivas de excelentes resultados con: Nd:YAG de pulsolargo, KTP, kriptón, argón-colorante (Dye), vapor decobre y colorante pulsado-lámpara flash (14). Todos emi-ten longitudes alrededor de los 550nm (verde-amarillo)(6) (Fig. 12), pero también pueden utilizarse láseres con



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Fig. 11. Paciente de 32 años, fototipoIV. A) Tatuaje monocromático, negro,no profesional. B) Resultado a los 15días tras la segunda sesión de trata-miento con láser de Nd:YAG Q-Switch(1064 nm). Eritema residual. C) Aspec-to 6 meses después del tercer trata-miento. Excelente calidad cosmética,sin residuos pigmentarios.

Fig. 12. Paciente de 28 años, fototipo II.A) Malformación vascular congénita(angioma plano), con lesiones tubero-sas y abultamiento del labio superiorizquierdo por infiltración vascular en lamucosa del carillo. B) Resultado trasdos tratamientos con láser de coloran-te pulsado de 585 nm, combinado conláser de Nd:YAG de 1064 nm(Cynergy™). Nótese el significativoaclaramiento de la lesión y cierre delos puntos tuberosos. Mejoría anató-mica y estética del labio con la mismacombinación de láseres disparando enel interior de la boca. La combinaciónde longitudes de ondas láser para eltratamiento de estas lesiones suponeun avance importante en el tratamien-to de las malformaciones vasculares.

mayores longitudes (700-1200nm), como los de Nd-YAG de frecuencia corta, alejandrita, y diodo (15).

Sobre los láseres para depilación médicaEl concepto de depilación médica implica un acto

médico porque el vello en zonas concretas, y el típicohirsutismo, pueden corresponder a un ovario poliquís-tico o a otros trastornos endocrinos que suelen reque-rir tratamiento médico lo antes posible, incluso ciru-gía. Es obvio que todo aumento de vello puede escon-der una enfermedad de base o ser un efecto secunda-rio de un fármaco o de un tóxico. Según el caso, elexamen diagnóstico y el tratamiento hormonal debenser previos a cualquier tipo de depilación. Además,aunque la fotodepilación láser es un método seguro,puede producir efectos indeseables, a veces importan-tes, incluyendo eritema, quemaduras y cicatrices porcomplicación, que precisarán tratamiento facultativo.

Ningún método puede garantizar una depilacióndefinitiva, siendo el láser la alternativa más eficaz paraconseguir una depilación permanente a largo plazo. Elmédico debe comunicar al paciente que no existe nin-guna manera de eliminar de por vida el vello. El velloeliminado puede salir de nuevo con menor longitud ygrosor y, en zonas donde no existe vello puede apare-cer en cualquier momento (15) (Fig. 13). Con los equi-pos mejor documentados (rubí, alejandrita, diodo yNd:YAG), en las sucesivas sesiones, el pelo se debilitay crece más lentamente, hasta eliminarse. Los mejoresresultados se obtienen en casos de piel clara y pelooscuro. En el nevus de Becker el láser permite tantoaclararlo como depilarlo, con gran mejoría (4, 11).

Los cuatro láseres tienen ciertas ventajas y desven-tajas entre ellos, según sea el fototipo y color de pelo,o la mayor o menor comodidad y rapidez en las sesio-nes (16 ) (Fig. 14). Sin embargo, todos consiguen eli-



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Fig. 13. Paciente de 48 años, fototipo III confrecuentes quistes pilonidales en región sa-cro-coccígea (cada 6 a 8 meses). A) Tres me-ses tras cirugía con láser de CO2; cicatriza-ción correcta con recrecimiento denso delpelo. B) Aspecto 3 años después sin recidi-vas. Se practicaron 6 sesiones de fotodepila-ción, una mensual. Menor densidad de pelo ydisminución de su diámetro. C) Durante eltratamiento: nótese la ausencia de pelo al fi-nalizar una de las sesiones de fotodepilación.

Fig. 14. Paciente de 28 años, fototipoIII. A) Nevus de Becker que ocupa eltríceps y codo del brazo derecho. Enla parte superior del área pigmentadase observa el resultado del test prac-ticado 15 días antes con láser deEr:YAG (2940 nm). El resultado, con-siderado como bueno por paciente ymédico, dio paso al tratamiento detoda la lesión. B) Resultado a los 2meses tras una sola sesión de trata-miento. Desaparición del pigmento,buena recuperación cutánea sincambios en su textura. Eritema resi-dual.

minar el vello a largo plazo con resultados mejores ymás permanentes que con cualquier otro método.

Sobre otras aplicaciones propias de la CirugíaEstética

En el tratamiento láser es difícil diferenciar quéprocedimientos son médicos, quirúrgicos, dermatoló-gicos o estéticos. En algunos congresos y artículospublicados recientemente en esta revista, se defiendeque el empleo del láser dentro de la especialidad deCirugía Estética y Plástica incluye indicaciones comola depilación médica, el rejuvenecimiento cutáneoablativo y no ablativo, la eliminación de tatuajes y eltratamiento de las malformaciones vasculares, entreotras. Pero determinadas intervenciones requierentécnicas agresivas de quirófano, donde el láser por sisólo o combinado con otras técnicas reconstructivas(17), consigue buenos resultados (18) (Fig. 15). Amenudo se requiere sedación o anestesia y un consen-timiento informado riguroso, sin olvidar los riesgosinfrecuentes potencialmente graves.

El láser puede utilizarse como bisturí ideal paracortar piel, tejido celular subcutáneo, músculo, cartí-lago e incluso hueso, con inmejorable precisión desección y respetando al máximo el tejido circundanteo adyacente no tratado (19).

El rejuvenecimiento cutáneo ablativo (skin resurfa-cing) con láser de CO2 y Er:YAG figura entre las posi-bilidades más solicitadas al cirujano plástico. Ambos,por separado o combinados, son efectivos para conse-guir vaporizaciones de suficiente intensidad (Fig. 16).Los equipos con estos láseres suman la precisión deablación y mínima necrosis, característica del Er:YAG,con los efectos subablativos y retráctiles de la dermispropios del láser de CO2. El cromóforo diana es el aguay la agresividad del tratamiento dependerá de la longi-tud de onda y de la potencia suministrada al tejido,determinantes de la profundidad de ablación. Los nue-vos sistemas fraccionales permiten mantener zonas detejido indemne en contacto con las áreas tratadas, favo-reciendo la recuperación postoperatoria (Fig. 17).Todos los láseres para rejuvenecimiento ablativo pro-vocan ablación epidérmica y daño dérmico, con mayoro menor efecto térmico. Los resultados finales son bue-nos y satisfacen las expectativas del paciente bien ase-sorado, pero generalmente requieren anestesia general,cursan con un postoperatorio incómodo y eritema resi-dual que necesita maquillaje para que el paciente seincorpore con normalidad a su rutina laboral pasadosvarios días (Fig. 18).

La Cirugía Plástica ocular con láser ablativo permi-te reparar y reconstruir los tejidos perioculares y



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Fig. 15. Paciente de 43 años, fototipo II.A) Piel redundante en párpados supe-riores. B) Resultados a los 15 días deblefaroplastia con láser de CO2. Recu-peración del arco estético del párpadosuperior y rejuvenecimiento general dela cara.

Fig. 16. Paciente de 53 años, fototipo II.A) Arrugas en labio superior y discro-mías cutáneas por envejecimiento. B)Resultados al mes de resurfacing fa-cial completo combinando láser deCO2 y Er:YAG. Rejuvenecimiento cutá-neo y eliminación de las arrugas.

periorbitarios, párpados, cejas, pestañas, conjuntiva yvía lagrimal. Engloba un conjunto de intervenciones,propias de oftalmólogos y de cirujanos plásticos, enlas que el láser se impone como necesidad y garantíade resultado. En esto conviene diferenciar entre Ciru-gía Plástica, Estética y Reconstructiva y distinguir loscasos en los que la labor del oftalmólogo o del plásti-co esté mejor indicada.

La Cirugía Estética tiene como finalidad mejorar laimagen y la apariencia estética, incluyendo técnicascomo la blefaroplastia, pexia de cejas y eliminaciónde “patas de gallo”. La Cirugía Reparadora se centraen los casos de secuelas de traumatismos oculares,

ptosis palpebral, malposición palpebral, ectropion yentropión (20) (Fig. 19). Finalmente, la CirugíaReconstructiva sirve para mejorar la función, estéticay dinámica de los párpados y tejidos perioculares trasextirpar tumores, generalmente malignos; se imponeeliminar selectivamente todo el tejido tumoral conmargen de seguridad, conservando la mayor parte depárpado y de tejido sano. Los láseres de CO2, Er:YAGy argón juegan un papel destacado en este apartado(21).

La blefaroplastia transconjuntival con láser de CO2ofrece excelentes resultados, difíciles de superar conotros láseres (Fig. 20). Se incide el párpado superior



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Fig. 17. Paciente de 62 años, fototipoIII. A) Arrugas y signos de envejeci-miento cutáneo en labio superior. B)Aspecto una semana tras resurfacingcon láser de CO2. Costras residualestras exudado. C) Un mes después, eli-minación de las arrugas sin eritema re-sidual.

Fig. 18. Paciente de 72 años, fototipoIII. A) Eritema en labio superior 15 díastras resurfacing con láser de CO2. B)Imagen con maquillaje de camuflaje dela rojez cutánea para que la pacientepueda socializar con normalidad.

Fig. 19. Paciente de 34 años, fototipo IVA) Ptosis congénita del párpado supe-rior izquierdo y piel redundante conbolsas en párpados inferiores. B) Re-sultado al mes tras cirugía con láser deCO2. Corrección de la ptosis en el mis-mo tiempo quirúrgico de la blefaro-plastia superior e inferior. La cirugía delos párpados inferiores se hizo vía con-juntival.

eliminando la piel redundante y se abre el septo orbi-tario eliminando la grasa preaponeurótica. La suturaes rápida y limpia en unas circunstancias operatoriaslibres de sangrado. Luego se separa el párpado infe-rior a través de la conjuntiva tarsal eliminando lagrasa, dejándolo sin suturar (22). En Oftalmología esnecesario asegurar la mejor funcionalidad posible detodas las estructuras oculares, intrínsecas e extrínse-cas. En segundo término, lo que pretende el paciente,siempre es conseguir unos ojos bellos y una miradaatractiva. El artículo de Ramírez y Cols, engloba laestética ocular en armonía al resto de rasgos faciales,con un nuevo concepto de ojo bello destacado inter-nacionalmente (23). Aquí es donde mejor intervieneel cirujano plástico.

No nos extendemos en otras prácticas como lalaserlipólisis o las ventajas y desventajas del láser enel trasplante capilar, en la cirugía incisional, en larinoplastia y en las nuevas posibilidades de la láserablación. La literatura que aparece en Medline arrojaun discreto elenco de publicaciones sobre cirugía conláser que a veces permite sustituir y abandonar los tra-tamientos convencionales para mejorarlos en comodi-dad y calidad, pero no siempre es así. Muchas clínicasimportantes en España e Iberoamérica se publicitanen Internet aprovechando la percepción popular de lasintervenciones láser como poco dolorosas, rápidas ycon los mejores resultados. Es cierto que la rinoplas-tia láser podría ofrecer ventajas teóricas respecto albisturí tradicional o las radiofrecuencias, pero ¿en quémedida se ha demostrado científicamente en cuanto aresultados de satisfacción cirujano-paciente estudia-dos correctamente?. Respecto a la laserlipólisis, o a lacirugía capilar con láser, también se encuentran publi-cidades tendenciosas que no se ajustan a la realidad.Desde que se comercializan equipos para laserlipóli-sis aparecen publireportajes que introducen conceptoscomo lipoescultura asistida por láser, liposucciónláser, lifting sin bisturí, etc., argumentando ventajas,teóricamente plausibles pero sin objetividad bienestablecida. Opciones de tipo físico o químico tam-bién permiten un postoperatorio breve, cirugía siningreso en clínica, menos necesidad de anestesia,menos riesgo de cicatrices y rápida incorporación a larutina diaria. Conviene ser crítico y objetivo tambiénpara desaconsejar el láser cuando proceda. Cuando la

experiencia demuestra que el láser mejora los resulta-dos a medio y largo plazo respecto al resto de alterna-tivas para un problema y paciente concreto, es cuan-do se valora y aconseja como primera opción.

En la gran mayoría de los tratamientos aquí comen-tados el láser es de primera elección, incluyendo elrejuvenecimiento fotoablativo que tiene ventajasdemostradas sobre los peelings químicos. Pero tam-bién es necesario reconocer, defender y difundir que niel láser ni otros métodos novedosos y sofisticados soncapaces de superar ciertas intervenciones clásicas quecuentan con mayor garantía y experiencia de resulta-dos. Hay que saber diferenciar cuándo el láser esineludible, ventajoso, alternativo, secundario o, cabereiterar, desaconsejable. Todos hemos comprobadocómo algunos equipos lanzados con gran entusiasmopor la industria han fracasado estrepitosamente.

Respecto al rejuvenecimiento facial y de zonasexpuestas, la fototerapia y los láseres no ablativospueden ser complementarios, alternativos o sustituti-vos de la cirugía láser ablativa. Esto dependerá delcaso clínico, de los conocimientos del cirujano enestas técnicas y de disponer de diferentes equiposcomplementarios para los tratamientos multinivel. Deestos tres factores el determinante es el segundo.Como se refleja en los últimos congresos internacio-nales, muchos grupos de dermatólogos y cirujanosplásticos utilizan protocolos multinivel con resultadosbuenos o muy buenos. En cambio, en la literaturacientífica las publicaciones son pocas, algunas conincordiantes deficiencias en los materiales y métodos,o en la medición y análisis de los resultados, dificul-tando la credibilidad y la posibilidad de reproducir elprocedimiento investigado.

El rejuvenecimiento no ablativo implica alcanzarun calentamiento eficiente de la dermis para remode-lar el colágeno, manteniendo la epidermis práctica-mente indemne, con un postoperatorio casi asintomá-tico y sin convalecencia. Suele indicarse para el enve-jecimiento cutáneo leve o moderado, pero reciente-mente se han comunicado resultados muy positivospara pieles notablemente envejecidas utilizando trata-mientos no ablativos multinivel (combinación de sis-temas), con efecto complementario, aditivo y/o sinér-gico. Los equipos actuales de fotorejuvenecimientono ablativo abarcan láseres vasculares, láseres de lon-



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Fig. 20. Paciente de 74 años, fototipo II.A) Pretratamiento: bolsas grasas enpárpados inferiores y piel redundanteen los superiores. B) Una semana trasel tratamiento quirúrgico con láser deCO2. Blefaroplastia inferior vía trans-conjuntival. Nótese la leve equimosisresidual y la excelente recuperacióndel aspecto estético de los párpados,con buena retracción cutánea.

gitud de onda larga en el infrarrojo, IPL, LED Y PDT.También la radiofrecuencia, que aquí se omite porquesus características de acción son diferentes (Fig. 21,22).

Los sistemas IPL sirven para el tratamiento globaldel fotoenvejecimiento, como pigmentaciones epidér-micas y dérmicas superficiales, lesiones vasculares yatenuación o eliminación de arrugas superficiales, conmejoría de la textura cutánea pero sin eliminar las que-ratosis actínicas entre otros déficits. El LED también escapaz de atenuar arrugas finas y eritemas, mejorando latextura y elasticidad de la piel. Los últimos modelosaparecidos son más potentes, con buenos resultados acorto plazo, aunque se desconoce bastante la persisten-cia del efecto. La PDT también merece capítulo aparte,

pero es eficaz para tratar lesiones precancerosas, que-ratosis actínicas, incluso carcinomas basocelulares yespinocelulares (Fig. 23). Consigue el remodeladocutáneo por destrucción dermo-epidérmica y neocola-genogénesis, preferiblemente con luz roja e infrarrojapara el rejuvenecimiento facial. Todos estos sistemasson eficaces independientemente, pero los resultadosmejoran y amplían su potencial cuando se combinanentre ellos. Este es el concepto de tratamiento combi-nado o multinivel al que se refieren algunos autores.

Para proyectar un plan multinivel se necesita unacombinación individualizada para cada paciente, pre-monitoria del mejor resultado según una lógica paracada caso clínico particular. Dependerá de las lesionespredominantes de su envejecimiento y de las expecta-



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Fig. 21. Paciente de 70 años, fototipo II.A) Pretratamiento: arrugas grado III yevidentes signos de envejecimientocutáneo. B) Un mes después de 4 se-siones de tratamiento no-ablativo conláser de 940 nm y RF. Obsérvese el ten-sado de la piel y la mejoría de las arru-gas.

Fig. 22. Composición fotográfica paraanálisis de las arrugas de la pacientede la figura 21 y objetivar los resulta-dos del tratamiento. Columna izquier-da: delineado de las arrugas en oscurosiguiendo la silueta que analiza el or-denador. Columna derecha: imágenestras el tratamiento. Comparamos lasarrugas en sus dimensiones, guiándo-nos por el número de pixels siguiendoel cálculo del ordenador. Gráfico infe-rior: representa numéricamente la ob-tención de 55% de mejoría, tras el re-sultado del análisis numérico.

tivas del paciente con los resultados. A menudo lacombinación de láseres no ablativos con IPL, LED yPDT ofrece posibilidades ventajosas, evitando un tra-tamiento ablativo con resultados plenamente satisfac-torios. La literatura es favorable a establecer trata-mientos multinivel de alta cobertura lesional, aprove-chando las características diferenciales en los meca-nismos de acción. Por eso es tan importante conocer yentender la fotobiología del tratamiento practicado yla eficacia clínica vinculada a cada sistema por sepa-rado, para cada tipo de lesión. También conviene revi-sar las combinaciones publicadas con suficiente casu-ística y homogeneidad de resultados. Por ejemplo, esevidente que el láser pulsado de 585nm seguido de untratamiento con IPL de banda ancha IR, amplía lacobertura lesional antes indicada. Primero el láser de

585nm eliminará eficazmente los pigmentos epidér-micos, y a continuación la IPL-IR penetrará parte dela dermis, con la colagenogénesis suplementaria reac-tiva secundaria a la reparación de la lesión térmica. Lacombinación de LED y PDT se denomina fotorreju-venecimiento fotodinámico y alcanza mejores resulta-dos en menos sesiones. Finalmente la fototermólisisfraccional con láser de erbio tipo Fraxel SR (1540nm,IR medio) permite un rejuvenecimiento integral inter-medio entre los láseres ablativos y no ablativos, máspróximo a los primeros. Es eficaz para la mayoría designos de envejecimiento, especialmente hipopig-mentaciones, aunque no lo es tanto en casos de estrí-as atróficas.

En resumen, la dermoablación con láser de CO2sigue siendo la más eficaz para el fotoenvejecimiento



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Fig. 23. Paciente de 76 años, fototipo II.A) Pretratamiento: típicos signos deenvejecimiento cutáneo, arrugas gra-do III-IV, lesiones y varias queratosisactínicas. Piel fina y frágil. B) Resulta-do 15 días después de un solo trata-miento con fototerapia dinámica (PDT)de tipo cosmético. Se empleó tópica-mente en toda la cara pigmento dePorfirina con incubación de 3 horas. C)Posteriormente, la luz intensa de LEDazul iluminó la totalidad de la cara. Laabsorción del pigmento es mayor enlas áreas de irritación de la piel, ac-tuando como diana preferente. D) Re-sultados evidentes de rejuvenecimien-to general de la piel y desaparición delas lesiones actínicas.

Fig. 24. Paciente de 73 años, fototipo II.A) Pigmentación por exposición solaren escote. Lentigo solar y signos deenvejecimiento, piel frágil y arrugasgrado III-IV. B) Efectos de resurfacingfraccional con láser de CO2 pulsado(Activa™ FX Encore): rejuvenecimientocutáneo, eliminación del pigmento yfranca mejoría del aspecto de la piel.C) Una semana tras el tratamiento: pe-queños residuos del tejido superficialvaporizado en islotes junto a imágenesde piel no tratada, característicos deltratamiento fraccional con láser pulsa-do de CO2.

facial severo, y en casos de arrugas y cicatrices resi-duales importantes por acné, traumáticas o atróficas,aclarando léntigos, lesiones pigmentadas y eliminan-do queratitis seborreicas. En cuello y dorso de lasmanos el láser de Er:YAG tiene ciertas ventajas sobreel de CO2 (Fig. 24). En el rejuvenecimiento no ablati-vo los mejores resultados se consiguen actuandosimultáneamente a nivel dérmico y epidérmico, bajodiferentes posibilidades que pueden diferir más por sucoste económico que por los resultados clínicos. Laproliferación de nuevos aparatos sometidos a impor-tantes presiones de mercado, que siempre se publici-tan con mejoras y ventajas inéditas, implican unacomprobación y documentación objetiva. La necesi-dad de consultar y analizar la literatura con cierta des-confianza y visión crítica, junto a la continua actuali-zación de conocimientos en la aparatología emergen-te suponen para el cirujano plástico un reto importan-te cuando trata de informarse y formarse en estascuestiones.

DESARROLLO INTEGRAL DEL LASERMÉDICO-QUIRÚRGICO: PROPUESTA DEFUTURO PARA ESPAÑA E IBEROAMÉRICA

Este apartado se dirige principalmente a los ciruja-nos estéticos de España e Iberoamérica, que ya cuen-tan con reconocido prestigio y deciden acceder a unaformación de alto nivel en fotónica médica y cirugía

láser. Defendemos un concepto ecléctico del lásermédico-quirúrgico con posibilidades emprendedorascomo colectivo cultural, histórico e idiomático. Elobjetivo último es dar a conocer las aportaciones delos principales artífices de la comunidad hispana enlos ámbitos del fotodiagnóstico, fototerapia, lasertera-pia y cirugía láser, destacando la labor de la SociedadEspañola de Láser Médico-Quirúrgico (SELMQ), enel contexto de las principales sociedades y publica-ciones oficiales autorizadas en la materia, tanto enespañol como en inglés.

La importancia de la fototerapia y el láser en lostratamientos médico-quirúrgicos, en general, ha creci-do exponencialmente en España, unas veces suplan-tando y otras en combinación con otros métodos. Porejemplo, en Oftalmología hemos comprobado quepara tratar el glaucoma neovascular los resultadospueden favorecerse si la fotocoagulación panretinalcon láser de argón se asocia a la inyección intravítreade anticuerpos monoclonales (24) (Fig. 25). En Ciru-gía Plástica, la combinación de técnicas láser y noláser, como implantes de material de relleno, grasaautóloga, toxina butolínica, etc. puede conseguirresultados óptimos. Cada técnica requiere unos cono-cimientos y un entrenamiento que se adquieren duran-te el período de formación en la especialidad. Sinembargo, la solicitud de intervenciones con fuentes deluz y láser no se ha acompañado de una oferta parale-



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Fig. 25. En el tratamiento de terapia fotodinámica (PDT) en caso de degeneración macular asociada a la edad (DMAE), los neovasos provocanexudados a nivel submacular, con capilares que proliferan en entramado. La interacción de la luz láser con el fotosensibilizante endovenosodestruye selectivamente las células endoteliales de los neovasos venosos, sellando las paredes vasculares. A) Angiografía fluoresceínica. B) yC) Evolución de un caso de edema macular clínicamente significativo (EMCS) tratado con láser de argón un mes antes (panfotocoagulación dela retina). La fotocoagulación panretinal es un tratamiento agresivo que se reserva para casos de retinopatía diabética proliferativa con carac-terísticas de alto riesgo. Se realiza a nivel ambulatorio, con anestesia tópica, en 2 ó 3 sesiones. Se aplica un total de 1500 quemaduras láserde intensidad moderada, distribuidas homogéneamente, sin apuntar a lesiones concretas. Una de las complicaciones es el EMCS que apare-ce en este caso. En la mácula se acumulan exudados duros de aspecto blanquecino a amarillento, que amenazan gravemente el centro de lamácula. Son depósitos extracelulares de lípidos y lipoproteínas. El paciente acude por pérdida rápida de visión. Al comprobarse el EMCS seprocede a fotocoagulación focal dirigida selectivamente contra los microaneurismas y zonas de no perfusión capilar. Cuando las lesiones sonmás difusas, puede efectuarse fotocoagulación en rejilla, pero los resultados son peores. D) y E) El mismo ojo a los 4 meses y al año de trata-miento. El edema macular y los exudados duros desaparecen. Sin tratamiento el paciente habría quedado ciego.

la de formación estructurada y académica, con impor-tantes vacíos legales sobre la titulación necesaria paraemplear esta tecnología con fines médicos y quirúrgi-cos. Desde la SELMQ, junto a otras sociedades, serecuerda que cualquier tratamiento a un paciente es unacto médico y se trabaja para regular la situación enEspaña y en otros países europeos con la misma situa-ción. La industria que comercializa los equipos lásercon fines estéticos o terapéuticos tiene la responsabi-lidad de no ofertar dichos productos a los profesiona-les que no les corresponde. Finalmente, el Ministeriode Sanidad deben determinar la cualificación de cadaprofesional médico regulando y delimitando losámbitos de aplicación especializados, de acuerdo a laley de especialidades médicas vigente en España y enla Unión Europea (25, 26).

Desde el comienzo de la Medicina y Cirugía láseren España a principios de los años 70, su desarrollo haseguido el mismo camino que en otros países: elmodelo reduccionista y el modelo integrador. Elreduccionista considera el láser como un instrumentomás que se puede utilizar en cada especialidad tradi-cional: Cirugía Plástica, Oftalmología, Neurocirugía,Otorrinolaringología, Ginecología, Urología, Trau-matología, Cirugía General y Digestiva, CirugíaOncológica, Odontología, etc. El modelo integradorconsidera que el láser es una modalidad terapéuticaencuadrada dentro de la Medicina Fotónica, Laserte-rapia y Cirugía Láser que cuenta con unas bases cien-tíficas y de aplicación y con un cuerpo de doctrinapropios igual que cualquier otra especialidad. Elreduccionismo ha sido útil para incorporar rápida-mente el láser y las energías electromagnéticas entodas las especialidades y por sus ventajas, han llega-do rápidamente al paciente. El oftalmólogo o el ciru-jano plástico de práctica reduccionista, utilizan elláser como pura técnica, casi como autómatas. Lesinteresan buenos resultados siguiendo un protocolorutinario; si ese protocolo es bueno y cuentan consuficiente destreza quirúrgica, los resultados puedenser buenos. En cambio, tendrán dificultades para com-prender porqué sus resultados son buenos, poca capa-cidad para mejorarlos y sin la lógica necesaria queprecisa el análisis de los tratamientos multinivel. Eloftalmólogo o el cirujano plástico que se interesanademás por el modelo integral, entienden el lásercomo una herramienta compleja que se valora y criti-ca a partir de unos fundamentos físicos, biológicos,instrumentales, clínicos y asistenciales que necesitanun estudio exhaustivo y multidisciplinar. Se interesanpor la literatura especializada porque les permitemodificaciones metodológicas en sus intervencionesque, muy probablemente, les serán beneficiosas.Sucede lo mismo en el resto de especialidades. Los

dermatólogos son quienes más han contribuido al des-arrollo del modelo integrador, porque la piel repre-senta un sistema biológico idóneo y de fácil accesopara estudiar las bases científicas de la interacción delláser con los tejidos. En cambio, la mayoría de oftal-mólogos, los que más se han beneficiado de láser, per-manecen demasiado anclados en el modelo reduccio-nista, que llevado a su extremo, concluye que el ojonada tiene que ver con el cuerpo (25-27).

Continuando con la Oftalmología, la Dermatologíay la Cirugía Plástica como especialidades en las queel láser cobra protagonismo y sometidas a la superes-pecialización, surgen sociedades y publicacionessobre láser, exclusivas de ambas. En Oftalmología selimitan al láser para cirugía ocular, con publicacionescomo el Journal of Refractive Surgery, OphthalmicSurgery Lasers and Imaging, etc. Existen, al menoscincuenta revistas oftalmológicas en Medline con fac-tor de impacto, que incluyen artículos sobre láser ytratamientos afines, junto a publicaciones sobre técni-cas oculares independientes del láser, todas en la líneareduccionista limitada a las intervenciones oculares.En Cirugía Plástica, Estética y Reparadora tambiéndestacan sociedades sobre láser en la misma líneareduccionista limitada a los intereses del colectivo,como el Journal of Cosmetic and Laser Therapy yotras de interés común con la Cirugía Dermatológica.Al menos treinta publicaciones de ambas especialida-des en Medline abordan artículos sobre láser junto aotros que nada tienen que ver con el mismo (25).

La realidad biológica y médica es que los princi-pales cromóforos del ojo y de la retina son los mis-mos que los de la piel y también los que más intere-san en Cirugía Plástica y en otros tipos de cirugía: elagua, la hemoglobina y la melanina. Por otro lado,los láseres más necesarios en Oftalmología son, pro-bablemente, el de argón, Nd:YAG, excímeros, diodoy CO2, que también destacan entre los más importan-tes de la Cirugía Plástica. Se trata de los mismos láse-res para especialidades diferentes que operan demodo idéntico. El significado de la PDT, de una foto-coagulación, de una reacción fotoquímica, fototérmi-ca, fotodinámica o fotomoduladora, de una fototer-mólisis selectiva, de una ablación termodinámica, deun efecto fotodisrruptivo, fotomecánico o fotoacústi-co, es el mismo y tiene la misma aplicación en todaslas especialidades que tratan cada uno de los órganoso sistemas que definen las especialidades tradiciona-les. En este contexto es cuando el láser médico-qui-rúrgico, o la Medicina y Cirugía láser se afianzacomo especialidad autónoma, de carácter unitario,integral y a la vez multidisciplinar, que cuenta consociedades y publicaciones que la avalan internacio-nalmente. La más destacada es la American Society



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for Laser Medicine and Surgery (ASLMS) y supublicación Lasers in Surgery and Medicine, perotodos los países punteros en Biomedicina cuentancon sus respectivas sociedades nacionales que siguenla misma filosofía. La SELMQ española es la equi-valente a la ASLMS norteamericana, por supuestomás modesta. Ambas sociedades apuestan claramen-te por el modelo integrador al igual que el resto desociedades homólogas de los paises europeos confe-deradas en la European Laser Association (ELA),cuya publicación oficial es Lasers in Medical Scien-ce. Entre las revistas de mayor celebridad en Medici-na y Cirugía Láser destacan Lasers in Surgery andMedicine, Lasers in Medical Science, PhotomedicineLaser Surgery, Laser Therapy, Laser Medical Appli-cations, Photodiagnostics and Photodynamic The-rapy, Journal of Photochemistry and Photobiology,Biophotonics International, Journal of BiomedicalOptics, entre otras, la mayoría en inglés y el Boletínde la SELMQ en español (3, 26).

España es uno de los países donde se realizan másintervenciones estéticas con láser por habitante, encambio la comunicación de la investigación clínica eneste terreno es muy deficitaria si se compara con otraspotencias. Lo mismo ocurre en Brasil, Méjico, Argen-tina, Venezuela, Portugal, Colombia, Chile, Bolivia yPerú, entre otros, donde la Cirugía Plástica con láseres practicada por grupos reconocidos de excelentenivel asistencial pero con escasa representación en laliteratura internacional de prestigio tanto en españolcomo en inglés. En Medicina, el inglés se imponecomo idioma científico universal y las publicacionesen español con factor de impacto en Medline sonpocas y ninguna en la materia que nos ocupa (3, 25).

En los últimos años la SELMQ ha alcanzado unaposición de liderazgo dentro de la ELA y de las socie-dades internacionales, en gran medida por los acuer-dos de colaboración con las Sociedades Británica, Ita-liana, Checa, Francesa y Holandesa. En las últimasreuniones de la Junta Directiva de la Sociedad se hadiscutido el gran interés que supone establecer lazoscorporativos con facultativos y sociedades del colec-tivo iberoamericano a través del Boletín de laSELMQ y de sus programas de investigación y for-mación. Según datos demográficos analizados por elInstituto Cervantes, el español se considera idiomaoficial, oficial “de facto”, preponderante o segundalengua en España, América y excepcionalmente enalgunas comunidades de los continentes africano yasiático. En Portugal y Brasil el idioma oficial es elportugués, pero la similitud con el español y los vín-culos sociogeopolíticos y científicos que nos unen,implican una misma colaboración de analogía e iden-tificación. En la materia que nos ocupa, Brasil y Por-

tugal cuentan con líderes mundiales de opinión yalgunas innovaciones mundiales en materia de laser-terapia proceden de México, Argentina, Colombia yde otros países no menos destacados. En este entornoquiere participar la SELMQ con propósitos de coope-ración (3). A tal efecto, recientemente se acordó lacreación de la Sección SELMQ-América para la cola-boración conjunta y multicéntrica a través del Boletínde la SELMQ con los paises y estados integrantes deun eje de identificación cultural, idiomático y científi-co formado por México, Brasil, Argentina, Portugal,Chile, Colombia, Perú, Venezuela, Cuba, Ecuador,Bolivia, Uruguay, Panamá, Nicaragua, Paraguay,Costa Rica, Honduras, Guatemala, El Salvador, Repú-blica Dominicana, Puerto Rico, Texas, California,Nuevo México y España (27,28).

García Pumarino y Sánchez Olaso coinciden en queel cirujano plástico asiste a una demanda creciente delos tratamientos láser y que la incorporación de estatecnología a la Cirugía Estética implica la necesidadde una amplia formación y actualización periódicadirigida a este campo. Por este motivo, en la forma-ción MIR de esta especialidad ya se incorpora unadocencia básica teórico-práctica sobre los sistemasláser, su interacción con los tejidos, las normativas deprotección y seguridad, etc. (29). Con la tendencia ala superespecialización se puede optar por una forma-ción específica en láser médico-quirúrgico que garan-tiza un conocimiento avanzado y una capacidad críti-ca, de opinión y de creatividad. Al mismo tiempo, conestancias en centros punteros de la comunidad hispa-na los futuros especialistas pueden formarse en lasúltimas tecnologías que aparecen en el mercado. LaSELMQ ofrece a los facultativos de la SecciónSELMQ-América las mejores herramientas paradesarrollar su carrera profesional en el ámbito inves-tigador, docente y asistencial; por una parte una Titu-lación Oficial de Post-Grado de Competencia enMedicina y Cirugía Láser y por otra, el Boletín de laSELMQ como referente internacional de la comuni-cación en español sobre Medicina y Cirugía Láser entodas sus especialidades, incluyendo la Cirugía Plás-tica entre las más destacadas (26).

Cuando el especialista con visión reduccionistahacia su materia de interés trata de comprender cómoactúan el resto de láseres en otras especialidades pen-sando en incorporarlos a la suya, comienza a plan-tearse interrogantes. El más común, al principio, esentender porqué algunos láseres con longitud de ondamuy parecida, de nivel energético idéntico, puedenactuar de forma radicalmente distinta. La respuestarazonada requiere del modelo integral. La longitud deonda de un láser es importante porque indica la espe-cificidad hacia el cromóforo y porque influye en la



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capacidad de penetración en el tejido, pero cada teji-do tiene comportamientos parecidos y diferentes. Enel caso de la piel, las longitudes entre 400-1000nm seabsorben poco por el agua. En este intervalo de longi-tudes, a mayor longitud de onda mayor capacidad depenetración. En cambio en el espectro IR medio ylejano el cromóforo dominante es el agua y se consi-gue la vaporización propia de los tratamientos ablati-vos. El motivo por el cual algunos láseres con longi-tudes de onda muy diferentes pueden provocar unefecto parecido, o viceversa, se debe a que el resto deparámetros dosimétricos (emisión continua o pulsada,duración de los pulsos, tamaño del spot, potencia,energía, irradiancia y fluencia) son preponderantes ala longitud de onda en el momento de practicar lacirugía, en cualquiera que sea el órgano corporalintervenido.

En colaboración con el Colegio Oficial de Médicosde Barcelona y con la Comisión de Formación Conti-nuada del Sistema Nacional de Salud Español, desde2004 se convoca anualmente en Barcelona (España)el Diploma de Competencia en Medicina y CirugíaLáser, de 220 horas lectivas, exclusivo para médicosy supervisado por la Comisión de Docencia de laSELMQ y coordinado por el coautor de este artículo(PMC). Se trata de la primera titulación de talescaracterísticas con validez oficial en España, a la quetambién pueden acceder cirujanos del resto de paísesde habla hispana con titulación homologada (30). Elobjetivo es garantizar unos conocimientos de alta cua-lificación en las aplicaciones médico-quirúrgicas delláser y de las fuentes lumínicas, tanto teóricos comoprácticos, incluyendo el manejo de diferentes láseresquirúrgicos en vísceras animales, en pacientes y conprácticas de quirófano con láseres de alta potencia(30).

La Fundación Antoni de Gimbernat, creada en elaño 1990 tiene la finalidad de investigar, promover,fomentar, desarrollar, divulgar y aplicar terapéutica-mente las nuevas tecnologías en Medicina; atiende enparticular a los criterios de seguridad y eficacia. Susede radica en el Instituto Médico de Vilafortuny, ubi-cado en el municipio de Cambrils, Tarragona (Espa-ña). Desarrolla estudios de investigación y de segui-miento clínico en el área médica y tiene una actividadacadémica cada año. Ha colaborado en el Mastersobre “Aplicaciones del Láser”, en la UniversidadRovira i Virgili y, actualmente participa en el Cursode formación “Master en Láser y Fototerapia en Pato-logía Dermatoestética” del Colegio de Médicos deBarcelona a través de su Presidente y coautor de esteartículo (MAT) que es el coordinador del referidoMaster. La Fundación Antoni de Gimbernat organizatambién cursos de aprendizaje bajo tutoría, sobre láser

en Medicina que son referente internacional para losmédicos que desean conseguir una experiencia en elarte de aplicar la tecnología láser en cirugía. La expe-riencia adquirida en 25 años de cursos anuales sobreláser, en los que el Ayuntamiento local ha prestado sucolaboración y soporte, ha sido positiva y anima aseguir trabajando en esta línea que actualmente sedirige a la comunicación electrónica por Internet paramejorar y proyectar una información actualizada.

El Boletín de la SELMQ sobre Láser Médico-Qui-rúrgico considera para publicación artículos escritosen español sobre Fotónica Médica, Medicina y Ciru-gía láser, en todas sus especialidades y ciencias bási-cas (26). Actualmente se distribuye a los socios y selimita a nivel nacional. El objetivo previsto para elpróximo año es incrementar la difusión y promocio-narlo en la comunidad iberoamericana de la SecciónSELMQ-América, fomentando la comunicación de lainvestigación sobre Fotomedicina y Cirugía láser ennuestra lengua. Lo más difícil es conseguir artículosoriginales de la calidad necesaria para satisfacer allector exigente. No obstante, muchas intervencionespracticadas con láser por eminentes cirujanos plásti-cos del entorno hispano, incluyen elementos origina-les muy ventajosos e inéditos. Difundir estos conoci-mientos es el mejor indicador de renombre de sus artí-fices, que figuran como autores en las correspondien-tes publicaciones en provecho del eje iberoamericanode colaboración definido por la SELMQ (28).

El futuro del láser en la Cirugía Estética y Plásticalatinoamericana en los próximos años, dependerá delos lazos de unión que se establezcan entre las socie-dades nacionales iberomericanas que centran su inte-rés tanto en la Cirugía Estética como en el láser médi-co-quirúrgico. La mayoría de naciones hispanas cuen-tan con una sociedad nacional de Cirugía Plásticacuyos socios representan un foro de especialistas encontacto con los avances que aparecen fuera del paísy la pretensión de incorporarlos como pioneros en eltratamiento. La presente publicación, Cirugía PlásticaIbero-Latinoamericana, es la Oficial de la FederaciónIberolatinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP),con voz y voto dentro de la International PlasticReconstructive and Aesthetic Society (IPRAS), halogrado formar parte de la Plataforma SciELO (Scien-tific Electronic Lybrary Online), inicialmente forma-da por SciELO Brasil, Chile, Cuba, España y Vene-zuela, a la que luego se han incorporado nuevos paí-ses (31). Es la revista científica en español más cuali-ficada en Cirugía Plástica y Estética, pero todavía nose incluye en Medline por la injusta dificultad quesupone la barrera lingüística para todas las publica-ciones científicas en idiomas distintos al inglés, en elmomento de ser consultadas y citadas. El Boletín de



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la SELMQ está lejos de tal prestigio pero cuenta conbuenas previsiones dado que el crecimiento de laspublicaciones sobre láser médico-quirúrgico multidis-ciplinar en Medline es mucho más marcado en com-paración con el del resto de disciplinas (3, 25).

Tanto en el Boletín de la SELMQ (26-32), como enCirugía Plástica Iberolatinoamericana (14, 23, 31, 33,34), encontramos trabajos sobre láser cuya calidad, enocasiones, nada tiene que envidiar a la que aparece enla mejor prensa anglosajona. Desde la SELMQ sepresta especial atención a publicaciones de consensoentre sociedades científicas y de tipo multicéntricoentre grupos de especialistas europeos e iberoameri-canos destacados en alguna de las aplicaciones lumí-nicas o láser en sus respectivas especialidades (35).También se priorizan nuevos documentos oficialessobre la legislación en las instalaciones para uso clí-nico del láser y las competencias profesionales paracada aplicación (36).

IMC-Investiláser (Sabadell, Barcelona, España) ela-boró un proyecto de investigación sobre bases de datosy fuentes de información reconocidas relacionadas conla Fotomedicina y el Láser Médico-Quirúrgico. Con-cluyó con el trabajo: “Estado actual del conocimientoen Medicina y Cirugía láser: Estudio de investigaciónoriginal, datométrico, terminométrico y conceptológico1961-2007”, Segundo Premio Internacional de la Fun-dación Antoni de Gimbernat 2007 (25). La conclusiónfundamental fue que la calidad técnica y asistencial enesta materia, en el ámbito hispano, no es equiparable ala investigación, docencia y comunicación de la inves-tigación que aparece en Internet o Medline. Todos losindicadores utilizados para catalogar el factor deimpacto de una publicación científica se obtienen a par-tir del número de citas que aparecen en publicacionesindexadas diferentes durante un período de tiempo con-creto. La mayor parte de publicaciones importantessobre láser escritas en español quedan ocultas a losmecanismos rutinarios de búsqueda de informaciónbiomédica. IMC-Investiláser propone tres modelos deinvestigación en Fotomedicina y Láser Médico-Quirúr-gico: la investigación básica, investigación clínica einvestigación bibliográfica, todas ellas de gran utilidadpara la práctica clínica y con publicaciones destacadasen español (35).

Conclusiones

Ahora más que nunca, la presencia del cirujanoplástico en las sociedades multidisciplinares sobreláser supone un privilegio y una necesidad. Es influ-yente que los cirujanos latinoamericanos que sobresa-len en la literatura anglosajona del sector láser, den aconocer sus propios trabajos y el de otros colegas lati-

nos aparecidos en documentos oficiales y en revistascientíficas hispanas, que por su interés o aportaciónmerecen ser citados. La Junta Directiva de la SELMQpropone, en un primer paso, la creación de un comitéde expertos en cada especialidad y técnica de la Medi-cina Fotónica y la Cirugía Láser. Desde aquí anima-mos a los cirujanos plásticos hispanoparlantes a parti-cipar en nuestra Sociedad, bajo el modelo integradorque se defiende aquí, con objetividad y argumentos.

Dirección del autor

Dr. Pedro A. Martínez-CarpioIMC-Investiláser.C/ Sarret, 13. 08205 Sabadell, Barcelona, España.e-mail: [email protected]

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Documents

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA …scielo.isciii.es/pdf/cpil/v36n1/original9.pdf · El láser y la fotónica en la Cirugía Plástica española e iberoamericana. Antecedentes