Nuevos hitos en la 1ª línea del cáncer de ovario avanzado ...€¦ · Cáncer de ovario avanzado Citorreducción primaria vs QT neoadyuvante Dos ensayos fase III de no inferioridad

Nuevos hitos en la 1ª línea del cáncer de ovario avanzado: neoadyuvancia, cirugía y secuenciación antiangiogénica

Andrés Redondo

Hospital Universitario La Paz

Conflicto de interés

• Consultant or Advisory Role: Roche, AstraZeneca, Tesaro, Clovis, Pharmamar, Lilly, Novartis, Eisai

• Research Funding: Roche, Pharmamar, Eisai

• Speaking: Roche, AstraZeneca, Tesaro, Pharmamar, Novartis

• Registration and attending scientific meetings: Roche, AstraZeneca, Pharmamar

1. Neoadyuvancia vs citorreducción primaria: ¿Son opcionesequivalentes en eficacia?

2. Selección de pacientes para neoadyuvancia

3. Opciones de tratamiento sistémico durante y tras laneoadyuvancia

Neoadyuvancia, cirugía y secuenciación antiangiogénicaAgenda





Citorreducciónprimaria

Quimioterapia neoadyuvante

Imprescindible que la decisión se tome en un Comité de Tumores con ginecólogos expertos en cáncer de ovario

Cáncer de ovario avanzadoOpciones de tratamiento primario

El eterno debate

Cirugía de intervalo

Cáncer de ovario avanzadoCitorreducción primaria vs QT neoadyuvante

Dos ensayos fase III de no inferioridad positivos… pero criticados

Vergote et al. N Engl J Med 2010Kehoe et al. Lancet 2015

- Pobres % de cirugías óptimas- Tiempos quirúrgicos muy cortos

Un reciente ensayo fase III de no inferioridad negativo

IC HR > límite de no-inferioridad (1.161)

Onda et al. ASCO 2018


Otro estudio F III negativo, en pacientes con alta carga tumoral

Fagotti et al. ASCO 2018


du Bois, et al. Cancer 2009

100

80

60

40

20

0

PFS

(%

)

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Time (months)

HR (95% CI)1–10mm vs 0mm: 2.52 (2.26–2.81)>10mm vs 1–10mm: 1.36 (1.24–1.50)

Log-rank:p<0.0001

0mm (n=1,046)

1–10mm (n=975)

>10mm (n=1,105)

100

80

60

40

20

0

OS

(%)

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Time (months)

HR (95% CI)1–10mm vs 0mm: 2.70 (2.37–3.07)>10mm vs 1–10mm: 1.34 (1.21–1.49)

Log-rank:p<0.0001

0mm (n=1,046)

1–10mm (n=975)

>10mm (n=1,105)

Cirugía óptima = completa = ausencia residuo macroscópico

Cáncer de ovario avanzado¿Cuál debe ser el objetivo de la cirugía citorreductora?

Vergote, N Eng J Med 2010

Cirugía citorreductora 1aria vs QT neoadyuvante¿Tiene el mismo impacto la resección completa?

Ensayo Fase III EORTC

Fagotti et al, Gyn Oncol 2013



Chiva et al, Ann Surg Oncol 2016






Vergote, J Clin Oncol 2016

• Extensa afectación abdominal:– Infiltración difusa y profunda de la raiz del mesenterio intestinal

– Carcinomatosis difusa del estómago y/o intestino delgado (que la resección requiriese gastrectomía total o quedara sd intestino corto)

– Metástasis intrahepáticas

– Infiltración del duodeno y/páncreas y/o grandes vasos del ligamento hepatoduodenal, tronco celiaco o porta hepatis

• Afectación extra-abdominal, excepto:– Adenopatías inguinales resecables

– Adenopatías solitarias paracardicacas o retrocrurales resecables

– Derrame pleural sin nódulos pleurales

Selección de pacientes para neoadyuvanciaDifícil resecabilidad: Criterios quirúrgicos

Van Meurs et al, Eur J Cancer 2013

Supervivencia 5 años según Estadio y Tamaño tumoralSubanálisis ensayo EORTC

Selección de pacientes para neoadyuvanciaDifícil resecabilidad: Estadio y tamaño tumoral

Kang et al, Surg Oncol 2010

Nelson et al. J Clin Oncol 1993

Bristow et al. Cancer 2000

Hynninen et al. Gyn Oncol 2013

Schmidt et al Clin Nucl Med 2015

Selección de pacientes para neoadyuvanciaDifícil resecabilidad: Pruebas de imagen

• TC: Varios scores que correlacionan con probabilidad deresección completa

• PET-TC: Aumenta % de estadios IV, y por tanto, disminuiríacandidatas a cirugía inicial

• RM abdominal: más sensible que PET para evaluación decarcinomatosis, pero menos específica

Sugarbaker et al. Ann Surg 1995

Swellengrebel et al. Eur J Sur Oncol 2009

PCI

Selección de pacientes para neoadyuvanciaDifícil resecabilidad: Índices de carcinomatosis

Landrum et al, Gyn Oncol 2013Del Carmen et al. Gyn Oncol 2012

Gershenson Gyn Oncol 2012

• 8% en TFIp > 6 meses• 6% en TFIp < 6 meses

CCC HGSC

RR 22-56% >70%

Respuestas 1ª línea

Respuestas CCC en recaída

Respuestas LGSC vs resto en recaída

Selección de pacientes para neoadyuvanciaSubtipos histológicos quimiosensiblibles

El carcinoma células claras (CCC) y el seroso de bajo grado (LGSC) son mucho menos quimiosensibles que el seroso de alto grado (HGSC)

Lin et al, Obstet Gynecol 2016

• Factores de mal pronóstico

• Habitualmente condicionan el tratamiento primario: comenzar con quimioterapia (neoadyuvante vs tratamiento único)

Selección de pacientes para neoadyuvanciaFactores dependientes del paciente: Edad, PS

SOLO CIRUGÍA

SOLO QT

• Datos del SEER• 1995-2008• N = 8000





En la neoadyuvancia¿Qué opciones de tratamiento sistémico tenemos?

QT intravenosa (carboplatino-paclitaxel) sin Bevacizumab

QT intravenosa (carboplatino-paclitaxel) con Bevacizumab

SG

Mediana HR

9.4 m 0.78

3.2 m 0.88 (n.s.)

7.8 m 0.72

Ensayos de bevacizumab tras cirugía de inicio

SLP

Mediana HR

ICON 7Alto riesgo

5.5 m 0.73

GOG 218 6 m 0.63

ICON7

GOG218

Perren, NEJM 2011Burger, NEJM 2011

Estadios IV

En la QT neoadyuvante¿Añadir bevacizumab es una opción?

Ensayos fase II randomizados con bevacizumab en neoadyuvancia

Rouzier, Eur J Cancer 2017Garcia, ASCO 2017


Nova (GEICO) Anthalya (GINECO)

– Aumenta el % de pacientes con cirugía de intervalo

– Aumenta % R0: Sólo en Anthalya

– No aumenta PFS

– No aumento impte de toxicidad de QT ni de riesgo quirúrgico

Podría ser una opción para pacientes seleccionadas, con un dudoso beneficio a largo plazo



Ensayos fase II randomizados con bevacizumab en neoadyuvancia

Tras cirugía de intervalo¿Qué opciones de tratamiento sistémico tenemos?

QT intraperitoneal (cisplatino-paclitaxel)

QT intravenosa (carboplatino-paclitaxel) sin Bevacizumab

QT intravenosa (carboplatino-paclitaxel) con Bevacizumab

HIPEC + QT intravenosa

La adición de bevacizumab a la QT tras cirugía de intervalo podría incrementar significativamente la PFS

EORTC Chorus

Mediana PFS 12 meses 12 meses

% Cirugías R0 50% 39%

Nova Anthalya

20 meses 21 meses

64% 51%

Sin beva tras cirugía intervalo Con beva tras cirugía intervalo


Tras cirugía de intervalo¿Añadir bevacizumab es una opción?

Jaaback, Cochrane Data Syst Rev 2006Kyrgiou, J Natl Cancer Inst 2006

Hess, Int J Yencol Cancer 2007

SLP SG

Tras cirugía de intervalo¿Es la QT intraperitoneal una opción?

OV21/PETROC: Schema (2 stage study)

Primary endpoint: 9-month PD rateSample size: 203 patients (arm 1 & 3)

Provencher et al. Ann Oncol 2018


QT IV QT IP (carbo) QT IP (cis)

n 101 102 72

PD a 9 meses 38.6% 24.5% 34.7%

PFSOS

Mediana OS:Arm 1 (QT IV): 40.6 mArm 3 (Carbo IP): 61.8 m

Provencher et al. Ann Oncol 2018


Ensayo OV21/PETROC

Van Driel et al. ASCO 2017 y N Eng J Med 2018

• 245 pacientes• III tras QT neo• ER < 1 cm• HIPEC (cisplatin 100

mg/m2) vs no HIPEC.

Tras cirugía de intervalo¿Es HIPEC una opción?

Ensayo fase III holandés

Positivo, pero muy criticado…

• 184 pacientes• III y IV • ER < 1 cm• HIPEC (cisplatino 75

mg/m2) vs no HIPEC. • QT neo en 39%

HIPEC No HIPEC

2y PFS % 43% 43%

5y PFS % 21% 16%

5y OS % 51% 49.4%

NAC 2y PFS 37.2% 29.5%

NAC 5y OS 47.9% 27.7%

Lim et al. J Clin Oncol 35, 2017 (suppl; abstr 5520)

No diferencias estadísticamente significativas

Tras cirugía de intervalo¿Es HIPEC una opción?

Ensayo fase III coreano

Neoadyuvancia en cáncer de ovarioMensajes para casa

• La decisión entre cirugía primaria y neoadyuvancia debe tomarse en unComité de Tumores con expertos en cáncer de ovario, y tras un adecuadoestudio de extensión y resecabilidad

• La citorreducción 1aria sigue siendo el gold standard en cáncer de ovarioavanzado

• Las indicaciones más aceptadas de neoadyuvancia son: una extensaafectación tumoral que imposibilite conseguir una cirugía completa y unpobre estado general de la enferma

• La QT con carboplatino-paclitaxel es el tratamiento estándar enneoadyuvancia. La adición de bevacizumab tiene un beneficio dudoso,aunque su incorporación tras la cirugía de intervalo podría prolongar la SLP

• La QT intraperitoneal o el HIPEC tras la cirugía de intervalo no se puedenconsiderar hoy en día opciones estándar

Gracias

[email protected]

Documents

Nuevos hitos en la 1ª línea del cáncer de ovario avanzado ...€¦ · Cáncer de ovario avanzado Citorreducción primaria vs QT neoadyuvante Dos ensayos fase III de no inferioridad