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Nuevos horizontes en la terapiafamiliar de la psicosis:

biología, entorno y desarrollo dela identidad

NORBERTO BARBAGEIATA

Diálogo entre un padre y un hijo

P» «Todaslas verdades son relativas"H. - «Esaverdad también lo es"

P. - «Sí,hasta el infinito"

RESUMEN

El autor propone una relectura de laspsicosis buscando su compren-sión en la biografía vital de los inviduos que las sufren, como intentosde desarrollar una identidad que dé sentido y valide sussufrimiebntos.Para ello, se basa en los últimos avances de la neuropsicologia y otras

ciencias. La esquizofrenia nace del encuentro de una genética determi-nada con un entorno igualmente determinado y concreto.

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Quiero que mi aportación dehoy sea un homenaje a mipadre recientementefalleci-

do y que, como gran psiquiatra ypadre que era, me enseñólos pri-meros pasos para ayudar a estosadolescentesy/o jóvenes que ini-ciandosuvida,suproyectode futu-ro serompe por el comienzode undesvío esquizofrénicodonde nos-otros los profesionalesno somosinocentes.

Recuerdoa mi padre porque élluchó denodadamentecontra estadevastadoraenfermedad-catalo-gadapor nosotros,los hombresdeciencia,como esquizofrenia-. Lu-chó con las armas y los conoci-mientos de su época, el electros-hock y los comasinsulínicos,peronuncaolvidó que el centro del tra-tamientoestabaen su vueltaal lazosocial que dirían los lacanianos.

Asífue comoun ocho de diciem-bre,a misochoo diezañosde edad,vi pasarpor la puerta de mi habi-tación a la Virgen Maríatoda vesti-da de blanco... Como supondrán,no estabadelirando;mi padrehabíadecidido reinsertar socialmente aunadesuspacienteshaciéndolatra-bajaren mi casay su intento fraca-só. Cuentami madreque eseochode diciembre la paciente fue a laiglesiaa que la consagrarany que,a los dos días,el cura se murió.

Sigocon mi padre. A mis cator-ceañosvuelvea la cargacon supar-ticularforma de rehabilitaresquizo-frénicoscon nuestrapropia familia.Introdujo en casaa Susana,esqui-zofrénicacrónicaque ayudó a criara mi hermanomenor;eraunamujerun poco mustia, que limpiaba ycocinababieny queríaconun amorde madre a mi hermano.Lo únicoque le hacía diferente eran unosmanotazosal aireque tirabasi unopasabacercadeella,y susrisasínmo-

tivadasque, recuerdo tenía en lasoledadde la cocina.'En estecasola rehabilitación funcionó y, des-pués de unos seisaños trabajandoen casa,sebuscó otro trabajoy semarchó.Puedoseguirconmásanéc-dotasfamiliares,por ejemplo,el jar-dinero de la clínica era otro esqui-zofrénicoque trabajótoda suvida,hastajubilarse,en el sanatorioquemi padre tenía en las afuerasde laciudad.

Estosrecuerdosy muchos otrosme inundaron la concienciacuan-do una alumna a la que le estabadirigiendo la tesis del master deorientación familiar sobreesquízo-frenia, y cuya madre era a su vezesquizofrénica,me preguntó acer-ca del por qué de mi visión dedicha enfermedad.De por qué yoquería introducir la esquizofreniadentro del mundo de lo compren-sible,dentro de la historiadel suje-to, y no seguíacon Jaspersla ideade enfermedadexplicable, ajenaala biografíadel individuo.

Es evidente que me avalan ungrupo de pensadoresy científicosque han abierto este camino; porcitaralgunos,Jung,Sullivan,Bateson,y Wynne, que siemprese negarona pensar la esquizofrenia comouna enfermedaddel cerebro, unaenfermedaddondela genéticaman-dara inexorablemente la biografíadel sujeto al cubo de la basura.

Recuefdoa mi padre definiendola separaciónentre neurosisy psi-cosisque hacíaC.Jung. Decía así:ambos encuentran una piedra enel camino de su vida, el neuróticola mira, la ve, da vueltasalrededordt:\ella y al final, por algún lugar,la pasa.El esquizofrénicollega, lave, sesubea ella y sesientasobreella para no moverse nunca másde allí, mientras la vida pasa.Ver-daderametáforade los esquizofré-

nicos en el manicomio sentadosen los bancos, fumand; y fuman-do hastaque su vida se acabe.

Decíaal principio que nosotros,los profesionales,no somosinocen-tes de ese final. Si adoptamoselmodelo sistémico como las gafasde ver el mundo, sabemosque lamirada del profesional no es ino-cua.Desdeaquí empiezoa trasmi-tirle mi mirada actual acerca deestefenómenotan complejo.Deboempezar reflexionando acerca decomoevolucionanlossujetos-sanos-,como desarrollansu identidad enel interjuegocerebro-medio.Todossabemosque el modo que tene-mos parapoder comprendernues-tros sentimientosy hacerlosinteli-gibles consisteen conectarlosconlos hechos, es decir, debemoshacer el esfuerzo de lograr unacoherenciainterna... Así, si en unmomentome invade la tristeza,nopuedo dejar de conectarlacon lamuerte de mi padre; de esemodose vuelve comprensible mi senti-miento con mi biografía.

Al sujeto que padece un broteesquizofrénicotambién le ocurrenideas, sentimientos y percepcio-nes,un poco másdifícilesde com-prenderdesdela biografía.Él escu-cha las voces que le hablan, sesientePresidentede gobierno o unenviado de Dios. Aquí se abrenpara los profesionales dos cami-nos: el primero, el más recorrido,el que sigue llenando los manico-mios es el pensar que este sujetotiene una enfermedadproducto deuna genética que le dio una espe-cial vulnerabilidadparaque, en losmomentosde estrés,desencadeneun conjunto de síntomasy signosquenosotrosdefinimoscomoenfer-medad esquizofrénica; que tienesu diagnóstico, su curso, su pro-nóstico,y que mejoracon psicofár-

macos,electroshockso comasinsu-línicos como hacía mi padre. Esimportante señalarque mejoran,yque quizá, si no fuera por estostratamientos,los manicomiosesta-rían másllenos.

Esta visión del hecho esquizo-frénico permite describir la enfer-medad en el DSM IV TR de 2002del siguiente modo: <Alteraciónquepersiste durante por lo menosseis mesese incluye por lo menosun mesdesíntomasde la jase acti-va (por ejemplo,dos [o más)de lossiguientes: ideas delirantes, aluci-naciones, lenguaje desorganiza-dos, comportamiento gravementedesorganizado o catatónico y sín-tomasnegativos». {pp3301.

O en el CIE 10 de la Organi-zaciónMundial de la Salud:«Dadala falta actual de conocimientossuficientessobrela esquizojrenia ysobre estostrastornos más agudos(serefiere apsicosisno esquizojré-nicas) se consideró que la mejoropción para el eJE 10 consistía enexigir un tiempo mínimo para laaparición, reconocimientoy poste-rior remisión de los síntomas detrastornos agudos antes de hacerun diagnóstico de esquizofrenia-,Ipp 331.Másadelantelo que solici-tan los autoresdel manual de cla-sificaciones de las enfermedadesmentalesesmásde un mesde acti-vidad psicótica.

Es interesanteque ambostextospiensan y buscan la certidumbrefenomenológica del diagnósticocorrecto, y, por supuesto,esperanque el cursode la enfermedadseaautónomo respectode la interven-ción terapéutica.Esnecesarioquehaya más de un mes de actividadpsicóticamásallá de que interven-gamoscon psicofármacos,electro-shock y/o psicoterapia.Esto quie-re decir que el curso de la enfer-

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28 medaddebeserajenoa la interven-ción profesional.Losautoresinten-tan explicar que lo que le ocurrealsujeto es producto de una enfer-medad tipo parálisis general pro-gresivaproducido por el bacilo dela sífilis que anida en un cerebrodescontextualizado,fuera de unabiografía.Esdecir,tiene una enfer-medad tipo gripe, que le hacede-cir «monstruosidadespsíquicas»,que no pertenecea lo humano yque guiará la vida del sujeto deaquí en adelante. En otras pala-bras,lo que el sujetodice, percibey cuenta no está inserto en unabiografía,estáfuera del lazo de lohumano. De esa manera, ni sufamilia ni los profesionalesbusca-mos una coherencia biográfica ypodemos decir que mi tristezadehoyes debida a que se ha incre-mentadola recaptaciónde la sero-tonina y no a la muerte de mipadre. Así quitamos la coherenciaque pueda explicar la ideación ylos sentimientosde lo que ocurreen mi vida en relacióncon mi esta-do de ánimo.

"AI/(lra bien, lo locura es 110 sé, si unamuerte1'11 vida tl 11/1re'racimit'tlIo· ".

"E" cualquieradt' l(l/casos es 111I proceso

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l.oopG4do _ Po••••••IItfO_S.....-.".0ec.2001

En palabrasde 1. M. Panero:

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-Abora bien, la locura esno sésiuna muerte en vida o un renaci-miento»

«Encualquiera de loscasosesunprocesohumano y no marciano. Yla Psiquiatría es la consideraciónno humana de lo humano»

Ahora bien, ¿en qué me basopara expresar mi disconformidadacercade la posición actual de laPsiquiatríacon respectoa la esqui-zofrenia?,¿quétrabajosrigurososyqué pensamientoshipotéticossub-yacenen el razonamientoque quie-ro transmitirles?

La preguntaque debemoshacer-nos es cómo funciona el cerebro,qué es eso de la dicotomía cere-bro-mente,dónde estála conexiónentresustanciae ideas,entremate-ria y metáfora.Todossabemosque,desde los orígenesde la humani-dad, esta pregunta está en nos-otros. Aristóteles pensó que elcorazón era el lugar de los senti-mientos, porque con buena lógicasi se aceleraba cuando el sujetosentíaemocionesdebíaestarallí elnúcleo de lo humano,de los senti-mientos... Han pasado siglos yseguimospensando igual, ya quesi le damosun golpe lo suficiente-mente fuerte a un sujeto en lacabezaesesujetodeja de pensar...En buena lógica, la mente debeestar en el cerebro. ¡Pues no!Quítenle las aferenciasal cerebro,creen muchascárcelestipo Guan-tánamo y verán como la mentedesaparece del cerebro aunqueestesiga intacto. Hoy ya podemosdecir, siguiendo a los neurofisiólo-gos A. R. Damasio, al premioNobel de medicina G. M. Edelmany a su colega G. Tononi, que elcerebro depende para su configu-ración anatómica, para sus cone-xiones dendríticas-axónicas,paratener memoria,del medio externo.Todós los estudiosactualesde diag-nósticopor imágenesnos permitenver al cerebro en acción --cienciapura- y nos permite hacer hipó-tesis acerca de la memoria, nocomo un depósito de un saber,sino como conexionesinterneuro-

nalesquequedandepor vidaconec-tadosy que permanecenen stand-by hastaque una percepcióninter-na o externa reactiveel circuito ylo traiga a la conciencia.

Según estos autores -lecturaque recomiendoa todos, en espe-cial a los profesionalesmás afinesa las ciencias duras-, el sistemanervioso central tiene dos partesque se pueden discriminar clara-mente. Una formada por la zonadel bulbo, el puente cerebral y lamédula, en que sus conexionesestán francamente determinadasen gran parte por la genética.Y,por otro lado, lo que se denominael telencéfaloy el hipotálamo,don-de las conexiones se realizan engranmedidamedianteel intercam-bio genética- medio externo. Estolleva a que el gran director de or-questaque fue Von Karajansufrie-ra mucho másestrés(medido contécnicasobjetivas)cuandosele simu-labaque iba a iniciar la direcciónde la novenasinfoníade Beethovenque cuando se le simulabaque suvida corría peligro al ir pilotando

su avión y tener que hacerun ate-rrizajeforzosoparasalvarse.Esdecir,su vida, su pulsión de autoconser-vación habíacambiadode destino.Seestresabamenos cuando corríariesgosu vida que cuando iniciabala novena sinfonía de Beethoven.¿Cómose constituyó esto?,¿enlosgenes,que organizaronsu cerebro?,¿oen el aprendizajede la vida?Esevidenteque esecerebro,esesuje-to se formó en el encuentro de lamúsicay su vida.

Que el cerebroseconfigurades-de el medio externo no hay duda(verfotos anexas).Si miramosestasfotos de la mujer suicida con suhijo, que se hizo antes de destro-zarsecon los explosivosque lleva-ba adosadosal cuerpo, podemosobservarlo que estáescritoalrede-dor de ella y por másque nos inte-resesaberqué significa,no nos esposible.Edelmannosayudaa com-prender el porqué: esos ideogra-masnuncamodificaronnuestrocere-bro, no fueron inscriptosen nues-troscircuitosneuronalesa pesardehaber traído una genéticaque nos

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hubiera permitido incorporarloscomo sí lo han hecho los palestí-nos. No tenemoscircuitos neuro-nales que le den significado a loque vemos,es decir, nuestrocere-bro fue modificadode modo diver-so al de los palestinos.

En la actualidadpodemosobje-tivar la actividad cerebralmedian-te la medición del flujo sanguíneo-nuestro cerebro consume laquinta parte de toda la energíaque ingerimos y del oxígeno querespiramos-o Lo más interesanteesque si estamoshaciendoun cál-culo matemáticose incrementaelflujo sanguíneo de determinadasáreasy no de otras. Es emocio-nantever y conocer las zonasquese activan cuando un sujeto escu-cha música; hay una zona dondese procesan todos los sonidos,otra donde se aprecia la música,seactivanáreasdiferentespara lasdistintasmelodías,para el ritmo ypara las tonalidadesde la música.Es decir, el cerebro danza demodo diferente con Beethovenque con Dvorak o Chopin.

Si seguimos a Damasio en Elerror de Descartes descubrimosque una lesión frontal muda clíni-camentedesde el punto de vistamacroscópico, impide la progra-mación del futuro del sujeto. Esdecir, integrar el mundo externocon la experienciade su biografíaparacaminaren la realidadde unaforma coherente y exitosa. Asípodemosseguirlasinvestigacionesactuales de la neurociencia, porejemplosepuede«ver"comoel pla-cebo(la meraesperanzade conse-guir alivio sin un auténtico trata-miento) consiguereducir el dolor.Seha logrado observarque el pla-ceboproducecambiosfísicos(varia-cionesen el flujo sanguíneocere-bral) en la respuestaal dolor. Con

placeboy anteun estímulodoloro-so los circuitos del dolor del cere-bro mostrabanmenosactividad(ElPaís,24/2/2004).

Pero volvamos a la esquizofre-nia y a un trabajoque creoseráunhito en el desarrollode la psiquia-tría. Me refiero al artículo publica-do en marzo de 1997~n TbeAmerican journal oi Psyquiatry.Un grupo grande de investigado-res a la cabezade los cualesesta-ban Karl Eric Wahlbergy LymanWyne,se propusieroninvestigarlainteracción genéticacon el entor-no en la vulnerabilidad a la esqui-zofrenia. Diseñaronun trabajo decampo10 masobjetivo posible, enFinlandia, y estudiaron todos loshijosdadosen adopciónde madresesquizofrénicas que habían sidohospitalizadasen un periodo de 19años 0/1/1960 - 31/12/1979).Losniños debían haber sido dadosenadopciónantesde los cuatroaños.Lamuestraen principio fue de 183hijos con alto riesgogenético.Paracomparar se eligieron 204 niñosdados en adopción de madresnoesquizofrénicas.Seinvestigómedian-te el Rorschachel índicede pensa-mientoprimarioen los niñosadop-tados,indicador de una altavulne-rabilidadpara la esquizofreniaaun-que no idéntico a ella. Por otrolado, semidió en la familia adoptí-va la desviación comunicacionalusando"como medida el test deRorschachmodificadopor SingeryWynne.Resultómuy interesante10que obtuvieron (ver gráfico ane-xo)~una relación estadísticamentesignificativaentre cargagenéticaydesviación de la comunicación.Antes de describiren profundidadlo obtenido es necesariodestacarque los evaluadoresdesconocíanaquien entrevistaban,es decir, notenían información si estabaneva-

INTERACCIÓN GENÉTICA y DEL ENTORNO

luandoa un sujetocon cargagené-tica o no, y tampoco sabíansi lospadresadoptivos valoradosteníanun hijo adoptivo de madrebiológi-ca esquizofrénica.

Uno de los resultadosque obtu-vieron, que se puede observarenel gráfico,esque los niños adopta-dosque no teníanmadrebiológicacon diagnósticode esquizofreniaycuyospadresadoptivosno presen-taban desviaciónde la comunica-ción teníanmayoríndicede pensa-mientoprimario que los que teníanuna madre esquizofrénica. Otroaspectoimportante que resultó dela investigaciónes que con cargagenética de madre esquizofrénicay a mayor desviaciónde la comu-nicación se obtenía mayor índicede pensamientoprimario, es decir,másvulnerabilidada la esquizofre-nia. ¿Estoconfirma que estamos

anteuna enfermedadhereditaria?...¡NO!Claramenteno. Lo que haceestainvestigaciónesdemostrarquelo que haceañosdijo G. Bateson...«elopio no tiene ningún principiodormitivo"... sin conexión cerebro-opio, o mejor dicho, receptorescerebrales-opiono apareceningu-na propiedad de este último. Elcerebrono es esquizofrénico.Sólotiene la capacidad de desarrollaruna esquizofreniaen un contextoadecuadode desviaciónde la comu-nicaciónque organicelas conexio-nesdel telencéfaloy el hipotálamode tal maneraque discriminemalyde forma errónealaspercepciones.

Así llegamos a la no inocenciaque decíaal principio de nosotros,los profesionales.Segúnel CIE 10Y el DSMIV senecesitamásde unmes o seis mesesde actividad desíntomasactivos o negativospara

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el diagnóstico de esquizofrenia.Debemoshacemosla siguientepre-gunta:¿laactividado no de los sín-tomas del sujeto con una desvia-ción esquizofrénicade su vida tie-ne o no que ver con nuestrainter-pretaciónde lo queal sujetole pasa?¡Puessí! Claramente sí. Hay dosopciones: o intentamosque incor-pore su experienciaa su biografía,lo hacemos responsable de susactos y lo introducimos dentro delo humano, o lo alienamosdicien-do que es portador de una enfer-medadque le dictalo que tienequehacery sentir.Esprobablequeaquelpaciente que quiso abusarsexual-mente de su madre y que estuvoen tratamientoconmigo no tuvieravoluntad conscientede querer ha-cerlo,pero no esmenoscierto quequien lo hizo fue él y nadie másque él... en un estado de confu-sión, de voces que le decían quelo hiciera,etcétera,pero no fue otro.Como cuando nosotros,los neuró-ticos,soñamosquematamosa nues-tro enemigo tampoco tenemosvo-luntadde matarlo,pero en estecasoel sueñotampocoes de otro. Esla-mentablementeo por suertenuestro.

Así, la conducta del esquizofré-nico es SU conducta y, quiera ono, tendrá que ser responsabledesus acciones si no quiere salirsedel mundo de lo humano y tienevoluntad de desarrollarsu procesoindividual.

Así llegamos a la propuesta detratamiento que hacen los finlan-desesJ. Seikkula, B. Alakare y J.Aaltonen. Ellos proponen lo quedenominanun diálogo abiertoparael tratamiento de las psicosis. Suinvestigaciónse ha realizadoen laprovincia de Laponia occidental(72.000habitantes).En dicha área,la incidencia de esquizofrenia erasumamentealta. Había 35 nuevos

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pacientes esquizofrénicos por100.000habitantes/año.Graciasaltratamiento centrado en la familiay la red social lograron reducir laincidencia al 7 por 100.000habi-tantes/año.Estono quieredecirquehan disminuido los brotes psicóti-cos, ¡no! Esto quiere decir que laintervención tipo diálogo abierto,que el intento de -y perdón porel neologismo- biografizar elbrote, la atención puesta en com-prender y no explicar lo que alsujeto le pasapermite que sin psi-cofármacoso con ansiolíticoso conneuroelépticos(dependiendode laevolución del proceso) se puedehacer que ese episodio psicóticono pasea la cronicidad, no paseacumplir los requisitos que permi-ten al DSMIV o al CIE 10 el diag-nóstico/pronóstico de esquizofre-nia. Lo que mueve a los autores,duranteel tratamientopsicoterapéu-tico, es pensar que "las reaccionespsicoticas deberían verse comointentos de atribuir sentido a lapropia experiencia y de hacerfrente a circunstancias tan pesa-das/agobiantes que impidieronconstruir una narrativa racionaloerbalizable-.

En palabrasde Edelman,la ideade coherencia que el autor ponecomo primer principio del cerebroes extrapolable a la biografía delsujeto.Sincoherenciabiográficanoes posible continuar el desarrollodel sujeto, de una mente-cerebroque necesitade la conexión lógicacon el mundo para continuar des-arrollando una identidad.

A~íbuscandoel tratamientoconel diálogo abierto disminuyeron laprevalencia (Aaltonen y Seikkula)de la esquizofreniadel 42 a 22 porciento. Como decíamos antes nohan reducido la incidencia de epi-sodiosagudospsicóticosbrevessino

que, al revés,han aumentado.

Por último y a modo de resu-men, lo que he querido trasmitirleses lo siguiente:

-Nuestro objeto de estudio esúnico: el ser humano en un proce-so evolutivo que va del nacimientoa la muerte. Las ciencias que loestudianson múltiples, Psicología,Biología y Sociología.En el entre-cruzamiento de estas disciplinasdebeestarel futuro de la investiga-ción.

-Lo que nosotros denomina-mosesquizofrenianacedel encuen-tro de una genética con un entor-

no. No hay prácticamenteningunaopción de desarrollarla si faltaalgunade lasdosvariables:el cere-bro con ca-pacidadde producirla yun entorno capaz de hacerla apa-recer.

-Los psiquiatrassomosen par-te responsablesdel curso de lasdesviaciones esquizofrénicas denuestrospacientes,no sólo por elpsicofármaco que elegimos sino,sobretodo, por el modo que com-prendemosel sufrimiento ajeno.

-Un sujetono puededesarrollarsu identidadsi no encuentracohe-renciaentresusideas,sussentimien-tosy la realidad.Esdecir,si no pue-de incorporarensubiografíasuvida.

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