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NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Inmaculada Doménech Cienfuegos.Hospital Universitario Puerta del Mar. (Cádiz)SANCYD 05. MARZO. 2008.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Enfermedades de etiología desconocida que cursan con inflamación de diferentes tramos del tracto gastrointestinal
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa
ENFERMEDAD DE CROHN
•Proceso inflamatorio granulomatoso
crónico
•Afecta a cualquier segmento del tracto digestivo, principalmente al íleon terminal y al colón.
•Las lesiones son segmentarias
y transmurales.
•La resección quirúrgica no es curativa
COLITIS ULCEROSA
•Proceso inflamatorio agudo, subagudo
o crónico
•Afecta principalmente al recto y al sigma
•Las lesiones afecta a la mucosa de forma continua
•La proctocolectomía
total es curativa
CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLÓGICA EN
LA EC Y CU
Anatomopatológicas: EC CU
Afect. segmentaria
Si No
Afect. Transmural
Si No
Granulomas
Si No
Fístula Si Raro
Inflamación/ulceración Si Si
INCIDENCIA
•
En España la incidencia de
EC: 5,5/100.000 h/año (sexo femenino)
CU: 8/100.000 h/año (sexo masculino)
•
Máximos de incidencia
1º
pico entre los 15-30 años
2º
pico entre los 55- 80 años
CLÍNICA:
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y extensión de las lesiones.
Los síntomas predominantes son:
•Diarrea
•Desnutrición (hasta 85%)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN LA EC Y CU
Clínica: EC CUDesnutrición Frecuente Menos Frec
Diarrea Menos Frec
Frecuente
Hemorragia rectal Infrecuente Frecuente
Masa palpable Frecuente Infrecuente
Estenosis Frecuente Infrecuente
Afectación ID Frecuente No, Ileitis
reflujo
Recidiva postresección Frecuente Infrecuente
ETIOLOGÍA DE LA MALNUTRICIÓN EN LA EII.
•Ingesta oral pobre o inadecuada:Anorexia.
Restricciones dietéticas.
•Malabsorción:Disminución de la superficie absortiva
Sobrecrecimiento
bacteriano
Déficit de sales biliares
Malabsorción
inducida por fármacos
ETIOLOGÍA DE LA MALNUTRICIÓN EN LA EII.
•Incremento de las pérdidas intestinales:Perdida de proteínas.
Perdidas de hidroelectroliticas.
Perdidas hemáticas.
•Aumento de las necesidades:Uso de corticoides
Complicaciones infecciosas
Tratamientos quirúrgicos
REPERCUSIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL
•Desnutrición energético-proteica
•Déficit de vitaminas hidrosolubles (Ac. Fólico y Vit. B12)
•Déficit de vitaminas liposolubles (Vit. A,D y E)
•Déficit de oligoelementos (Zinc, Fe, Mg,,Calcio y selenio)
REPERCUSIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA
GENERAL
•Inmunosupresión
•Dificultad en la cicatrización y curación de fístulas
•Atrofia de las vellosidades intest. (diarreas, malabsorción)
•Retraso en alcanzar la remisión clínica
•Anemia, edemas, calambres musculares
•Aumento de la morbi/mortalidad
•Retraso de crecimiento y desarrollo sexual (niños)
•Enfermedad metabólica ósea
PREVALENCIA DE MALNUTRICIÓN EN LA EII
Enf. De Crohn Colitis UlcerosaAdultos% Niños% Adultos% Niños%
Perd. Peso 65-75 80 18-62 33
Retr. Crec. -
31 -
10
Retr. Puber. -
30 -
20
Hipoalbum. 25-80 59 25-50 35
Anemia 60-80 73 66 60
Déficit Fe 39 73 81 58
Def. Ac. Fol
54 56 36 30
Def. Vit. B12 48 38 5 5Fuente: Driscoll
et al. Med
Clin North
Am. Selman, Inflamatory
Bowel
Disease
in Children.
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
ASPEN (establece con un grado de recomendación B)
Realizar cribado nutricional a todos los pacientes con EII
•Historia dietética
•Hemograma completo. hierro y ferritina
•Albúmina y prealbumina
•Ac. Folico
y Vit. B12
•Electrolitos
NUTRICIÓN NATURAL
•“No”
al reposo intestinal.
•Eliminar sólo de la dieta aquellos alimentos que los pacientes identifican claramente con la aparición de síntomas.
•Se recomienda que la dieta oral sea lo más libre y variada posible, aportando las cantidades adecuadas de macro y micronutrientes
y
evitando que falsos mitos generen déficit nutricionales.
LECHE:
•No existe fundamento científico para prohibirla
•Ningún componente de la leche es capaz de favorecer la inflamación intestinal ni de desencadenar un brote
.
•La prevalencia de malabsorción
a la láctosa
no es superior en los pacientes con EII que en la población general.
•Cuando este diagnosticado de intolerancia a la lactosa, suplementar con lactasa.
•Limitar el consumo durante los brotes.
•Yogur contiene β
galactosidasa
que interviene en la digestión de la lactosa.
•Incluir yogur en la dieta por ser rico en calcio, vit. D y proteínas
FIBRA:
Fibra no fermentable:Durante los brotes agudos indicaremos una dieta pobre en residuos por que:
Produce un residuo fecal abundante que puede facilitar la obstrucción intestinal cuando hay estenosis.
Puede dañar la mucosa frágil y ulcerada del colon en los pacientes con EII.
FIBRA FERMENTABLE:
Fase inactiva:Efectos beneficiosos•Es fermentada por la flora intestinal formando butirato.
•El butirato es un sustrato energético y tiene efecto antiinflamatorio.
•La
fibra soluble incrementa el tiempo de tránsito y permite una mayor absorción de nutrientes.
Efecto perjudicial•La fermentación de la fibra soluble produce gas, lo que puede incrementar el dolor abdominal y la flatulencia.
FIBRA FERMENTABLE:
Fase activa:
Efecto perjudicial•
El pH
de la luz del colón se hace ácido, lo que frena la
fermentación bacteriana de la fibra, esto hace que en vez de formarse butirato se forme lactato.
• El Ac. Láctico irrita aun más la mucosa intestinal.
Evaluaron pacientes tratados con semillas de Plantago
ovata con pacientes tratados con mesalazina.
•
No se apreciaron diferencias significativas entre este tipo de fibra y el tratamiento habitual con mesalazina.
•Porcentaje de recidiva a los 12 meses: 40% vs 35%, respectivamente.
•Se observó
un aumento en la concentración fecal de butirato en los pacientes tratados con fibra, sugiriendo una fermentación lenta a lo largo de todo el colon.Fernández
Bañares
F. et al. Randomizedclinical
trial of Plantago
ovata
(dietary fibre)ascompared
to mesalamine
in maintaining remission in ulcerative colitis.Am J Gastroenterol
.
DIETÉTICA EN LA EEI
•No existe una dieta única para el paciente con EII•El objetivo de la dieta es prevenir y corregir la malnutrición
•No hay evidencia suficiente para discriminar a ningún alimento en el desencadenamiento dela
enfermedad
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES EN LA EEI
Las recomendaciones dietéticas deben ser individualizadas
Calorías: 40-45 Kcal/Kg de peso/día.Proteínas: 1,5-1,7 gr/Kg. de peso/día.H. de Carbono: 60% de las calorías no proteicas.Grasas: En paciente con esteatorrea
dar dieta baja en grasa.
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES EN LA EEI
Complejo multivitamínico
a los pacientes con restriciones
dietéticas.Hierro. En caso de anamia
ferropenica.
Vitamina E: (800u/día). Brotes de repetición.
Vitamina C: (1 g/día). Brotes de repetición.Ac. Fólico:(15 mg/día). Afectación del ileón
terminal o tto
con Metrotesate
Zinc: (20-40 mg/día). Diarreas abundantes.Magnesio:(5-20 mmol/día). Diarreas abundantes.Calcio: (1 a 2 g/día).
Pacientes en tto
con corticoides
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
ASPENCandidatos a recibir soporte nutricional artificial.
•Pacientes con malnutrición grave.
•Pacientes con malnutrición moderada que no realice una ingesta oral adecuada.
•Pacientes con brote grave que podrían originar malnutrición a corto plazo.
OBJETIVOS DEL TTO NUTRICIONAL
•Revertir la malnutrición.
•Revertir el retraso de crecimiento en niños.
•Facilitar la curación de fístulas enterocutáneas.
•Intentar alcanzar la remisión clínica evitando la resección quirúrgica.
N. ENTERAL vs N.PARENTERAL
•Comparan la evolución de pacientes tratados con NP y RI con pacientes tratados con NE.
El % de remisiones fue similar en ambos gruposLochs H et al. Has total bowel rest a beneficial effect in treatement of Crohn´s disease? Clin. Nutr.
•Otros estudios comparan la evolución de pacientes tratados con NP y RI con pacientes tratados con NE y corticoides
No observaron diferencias en el curso clínico, pero si observaron más complicaciones (relacionadas con la nutrición) en los pacientes tratados con NP.
González-Huix
F, et al. Enteral versus parenteral
nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol.
N. ENTERAL vs N.PARENTERAL
En base a estos estudios:
“Se debería utilizar NE en los pacientes con EII en los que este indicado iniciar un soporte nutricional”.
ASPEN
establece con un grado de recomendación B
“La NP solo debería utilizarse en los pacientes en que este contraindicada la NE o no sea bien tolerada”.Guides
for
use parenteral
and enteral nutrition
in adult
and pediatrc
patiens. JPEN, 2002;26:SA73-4
INDICACIONES DE LA N P
•Fístulas enterocutanes
(cierre de hasta el 40%).Goh
J. O´Morain
CA, Review
article: nutrition
and adult
inflamtory
bowel
disease. Aliment
Pharmacol Ther.
•Síndrome de intestino corto.
•Síndrome suboclusivo
•En los pacientes en los que esta contraindicada la NE.
CONTRAINDICACIONES DE LA N.E EN LA EC.
•Fístulas yeyunales
de alto flujo.
•Obstrucción intestinal.
•Íleo paralítico.
•Hemorragia digestiva grave.
•Perforación intestinal.
•Sepsis intraabdominal.
CONTRAINDICACIONES DE LA N.E EN CU.
•Megacolon tóxico.
•Íleo paralítico.
•Hemorragia digestiva.
•Sepsis intestinal.
ADMINISTRACIÓN DE LA N.E EN EII.
•Pacientes en remisión con ingesta deficitaria • Suplementar con dietas enterales bebidas.
• Nutrición oral diurna y enteral nocturna.
•Pacientes con enfermedad activa leve/moderada•Suplementos orales.
•Nutrición enteral por SNG.
•Pacientes con enfermedad activa moderada/grave•Infusión continua en estómago.
•Gastrostomia
percutánea
(estudio endoscópico
previo)
SEGUIMIENTO DE LA N.E EN EII.
•Comenzar de forma escalonada.
•Vigilar diarreas.
•No confundir la Intolerancia a la NE con otro tipo de diarreas.
•En CU la eliminación de moco y sangre sin contenido fecal, mejora con antiinflamatorios.
•En EC la aparición de diarreas al iniciar la NE, puede ser debido a sobrecrecimiento
bacteriano, esto mejora con
metronidazol.
NUTRICIÓN ENTERAL COMO TRATAMIENTO PRIMARIO
La NE podría tener un efecto antiinflamatorio y se ha sugerido que podría ser útil para controlar los brotes.O´Marin
et al Elemental diet
as primary
treatment
of
acute
Crohn´s
disease: a controlled
trial. BMJ.
Comparan la eficacia de la NE frente al tto
con corticoides. 80% de remisiones en pacientes tratados con corticoides 60% en los tratados con NE.
Zachos
M, et al Enteral nutrition
therapy
for
inducing
remision
of
Crohn´s
disease. Cochrane
database.
NUTRICIÓN ENTERAL COMO TRATAMIENTO PRIMARIO
ASPEN establece con un grado de recomendación A“El tto con corticoides es superior a la NE como tto primario, por lo tanto la NE no debería utilizarse con tto primario en la EC”.
La NE solo estaría indicada como tto
primario en pacientes en que exista contraindicación al tto
esteroideo
(niños en fase de
crecimiento y en la osteoporosis notoria).
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
DIETA ELEMENTAL vs
DIETA POLIMÉRICA
En un metaanálisis
compararon las tasas de remisión al utilizar una dieta elemental y una polimérica•16 estudios (549 pacientes), tratados con dietas elemental.
•10 estudios (124 pacientes), tratados con dietas polimérica.
No se han encontrado diferencias en el % de remisiones al utilizar dietas elementales o poliméricas. (65% frente al 61%)
Fernanadez-Bañares et al How effective
is
enteral nutrition
in iducing
clinical
remission
in active Crohn´s
disease?
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
Se recomienda utilizar dietas poliméricas ya que:•Mayor cantidad de proteínas.
•Menor osmolaridad.
•Mejor sabor.
•Mas económicas.
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
Utilizaremos las dietas elementales:•Cuando exista gran alteración de la función intestinal.
•Cuando no toleren la dieta polimérica.
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
Composición lipídica
•La composición lipídica
de las dietas podrían desempeñar un papel importante para inducir la remisión en estos pacientesGorard
DA. Enteral nutrition
in Crohn´s
disease: fat
in the
formula. Eur
J Gastroenterology
Hepatol.
•Cambios cuantitativos o cualitativos en la fuente lípidica
podrían modular la respuesta inflamatoria a través de la síntesis de eicosanoides
y de citocinas.
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
DIETAS POBRES EN GRASAS vs
RICAS EN GRASAS•En un Metaanálisis
se observo que las tasas de remisión era
mayor al utilizar dietas pobres en grasas.
•En una revisión sistemática de la Cochrane, se hizo un subanálisis con los ensayos que comparaban dietas bajas en grasa (<20
g/1000 Kcal) con dietas ricas en grasas (>20 g/1000 Kcal) y no encontraron diferencias significativas.
“No existe evidencia para apoyar el uso de dietas baja en grasas, aunque probablemente su tolerancia clínica sea mejor”.
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
Cambios cualitativos
En un principio se pensaba que la utilización de dietas ricas en grasa monoinsaturada
(ac. Oleico), podrían
ser beneficiosa en relación con dietas de gran contenido en ac. Linoleico
(ω6)
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
Cambios cualitativos
Compararon dietas ricas en ac. oleico con dietas ricas en ac. linoleico
(ω6).
20% de remisiones en el grupo tratado con dietas ricas en ac. oleico
52% de remisiones
en el grupo tratado con dietas ricas en ac
Linoleico
“Los estudios actuales no apoyan que el ac. Linoleico de las dietas tenga un efecto perjudicial en esta enfermedad”.
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
Cambios cualitativos
En el estudio de Beluzi, la utilización de 2,7 g/día de ω3 en pacientes con EC en remisión, produjo una menor tasa de recaídas al año de tratamiento comparado con el grupo placebo.
En otro estudio, la administración de 5 g/día de ω3 no confirmo la disminución de recaídas al año.
TIPO DE DIETA A UTILIZAR
Cambios cualitativos
El efecto de la utilización de aceite de pescado (ω3)
no queda claro con respecto a la tasa de recaidas.
La suplementación nutricional con ac, grasos (ω3) ha demostrado una disminución en las necesidades de esteroides en algunas variedades clínicas.
GLUTAMINA
•Mantiene la integridad de la mucosa y de la barrera intestinal
•En el 50% de estos pacientes se ha descrito aumento de la permeabilidad intestinal
•En un estudio de pacientes con aumento de permeabilidad intestinal la suplementación con glutamina oral no mostró
diferencias significativas en la permeabilidad de la membrana intestinal, en la actividad de la enfermedad ni en el estado nutricional respecto al grupo control.
“No parece que la suplementación con glutamina sea eficaz para inducir remisión” (grado de recomendación B)
CONCLUSIONES
•La EII tiene una alta prevalencia de MEP y de déficit de vitaminas y minerales.
•Debería realizarse un cribado nutricional a todos los pacientes con EII
•Se recomienda que la dieta oral sea lo más libre y variada posible
•Algunos tipos de fibras dietéticas podrían ser eficaces en el tratamiento de CU
CONCLUSIONES
•La NE es el soporte nutricional artificial de primera elección.
•La NE solo debería utilizarse como tratamiento primario
en los pacientes con EC
en los que esta contraindicado los corticoides.
•La NP sólo deberá
utilizarse en los pacientes en que este contraindicada la NE o no sea bien tolerada.
•Las dietas poliméricas son las de elección, en la mayoría de los enfermos.
•La suplementación con glutamina no incrementa la tasa de remisión
