NUTRICIÓN EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Y METABÓLICA

Aspectos Generales & Específicos

Prof. Dr. Joaquin Figueroa Alchapar Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid (UAX)

Plan de Formación 2008/2009

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)

Factores Clásicos de Riesgo CV

• Edad

• Sexo

• Nivel socioeconómico

• Raza

• Tabaco

• Colesterol total

• Colesterol – LDL

• Colesterol – HDL

• Triglicéridos

• Presión arterial

• Diabetes

• Sedentarismo

• Obesidad

Factores Emergentes de Riesgo CV

I. Generales: – Resistencia insulínica

– Obesidad abdominal

– Desnutrición materna y/o fetal

I. Específicos:– Factores relacionados con lipídos

– Marcadores de disfunción endotelial

– Marcadores de estrés oxidativo

– Factores relacionados con la coagulación

– Factores inflamatorios

– Homocisteína

– Hormonas adipocitarias

Dieta & FRCV

Síndrome Metabólico Criterios Diagnósticos

Tres o mas de los siguientes requisitos:Tres o mas de los siguientes requisitos:

-- Glucemia plasmGlucemia plasmááticatica >> 110 110 mgmg//dldl (en ayunas)(en ayunas)

-- PresiPresióón arterialn arterial >> 130 / 85 130 / 85 mmHgmmHg

-- TriglicTriglicééridosridos >> 150 150 mgmg//dldl (> 1,7 (> 1,7 mmolmmol/l)/l)

-- HDLHDL--colesterol colesterol -- < 40 < 40 mgmg//dldl (< 1,0 (< 1,0 mmolmmol/l) en hombres/l) en hombres

-- < 50 < 50 mgmg//dldl (< 1,3 (< 1,3 mmolmmol/l) en mujeres/l) en mujeres

-- Obesidad abdominalObesidad abdominal–– Cintura > 102 cm en hombresCintura > 102 cm en hombres

–– Cintura > 88 cm en mujeresCintura > 88 cm en mujeres

NCEP (National Cholesterol Education Program) (ATP III)

Riesgos Asociados al Síndrome Metabólico (I)

Riesgos Asociados al Síndrome Metabólico (II)

Obesidad & SM

Obesidad & Enfermedad CV Factores Predisponentes

Problemas Psicológicos

Desventajas Sociales

Diabetes HTAAlteraciones

de la Coagulación

Bajo Fitness

Apnea del Sueño

Dislipemia

Obesidad

Enfermedad CV

FR en la Obesidad del Síndrome Metabólico

Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720.

DietaEjercicioFarmacoterapia

Obesidad Obesidad abdominalabdominalAumento de la Aumento de la

circunferencia de circunferencia de

la cinturala cintura

Tejido adiposo Tejido adiposo visceral aumentadovisceral aumentado

Deteriorado Perfil lipídico

Aumentada Resistencia insulínica

InsulinemiaGlucemia

Aumentados Factores de riesgo para trombosis

Aumentados Marcadores inflamatorios

Deterioro Función Endotelial

Aumentado Riesgo cardiovascular Disminuído

CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD ABDOMINALCONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD ABDOMINAL

Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720

DietaEjercicioFarmacoterapia

Obesidad Obesidad abdominalabdominalAumento de la Aumento de la

circunferencia de circunferencia de

la cinturala cintura

DespuDespuéés de la s de la ppéérdida de pesordida de peso

ReducciReduccióón de la n de la

circunferencia de la circunferencia de la

cinturacintura

PPéérdida de peso ~ 10 % rdida de peso ~ 10 %

Tejido adiposo Tejido adiposo visceral aumentadovisceral aumentado

Deteriorado Perfil lipídico Normalizado

Aumentada Resistencia insulínica

InsulinemiaGlucemia

Disminuída

Aumentados Factores de riesgo para trombosis

Disminuídos

Aumentados Marcadores inflamatorios

Disminuídos

Deterioro Función Endotelial

Mejora

Aumentado Riesgo cardiovascular Disminuído

BENEFICIOS DE LA PBENEFICIOS DE LA PÉÉRDIDA DE PESORDIDA DE PESO

Tejido adiposo Tejido adiposo visceral normalvisceral normal

Dislipemia & SM

Criterios Diagnósticos de Dislipemia

Perfil Lipídico Básico

> 35

mg/dl

< 130

mg/dl

Colesterol total> 200 mg/dl

Triglicéridos< 150 mg/dl

Tipos de Colesterol

Colesterol – HDL

“Bueno”

Colesterol – LDL

“Malo”

• Quilomicrones:

– Sintetizados por el intestino

• Lipoproteinas:

– Sintetizadas en hígado

• Función:

– Transporte de lipidos

Transporte de Lípidos

Clasificación Fenotípica de las Dislipemias

AGS- mayores hipercolesterolemiantes- LDL pequeñas y densas,- más susceptible a la oxidación- modulan la cascada de la trombogénesis

-grasas de origen animal- aceite de coco y palma

AGPI- dos o más dobles enlaces- más susceptible a ser ox.- peroxidación lipìdicaωωωω- 3 (αααα linolénico C 18:3)- aceites de pescadosωωωω- 6 ( àc linoleico C 18:2)- Aceites vegetales

AGMI - un solo doble enlace- àc oleico (ωωωω-9 C 18-1 cis)-hipocolesteromiante- antioxidante per se- aceite de oliva

- Ácidos grasos de la dieta en posición Cis-2-5 % en posición Trans- Ac.Elàdico ωωωω-9 trans C18:1

Clasificación de los Acidos Grasos

Acidos Grasos PoliinsaturadosOmega 3 & Omega 6

Acidos Grasos TRANS

• GRASA TOTAL :– Dieta baja en grasas saturadas reduce el colesterol LDL.

– Disminución de la ingesta de grasas reduce el peso corporal.

– DMNID obesos que siguen dieta hipocalórica baja en grasas durante 4 semanas

(combinada con actividad física) pierden peso, disminuyen TGs y LDL pequeñas y densas.

– LDL pequeñas y densas están reguladas por la cantidad y tipo de grasa.

– Actividad física, a corto plazo, revierte el efecto en los remanentes lipídicos de una dieta

baja en grasa.

– HC de la dieta modulan la respuesta postpandrial de los TGs, remanentes y LDL

pequeñas y densas.

– Dietas bajas en grasa y altas en HC tienden al aumento de TGs

– Hipetrigliceridemia postpandrial de las dietas bajas en grasa se contrarresta con la

actividad física moderada y el aporte de AGPI Ω3.

Dieta & Factores Lipídicos (I)

• CALIDAD DE LAS GRASAS (PERFIL DE AG): – Los AGS aumentan y los AGPI disminuyen el colesterol total y LDL

– Tanto los AGS como AGMI y AGPI aumentan HDL cuando sustituyen los HC de la dieta

(efecto más marcado con los primeros).

– La sustitución de los AGS por AGMI o AGPI produce descenso de LDL y aumento

pequeño de HDL (esto último especialmente con AGMI).

– HDL correlaciona positivamente con la relajación vascular endotelio-dependiente.

– Sustituir los AGPI por AGS puede beneficiar la sensibilidad insulínica en DMNID.

– Los AGPI Ω6 reducen la acumulación postpandrial de VLDL (aunque no tanto como los

AGPI Ω3).

– La disminución de los niveles postpandriales de TGs beneficia la disfunción endotelio-

dependiente.

Dieta & Factores Lipídicos (II)

• ACEITES DE PESCADO:– AGPI Ω3, a dosis de 2 – 4 gr/día, disminuyen TGs, LDL pequeñas y densas así como las

partículas remanentes.

– Efecto benéfico a dosis > 1,5 gr/día.

– En algunas personas aumentan LDL independientemente de la marcada disminución de

TGs debido a interacciones gen-nutriente.

– Efecto antiarrítmico.

• ACTIVIDAD FÍSICA: – Asociación positiva con HDL.

• ACIDOS GRASOS TRANS: – Mismo impacto en colesterolemia que AGS.

– Alta ingesta aumenta Lp(a) (especialmente en sujetos con niveles previos elevados).

Dieta & Factores Lipídicos (III)

Parámetro CT C-LDL C-HDL C-VLDL TG Otros

Colesterol Exógeno

AGS

AGMI< oxidación

< glucemia

AGPI (Ω=6) > peroxidación

AGPI (Ω=3)

HC > sal

Exceso Calórico

> insulina

Grasas de la Dieta & Perfil Lipoproteíco

Triglicéridos & Ac. Grasos de los Alimentos Ejemplos (valores expresados como % del total de TGs)

Producto TG(%)

AGS(%)

AGMI(%)

AGPI(%)

Aceite de soja 100 15 23 58

Aceite de girasol 100 12 24 60-70

Aceite de coco 100 88 6 2

Aceite de oliva 100 17 71 10

Grasa de cerdo 100 42 46 12

Leche de vaca 35 65 26 5

Pollo 15 30 42 21

1. Modificar el perfil lipídico normalizando o controlando los niveles

plasmático del colesterol total y sus fracciones:

Colesterol Total < 200 mg/dl (5.2 mmol/L)

LDL-colesterol < 100 mg/dl (3.4 mmol/L)

HDL-colesterol > 35 mg/ dl (0.9 mmol/L)

Triglicéridos < 200 mg/dl (2.3 mmol/L)

2. Disminuir los niveles de c-LDL < 100 mg/dl y de triglicéridos < 150 mg/dl,

en pacientes que hayan presentado alguna forma de cardiopatía

isquémica.

3. Evitar o retrasar al máximo el desarrollo de la ateroesclerosis

4.Promover y fomentar hábitos alimentarios adecuados y saludables.

5. Incrementarla la expectativa de vida a través de una alimentación saludable.

Objetivos del Control Nutricional en Dislipemias

Aterogénesis

MAYOR CONSUMO DE HARINAY AZÚCARES REFINADOS

(Cleave, Campbell & Yudkin)

DÉFICIT DE FIBRA(Burkitt & Trowell)

MAYOR CONSUMO DE GRASA Y COLESTEROL

(Ahrens, Hegsted & Keys)

HIPERCOLESTEROLEMIA ATEROESCLEROSIS

ANTIOXIDANTES

Otros factores de riesgo exógeno:• Hipertensión• Tabaquismo• Diabetes Mellitus• Sedentarismo• Obesidad• Estrés

ANTIOXIDANTES

NUTRIENTES

Grasas Saturadas

Poliinsaturadas

Monoinsaturadas

Grasas Totales

Acidos Grasos TRANS

HC

Fibra

Proteínas

Colesterol

Calorías Totales

RECOMENDACIONES

< 7 % Energía Total

Hasta 10 %

Hasta 20 %

25 - 35 %

< 2 %

50 - 60 %

20 - 30 gr /día

≈ 15 %

< 200 mg/dL

Balance Energético

La Dieta en el Paciente DislipémicoNCEP (ATP III, 2001)

Dieta, Factores Lipídicos & Riesgo CV

Factor Grado de Asociación con la ECV

Efecto en otros Factores de

Riesgo

Modulación Dietética

Evidencia de efectos con el

cambio dietético

Hipertrigliceridemia postpandrial

++ Función

endotelial

Coagulación/

Hemostasia

Omega 3

HC

+

Partículas remanentes ++ Función

endotelial

Omega 3

HC

+

LDL pequeñas y densas +++ Función

endotelial

Omega 3

HC

+

Subfracciones HDL ++ Protección

antioxidante

Omega 3

HC

(+)

AGL (+) Función

endotelial

HC 0

Lp(a) ++ ¿Hemostasia? Acidos Grasos

TRANS

0

Diabetes Mellitus & SM

Concepto de Glucemia

• Definición:– Nivel de glucosa en sangre

• Valores: – Normal …………………. 70–120 mg/100ml

– Hiperglucemia ………… >120 mg/100ml

– Hipoglucemia ……..…… <70 mg/100ml

Regulación de la Glucemia

Hipoglucemia Hiperglucemia

< 70 mg% >120 mg%

Normoglucemia

70-120 mg%

↑ GLUCAGÓN ↑ INSULINA

Hiperglucemiante Hipoglucemiante

Definición de Diabetes Mellitus (DM)

Tipos de DM

• Diabetes Tipo I (Insulinodependiente):– No hay producción de insulina

– Comienzo en la infancia

• Diabetes Tipo II (Insulinoindependiente):– Producción insuficiente

– Disminución de la sensibilidad insulínica

– Desarrollo en la edad adulta

Tipos de DM (Cont.)

• SECUNDARIA: consecuencia de otra enfermedad (p.ej. pancreatitis o fibrosis quística)

• DIABETES GESTACIONAL (DG): durante el embarazo.

• DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA (DTOG): paso intermedio entre la normalidad y la aparición de diabetes.

Diabetes Tipo I (DMID)

• Diagnosticada habitualmente en niños y adultos jóvenes.

• Requiere la administración diaria de insulina.

• Representa el 5 -10% del total de diabéticos.

Diabetes Tipo II (DMNID)

• El tipo más común de diabetes.

• Aproximadamente el 50% de los hombres y el 70% de las mujeres son obesos en el momento del diagnóstico.

• Proporciones epidémicas en los EEUU debido al aumento de la obesidad y el estilo de vida sedentario .

¿Cuáles son los síntomas?

• Poliuria: aumento de la micción

• Polidipsia: aumento de la sed

• Polifagia: aumento de la ingesta

Objetivos del Control en la Diabetes (GEDAPS,2004)

Parámetro Objetivos del Control

HbA1C (%) < 7

Glucemia capilar (mg/dl)

Basal y preprandial 90 – 130

Postprandial (2 h) < 180

Presión arterial (mmHg) < 130/80

Control lipídico (mg/dl)

Colesterol total < 200

Triglicéridos < 150

HDL> 40 (H) > 50 (M)

LDL < 100

Consumo de tabaco No

Criterios Diagnósticos de DM

Prevención de Enfermedad CV en el Deportista Diabético

Seguimiento del Deportista Diabético

Seguimiento del Deportista Diabético (Cont.)

Control GlucémicoDisminución de la A1C alrededor del 2% (pacientes de diagnostico reciente)Disminución de la A1C alrededor del 1% (pacientes con 4 años de evolución)

Reducción de la glucemia basal entre 50 – 100 mg/dl

Control LipídicoReducción del colesterol total alrededor del 10%Reducción del LDL colesterol alrededor del 14%Reducción de los triglicéridos alrededor del 8%

Control Tensional (HTA)Reducción de la presión sistólica en 5 mmHgReducción de la presión diastólica en 2 mmHg

Eficacia de la Dieta en el Tto. Diabético

Dieta en DM tipo I (DMID)

• Evaluar y combinar estilo de vida: énfasis en hábitos alimentarios y actividad física

• Planificar la insulinoterapia para adecuarla al estilo de vida

• Controlar las glicemias y mantener un estilo de vida adecuado

• Ajustar insulina y estilo de vida para alcanzar glicemias adecuadas

• Crear algoritmos que permitan ajustar la insulina para flexibilizar el estilo de vida y corregir las glicemias fuera de limite.

Dieta en DM Tipo II (DMNID)

Objetivo: Reducción del riesgo cardiovascular

• Dieta y ejercicio (control de glicemia y factores de riesgo HTA,dislipidemia y efectos colaterales de hipoglicemiantes.

• Evaluación nutricional: IMC, circunferencia de cintura y factores asociados; motivación para perder peso.

• Pérdida ponderal discreta (10% de peso en 6 meses), para reducir el riesgo de la asociación de la obesidad y diabetes.

• ↓ 300-500 kcal (IMC de 25 a 35); 500-1,000 kcal (IMC > 35)

• ↑ Actividad física

• Distribuir la ingesta alimentaria en 6 comidas diarias

• ↓ o modificar el tipo de grasa

Recomendaciones Nutricionales de la ADA (I)

• Alcanzar o mantener una glicemia lo más próxima a lo normal posible, equilibrando el estilo de vida (nivel de ingesta alimentaria y de actividad física entre si, y con la medicación antidiabética.

• Alcanzar y mantener concentraciones lipídicas séricas optimas

• Evitar las complicaciones agudas, como la hipoglucemia o la hiperglucemia graves

Recomendaciones Nutricionales de la ADA (II)

• Proveer una ingesta de energía adecuada para alcanzar o mantener un peso razonable en adultos, una tasa normal de crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes y una nutrición óptima durante el embarazo y la lactancia o durante la recuperación de enfermedades catabólicas.

• Evitar o tratar las complicaciones a largo plazo, como la enfermedad cardiovascular (HTA, dislipidemia y otros), neuropatías y nefropatías.

• Mejorar la salud en general por medio de una nutrición óptima.

Recomendaciones Nutricionales de la ADA (III)

• Proteínas: Adecuada para un crecimiento y desarrollo adecuados y mantener las funciones corporales: 0.6-1 gr/kg/d (10-20%)

• Grasas: saturadas ≤ 10% y ↑ grasas mono y poliinsaturadas; colesterol < 300 mg/dL

• CHO: ↓ consumo de CHO simples y ↑ complejos; ↑ fibra

• Alcohol: Restricción en caso de pancreatitis, neuropatía, hipertrigliceridemia, miocardiopatía e insuficiencia renal.

• Minerales y vitaminas: ↑ de consumo de hortalizas, frutas y granos

La Dieta en la Diabetes Resumen

• Comer la misma cantidad diaria de alimentos, a la misma hora, sin saltarse comidas, conjuntamente con actividad física y la toma de medicamentos en el mismo horario.

• Cumplir con una dieta baja en calorías, balanceada en carbohidratos, grasas y proteínas.

• Consumir frutas frescas en vez de zumos, por su alto contenido de fibra dietética.

• 30 minutos de actividad física moderada al día, o incluso 10 minutos 3 veces al día: Los valores de glicemia pueden ir descendiendo durante 12 horas o más.

• La actividad física regular puede reducir la dosis de medicación, o eliminar su necesidad, porque reducen los niveles de glicemia.

Características de la Dieta en la Diabetes

HTA & SM

Clasificación de la PA

Estratificación del Riesgo en HTA

Repercusión Orgánica de la HTA

Factores Pronósticos en HTA

Objetivos Específicos del Tto. de la HTA

Tratamiento No Farmacológico

Sal de Mesa & HTA

• Diariamente se necesitan 4 gr de sal, lo que equivale a un aporte de 1,6 gr de Na /día.

• 1 gr de sal contiene aprox. 390 mg de Na.

• La OMS recomienda que los adultos consuman < 6gr de sal/ día (= 2,4 gr de Na/día).

• Para los niños de 7 a 10 años, el límite es de 4 gr de sal /día (= 1,6 gr de Na /día) y para los menores de 7 años, los 3 gr de sal (= 1,2 gr de Na / día).

• En España muchas personas consumen de media entre 10 - 12 gr de sal /día, lo que representa prácticamente el doble de la dosis máxima recomendada por la OMS.

Restricción de Sodio & HTA

Dieta Hiposódica

• Dieta Hiposódica amplia (1 – 2,4 gr Na/día) – Eliminar la sal al cocinar

– Eliminar el aliño con sal adicional en la mesa

– Eliminar los alimentos muy ricos en sal

• Charcutería Jamón serrano Aperitivos

• Quesos Aceitunas

• Conservas Patatas fritas

• Dieta Hiposódica relativa (0,6 – 1 gr Na/día)– Lo anterior siendo más estrictos en los alimentos ricos en Na

• Dieta Hiposódica estricta (0,2 – 0,6 gr Na /día)– Dieta a base de arroz, frutas, verduras, carnes y pescados

Modificaciones en el estilo de vida para manejo de la HTA (JNC-7)

Dieta & Función Endotelial

Factor Consistencia del efecto endotelial

Efecto sobre otros factores de riesgo

Evidencia de reducción del riesgo CV

Macronutrientes(Dieta mediterránea)

+ Sensibilidad a la insulina Balance favorable

Aceites de pescado ++ Anti-inflamatorio

Anti-trombótico

Hipolipemiante

Fuerte evidencia

Reducción de grasas ++ Lípidos Disminuyendo la

ingesta de AGS

Alcohol ++ HDL

Sensibilidad insulínica

Anti-inflamatorio

Con el consumo moderado

Micronutrientes(Acido Fólico / Vit. B)

+++ / - Disminución de la

reestenosis coronaria

L – Arginina ++/ - Sin asociación

Suplementos de Vit. Antioxidantes

+++/ - Anti-inflamatorio Ausencia de efectos

Dieta & Hemostasia

Factor Energía (Obesidad/↓peso)

Alcohol LIP HC

Fibrinógeno +++ +++ 0 0

tPA +++ +++ +/0 0

PAI-1 +++ +++ +++ +

FVIIIc/ vWF 0 + 0 0

FVIIc + + +++ 0

Plaquetas 0 ↓++ ++ (↑AGS)

++ (↓AGPI Ω6)

+++ (↓Ω3)

0