Nutricin Parenteral

Nutricin ParenteralLoreto Fernndez CamposInternado Medicina InternaHospital Naval Talcahuano 2015IntroduccinNUTRICION PARENTERAL

Tcnica de alimentacin que permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio, en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimienos nutricionales por va enteral, o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal

AportaMACRONUTRIENTES :aminocidos, hidratos de carbono y lpidos.MICRONUTRIENTES: electrolitos, vitaminas y oligoelementos.

tcnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones gravesIndicacionesPacientes que no puede alcanzar los requerimientos nutricionales por via oral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capaz de realizar una digestion y absorcion de nutrienes con normalidad, bien porque es necesario mantener el ubo digestivo en reposo.

Se recomienda iniciar nutricion parenteral si no existe posibilidad de aceso oral/enteral, en aquellos pacientes que llevan 7-14 das en ayuno, o que se prevee que pasaran ese numero de dias de ayuno. Pacientes que no puede alcanzar los requerimientos nutricionales por via oral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capaz de realizar una digestion y absorcion de nutrienes con normalidad, bien porque es necesario mantener el ubo digestivo en reposo.La via enteral siempre es la via de eleccion por ser mas fisiologica, mantener integridad de la mucosa intestial, tener menor riesgo de infecciones y menor costo.La NPT esta indicaca cuando la enteral no se pueda usar de forma segura. Cuando la tolerancia por via enteral es limitada o las necesidades nutricionales del paciente son elevadas se puede utilzar una nutricion mixta: parenteral y enteral simultaneamente.

El tiempo que se debe esperar para iniciar nutricin parenteral es un tema controvertido. La mayora de los pacientes son capaces de comer en 6-8 das y es improbable que en este poco tiempo se beneficien de nutricin parenteral, incluso si estn desnutridos. S est demostrado que los enfermos ingresados en el hospital que no reciben soporte nutricional durante un perodo de 7-14 das tienen peor evolucin clnica, mayor estancia hospitalaria, y suponen un gasto sanitario mayor. Por lo tanto, se recomienda iniciar nutricin parenteral si no existe posibilidad de acceso oral/enteral, en aquellos pacientes que llevan 7-14 das en ayuno (o que se prev que pasarn ese nmero de das de ayuno).3Indicaciones

Pacientes que no puede alcanzar los requerimientos nutricionales por via oral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capaz de realizar una digestion y absorcion de nutrienes con normalidad, bien porque es necesario mantener el ubo digestivo en reposo.La via enteral siempre es la via de eleccion por ser mas fisiologica, mantener integridad de la mucosa intestial, tener menor riesgo de infecciones y menor costo.La NPT esta indicaca cuando la enteral no se pueda usar de forma segura. Cuando la tolerancia por via enteral es limitada o las necesidades nutricionales del paciente son elevadas se puede utilzar una nutricion mixta: parenteral y enteral simultaneamente.

En la tabla 7-1 se sealan las indicaciones ms comunes de nutricin parenteral en el paciente adulto. Algunas de ellas, como la pancreatitis aguda y las fstulas, son susceptibles tambin de nutricin enteral. A pesar de las ventajas descritas de la nutricin enteral, no hay suficientes estudios controlados que comparen ambos tipos de nutricin artificial en la mayora de las enfermedades.4Inicio soporte nutricionalOtro aspecto controvertido es el momento ptimo para iniciar soporte nutricional. Se recomienda empezar de forma precoz en las primeras 24 horas despus de la agresin, siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinmica. La nutricin parenteral perifrica est indicada en pacientes con desnutricin moderada, que requieren soporte nutricional durante 10-14 das; en pacientes en los que existe imposibilidad de conseguir un acceso venoso central, y en situaciones en las que se use como complemento a una dieta oral/enteral, si sta no cubre las necesidades nutricionales. 5La nutricin parenteral total (NPT) debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo:

calrico se realiza con soluciones glucosadas que aportan 3.4 Kcal/glipdicas aportan 9 kcal/gLas protenas se dan como soluciones aminoacdicas que contienen todos los aminocidos esenciales y no esenciales.La nutricin parenteral total (NPT) debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener lahomeostasis del organismo: energa, protenas, minerales, vitaminas y oligo-elementos. El aportecalrico se realiza con soluciones glucosadas que aportan 3.4 Kcal/g cuando la glucosa de la solucines dihidra; 3.6 Cal/g si la glucosa de la solucin es monohidra; 4 Cal/g cuando la glucosa de lasolucin es anhidra (sol glucosada de laboratorio Braun). Las emulsiones lipdicas aportan 9 kcal/g(1.1 kcal/ml de emulsin al 10%, por el contenido de glicerol como solvente y fosfolpidos comoemulsionante). Las protenas se dan como soluciones aminoacdicas que contienen todos losaminocidos esenciales y no esenciales6Requerimientos Vas de administracinPerisferica

Total / parcialCentral / perisferica

La primera modalidad es menos riesgosa, pero permite aportar soluciones de muy bajaosmolaridad (< 600mosm/l) y por ende con escaso aporte de nutrientes. Se utiliza generalmentecomo suplemento venoso perifrico, de otro tipo de alimentacin o en enfermos que no puedenutilizar el tubo digestivo por un perodo corto (ej. post gastrectoma). En estos casos se aportansoluciones de aminocidos al 3% y glucosa al 5 o 10% (500mosm/l) segn tolerancia, ms lasvitaminas, minerales y oligoelementos necesarios. Para aumentar el aporte calrico se utilizan lpidosal 10 o 20 % (280 y 330 mosm/l).

En este caso, los nutrientes se infunden al torrente circulatorio a travs de una va perifrica, generalmente colocada en un miembro superior. La osmolaridad final de la solucin, para ser administrada por esta va, debe ser inferior a 900mOsm/l. Si la osmolaridad de la solucin supera este valor, se pueden producir complicaciones locales como flebitis y trombosis. La administracin de nutricin parenteral perifrica presenta dos problemas fundamentales. El primero consiste en que el aporte total de los macronutrientes puede estar comprometido, para mantener osmolaridades bajas. En la mayora de los casos no se alcanzan las necesidades proteicocalricas del individuo y, por lo tanto, su uso slo est indicado en perodos cortos de tiempo. En segundo lugar, para disminuir la osmolaridad de la solucin se requiere administrar volmenes elevados. En pacientes con disminucin de la tolerancia hdrica, como los enfermos con insuficiencia cardaca, heptica en descompensacin hidrpica o con insuficiencia renal, hay que administrar la nutricin parenteral perifrica con precaucin. La administracin de nutricin parenteral perifrica presenta la ventaja de la facilidad de contar con un acceso venoso perifrico y de suponer un coste menor. 8centralLa NPT por va central es de mayor riesgo, pero permite dar soluciones de alta osmolaridad(>600mom/l) y por lo tanto un mayor aporte calrico proteico.NPT central debe instalarse un catter por va subclavia o yugular.

l, es importante recordar que el acceso venoso central se debe abordar siempre con medidas estrictas de asepsia y por personal entrenado. En cuanto a las caractersticas del paciente, la presencia de enfermedad cervical o torcica extensa obliga a seleccionar especficamente el punto de insercin. Por ltimo, cuando se prevea que la duracin de la nutricin parenteral va a ser inferior a 30 das, se deben utilizar catteres de corta duracin. En pacientes en domicilio, en los cuales la necesidad de este tipo de soporte nutricional es superior a 30 das, se debe colocar un catter tunelizado o un reservorio permanente. Al acceder a venas de alto flujo se permite aportar soluciones de macronutrientes y micronutrientes de alta osmolaridad, que cubren la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente, y esto permite reducir los aportes de volumen de la solucin. En la tabla 7-2 se muestra una relacin de los distintos tipos de vas y sus caractersticas. 9RequerimientosEnerga. (Kilocalorias)

Estimacion de calorias por peso: 20-35 kcal/kg

ecuaciones disponibles para calcular el GEB. ecuacin de Harris-Benedict

Como resumen, se se- ala que los requerimientos nutricionales dependen de las caractersticas de cada individuo: peso, talla, edad, sexo, situacin nutricional, actividad fsica, tratamiento farmacol- gico y situacin de estrs metablico. La cantidad de nutrientes est condicionada por la va de administracin

Expresadas en kilocalorias.Especficas de cada pacienteDependen de: Gasto energtico basal (GEB) gasto por actividad gasto por enfermedad

la prctica clnica habitual en muchos hospitales los requerimientos energticos se establecen de forma indirecta mediante la estimacin de caloras por peso o mediante el uso de ecuaciones de regresin. Si se utiliza el mtodo de caloras por peso, las recomendaciones para pacientes adultos oscilan entre 20 y 35kcal/kg (85-145kJ/kg). Otra forma indirecta de estimar las necesidades energticas consiste en utilizar ecuaciones de regresin, que calculan el GEB. Una vez obtenido el GEB, ste debe ser corregido por un factor de estrs metablico. De todas las ecuaciones disponibles para calcular el GEB, la ecuacin de Harris-Benedict contina siendo la ms utilizada en la prctica clnica.Una vez que se conocen las necesidades calricas del individuo, stas se deben repartir en los diferentes macro- nutrientes. El valor energtico de cada macronutriente depende de su composicin qumica. Aproximadamente, las protenas tienen un valor energtico de 4kcal/g; los gl- cidos, un valor de 4kcal/g, y los lpidos, de 9kcal/g.10Proteinas 4 kcal/grGlcidos 4 kcal/grLpidos 9 kacl/grCarbohidrato 4 kcal/grUna vez que se conocen las necesidades calricas del individuo, stas se deben repartir en los diferentes macro-nutrientes. El valor energtico de cada macronutriente depende de su composicin qumica. 11Agua 30 40 ml/kg/daEnerga 20-35 kcal/daProteica 0,8-1 g/kg/da (sano) Estrs leve: 1g/kg/da. Estrs moderado: 1,3g/kg/da. Estrs grave: 1,5g/kg/da. Estrs muy grave: 2g/kg/da.Hidratos de carbono: 4-5 g/kg/daLipidos: 1 1,5g/kg/da

En pacientes con encefalopata heptica o con insuficiencia renal el aporte proteico debe estar restringido. En estos casos, se recomienda aportar 0,8-1g/kg/da y 0,5- 0,6g/kg/da, respectivamenteIpo de hidrato e carbono: gluosaEl mas usado en NPT por ser mas fisiologico y barato.Existen distintas concentracionesdel 5 al 70%...la concentracion de glucosa en la solucion determina la osmolaridad, glucosa mayores del 20% suponen una osmolaridad superior a 1000 mOsm/l y por lo tanto riesgo de flebitis por via venosa perisferica.12Electrolitos

vitaminasLas vitaminas son compuestos esenciales, ya que el organismo humano es incapaz de sintetizarlas. Sirven de cofactores enzimticos de una gran variedad de procesos qumicos. Su dficit da lugar a diversas manifestaciones clnicasLas vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles. Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del grupo B, vitamina C, cido flico y biotina. Dentro de las vitaminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K.

Su aporte debe ser diario. Existen soluciones comerciales que permiten aportar los requerimientosdiarios de todas la vitaminas, excepto la vitamina K (MVI 12). Este preparado, ha sido utilizado conxito en NPT hasta por 6 meses sin causar deficiencias vitamnicas. La vitamina K se da en forma IMde acuerdo al tiempo de protrombina.14Oligoelementos Existen soluciones comerciales que contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo, segn losrequerimientos sugeridos. A los pacientes que tengan prdidas digestivas aumentadas se debe darun aporte extra de 4 mg de zinc por litro de prdida. En sujetos con colestasia debe restringirse elaporte de cobre, ya que este mineral se excreta principalmente por va biliar.Generalmente los pacientes en NPT no requieren de aportes extras de fierro. Si es necesarioaportarlo (NPT>de 2 meses) se da como fierro dextran por va intramuscular o complejos hidrxidofrrico-sacarosa (Venofer) por va endovenosa.15Preparacin de soluciones de nutricion parenteral.Aminocidos al 3.5, 8 y 10%Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50%Lpidos al 10 y 20%Soluciones de electrolitos:Cloruro de sodioAcetato de sodioCloruro de potasioSulfato de magnesioFosfato monopotsicoGluconato de calcioSoluciones de elementos trazas que contienen Zn, Cu, Mn y Se.Multivitaminicos de uso parenteral.Sea cual sea la va de alimentacin parenteral que se utilice, siempre debern mezclarse previamentelos distintos nutrientes que se aportarn al paciente. Al indicar una nutricin parenteral se cuenta conuna serie de soluciones que aportan nutrientes o minerales en forma separada. Las principalessoluciones con que actualmente se cuenta son:.

Todas estas soluciones debern ser mezcladas, en un solo contenedor para ser administradas en 24horas. Las mezclas de nutricin parenteral deben ser preparadas en las farmacias del hospital,siempre que se cuente con los medios y el personal adecuado para hacerlo. La preparacin de unamezcla mediante el uso de cmaras de flujo laminar y filtros adecuados, garantizar la falta decontaminacin bacteriana o por partculas. En ausencia de estas facilidades en el hospital, se debencontratar servicios externos que preparen soluciones en forma apropiada y que lleven diariamente lassoluciones al hospital. Actualmente es inadmisible la preparacin de soluciones en estaciones deenfermera.16Control del paciente con nutricion parenteralInstalada la NPT, los miembros del equipo de nutricin deben controlar al paciente diariamente. Estil contar con hojas de flujo de nutricin parenteral donde se anoten los aportes diarios, el tiempo depermanencia del catter y los resultados de los controles de laboratorio. Asimismo, se sugiere utilizarformularios especficos para indicar la nutricin parenteral para el da.Los protocolos de controles de laboratorio dependern de cada grupo de trabajo, sin embargo sedeben tener en cuenta algunas premisas. El catter debe vigilarse estrechamente, de acuerdo a lo indicado en manejo de enfermera. Es imperativo mantener balances hdricos estrictos. Ms an, se recomienda administrar unvolumen aproximadamente 1.5 ml por calora administrada. Si el paciente requiere msvolumen, aportarlo por una va perifrica. El control de glicemia en los primeros das debe ser cada 6 horas y lo ms prctico es usarcintas reactivas. De acuerdo a la glicemia se deber indicar insulina, la que se puede agregara la mezcla de NPT los subsecuentes das. Es til controlar electrlitos plasmticos y nitrgeno ureico diariamente durante los primeros 4das. Luego los controles se espaciarn de acuerdo a la condicin del enfermo. Controles de gases arteriales, calcemia, fosfemia, magnesemia y pruebas hepticas, estudiode coagulacin deben realizarse al menos semanalmente. No exagerar en el control de laboratorio con exmenes que no vayan a cambiar conductasteraputicas.17Complicaciones de la nutricion parenteralLa nutricin parenteral tiene numerosas complicaciones, las cuales pueden ser evitadas opesquisadas precozmente con un manejo cuidadoso por parte del equipo de salud. Si un grupo detrabajo tiene un incidencia de ms de un 10% de complicaciones graves (definidas como aquellas queponen en peligro la vida del paciente o prolongan su hospitalizacin en ms de 7 das) debe revisarseriamente sus condiciones de trabajo.Numerosos estudios de rendimiento costo beneficio de la NPT han demostrado que una incidenciamayor de complicaciones resta todos los beneficios que una NPT puede aportar a un enfermo.DEL CATETER

18DEL CATETER1.- COMPLICACIONES A PARTIR DEL CATTER:a) Complicaciones durante la cateterizacin: Lejos la ms frecuente es la puncin arterial,complicacin que puede ser catastrfica en presencia de ditesis hemorragpara. En laspunciones subclavias se pueden generar neumotrax, que puede requerir de toracotoma contrampa de agua para su drenaje. Hematomas, puncin del conducto torcico, enfisemasubcutneo, embolias areas y embolias pulmonares, son complicaciones menos frecuentes,pero hay que tenerlas presente. Es posible tambin lesionar el plexo braquial o el simpticocervical provocando un sndrome de Horner.Las embolias de catter por fragmentacin del mismo ocurren cuando se intenta retirar unacnula a travs del trocar de puncin, maniobra que siempre debe evitarse.b) Complicaciones mecnicas: Un catter mal colocado puede llevar a flebitis yugulares; si haquedado fuera de vena observaremos hidrotrax, hidromediastino o hemotrax. Estascomplicaciones se evitan fcilmente con un control radiolgico del catter.c) Complicaciones spticas: Las infecciones a partir del catter son una complicacin frecuenteen nuestro medio. Estas pueden ser por contaminacin de la piel en la zona de entrada delcatter, por contaminacin durante los cambios de lneas y menos frecuentemente porcontaminacin de las soluciones administradas. Es infrecuente que un catter se infecte comofoco secundario de una sepsis de otro origen. Los grmenes ms comunes son: S. aureus, S.epidermidis, strep. Fecali, e.coli, y hongos. Las complicaciones spticas se previenen en sugran mayora con un buen manejo de enfermera.19SI TIENE FIEBRESi un paciente con NPT presenta fiebre se debe seguir el siguiente esquema:1) Cuando aparece el sndrome febril buscar inmediatamente posibles focos, mediante examenfsico completo y revisin del sitio de puncin. Si ste tiene signos de inflamacin retirarinmediatamente el catter.2) Para descartar la presencia de pirgenos es recomendable el cambio de lneas y soluciones.3) Si contina con fiebre se deben realizar hemocultivos.4) Si a las 24 hrs (o antes de acuerdo al tiempo de permanencia del catter y las condiciones delenfermo) continua la fiebre debe cambiarse el catter, cambio que se puede efectuar con latcnica de Seldinger (gua de alambre) y realizar cultivo y gram de la punta. Si desaparece lafiebre se continua con la NPT. En caso de continuar el enfermo con fiebre y el gram o cultivo delcatter retirado es positivo, se debe retirar el nuevo y suspender la NPT durante 24-48 hrsmientras se inicia un tratamiento antibitico.5) Paralelamente deben buscarse focos urinarios, respiratorios, de herida operatoria, y drenajes enpacientes quirrgicos.6) Si la fiebre desaparece al retirar un catter, se puede evitar el uso de antibiticos, salvo en lassepsis por hongos en que se debe vigilar estrechamente al paciente por el riesgo de desarrollo deabscesos fros posteriores.20METABOLICASEstas complicaciones se pueden evitar en su mayora mediante un aporte juicioso de nutrientes yelectrlitos y mediante un control de laboratorio regular.a) Hiperglicemia: puede progresar a coma hiperosmolar. Se presenta por infusin excesiva deglucosa o por un aumento de los requerimientos de insulina debido a estrs o infeccin. Sepreviene con controles de glicemia cada 6 hrs mientras se estabiliza el paciente y despuscon glicemias diarias o da por medio en casos de NPT muy largas. Se trata con insulinacristalina subcutnea, para lo cual es conveniente contar con esquemas de dosificacin. Unaglicemia sobre 400 mg/dl debe hacer suspender la NPT y dejar al paciente con una solucinglucosada al 5 o 10%, salvo que se documente un cambio brusco del flujo de administracinen las ltimas horas. La aparicin de hiperglicemias en un paciente estabilizado debe hacersospechar la presencia de focos spticos.b) Hipoglicemia: es menos frecuente y generalmente secundaria a suspensin brusca de lainfusin de glucosa o sobredosificacin de insulina. Se trata aumentando el aporte de glucosa.c) Hiperkalemia: se debe a un aporte excesivo o secundario a insuficiencia renal. Se previenecon monitoreo diario hasta estabilizar los requerimientos y se trata disminuyendo el aporte yocasionalmente aumentando las prdidas.d) Hipokalemia: se produce por inadecuado aporte o por aumento de las prdidas y en casos degran anabolismo. Se trata aumentando el aporte.e) Hipercalcemia: se produce por aporte excesivo y se trata disminuyendo la dosis de calcio.f) Hipocalcemia: es secundaria a un bajo aporte o a hiperfosfemia. Se trata aumentando elaporte de calcio y regulando la fosfemia.g) Hipermagnesemia: se presenta generalmente en pacientes con insuficiencia renal, por lo quedebe disminuirse su aporte.h) Hipomagnesemia: se observa en pacientes muy anablicos y se trata aumentando la dosis.i) Acidosis metablica: generalmente es secundaria a aporte excesivo de cloro (cloruro de sodioy potasio) y se previene utilizando sales no cloradas de estos cationes (acetatos).j) Deficiencia de cidos grasos esenciales: Ocurre cuando no se aportan regularmenteemulsiones lipdicas. Las manifestaciones bioqumicas de la deficiencia aparecen a los 10das de una NPT sin lpidos y las consecuencias clnicas pueden aparecer a las tres semanas.Se producen alteraciones importantes de la inmunidad y problemas de cicatrizacin.Clnicamente se observa cada del pelo y alteraciones en la piel.k) Deficiencias vitamnicas: rara vez se ven actualmente al contar con preparados que fcilmentecubren los requerimientos.l) Alteraciones en minerales trazas: El ms problemtico de estos elementos es el zinc. Sudeficiencia lleva a alteraciones en la inmunidad celular y retardo de crecimiento en nios.Clnicamente se observa en situaciones de deficiencia una dermitis periorificial y acn. Sedebe ser cuidadoso con el balance de zinc en pacientes con prdidas digestivas aumentadas.La deficiencia de cobre lleva a anemias microcticas que no responden a la administracin defierro, generalmente acompaadas de leucopenia. Por el contrario se puede produciracumulacin de cobre en condiciones de colestasia por lo que debe restringirse el aporte enestos pacientes.Rara vez se han descrito deficiencias de selenio o manganeso.m) Retencin nitrogenada: Se presenta en pacientes con insuficiencia renal o por aporte excesivode protenas.n) Aumento de las enzimas hepticas: es frecuente observar discretos cambios entransaminasas y fosfatasa alcalinas durante la NPT, que no tienen mayor trascendencia. Sinembargo en situaciones en que se aportan grandes cantidades de carbohidratos se hadescrito la aparicin de hgados grasos severos y disfuncin heptica clnica. En nios se handescrito colestasias durante NPT cuya causa no est bien aclarada.Esta es un lista parcial de las complicaciones que se pueden enfrentar durante una NPT. Lo masimportante de recordar es que un buen monitoreo del paciente y el trabajo de un equipo cohesionadoevitar la aparicin de la mayora de estas complicaciones. De esta manera la nutricin parenteralpodr ser administrada con un mnimo de seguridad.21PREVENCION COMPLICACIONES METABOLICAS

3.- Prevencin de complicaciones metablicas:Es til llevar hojas de flujo donde se anoten los nutrientes administrados y los resultados de losexmenes solicitados. La prevencin o tratamiento precoz de complicaciones disminuyenotablemente la morbilidad de la nutricin parenteral.Finalmente, se debe insistir en la utilidad del trabajo en equipo. La enfermera, dentro de este equipo,puede jugar un rol crtico al efectuar un cuidado integral del enfermo pero tambin al vigilar que secumplan los protocolos de tratamiento cabalmente.22