Soporte Nutricional en el

Paciente Quemado

Pilar Serrano AguayoMaría Tous RomeroUnidad de Nutrición Clínica y DietéticaUnidad de Gestión Clínica de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

“Los grandes quemados son de todos los traumatizados los que experimentan mayor desorden en su metabolismo”

H.Robert, 2002

La lesión térmica induce un estado inflamatorio-hipermetabólico que predispone a los pacientes a la malnutrición con aumento de complicaciones infecciosas y de retraso de cicatrización

Soporte nutricional:Previene la pérdida de masa magra

Resistencia a la infección Acelera la curación de las heridas

Disminuye complicaciones y estancia hospitalariaAumenta supervivencia

Respuesta metabólico - endocrina adaptativa al estrés

Adaptado de Long Cl et al. JPEN 1979

QUEMADO

SEPSIS SEVERA

CIRUGÍA ELECTIVA

INFECCIÓN

GASTO ENERGÉTICO

CA

TA

BO

LIS

MO

PR

OT

EIC

O

CIRUGÍA MAYOR

Fisiopatología1ª fase: shock o resucitación2ª fase: hipermetabolismo

3ª fase: convalescencia y recuperación

Circulación hiperdinámicaMarcado catabolismo proteico

Lipólisis aceleradaGluconeogénesis

Pérdida de masa magra y pesoAlteración distribución fluidosResistencia a la insulina

HipertermiaInmunosupresiónAlt cicatrización

FISIOPATOLOGIA DEL HIPERMETABOLISMOEN EL PACIENTE QUEMADO

HIPERMETABOLISMO

Liberación de mediadores

inflamatorios e inmunológicos:IL-6, IL-1, TNF,

Interferón-Ý

Liberación de mediadoreshormonales: catecolaminas,

glucagón y cortisol.

Translocación de bacterias y

endotoxinas desde las quemaduras

y el intestino

Evaporación del agua dela superficie quemada

FisiopatologíaGluconeogénesis Glucogenolisis Lipólisis Proteolisis Resistencia

insulínica

Glucagón

Cortisol

Catecolaminas

HIPERMETABOLISMO

Pérdida rápida de MASA CELULAR CORPORAL

CATABOLISMO PROTEICO

Pérdida de proteínaspor la piel

Reacción de fase aguda

Aumento deinfecciones

Retraso en la cicatrización

Dism. de prot. plasmáticas transportadoras

Disfunciones orgánicas(respiratoria, osteomuscular, intestinal, inmune…)

Alteraciones en disponibilidad de nutrientes

Aumento de consumo energético

Aumento requerimientos de nutrientes

MALNUTRICION EN EL QUEMADO

Rápida pérdida de peso

Proteolisis muscular

Balance Nitrogenado negativo

Deficiente cicatrización de la superficie quemada

Deterioro de la función inmune

PAPEL DEL SOPORTE NUTRICIONALAportar nutrientes, cuyas demandas están

aumentadas Prevenir la deplección de masa corporal celular

y sus consecuenciasProporcionar materia para la reconstrucción,

cicatrización, lucha contra la infecciónPrevenir déficits de micronutrientesMinimizar las consecuencias sobre el estado

nutricional de la intensa reacción de fase agudaModular la reacción de fase aguda

EVOLUCION HISTORICA DEL SOPORTENUTRICIONAL EN EL GRAN QUEMADO

DECADAS HITOS1950-1960 Descripción de la malnutrición en el quemado

Descripción de la respuesta hipermetabólica a laagresión térmicaDieta oral como soporte nutricioInicio de la NPP con soluciones de glucosa ehidrolizados de proteínas

1970 Introducción de la NPTInicio de la Nutrición Enteral con dietaselementales y SNG de calibre fino

1980 Utilización de la calorimetríaImportancia de la NE frente a la NPTGran avance en las técnicas de NEDesarrollo de fórmulas enterales

1990 Importancia de nuevos substratos en NEModulación la respuesta inflamatoria einmunológica del quemadoBeneficios de la NE precoz

REQUERIMIENTOS

EnergéticosProteicos

Micronutrientes

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

FACTORES METABÓLICOS• Trastornos metabólicos por reacción de fase aguda

(universal y proporcional a la severidad del trauma) FACTORES CLÍNICOS• Pérdidas de calor por evaporación (proporcional a

superficie abierta, profundidad de la lesión)• Dolor• Ansiedad y miedo• Infección, fiebre• Cirugía• Ventilación mecánica

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

REDUCIR HIPERMETABOLISMO

• Excisión e injerto precoces, y uso de apósitos oclusivos

• Manejo adecuado del dolor• Manejo de ansiedad y miedo (muy importantes

las medidas no farmacológicas)• Diagnostico y tratamiento precoz de

infecciones

Cálculo de los requerimientos energéticos

CALORIMETRIA INDIRECTA. Es el método de elección

ECUACIONES PREDICTIVAS:Ahorra costes y son simples de realizarSon inexactasSolo tienen en cuenta algunos de los

factores que influyen en el gasto metabólico

Calorimetría indirecta en QuemadosVENTAJAS:

Permite conocer de forma más precisa los requerimientos energéticos

Su realización de forma secuencial se aproxima con mas precisión al cambiante gasto energético

Permite una aproximación a la oxidación de substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la sobrecarga calórica y el aporte insuficiente de nutrientes.

INCONVENIENTES:Alto costeNecesidad de personal entrenadoDifícil de realizar en pacientes intubados o

quemaduras facialesNo es exacta, no valora factores que no se presentan

en el momento de la calorimetríaSolo refefleja “un breve momento de tiempo”

ECUACIONES PREDICTIVAS

AUTOR Gasto Energético Total (Kcals/24 horas)CURRERI GET = (peso en Kg x 25) + (% SCQ total x 40)DAVIES GET = (20 x kg peso) + (70 x % SCQ)LONG

WILMORE GET = 2000 x ASC (Area Superficie Corporal)BURKE 2 x GEB (Fórmula Harris Benedict)DEITCH 15-30% SCQ: GET = 1,4 x GEB

31-50% SCQ: GET = 1,5-1,8 x GEB< 50% SCQ GET = 1,8-2,1 x GEB

GEB (Gasto energético basal según Harris-Benedict)Factor de actividad: Paciente encamado: 1,2 Paciente no encamado. 1,3Factor de agresión según Porcentaje de SCQ: 0-20% 1-1,5 20-40% 1,5-1,85 40-100% 1,85-2,05Fiebre: Por cada grado > 37º, GEM x 1,13

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

NO SOBREPASAR EL 200 % del gasto basal

EXCESO DE ENERGÍA Aumento grasa sc Esteatosis hepática

HiperglucemiaSobrecarga de fluidosNo preserva músculo

>complicaciones, >mortalidad

REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS

Premisas

Aumento de requerimientos para: Reparación tisular

Producción de proteínas de fase aguda

Inmunidad celular

Gluconeogénesis

Reponer pérdidas por piel

NO SE PUEDE DISMINUIR COMPLETAMENTE EL EXCESO DE

CATABOLISMO PROTEICO AUMENTANDO EL APORTE DE PROTEINAS.

NO HAY BENEFICIO EN APORTAR MAS DE CIERTA CANTIDAD

REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS EN EL SOPORTENUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON QUEMADURAS

AUTOR PROTEINAS/DIA

CURRERI 3 gr/kg peso/día

BURKE Adultos: 2,5 gr/kg peso/día

Niños: 3-5 gr/kg peso/día

DAVIES Adultos: (1 gr/kg peso/día) + (3 gr x % SCQ/día)

Niños: (3 gr/kg peso/día) + (1 gr x % SCQ/día)

WILMORE 94 gr/ ASC (Area superficie corporal en m2)

DEITCH SCQ 15-30%: 1,5 gr/kg/día

SCQ 31-49%: 1,5-2 gr/kg/día

SCQ ³ 50%: 2-2,3 gr/kg/día

ESTRATEGIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUEMADO

DIETA ORAL: • En todos los pacientes (siempre que tracto digestivo

funcionante)

NUTRICION ENTERAL por BOCA:• Pacientes que comen por boca, y en los que un aporte extra

como suplemento les facilita alcanzar requerimientos

NUTRICION ENTERAL por SONDA :

• Pacientes con > 20% de SCQ (15 % en niños). Mixta junto con dieta oral

• Pacientes con otras indicaciones de nutrición enteral

(bajo nivel de conciencia, afectación peribucal o facial, ingesta espontanea

insuficiente, disfagia, alt. deglución etc)

NUTRICION PARENTERAL:

• Nutrición enteral contraindicada

• Combinada con Nutrición enteral si ésta no cubre requerimientos

GRAN QUEMADO (SCQ > 20%)

Tubo Digestivo funcionante

Nutrición ParenteralTotal

Mejoría de laFunción digestiva

Nutrición Enteral por Sonda Nasoentérica

Riesgo de Aspiración

Nutrición Enteral porSonda nasoyeyunal

Nutricion Enteral porSonda nasogástrica

Valorar Nutrición ParenteralComplementariaSi no se consigue Aportar > 50% de las Necesidades nutricionalesCon Nutrición Enteral

Si No

Si NoSi

No

Continuar con NPT

NUTRICION ENTERALLa presencia de alimentos en la luz del

intestino es el mayor estímulo trófico para preservar su integridad y función

Puede prevenir la translocación bacteriana resultante de el aumento de permeabilidad intestinal por stress (?)

Importante efecto sobre la inmunidad (GALT)Minimiza la liberación de mediadores

intestinales que activan la cascada inflamatoria con lesión por radicales libres (implicación del intestino en isquemia-reperfusión y sepsis y FMO)

Menor riesgo de complicaciones infecciosasMejor coste/efectividad que NPGeneralmente bien tolerada

Efectos de la NPT en animales de experimentación sin aporte digestivo de nutrientes.

Dieta oral NPT

Atrofia de la mucosa intestinal y disminución de la producción de moco y de la actividad enzimática

Disminuye la respuesta adaptativa del intestino tras una resección intestinal

Favorece la traslocación de gérmenes del tracto gastrointestinal a la circulación, favoreciendo una sepsis.

La NPT disminuye la producción de mucus e incrementa la permeabilidad del intestino lboshi et al. JPEN 1994

NUTRICION ENTERAL POR SONDA

INICIO

Precoz, en primeras 24 horas Valorar al ingreso capacidad de recibir NEPrecaución: Riesgo de perfusión intestinal

pobre si Se necesita resucitación agresiva Shock Se requieren altas dosis de vasopresores

DA 10-20 mcg/Kg/min; Ep 0,5 mg/Kg/min

Proporcionar solo NE trófica

NUTRICION ENTERAL POR SONDA

VIA DE ACCESOGástrica

• Fácil colocación y recolocación• Más fisiológica, conservando la respuesta

hormonal del aparato digestivo como la secreción biliar/pancreática.

• La infusión intragástrica permite administrar mayores velocidades de infusión que la intrayeyunal.

• Mas riesgo de reflujo y broncoaspiración.• Requiere interrupción para sedación profunda

y anestesia

NUTRICION ENTERAL POR SONDA

VIA DE ACCESOYeyunal

• Menor riesgo de reflujo y broncoaspiración• No requiere interrupción para sedación

profunda y anestesia• Permite NE ininterrumpida durante la cirugía• Mayores requerimientos técnicos para

colocación, comprobación, recolocación (malposición frecuente)

NUTRICION ENTERAL POR SONDA

PROGRESION• Iniciar volúmenes pequeños si la situación

hemodinámica del paciente lo permite (0,5-1 ml/Kg/h)

• Aumentar progresivamente según tolerancia digestiva

• Retrasar o mantener velocidad baja si:• Distensión abdominal (valorar perímetro abdominal

basal y en la evolución)• Ausencia de ruidos intestinales• Débito gástrico mayor de 200 ml o doble de la

velocidad de inf.• Nauseas, vómitos• Tener en cuenta efectos de medicación sobre

función digestiva (opiaceos, AINES, corticoides, gastroirritantes en general)

NUTRICION ENTERAL POR SONDA

SELECCIÓN DE FORMULA ENTERAL

• Polimérica hiperproteica• Formulas especiales con “propiedades

en cicatrización o inmunológicas” no han mostrado beneficio en quemados

• En menores de un año: Leche materna, en su defecto, fórmula de inicio o continuación

ARGININADeplección inducida por stress: Aa semiesencialPapel en la cicatrización e inmunidadPotente secretagogo: GH, PRL, insulina, glucagón somatostatina, catecolaminas.Efecto deletereo por producción incontrolada de NO,

especialmente en pacientes sépticosFALTAN DATOS PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN

Ornitina

Citrulina

Argininosuccinato

Arginina

NO

Urea

Sintesis deproteinaspeptidoscreatina

NO: Oxido nítrico

Effect of a Fish Oil and Arginine-Fortified Diet inThermally Injured Patients

J Burn Care Res 2006;27:694–702

-Doble ciego randomizado. 23 pacientes-Dietas estándar o enriquecida en omega 3 y arginina,

en primeras 48 horas postagresión

Objetivo principal: tiempo de cicatrización de sitio donante

RESULTADOS:Grupo estudio: tendencia a mas complicaciones

infecciosas y de la lesion inhalatoria.Sin tendencia a cicatriz. mas rápida (NS),

especialmente en grupo con SCQ < 30% (9 vs 12)

GLUTAMINA• Es sustrato energético de cels de que se dividen

rapidamente (enterocito, linfocito…)• Precursor de glutation (reduce daño oxidativo)• Actúa sobre el tejido linfoide del intestino (GALT

incrementando la Ig A y los linfocitos.• Transportador de nitrógeno• Evidencia de beneficios de suplementación en

pacientes quemados: • Atenuación de catabolismo proteico• Mejoría cicatrización• Reducción de infección, estancia, coste y mortalidad

DOSIS: 0,35-0,6 g/Kg/día

Ensayos randomizados NE-Glu vs NE

n Mortalidad UCI

Sepsis Dias Hosp.

Garrel et al, 2003

45 GluStand

2/21 (10%)*

12/24 (50%)

7/19 (37%)

10/22 (45%)

33 ± 17 29 ± 17

Zhou et al, 2003

41 GluStand

0/20 (0%)0/20 (0%)

2/20 (10%)*6/20 (30%)

67 ± 4 73 ± 6

Peng et al, 2004

48 GluStand

NRNR

46.6 ± 12.9 55.7 ± 17.4

NUTRICION PARENTERALIndicaciones:

La NE está contraindicada La NE no se puede proporcionar en cantidad

suficiente

Composición:Según cálculo de requerimientos, y NE

complementaria Aminoacidos Glucosa (no pasar de 5 mg/Kg/min) Lípidos (algunos centros no los usan) micronutrientes Glutamina

Valoración y Monitorización Nutricional en el Quemado

Ningún parámetro nutricional aislado tiene sensibilidad y especificidad. Sólo el análisis conjunto de varios de ellos, así como su interpretación en el contexto de reacción de fase aguda, puede aproximarse al estado nutricional

Peso corporal y parámetros antropométricos difíciles de realizar en la práctica clínica, pudiendo ser distorsionado por edemas, escarectomía, vendajes compresivos. Es útil ver la evolución.

Valoración y Monitorización Nutricional en el Quemado

ALBÚMINA, PREALBÚMINA. Se alteran por diversos factores:

incremento del catabolismo y síntesis proteica, aumento del espacio de distribución, perdida de proteína a través de la quemadura y

transfusiones. Reactante de fase aguda “negativo”. Relación

inversa a PCR. PEDIRLAS JUNTAS. Prealbumina persistentemente baja con PCR en descenso, puede indicar déficit calórico o proteico

No validadas en pacientes críticos

Valoración y Monitorización Nutricional en el Quemado

BALANCE NITROGENADO es la diferencia entre la ingesta y las pérdidas de nitrógeno:

Por piel Por heces Por orina. Nitrógeno ureico, no ureico

CALCULO DEL BALANCE NITROGENADO

EN PACIENTES CON QUEMADURAS

BALANCE N2 = N2 Administrado - N2 Eliminado

N2 Administrado = Aporte proteínas/AA (grs) ÷ 6,25

N2 Eliminado = N2 Urinario + N2 Fecal (2 gr/día) +

N2 perdido por SCQ.

CALCULO DEL BALANCE NITROGENADO

EN PACIENTES CON QUEMADURAS Nitrógeno perdido a través de SCQ:

Fórmula de Kien: < 10% de quemadura abierta = 0.02 gr N2/kg/día 11-30% de quemadura abierta = 0,05 gr N2/kg/día > 31% de quemadura abierta = 0,12 gr N2/kg/día

Fórmula de Waxman: N2 día 1-3 postquemadura = 0,3 x ASC x % SCQ N2 día 4-16 postquemadura = 0,1 x ASC x % SCQ

CALCULO DEL BALANCE NITROGENADO

EN PACIENTES CON QUEMADURAS Nitrógeno perdido por orina=

Excreción de urea en orina en 24 horas x 0,56

Se debe hacer secuencialmente Aproximación imprecisa al catabolismo

proteico Error por variable y elevada proporción de

N2 no ureico en situación de stress

También refleja ingesta de proteínas Imposible mantenerlo neutro durante la fase

aguda

VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

• Requerimientos aumentados pero no

definidos

• Difícil detección de déficits subclínicos

• Niveles séricos de vitaminas y

oligoelementos

complejos y difíciles de

interpretar.

VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Micronutrientes Gottschlich and Warden

10-20%SCQSuplemento polivitamínico diario

>20% SCQSuplemento polivitamínico diarioCu 254 mcg; Se 228 mcgÁcido ascórbico250mg/12h (>3 años)500mg/12h (>3 años)

Vitamina A5000UI/d (<3 años)10.000UI/d (>3 años)

Sulfato de zinc100mg/d (22,5 mg) (< 3años)220 mg/d (50 mg) (> 3 años)

Tratamientos complementarios

Anabolizantes: - Insulina - Oxandrolona masa magra - GHr cicatrización - IGF-1 masa magra y estructura y función intestinal

Betabloqueantes resultados controvertidos en niños

Controles nutricionalesAl ingresoPeso, talla, hábitos dietéticos, enfermedades previas. Valoración del estado nutricional previo

Diarios o cada 2 días:Glucosa, urea creat ,Na, K, P, Proteínas totalesGasometría venosaIones, urea y creatinina en orina 24hBalances energéticos y nitrogenados

SemanalmenteCalorimetría indirecta o fórmula predictivaPerfil básico, renal, hepático, prealbúmina, albúmina, PCR, hemogramaAnotar % superficie corporal abierta

Guías de práctica clínicaValoración prospectiva del estado nutricional (A)

Adecuado aporte calórico para frenar el hipermetabolismo sin sobrepasar el 200% GEB (A)

Cuando sea posible, calorimetría indirecta (B)

Empleo preferente de NE, siempre que sea posible (A)

La NE debe administrarse tan pronto como sea posible (A)

Aporte proteico elevado hasta completa resolución de las heridas (A)

Guías de práctica clínica

NP se reserva para cuando NE esté contraindicada (A) o no se alcancen >50% requerimientos vía enteral en primera semana (B)

Empleo de fármaconutrientes (glutamina) (A)

Dosis adicionales de vitaminas A,C, Cu, Se y Zn (A)

No existe suficiente evidencia para recomendar formulaciones lipídicas modificadas (C)

No se recomienda el uso rutinario de insulina y anabolizantes (B)

Podría considerarse el empleo de betabloqueantes en niños (B)