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Obesidad en pacientes prepúberes 13

TRABAJOSORIGINALES

OBESIDAD EN PACIENTES PREPUBERES: DETECCION TEMPRANA DE SINDROME METABOLICO

INTRODUCCIONLa epidemia de obesidad infantil se acompa-

ña de un aumento concomitante de todos los fac-

tores de riesgo para enfermedad cardiovascularcon una marcada tendencia al arrastre hacia laedad adulta1. Está demostrado que el proceso deateroesclerosis comienza en la infancia y que loscambios que conducen a este proceso están fuer-temente asociados a la obesidad2-5 y resistenciaa la insulina6.

El síndrome metabólico, descripto inicialmente

Dres. B. Ozuna, P. Evangelista, A. G. Krochik, C. Mazza

Servicio de NutriciónHospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Recibido: 10/12/06 — Aceptado: 07/02/07Correspondencia : Dra. Carmen Mazza. Combate de los Pozos 1881. (1245) Buenos Aires.

RESUMENEl síndrome metabólico (SM) constituye una constelación deanormalidades metabólicas asociadas con resistencia in-sulínica y obesidad habiéndose demostrado que los indivi-duos con síndrome de resistencia insulínica están en ries-go de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovas-cular. De allí la importancia de detectar en forma precoz losindividuos en riesgo en función de su prevención. Nuestroobjetivo fue estimar la prevalencia de los componentes delSM en una población de niños obesos prepúberes. Se es-tudiaron197 niños obesos prepúberes, sin patología aso-ciada, asistidos en el Servicio de Nutrición del Hospital Ga-rrahan. El Síndrome metabólico se definió según los crite-rios propuestos por Organización Mundial de la Salud (OMS)adaptados a la edad pediátrica. La evaluación comprendióantropometría, examen físico, determinación de TA y estu-dios bioquimicos. Se realizó Prueba de Sobrecarga a la Glu-cosa. Se midió glucemias e insulina plasmática basales y alos 30-60-90-120 minutos postcarga de glucosa y perfil li-pídico en la muestra de ayuno. Se determinó el IMC (Peso-/Talla_) Se definió obesidad (OB): como IMC > Pc 95 paraedad y sexo (CDC 2000), según el score z de IMC definimos:OB moderada: Score Z IMC > 2.0 y < 2. y 2.5; OB grave: Sco-re Z IMC entre ≥ 2.5 y < 3.0 OB extrema: Score Z IMC ≥ 3.0.Resultados: 50% de la población presentó síndrome meta-bólico que se asoció sinificativamente a menor sensibilidady mayor resistencia a la insulina, y a mayor IMC.65% pre-sentó algún tipo de silipidemia y el 64% hisperinsulinemia.Obesidad sin ningún factor de riesgo estuvo presente en el13%. La obesidad extrema que presentó el 15% de los ni-ños se asoció a obesidad parental. Conclusión: que la altaprevalencia de SM, la OB extrema y la presencia de facto-res de riesgo de enfermedad cardiovascular similar a la do-cumentada en niños mayores y adolescentes señalan la im-portancia de identificar de manera precoz a esta población.

Palabras clave: Síndrome metabólico, prepúberes, obesi-dad.

Medicina Infantil 2007; XIV: 13 - 20.

ABSTRACTThe metabolic syndrome (MS) encompasses a spectrum ofmetabolic abnormalities associated with insulin resistance andobesity. It was demonstrated that patients with the insulin re-sistance syndrome are at risk to develop type 2 diabetesand cardiovascular disease. Early detection of patients atrisk may prevent such complications. Our objective was todetermine the prevalence of any sign of MS in a pre-puber-tal obese population. One hundred and ninety-seven pre-pubertal obese children without any other associated patho-logical condition were studied by the Nutrition Departmentof Hospital de Pediatría Garrahan. The MS was defined ac-cording to the World Health Organization criteria adaptedto pediatric age. Patient evaluation included physical exami-nation, anthropometry, arterial tension measures, and bioche-mical studies. A glucose tolerance test was performed whe-re glucose and insulin levels were measured at onset and af-ter 30-60-90 and 120 minutes after glucose administration.Lipids were assessed after 12 hour fasting. The body massindex was also determined. Obesity was defined when theBMI was > Pc 95 for age and sex (CDC 2000). According tothe Z score for BMI we defined moderate obesity: Score ZBMI > 2 and < 2,5 , severe obesity: Score Z BMI ≥ 2,5 and< 3.0, and extreme obesity: Score Z BMI ≥ 3.0. Results: 50% of the tested population presented metabolic syndromesignificantly associated to less sensibility and greater resis-tance to insulin. Sixty-five percent of those cases with highBMI showed some kind of dyslipidosis or hyperinsulinism.Obesity without any risk factor was present in only 13% ofcases. Extreme obesity, present in 15% of the studied po-pulation, was associated to parental obesity. Conclusion:The high prevalence of MS, extreme obesity and the pre-sence of risk factors to develop cardiovascular disease wassimilar to reported evidence for post-pubertal or adolescentpopulations. The early identification of this subset of obesechildren permits to emphasize their preventive care.

Key words: Metabolic syndrome, pre-pubertal children,obesity.

Medicina Infantil 2007; XIV: 13 - 20.

http://www.medicinainfantil.org.ar

14 Medicina Infantil Vol. XIV N° 1 Marzo 2007

en la población adulta como el agrupamiento de va-riables de riesgo para enfermedad cardiovascular– intolerancia a la glucosa, resistencia a la insuli-na, obesidad, hipertensión arterial y dislipidemia7,es en la actualidad reconocido como síndrome enla población de niños y adolescentes8-10 siendo laobesidad, la causa más común de insulina-resis-tencia en niños11.

Considerando las implicancias en la salud actualy futura de la obesidad, las acciones deben estardirigidas al diagnóstico temprano de las complica-ciones asociadas a ésta, especialmente las que for-man parte del síndrome metabólico o síndrome deresistencia a la insulina, precursoras de la diabe-tes 2 y enfermedad cardiovascular del adulto.

Durante la pubertad la resistencia a la insuli-na es un evento fisiológico normal, observándo-se una disminución de la sensibilidad a la insuli-na del 25% al 30% entre los estadios puberalesde Tanner II a Tanner IV relacionado con el au-mento de la amplitud de los pulsos de hormonade crecimiento (GH) necesarios para el empuje dela velocidad de crecimiento característica de es-te momento biológico12.

En niños que presentan factores de riesgo me-tabólico o insulino-resistencia por la obesidad, lapubertad actúa como factor desencadenante delsíndrome de insulino-resistencia y es por esto quela mayoría de los trabajos reconocen a la puber-tad como un factor de riesgo para la presenta-ción de síndrome metabólico (SM)13 y estudian laspoblaciones de obesos en el período más vulne-rable y, a pesar de la importancia de la deteccióntemprana, pocos trabajos se centran en la etapaprepuberal.

Por otro lado los niños prepúberes no estánsometidos a cambios hormonales por lo que lapresencia de los componentes del SM no está in-fluenciada por los cambios fisiológicos de la pu-bertad y su presentación tiene mayor connota-ción de patología con menor influencia de los fac-tores confundentes de la pubertad.

El objetivo del presente estudio fue estimar laprevalencia de los componentes del SM en una po-blación de niños obesos prepúberes.

MATERIAL Y METODOSFueron incluídos niños obesos prepúberes asin-

tomáticos, (sin patología asociada) que consulta-ron al Servicio de Nutrición para evaluación de laobesidad referidos por un pediatra. La obesidadfue definida por índice de masa corporal (IMC) >Plo 95 para edad y sexo de acuerdo a tablas dereferencia (CDC 2000).

En la visita inicial se realizo una evaluación queincluyó una historia clínica y de antecedentes fa-miliares detallada y examen físico con determi-nación de tensión arterial y evaluación del esta-

dío puberal. Fueron incluidos sólo pacientes pre-púberes de acuerdo a la clasificación de Tanner.Las medidas antropométricas fueron hechas conlos participantes en ropa interior y descalzos. Latalla fue medida con estadímetro de pared y elpeso en balanza de escala. El IMC fue calculadocomo el peso en Kg. dividido por el cuadrado dela talla en metros y el grado de obesidad se ex-presó como escore z de acuerdo a tablas de re-ferencia:• Obesidad moderada: Score Z de IMC ≥ 2.0 y

≤ 2.5.• Obesidad grave: Score Z de IMC ≥ 2.5 y ≤ de 3.• Obesidad extrema: Score Z de IMC ≥ de 3.0.

Los pacientes con síndromes genéticos espe-cíficos, con enfermedades asociadas o tomandomedicación fueron excluídos del estudio.

Todos los pacientes realizaron después deun ayuno de 10 hs una prueba de sobrecarga ala glucosa con 1.75 gs de glucosa por Kg. depeso corporal, hasta un máximo de 75 gs diluí-da al 25%. Las muestras de sangre venosa fue-ron extraídas en el basal, 30, 60, 90 y 120 mi-nutos para determinación de glucemia por glu-cosa oxidasa e insulina por Inmunoensayo en-zimático (MEIA=Abbot).

En la muestra basal se realizaron dosajes de co-lesterol total, HDL, LDL, y triglicéridos.

DEFINICIONESAlteraciones del metabolismo de H de C

Intolerancia a la glucosa: a los 120 glucemia ≥de 140 y ≤ de 200; Glucemia de ayuno alterada:glucemia ≥ de 100 y ≤ de 126; diabetes 2: gluce-mia ≥126 en ayunas y o ≥ de 200 a los 120 minu-tos (America Diabetes Association - ADA2003).

Hipertensión arterial (HTA)Presión arterial sistolica ≥ al plo 95 de acuer-

do a las normas técnicas (Task Force 2005).

DislipidemiaTriglicéridos ≥de 110 mg /dl y o HDL coleste-

rol≤ 40 mg/dl.

a) Definición bioquímica de resistencia a la in-sulina

Niveles de insulina14,21

• Insulina en ayunas mayor de 15 uU/ml en pre-púberes.

• Insulina post sobrecarga de glucosa mayor a150 uU/ml.

• Insulina 120 minutos post sobrecarga de glu-cosa mayor a 75 uU/ml.

QUIKI (Quantitative Insulin Sensitivity CheckIndex)14,22

• Fórmula: 1/[log (I0)+ log (G0)].


Se trata de un índice de sensibilidad insulíni-ca obtenido de muestras basales de glucosa e in-sulina cuya correlación con clamp (método de re-ferencia) ha mostrado ser muy elevada (r=0.78).

HOMA IR14 (Homeostasis model assessment–in-sulin resistance)

Fórmula: Insulina en ayunas (mU /ml) x gluco-sa en ayunas (mmol/l)/ 22.5.

Refleja la sensibilidad hepática a la insulina yla producción hepática de glucosa. Se consideraresistencia cuando el valor es superior a los dosdesvíos del valor medio de acuerdo al estadio pu-beral Se cuenta con tablas de referencia15.

Síndrome MetabólicoSe adoptó el criterio propuesto por la OMS

que lo define como la presencia de Diabetes tipo2 o Intolerancia a la glucosa o insulinorresisten-cia medida por HOMA más 2 de los siguientesfactores: obesidad central medida por índice cin-tura/cadera (mayor de 0.9 para varones ó 0.85para mujeres), dislipemia (triglicéridos mayores a150 mg/dl o HDL menor a 35 mg/dl para varoneso 39 mg/dl para mujeres), micro albuminuria (ma-yor a 20 ug/minuto) e hipertensión arterial (mayora 140/90 mm Hg).

Su adaptación a la edad pediátrica requirióla modificación de algunos parámetros, utilizan-do puntos de corte pediátricos, cambiando algu-nos puntos de valores absolutos por percentilosy definiendo la obesidad por el criterio adopta-do por el CDC que es el IMC mayor a percenti-lo 85 para sexo y edad, hipertensión mayor apercentilo 95 para sexo y edad y dislipidemiapor: triglicéridos mayores a 110 mg/dl o HDL co-lesterol menor a 40 mg/dl y micro albuminuriamayor a 20 ug/minuto16.

Análisis estadísticoLos datos se procesaron con el programa STA-

TISTIX 7. Las variables continuas se expresan enmedias y desvíos estandar. Las diferencias entrevariables continuas normalmente distribuidas seanalizaron con el test t y las no paramétricas conel test de Wilcoxon.

Se utilizó ANOVA para comparar variables enmás de 2 grupos. Las variables categóricas seanalizaron con chi cuadrado. Se utilizó test de co-rrelación de Spearman.

Se consideró positiva p≤ 0.05.

RESULTADOSFueron estudiados 197 niños prepúberes, 106

varones y 91 mujeres. La edad media fue 7,76años con DS 2 rango 3,1 a 11,7, con anteceden-tes de obesidad familiar presentes en el 57,1%de los casos. Tabla 1.

La media de IMC (peso/talla2) fue de 28.6 ± 3.8(expresado en Score Z de IMC: 2.72 ± 0.60) sin di-ferencias significativas entre ambos sexos.

En relación a la magnitud de la obesidad el34.5% presentó obesidad moderada, el 47.7%grave y un 17.8% obesidad extrema.

La Tabla 2 muestra los resultados antropomé-tricos y de laboratorio considerados para el diag-nóstico de síndrome metabólico, separados porsexo.

El síndrome metabólico estuvo presente en el50.3%, siendo la hiperinsulinemia (64%) y la dis-lipidemia (66.9%) los 2 componentes más fre-cuentes (Figura 1) mientras que presentaron so-lamente obesidad el 16% de los pacientes, obe-sidad más 1 factor de riesgo el 42%, obesidadmás 2 factores de riesgo el 35%, obesidad más3 factores de riesgo el 7%. Figura 2.


n (197) %

Varones 106 54Mujeres 91 46

Historia familiar de OB• Padre 63(168) 37.5• Madre 76 (168) 45.2• Alguno de los padres 96 (168) 57.1• Ambos 43 (168) 25.6

Media ± SD rangoEdad 7.76 ± 2.0 3.1 a 11.7

• Varones 8.13 ± 2.1 3.1 a 11.7• Mujeres 7.33 ± 1.8 3.2 a 11.1

TABLA 1: LAS CARACTERISTICAS DE LA POBLACIONEN ESTUDIO.

Figura 1: Frecuencia de los diferentes componentes delsíndrome metabólico.



Cuando los pacientes fueron analizados agru-pados de acuerdo a la presencia o no de SM lasvariables que resultaron significativas fueron lasensibilidad a la insulina medida por el indice deQUICKI: los pacientes con SM fueron menos sen-sibles (0.32 ±0.03 vs 0.36±0.04 p ≤0.001)la resis-tencia a la insulina, mayor índice HOMA IR en losniños con SM (3.87±2.86 vs 1.71±1.13 p≤0.001 yel IMC superior en el grupo con SM (29.1 ±4.13vs 27.7±2.99,p≤0.01.Tabla 3.

La magnitud de la obesidad tuvo una relacióninversa significativa entre edad cronológica y gra-do de obesidad (Figura 3) y positiva ente el ante-cedente de obesidad parental y obesidad extre-ma (Figura 4).

Sin SM Con SM p

n (%) 75 (49.7%) 76 (50.3%)

Sexo NS• Varones 47 (62.6%) 28 (37.3%)• Mujeres 40 (52.6%) 36 (47.3%)

Edad (Media ± DS) 7.71 ± 2.06 8.05 ± 2.00 NS• Varones (Media ± DS) 7.99 ± 2.10 8.38 ± 2.12 NS• Mujeres (Media ± DS) 7.22 ± 1.94 7.69 ± 1.82 NS

IMC 27.7 ± 2.99 29.1 ± 4.13 < 0.01Score Z (Media ± DS) 2.71 ± 0.63 2.71 ± 0.63 NS

Tipo de Obesidad:• Obesidad Moderada 30 (40%) 26 (34%)• Obesidad Grave 32 (43%) 40 (53%) NS• Obesidad Extrema 13 (17%) 10 (13%)

Obesidad Parental(n: 134) 31 (49%) 45 (63%) NS

Indice Quicki (Media ± DS) 0.36 ± 0.04 0.32 ± 0.03 < 0.001

Indice HOMA-IR 1.71 ± 1.13 3.87 ± 2.86 < 0.001

TABLA 3: RESULTADOS COMPARATIVOS ENTRE LOS 2GRUPOS DE PACIENTES SIN SM Y CON SM.

Mujeres Varones Totaln: 91 n: 106 n: 197

ObesidadIMC 27.9 ± 3.6 99.3 ± 0.64 2.63 ± 0.38Percentilo 30 (33.0%) 48 (53.4%) 13 (13.6%)Score Z (Media ± DS) 29.1 ± 3.9 99.4 ± 0.70 2.80 ± 0.73

Tipo de Obesidad1. Obesidad Moderada 38 (35.8%) 46 (43.4%) 22 (20.8%)2. Obesidad Grave 28.6 ± 3.8 99.4 ± 0.67 2.72 ± 0.603. Obesidad Extrema 68 (34.5%) 94 (47.7%) 35 (17.8%)

Metabolismo hidrocarbonadoHiperinsulinemia 64 (70.3%) 46 (50.5%) 45 (49.4%)Insulina basal > 15 mU/ml 36 (39.5%) 63 (59.4%) 38 (35.8%)Insulina 30´o 60´o 90´>150 mU/ml 46 (43.3%) 31 (29.2%) 127 (64.4%)Insulina 120´ > 75Mu/ml 84 (42.6%) 91 (46.1%) 67 (34.0%)

Intolerantes 8 (8.7%) 2 (2.2%) 7 (7.6%)Glucemia Basal: >= 100 mg/dl 6 (5.6%) 4 (3.7%) 3 (2.8%)Glucemia a los 120´ >= 140 mg/dl 14 (7.1%) 6 (3.0%) 10 (5.0%)

Dislipemia 57 (62.6%) 28 (30.7%) 38 (41.7%)• TG > = 110 17 (18.6%) 73 (68.8%) 34 (32.0%)• HDL <= 40 60 (56.6%) 32 (30.1%) 130 (65.9%)• HDL <= 35 62 (31.5%) 98 (49.9%) 49 (24.9%)

Hipertensión Arterial 38 (41.7%) 40 (37.7%) 78 (39.8%)(TA Máx. y/o Mín.en Pc ≥ 95)

Sindrome metabólico 47 (51.6%) 52 (49.0%) 99 (50.3%)

TABLA 2

Figura 2: Frecuencia de factores de riesgo asociados a laobesidad. Ob: obesidad. FR: factor de riesgo.


DISCUSIONLa frecuencia de SM en la infancia y adoles-

cencia difiere en función de las características dela población. en estudio- grupo racial, edad, es-tadío puberal, magnitud del sobrepeso- y de ladefinición o criterio utilizado para su diagnósti-co17,18.

En 1998 surge la primera definición de Síndro-me Metabólico, con la intención de unificar crite-rios y permitir comparaciones epidemiológicas,propuesta por la OMS, que lo define como la pre-sencia de Diabetes tipo 2 o Intolerancia a la glu-cosa o insulina-resistencia medida por HOMA más2 de los siguientes factores: obesidad central me-dida por índice cintura/cadera (mayor de 0.9 pa-ra varones ó 0.85 para mujeres), dislipemia (tri-glicéridos mayores a 150 mg/dl o HDL menor a 35mg/dl para varones o 39 mg/dl para mujeres), mi-croalbuminuria (mayor a 20 ug/minuto) e hiper-tensión arterial (mayor a 140/90 mm Hg).

Su adaptación a la edad pediátrica requirió lamodificación de algunos parámetros, utilizandopuntos de corte pediátricos, cambiando algunos

puntos de valores absolutos por percentilos y de-finiendo la obesidad por el criterio adoptado porel CDC que es el IMC mayor a percentilo 85 pa-ra sexo y edad, hipertensión mayor a percentilo 95para sexo y edad y dislipidemia por: triglicéridosmayores a 110 mg/dl o HDL colesterol menor a 40mg/dl y microalbuminuria mayor a 20 ug/minuto.

En el año 2001, el Panel de Tratamiento delPrograma Nacional de Educación sobre Coleste-rol para adultos (ATPIII) propone una nueva defi-nición basada en la evidencia, de mayor practici-dad clínica, que no incluye ninguna medición deresistencia a la insulina, definiendo al sindrómemetabólico como la presencia de 3 ó más de lossiguientes factores: circunferencia de cintura (ma-yor de 88 cm en mujeres o de 102 cm en hombres),hipertensión arterial (mayor de 130/85 mm de Hg),dislipidemia (triglicéridos mayores a 150 mg/dl oHDL menor a 40 mg/dl en varones o 50 mg/dl enmujeres) y glucemia basal mayor a 110 mg/dl).

Para la utilización en pediatría, del mismo mo-do que con la definición de la OMS, se requierede una adaptación que la convierta en una herra-mienta sensible para el diagnóstico en esta eta-pa. Dos grupos han modificado, para el grupo pe-diátrico, esta definición: el primero, el grupo deCook9, utiliza para cintura valores mayores al Plo90 de tablas de referencia, para hipertensión sis-tólica y diastólica un valor mayor al percentilo 90para sexo y edad y para dislipemia, triglicéridosmayores a 110 mg/dl y HDL colesterol menor a40 mg/dl. El segundo grupo, en un trabajo deWeiss8, adapta de otro modo la definición del AT-PIII integrando la de la OMS, sustituyendo al pe-rímetro de cintura y proponiendo la utilización delIMC para definir obesidad.

Con la definición adaptada de la OMS, Freed-man2 refiere, en la población de niños escolaresobesos del Bogalusa Heart Study, una prevalen-cia del 50% de SM cifra con la que coincidenuestro estudio, mientras que en la muestra deadolescentes de Estados Unidos que fueron in-cluidos en el NHANES III (tercer Nacional Healthand Nutrition Examination Survey) realizado en-tre 1988 y 1994 presentaron el SM en 28, 7% delos obesos. Sin embargo la mayoría de los auto-res considera que estos porcentajes subestimanla magnitud del problema debido al incrementoen la prevalencia y severidad de la obesidad y aque la definición de ATP III puede perder sensi-bilidad al no incluir insulina resistencia. En el tra-bajo de Weis y col20, que adapta de otro modo ladefinición del ATPIII, estudian una población de439 niños y adolescentes obesos, encontrandola prevalencia de síndrome metabólico en el38,7% de los pacientes moderadamente obesosy en el 49,7 de los severamente obesos. De in-terés es el hecho de que en el mismo grupo ana-


Figura 4: Obesidad parental en relacion a los tipos de obe-sidad: chi cuadrado p ≤0.01.

Figura 3: Relación de la edad con la magnitud de la obe-sidad. Anova p≤0.01.



lizado por el ATPIII sin especificar raza, la pre-valencia en obesos severos de raza negra fue de27% confirmando la menor sensibilidad de estadefinición para adolescentes. En este estudioademás se demuestra que cada uno de los fac-tores del síndrome se refuerzan con el incremen-to de la obesidad y que al igual que en poblaciónadulta la resistencia a la insulina esta precoz-mente asociada significativamente con específi-cos marcadores metabólicos adversos tales co-mo proteína C y niveles de interleukinas 6, con-siderados biomarcadores de inflamación y pre-dictores de mal pronostico para eventos cardio-vasculares, mientras que la adinopectina mos-tró niveles más bajos a medida que aumentabael grado de adiposidad.

La frecuenta del SM en población argentinafue evaluada en otros dos estudios. Los dos tra-bajos (provincia de Salta19 y el de Trifone20), con laadaptación del ATPIII coinciden en una frecuen-cia de SM de 21%: Parece claro que el criteriodiagnóstico del ATPIII al no incorporar la resis-tencia a la insulina, que en la infancia y adoles-cencia es un fuerte predictor de factores de ries-go, se pierde sensibilidad y por lo tanto se su-bestima la frecuencia de SM.

Un hecho importante a destacar de nuestraserie es que se trata de una población constituí-da exclusivamente por prepúberes encontrandouna prevalencia similar a la descripta en obesospúberes. La pubertad es un período que se aso-cia a resistencia a la insulina como fenómeno fi-siológico asociado a los cambios hormonales Losprimeros estudios al respecto, coinciden en ob-servar una disminución de la sensibilidad a la in-sulina del 25% y el 30% entre los estadíos pube-rales de Tanner II a Tanner IV. Este porcentaje enla disminución de la sensibilidad insulínica es si-milar en niños obesos y delgados, en niñas y ni-ños y en diferentes grupos étnicos y en presen-cia de enfermedades como lo es en los pacientescon diabetes tipo 1.

Durante este período biológico, se ha obser-vado que el aumento de la secreción de insulinaaguda es menor que el aumento de la resistencia,sugiriendo una respuesta adaptativa inadecuadao una conservación de la función de la célula be-ta a pesar de la resistencia a la insulina21. Los tra-bajos describen que la disminución de la sensibi-lidad en esta etapa no se asocia a cambios en lagrasa corporal total, grasa visceral, IGF1, andró-genos o estradiol. A pesar de alguna divergenciaparece que la resistencia sería selectiva para elmetabolismo de los hidratos de carbono y no ac-tuaría a nivel del metabolismo proteico, lo queproveería un mecanismo del aumento del efectoanabólico de la insulina y la hormona de creci-miento durante esta etapa de crecimiento somá-

tico acelerado22. Al no incluír en nuestro estudioa los pacientes obesos que habían comenzadosu desarrollo puberal, descartamos los mecanis-mos hormonales que pudieran actuar como fac-tores confundentes y podemos atribuír la resis-tencia a la insulina exclusivamente a los factoresasociados a la obesidad. Nuestro trabajo no inclu-yó la evaluación de otros factores de riesgo quepodrían jugar un rol como el sedentarismo y ladieta independientes de la adipocidad.

La obesidad sin factores de riesgo asociadasestuvo presente solamente en el 16% de la pobla-ción estudiada siendo la hiperinsulinemia la alte-ración más prevalente Cuando se analizaron lascorrelaciones entre agrupamiento de variables queconstituyen el síndrome metabólico se encontróasociación significativa con el grado de obesidadexpresado como IMC y con la resistencia a la in-sulina evaluada por el índice de HOMA-IR y ne-gativa con la sensibilidad medida por el índice deQUICKI.

Numerosos trabajos investigaron esta relación,corroborando la correlación de masa grasa corpo-ral y sensibilidad insulínica, como el análisis deArslanian y Suprasongsin23, con medición de ma-sa grasa con agua doblemente marcada tanto enniños prepuberales como postpuberales, o el tra-bajo de Steimberg24, que estudiando una medidaclínica de masa grasa como el índice de masacorporal a los 13 años, encuentra correlación po-sitiva entre éste y el colesterol total, LDL y trigli-céridos y negativa con la sensibilidad insulínica alos 22 años de vida.

Otros estudios se han llevado cabo con el pro-pósito de analizar cuáles son los depósitos gra-sos que en los niños tienen mayor efecto sobre lasensibilidad insulínica. Entre estos, se destaca elrealizado por Goran, Bergman y Gower25, quienesmidiendo grasa corporal total por DEXA y grasasubcutánea y visceral por TAC, encuentran queen los niños, la grasa corporal total es el princi-pal factor que influencia la sensibilidad insulínica,mientras que la grasa visceral ejercería un efec-to aditivo sobre la secreción basal de insulina. Eneste sentido, varios estudios son congruentes conla hipótesis de que en niños, ambos depósitosgrasos contribuyen de manera independiente a ladisminución de la sensibilidad a la insulina.

En relación a la centralización de la grasa cor-poral durante el crecimiento y los métodos deevaluación, diferentes estudios estudios epide-miológicos analizaron el perímetro de cintura, unmarcador clínico de grasa central ampliamenteutilizado en adultos. En el grupo de niños y ado-lescentes del Bogalusa Heart Study, Freedman26

describe una correlación positiva entre cintura ycolesterol LDL, e insulina y negativa entre cintu-ra y colesterol HDL, mientras el grupo de Maf-



feis y Pietrobelli27 encuentran correlación positi-va del perímetro de cintura en niños y el númerode factores de riesgo cardiovascular (hiperten-sión arterial, dislipidemia e hiperinsulinismo) aso-ciados. Ambos grupos remarcan el valor de ladeterminación de cintura por la simplicidad y re-producibilidad y proponen el uso sistemático enla evaluación clínica del paciente obeso.En unestudio previo de nuestro grupo encontramosasociación entre distribución central medida porel espesor de pliegues cutáneos e hiperinsuline-mia de ayunas y con el índice insulinogénico (áreabajo la curva de glucosa / área bajo la curva deinsulina)28.

La obesidad es el principal factor de riesgopara desarrollar diabetes 2 en la juventud. En po-blación de niños obesos la prevalencia de diabe-tes 2.varía entre 4,5% y 2,5% en diferentes series.En nuestra población, el estudio de alteracionesdel metabolismo hidrocarbonado realizado en ni-ños y adolescentes con sobrepeso y obesidad(definidas como IMC superior a Percentilo 85 deacuerdo a las tablas de CDC ) la frecuencia deIntolerancia a la glucosa fue del 7% y de DT2 del1,6%29. En el presente trabajo no encontramos ni-ños prepúberes con diabetes tipo 2, pero hallamosun porcentaje de niños con intolerancia y o glu-cemia en ayunas alterada de 7,1% similar al es-tudio previo. Sin embargo es importante aclararque el estudio actual utilizó para glucemia altera-da en ayunas el punto de corte propuesto por laADA desde el 200330 de 100 mg de glucosa por dl,mientras que en el trabajo anterior consideramos110mg de glucosa por dl.

En relación a la dislipidemia el 65,9% del gru-po presentó alguna forma de alteración. La másfrecuente fue el descenso de HDL colesterol en el50% de los casos, seguida por la hipertrigliceri-demia en el 31%.coincidiendo con la literatura enla que se describe un perfil lipídico aterogénico ca-racterizado por aumento en los niveles de LDLcolesterol, de los triglicéridos y descensos de HDLcolesterol. La relación con la adiposidad puedeno ser lineal, sin embargo aumenta dramática-mente cuando en los pacientes el IMC se incre-menta por encima del Plo 95. Los estudios pros-pectivos muestran que los niveles elevados de lí-pidos y lipoproteínas se arrastran hacia la adul-tez y son predictivos de los valores encontradosen población de adultos. El mejor predictor paradislipidemia del adulto fue el nivel de LDL coles-terol31. En relación a los mecanismos patogénicosCaprio32 ha demostrado que la hiperinsulinemiaen niños resulta en una supresión alterada de laoxidación de lípidos y de la concentración de áci-dos grasos libres.

Al analizar el impacto de cada uno de los fac-tores en la adultez el estudio de Freedman2 de-

muestra que el sobrepeso durante la adolescen-cia se asoció con 8,5 veces más de hipertensión2,4 veces más de incremento en la prevalenciade hipercolesterolemia, 3 veces más de niveleselevados de LDL y 8 veces más descenso de HDLcolesterol en la población de adultos jóvenes eva-luados entre los 27 y 31 años.

Un hallazgo importante de nuestro estudio fuela alta proporción de obesidad grave y extremaespecialmente en los niños de menor edad, y aso-ciada con la obesidad parental.

La epidemia de obesidad y el comienzo tem-prano con carácter transgeneracional están am-pliamente documentados. En este sentido los re-sultados de nuestro trabajo mostrando la presen-cia del síndrome metabólico en 1 de cada dos ni-ños prepúberes obesos,la resistencia a la insuli-na y dislipidemias a edad muy temprana y formasde obesidad graves especialmente en los niñosmás pequeños, enfatizan la importancia de la de-tección precoz y de los esfuerzos en la prevenciónen función evitar el desarrollo de complicacionescomo diabetes 2 y enfermedad cardiovascular.

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