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Desigualdad social,Desigualdad social,

crisis económica y saludcrisis económica y salud

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Elisa Díaz Martínez, Directora, Laboratorio de Ideas de la Fundación Alternativas

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El estado de salud de los españoles es, en términos generales y encomparación con los países de su entorno socioeconómico, bueno. Sinembargo, hay diferencias en los resultados en salud de los individuossegún su situación socioeconómica. Estas desigualdades pueden estaracentuándose por la crisis económica, que podría contribuir a consolidarel aumento de la morbilidad, es decir, la proporción de personas queenferman, a través del incremento del desempleo y del estancamiento dela movilidad social.

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Programas y actuaciones con un enfoque poblacional podrían disminuirlas desigualdades en salud, así como la necesidad de nuevos recursos parael adecuado funcionamiento del sistema sanitario. Dicha necesidad esconsecuencia de cambios relacionados con la crisis económica en el perfilepidemiológico de la población, que tiene en cuenta, además dela morbilidad, la mortalidad y los factores de riesgo en general.

La crisis económica está teniendo efectos negativos sobre el bienestar ylas condiciones de vida. Este empeoramiento está afectando más a los queya partían de una situación más vulnerable en términos de oportunidadesde vida. En el debate sobre el estado de bienestar y sobre cómo laevolución de la estructura socioeconómica afecta a las oportunidadesde vida la clase social ha tenido un papel importante. Sin embargo, faltaprofundizar en el análisis de los efectos en grupos sociales para poder asídiseñar políticas efectivas que faciliten la lucha contra la desigualdad.

1. La recuperación económica:

luces y sombras

Las cifras que evalúan la marcha de la economía a nivel macro muestranuna recuperación débil. El Producto Interior Bruto está creciendo a unatasa en torno al 0,8% y aunque la tasa de desempleo está en el 21%, elempleo creció en torno al 0,7% en el segundo trimestre (Banco de España,2016). Por su parte, los indicadores cualitativos que recogenlas percepciones sobre la marcha de la economía, como el Indicador deConfianza del Consumidor o el Índice de Confianza Empresarial, estánsiendo positivos.

Sin embargo, esta mejora de indicadores cuantitativos y cualitativos noparece reflejarse en un mayor bienestar de los ciudadanos o en unadisminución de la desigualdad. En concreto, las tasas de protección social



están disminuyendo y la distribución de la riqueza está cambiando de talforma que aumenta la desigualdad entre los individuos de mayor rentay los de menor renta.

Respecto a la protección social, el gasto por habitante en la Unión Europeaha pasado de 6.680 € en 2008 a 7.566 € en 2012, con un crecimientoacumulado del 12,7% (Ministerio de Empleo y Seguridad Social, 2014). EnEspaña, para el mismo período, se ha pasado de 5.483€ a 6.027€. Respectoa la cobertura nacional, la tasa de cobertura de las prestaciones pordesempleo ha pasado del 72,8% de los desempleados en 2008 al 55,8% en2015. El número medio de personas con prestaciones por desempleo en2015 era de 2,2 millones, con un descenso del 27% respecto a 2010. El gastomedio mensual por beneficiario se reduce a partir de 2012, pasando de920,3€ de media por beneficiario a 791€ en 2015, un 14% menos (CC.OO.,2016).

En relación con la distribución de la renta, según estimaciones deEurostat, más de 13,5 millones de personas están en riesgo de pobreza yexclusión social, 3 millones más que antes de la crisis. Estos datos serefieren a personas que disponen de una renta por debajo del 60% de larenta mediana. La tasa de pobreza española está 6 puntos por encima dela media europea. El indicador AROPE (At Risk of Poverty andExclusion) de población en riesgo de pobreza, con carencia material o conbaja intensidad en el empleo aumenta del 24,5% en 2008 al 28,6% en 2015(INE, 2016). De forma desagregada, entre 2008 y 2014 esteindicador aumentó para los jóvenes de entre 16 y 29 años (11,3% para losvarones y 15,8% para las mujeres) y disminuyó para los mayores de 65 años(14,7% para los varones y 11,5% para lasmujeres).

La crisis económica ha empeorado las



condiciones de vida de los españoles. Esteempeoramiento ha sido mayor para las clasessociales más desfavorecidas antes de la crisis

A la diferencia generacional hay que añadirle una distribución del riesgode pobreza o exclusión social muy desigual según la renta. En el índice deGini, que mide la desigualdad en los ingresos, 0 se corresponde con laperfecta igualdad (todos tienen los mismos ingresos) y el valor 100 secorresponde con la perfecta desigualdad (una persona tiene todos losingresos y los demás ninguno). Este índice ha aumentado en el período dela crisis en 2,4 puntos y se sitúa en 34,7 puntos, mientras que para laEuropa del euro ha aumentado en 0,5 puntos y se sitúa en 30,9 puntos(Eurostat, 2016). Si miramos la distribución de la riqueza por estratos derenta, el porcentaje de población situado en los estratos medios se hareducido en 6 puntos, ha aumentado el peso de los estratos más bajos en7 puntos y los estratos superiores han mantenido su posición (FundaciónBBVA, 2016).

Parece, por tanto, que aunque el país haya dejado atrás la extrema durezade la crisis económica, sus consecuencias sociales aún se están dejandonotar y no todos los grupos sociales están percibiendo por igual elcrecimiento económico y la distribución de la riqueza. Necesitamosconocer mejor el efecto de la crisis económica en la estructura socialpara poder comprender sus efectos en el bienestar de los ciudadanos.

2. Entendiendo la desigualdad

social en España: el efecto de la

crisis



A pesar de las diferencias teóricas de las escuelas de pensamiento en ladefinición de las clases sociales, su aplicación empírica converge en granmedida y organiza la estructura social de acuerdo a la dimensión de losingresos. Se relaciona, por tanto con el poder adquisitivo que se puedelograr mediante el trabajo, lo heredado, el esfuerzo y eltalento. Simplificando el análisis, la medición de las clases resulta, por unlado, en los trabajadores de cuello blanco, que mayoritariamente formanparte del sector servicios con cualificación media y alta, y por otro lado, enlos trabajadores de cuello azul, trabajos que demandan esfuerzo físico,que se diferencian a su vez entre cualificados y no cualificados(Martínez García, 2014).

Una primera forma de ver cómo la crisis económica ha afectado a ladesigualdad social es analizar cómo ha evolucionado la distribución de lapoblación ocupada por clases sociales. Se observa que entre 2007 y 2012el volumen de ocupados para las clases sociales de cuello blanco semantiene a niveles similares, mientras que disminuye el de lostrabajadores de cuello azul (5 puntos porcentuales para los obreroscualificados y 2 puntos para los obreros no cualificados) (Martínez García,2014). El descenso de la población ocupada en 3 millones se centra en granmedida en el sector de la construcción, que emplea a gran partede trabajadores de cuello azul.

Aunque la economía esté en un período deincipiente y débil recuperación, las tasas de

protección social han disminuido y lasdesigualdades de renta han aumentado

También podemos ver si la crisis ha afectado a las clases sociales dedistinta manera comparando las tasas de paro. Así se observa que essignificativamente mayor en las clases de cuello azul (35,2% en los obreros



cualificados) que en las clases de cuello blanco (el 2,7% en directivos yempresarios) (Martínez García, 2014). Finalmente, es interesante ver sihay diferencias entre las clases sociales en la pérdida de poder adquisitivo.Esta pérdida en términos relativos ha sido mayor para las clases de cuelloazul (un 14,9% para los obreros cualificados y un 18,1% para los obreros nocualificados) que para las clases de cuello blanco (un 8,1% para losempresarios) (Martínez García, 2014).

Esta descripción de la población española introduciendo la clase socialmuestra que la crisis ha empeorado las condiciones de vida de la mayoría,aunque el efecto es desigual y es menor sobre los que estaban mejor antesde la crisis. En la siguiente sección analizamos cómo la situación dedesigualdad se puede hacer visible en dimensiones específicas de nuestrobienestar. Veremos cómo el estado de salud ha empeorado más entre lasclases sociales más desfavorecidas.

3. Desigualdades en salud

La población española ha alcanzado una buena salud. En el Gráfico 1vemos cómo la esperanza de vida ha crecido a un ritmo significativamentepor encima del ritmo de la media de los países de la OCDE. La esperanzade vida es un reflejo de la evolución de las principales variables (trabajo,educación, condiciones de vida, infraestructuras, etc) que afectannuestro estado de salud. Entre los países de la OCDE, sólo Japón (83,4años) supera la esperanza de vida para España (83,2 años) en 2013.



Desagregando este indicador obtenemos más información sobre sudistribución en la población. Una primera variable interesante a observares la edad. En términos de expectativas medias de años de vidasaludable, España ocupa un lugar significativamente por encima de lamedia para las personas que nacen en la actualidad. Sin embargo, conla edad la diferencia con los países de nuestro entorno se estrecha y setorna negativa para las mujeres en la jubilación (OCDE, 2014). En otraspalabras, en media, los mayores en España viven más años que la media dela OCDE pero con un nivel de salud peor.

Los españoles han alcanzado una esperanzade vida entre las más altas de los países de

nuestro entorno. No obstante, haydesigualdades en salud por edad, educación o

clase social



También tiene interés ver si hay diferencias en los resultados en saludsegún el nivel de educación alcanzado por los ciudadanos. El Gráfico 2muestra la relación entre prevalencia de enfermedades crónicas y niveleducativo de los individuos. En todos los casos, a mayor nivel educativo,menor prevalencia de la enfermedad crónica. Vemos, por tanto,que, sin entrar en causalidad, los niveles educativos importan paraentender diferencias en salud y nos encontramos con perfilesepidemiológicos marcadamente distintos dependiendo del nivelde educación de los individuos.



Junto a las diferencias por edad y nivel de estudios, observamos que laclase social también es relevante y que hay una variación que favorece a lasclases más privilegiadas frente a las menos privilegiadas. Así por ejemplo,el Gráfico 3 muestra como el porcentaje de personas que consideran quesu salud es muy buena o que percibe que tiene un problemade salud crónico va disminuyendo progresivamente según nos movemosen el eje de la clase social, descrita según la ocupación.



La variación social no sólo se observa en la salud subjetiva sino también enla salud objetiva, tanto en la física como en la mental. En el Gráfico 4 se vecómo dos de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en Españatambién tienen una variación social. De manera similar, como se ilustraen el Gráfico 5, los problemas de salud mental también aparecen conmayor frecuencia en las clases sociales menos favorecidas, tanto en lapoblación adulta como en la infantil.



En términos de salud de la población, podemos concluir, pues, queaunque los españoles han alcanzado una esperanza de vida entre las másaltas de los países de nuestro entorno, al estratificar el nivel de salud de lapoblación por edad, educación o clase social se aprecia un grado dedesigualdad muy significativo. También se observa que en términos



de expectativas de años de vida saludables de los grupos de edadavanzada, España está en unos niveles próximos o por debajo de la mediade los países de nuestro entorno socioeconómico. En la siguiente secciónindagamos sobre cómo la crisis económica puede estar asociada conmayores desigualdades sociales en salud.

4. La crisis económica y la salud

La crisis económica ha generado un incremento notable en el desempleode larga duración en España. La falta de recursos y el estrés asociado aldesempleo causan pérdidas de bienestar y una peor salud en las personasy hogares afectados. La probabilidad de que una persona desempleadadeclare que su estado de salud percibido es “regular, malo o muy malo” esun 28% superior a la de las personas con empleo (INE, 2013). Unatasa de desempleo de larga duración por encima del nivel de antes de lacrisis puede derivar en un incremento de la morbilidad entre los gruposmás afectados así como en una demanda adicional de recursos del sistemasanitario.

Como hemos visto, los resultados en salud y la prevalencia deenfermedades crónicas en España tienen una variación socioeconómicasignificativa. En este sentido la movilidad social de las clases socialesmenos favorecidas hacia niveles superiores podría ser unmecanismo indirecto para mejorar el perfil epidemiológico de lapoblación en el largo plazo. Sin embargo, la crisis económica puede estarcreando un obstáculo a este mecanismo, ya que, a travésfundamentalmente del desempleo, ha aumentado los niveles dedesigualdad en España. Estudios recientes señalan que incrementos en elnivel de desigualdad en renta contribuyen a una reducción de la movilidadsocial hacia posiciones mejores (OCDE, 2015). De esta manera, en la



medida en la que la crisis económica ha generado desigualdad, podría a suvez contribuir a estancar o a empeorar el perfil epidemiológico de lasociedad en su conjunto.

La crisis económica podría estarcontribuyendo a consolidar una mayor

prevalencia de enfermedades crónicas, enparticular las enfermedades mentales, y unamayor frecuencia de factores de riesgo comola obesidad, en especial en las clases sociales

menos favorecidas

Asimismo, hay una evidencia creciente sobre el efecto de la crisiseconómica en ciertas dolencias (p. ej., enfermedades mentales) y factoresde riesgo para la salud (p. ej., obesidad). En el mismo esntido, estudiosrecientes asocian desempleo con mayores tasas de suicidio, trastornos deansiedad y depresión crónica. En España, la probabilidad desufrir enfermedades mentales crónicas es el doble para las personas enparo que para las personas empleadas (INE, 2013).

Respecto a factores de riesgo para la salud, la crisis económica y la menormovilidad social podrían haber contribuido al incremento del sobrepeso yla obesidad en España a través de cambios en la nutrición generados porcaídas en los ingresos o mayores niveles de estrés por razoneseconómicas. Así, en el medio y largo plazo, se podría consolidar elmayor número de individuos en grupos socioeconómicos con niveleseducativos bajos con más riesgo de padecer sobrepeso y obesidad. En lamedida en que la crisis favorezca el estancamiento social, la consolidacióndel número de ciudadanos en estos grupos socioeconómicos puedecontribuir a que no se reduzcan los niveles de obesidad y sobrepeso enEspaña en el futuro.



5. Algunas actuaciones y medidas

recomendadas

Las desigualdades sociales en salud, junto con el envejecimiento de lapoblación española y el consecuente aumento de los recursos necesariospara tratar las enfermedades crónicas, requieren de una serie de medidasque reduzcan las desigualdades, mejoren el desempeño del sistemasanitario y garanticen su sostenibilidad en el largo plazo.

Son muchas las medidas y posibles áreas de acción (innovación,evaluación, reestructuración de la demanda y la oferta del sistemasanitario) pero quizás conviene aquí detenerse en la recomendación deuso del enfoque poblacional (utilizado con éxito por la OrganizaciónMundial de la Salud, o en países como Canadá o Australia) para la mejorade los niveles de salud de la población y la disminución de la desigualdad.Basándose en evidencia cuantitativa y cualitativa, el enfoque poblacionalidentifica grupos de población según su nivel de salud y a las variables quedeterminan esos niveles de salud. La identificación de los grupos depoblación permite el diseño de planes de atención centrados en lasnecesidades de dichos grupos. También facilita el desarrollo deprogramas de atención y campañas que concentran el uso de recursos endeterminados grupos con niveles pobres de salud. En este sentido, lasintervenciones con un enfoque poblacional pueden combatir el origen delos problemas de salud en el largo plazo y del sistema sanitario en suconjunto abordando, por ejemplo, problemas de salud de grupos deedad con potenciales necesidades sanitarias altas en el futuro.

En España, la definición y el desarrollo de políticas basadas en un enfoquepoblacional pueden disminuir las desigualdades en salud y la presión en elsistema como consecuencia de las tendencias proyectadas en elperfil epidemiológico de la población (mayor prevalencia de



enfermedades crónicas, el creciente problema de obesidad y

el empeoramiento de la salud mental en grupos poblacionales afectadospor la crisis económica). En este sentido es particularmente importanterecalcar la variación social que existe en todos estos retos. La aplicaciónde un enfoque poblacional para abordar estos desafíos pasa por disponerde un análisis detallado de las desigualdades en salud en España.

Elisa Díaz Martínez, Directora Elisa Díaz Martínez, Directora

Laboratorio de Ideas de la Fundación AlternativasLaboratorio de Ideas de la Fundación Alternativas

6. Referencias

BANCO DE ESPAÑA (2016): Boletín Económico, Madrid: Banco deEspaña, Eurosistema, 06/2016.

CC.OO. (2016): El sistema de protección social en España 2016, Madrid:CC.OO., Cuadernos de información sindical, 51.

EUROSTAT (2016): EU-SILCSurvey [http://ec.europa.eu/eurostat/tgm/table.do?tab=table&plugin=1&language=en&pcode=tessi190(http://ec.europa.eu/eurostat/tgm/table.do?tab=table&plugin=1&language=en&pcode=tessi190), 07/2016].

FUNDACIÓN BBVA (2016): Distribución de la renta, crisis económica ypolíticas redistributivas, Bilbao: Fundación BBVA.

INE (2016): «Riesgo de pobreza y/o exclusión social (estrategia Europa2020). Indicador AROPE» [http://www.ine.es/ss/Satellite?L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259941637944&p=1254735110672&pagename=ProductosYServicios/PYSLayout(http://www.ine.es/ss/Satellite?

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L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259941637944&p=1254735110672&pagename=ProductosYServicios/PYSLayout), 07/2017].

INE (2013): Encuesta Nacional de Salud 2012, Madrid: Instituto Nacionalde Estadística y Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

MARTÍNEZ GARCÍA, J.S. (2014): ¿Cómo afecta la crisis a las clasessociales?, Madrid: Fundación Alternativas.

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (2014): Anuario deestadísticas laborales del año 2014, Madrid: Ministerio de Empleo ySeguridad Social.

OCDE (2015): In it together: why less inequality benefits all, Bruselas:OECD.

OCDE (2014): Health statistics, Bruselas: OECD.

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