Obstetricia

OBSTETRICIA María Luján Falsetti

Obstetricia

Cambios en la embarazada

Aumento del metabolismo basal proteico – lipídico – hidratos de carbono

La secreción de insulina con respecto a la

glucosa existente está aumentada

HIPOGLUCIEMIA

Aumento del consumo de oxígeno

Cardiovascular:

Riesgo de edema agudo de pulmónHipotensión arterial es más dependiente del control simpáticoAlteraciones hemodinámicas (compresión aorto-cava)Dilatación del sistema venoso

Compresión aorto-cava: se quita en decúbito lateral izquierdo

Consecuencias:

Compresión de vena Cava menor retorno venoso. Generalmente lo compensa con vasoconstricción (pero si está con bloqueo no puede compensarlo) hipotensión arterial HIPOXIA FETAL

Compresión de Aorta disminución del flujo sanguíneo en riñón, miembros inferiores y placenta menor intercambio útero-placentario HIPOXIA FETAL

flujo uterino presión de perfusión /resistencias totales

presión de perfusión presión arterial – presión venosaresistencias totales resistencias vasculares – resistencias compresivas

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durante el trabajo de parto hay aumento del débito cardíaco como respuesta al dolor gran riesgo de edema pulmonar

se evita con efectivo control del dolor y manteniendo un adecuado bloqueo varias horas después del parto

Dilatación del sistema venoso:

Retardo en el flujo sanguíneo (retardo en la absorción intramuscular o subcutánea)

Disminución del espacio extradural

Sangre:

Aumento del volúmen plasmático Mejora el intercambio de nutrientes Amortigua pérdidas producidas por el parto

Aumento de glóbulos rojos pero el aumento del volúmen plasmático es mayor suplementar con hierro y ácido fólico.

Respiratorio:

Disminución de la CRF Rápida desaturación preoxigenar con ventilación

espontánea Acelera la inducción anestésica

Hiperventilación (es mayor si tiene dolor) Hipocapnia se compensa con disminución de bicarbonato vasoconstricción cerebral y utero-placentaria con

desviación a la izquierda de la curva de hemoglobina menor oxigenación materna menor transferencia de oxígeno al feto.

Edema de mucosas intubar con tubo de bajo calibre

Gastrointestinal: disminución del vaciado gástrico

Drogas y factores que disminuyen el tono del EEI :

Anticolinérgicos (atropina)TiopentalHalogenadosOpiáceosObesidadHernia hiatal

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Drogas que aumentan el tono del EEI :

MetoclopramidaDomperidonaSuccinilcolinaPancuronioNeostigminaAntiácidos

Preeclampsia:

No dar mucho líquido tienen mayor riesgo de edema pulmonarPuede llevar al desprendimiento placentario

Leve (1) menos de 250 ml Moderado (2) 250 – 1000 ml sufrimiento fetal Grave (3) más de 1000 ml muerte intrauterina Es la causa más frecuente de CID El síntoma principal es el sangrado doloroso

Acretismo:

Causas:

Legrados previos Cirugía uterina previa (cesárea) Hipoplasias uterinas Endometriosis Endometritis

Características:

Penetra la capa compacta de la caduca Increta penetra el miometrio Percreta penetra la serosa

Consecuencias:

Retención placentaria parcial o total Placenta previa

Marginal Oclusiva parcial o total

El síntoma principal es el sangrado indoloro

Rotura uterina:

Causas:

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Fórceps altos Altas dosis de oxitócicos Inversión placentaria

Síntoma principal:

Sangrado doloroso con irritación peritoneal

Atonía uterina:

Causas:

Multíparas Fetos múltiples Inhalatorios Hidramnios Drogas que inhiben la actividad uterina Miomatosis

Conducta:

Suspender inhalatorios Oxitocina Ergonovina Prostaglandinas Histerectomía

Hemorragia obstétrica:

Características:

Leve 20 –25% Frecuencia cardíaca (100)

Moderada 25 –35% Frecuencia cardíaca (100 – 120) Tensión arterial sistólica (80 – 100)

Severa más de 35% Frecuencia cardíaca ( 120) Tensión arterial sistólica ( 60) Alteraciones de conciencia Anuria

Conducta:

Reponer volúmen Cristaloides

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ColoidesTransfundir Glóbulos rojos Plasma fresco y congelado una unidad cada cuatro

unidades de glóbulos Crioprecipitados (aporta fibrinógeno) una unidad cada 10

kg de peso.

Trabajo de parto

Peridural contínua amplia bupi 15 ml (0,25% - 0,375%) 2º estadío ya está encajado Multíparas trabajo de parto rápido

Peridural contínua segmentaria bupi 5 ml (0,25%) 1º estadío aún no está encajado Trancisional el primigesta tengo tiempo

Peridural con doble catéter (variante) 1º catéter 1º estadío 2º catéter 2º estadío

Silla de montar bupi hiperbárica 5 mg Multíparas en 3º-4º plano (dilatación completa) 2º

estadío Toma de fórceps

TEEC bupi 1,25 mg + fentanilo 20 mcg (siempre que necesito analgesia rápida)

Período trancisional 1º estadío

Raqui Cuando puede ir a cesárea (fórceps que no funcionó)

Cesárea

Programada Ej. Primigesta en podálica Peridural con catéter Subaracnoidea

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No programadaEstables

Peridural con catéter Subaracnoidea

Urgentes Peridural (si ya tiene el catéter) Subaracnoidea

Inmediatas Peridural (si ya tiene el catéter) General

Estables

Trabajo de parto en podálicaDe término con monitoreo levemente alterado

Urgentes

Prolapso de cordón sin sufrimiento fetalDesaceleraciones variablesFórceps que no funcionó

Inmediatas

Prolapso de cordón con sufrimiento fetalSufrimiento fetal agónicoHemorragia masivaHipovolemiaCoagulopatíaRuptura uterina

Los fármacos y la embarazada:

Los cambios fisiológicos de la embarazada son para preparar al organismo materno para una hemorragia importante (hipercoagulabilidad) o sobrecargas.Aparición de un órgano nuevo la placenta necesita una nueva circulación de características propias circulación utero-placentaria

Circulación utero-placentaria:

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Durante el embarazo la circulación uterina (80% irrigado por la arteria uterina) aumenta 10 veces (700-800 ml por minuto) 10% del gasto cardíaco.

Función irrigación de útero y placenta, y trasmisión de nutrientes al feto.

Arteria uterina arterias arcuatas (espiraladas) vellosidades coriónicas

No tienen autorregulaciónNo tienen capa muscular (no pueden contraerse)

Sistema circulatorio de baja resistencia (dilatación fija)

Sólo se contrae en Preeclampsia

El flujo que va por estos vasos depende de la cantidad de sangre que llega a ellos a través de las arterias uterinas

Presión de perfusión placentaria va a disminuir especialmente si hacemos bloqueos centrales (por bloqueo simpático) pero lo importante es saber cómo y cuando corregirlo.

Mecanismos para atravesar la placenta:

Difusión simple es el más importante Difusión facilitada aminoácidos, glucosa, etc Pinocitosis macromoléculas (inmunoglobulinas, proteínas)

Factores que intervienen en el paso de sustancias por la placenta:

Peso molecular pasan moléculas 1000 Dalton (anestésicos locales, y casi todas las que usamos)Liposolubilidad generalmente usamos fármacos liposolubles

Ionización la que pasa es la fracción no ionizada Depende del PKa de la droga y del PH del medio

La mayoría de los fármacos que usamos son bases débiles (el PKa es superior al PH del medio) la mayor parte se encuentra no ionizada pasan

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Si por cualquier motivo el PH disminuye la situación empeora ya que habrá mayor proporción de fármaco no ionizado y pasará más cantidad.Cuando hay sufrimiento fetal (acidosis fetal) hay mayor posibilidad de que lo inyectado atraviese la placenta.

Unión a proteínas plasmáticas también depende del PH del medio

TODAS LAS DROGAS PASAN

No importa lo que se inyecte sino cuanto se inyecte

Ej. El Tiopental y el propofol son muy liposolubles, a los 30 minutos aparecen en circulación fetal. El fentanilo Peridural (50-100 mcg) pasa de la misma forma que si lo damos por vena.

Efectos sobre el feto: Directos a través de lo que le administramos a la madre Indirectos como repercuten en el feto (si la madre se

hipotensa el feto se asfixia)

El oxígeno llega por la sangre y pasa la placenta por difusión simple. Es el nutriente más importante (el feto consume 20 ml/minuto) y del que tiene menos reserva (es de 6-8 minutos por un mecanismo de compensación fetal, sin el cual la reserva es de 2 minutos) en sangre fetal hay 40 ml.

Oxigenación fetal: depende de la capacidad de transporte de oxígeno maternaEsta capacidad de transporte puede alterarse en varias situaciones:

Anemias severasTrastornos respiratoriosDisminución del gasto cardíacoMonóxido de carbonoShockCompresión del cordón (flujo sanguíneo por cordón)Flujo sanguíneo uterino depende del flujo que llega que a su

vez depende de la TA materna si hay hipotensión materna habrá hipoxia fetal.

Mecanismos de hipotensión materna:

Bloqueo simpático Compresión aorto-cava

Hipotensión

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TA sistólica 100 mmhg. (con 100 se mantiene una buena presión de perfusión pero con menos hay alteración de la circulación)

Disminución del 20% de TA sistólica en Preeclampsia Es mayor con raqui (mayor bloqueo motor e imposibilidad de

aumentar el retorno venoso moviendo las piernas) que con peri.

Opiáceos espinales:

Los anestésicos locales producen bloqueo no selectivo de la conducción axonal (bloquean cualquier tipo de nervio). Los opiáceos espinales producen analgesia medular selectiva.

no bloquean ningún nervio actúan sobre el hasta posterior de la médula (sustancia

gelatinosa de Rolando) bloqueando la conducción nociceptiva por inhibición de la liberación de sustancia “P”.

Peridural poco predecible y requiere altas dosis por: Se dirige a vasos Grasa Peridural Orificios de conjunción (escape) Hasta posterior

Subaracnoidea más predecible y con menos dosis Llega fácilmente al hasta posterior

Trabajo de parto normal

Definiciones:

Parto expulsión del producto de la concepción mayor a 20 semanas

Aborto expulsión del producto de la concepción menor a 20 semanas (o menor a 500 g.)

Trabajo de parto normal período en el cual las contracciones uterinas logran una intensidad, regularidad y frecuencia que permiten modificaciones cervicales a través del tiempo.

Inicio: no se sabe cual es el factor que inicia el trabajo de parto en el ser humano, probablemente la señal provenga de la suprarrenal fetal liberando prostaglandinas.

Períodos:

Dilatante

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Desde que el cuello comienza a modificarse hasta la dilatación completa

Duración variablePrimigesta 8-10 hs.Multípara 2-6 hs.

ExpulsivoDesde la dilatación completa hasta la expulsión del fetoDuración variablePrimigesta hasta 2 hs.Multípara hasta 2 hs. (pero generalmente es menor)Si es mayor a las 2 hs. estamos frente a un expulsivo

prolongado

AlumbramientoExpulsión placentariaEspontánea favorecida por las contracciones uterinasDebe comenzar antes de los 30 minutos de la expulsión

fetalSi pasaron los 30 minutos y no comenzó es una retención

placentaria (favorece la atonía uterina y la Coagulopatía)Mecanismo hematoma retroplacentario

Post-alumbramiento inmediatoLas 2 hs. inmediatas después del partoPeríodo en el cual ocurren la mayoría de las

complicaciones hemorrágicas (hemorragias post-parto)Durante estas 2 hs. la paciente debe permanecer en

decúbito dorsal y controlando las pérdidas (loquios)

La contracción uterina produce constricción de las arterias y evita el sangrado, mientras que la relajación uterina forma coágulos que impiden la contracción, y aumenta el sangrado.

Componentes:

FuerzasFetoPelvis

para que el trabajo de parto llegue a producir el parto éstos tres componentes deben guardar cierta correlación.

Fenómenos:

Activos Contracciones

Uterinas

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De los músculos accesorios intercostales, diafragma y abdominales (pujo)

Pasivos producidos como consecuencia de los activos Modificaciones del cuello acortamiento y dilatación (la

primípara primero acorta y luego dilata, mientras que la multípara hace ambos a al vez)

Formación de la bolsa de las aguas por las contracciones uterinas la bolsa que contiene líquido amniótico hace protrusión a través del canal ayuda a modificar el cuello y a eliminar el tapón mucoso (limos)

Fenómenos plásticos de la cabeza fetal cabalgamiento y cefalohematoma.

La pelvis materna debe ser normal el único momento donde se analiza la pelvis es durante el trabajo de parto ya que los fenómenos pasivos permiten que un feto grande pueda pasar por una pelvis normal.

Desproporciones relativas cuando el diámetro que presenta el feto es mayor que el diámetro mayor de la pelvis el feto no podrá pasar.

Duración total del trabajo de parto: Primigesta 8-12 hs. Multípara 6-8 hs.

Para decir que una primigesta está en trabajo de parto debe tener por lo menos 4cm de dilatación.

Contracciones uterinas Deben tener una duración y una intensidad determinadas

Duración 40-60 segundos Intensidad entre 20 y 70 mmhg. Después de los 20 mmhg. la paciente comienza a percibir

sensación de dolor, nosotros palpando la sentimos antes (15 mmhg.)

Frecuencia lo normal son 3 cada 10 minutos (no más de 5 cada 10 minutos)

Menos de 3 hiposistolia Más de 5 polisistolia

Con la peri disminuye la frecuencia e intensidad hacer OxitocinaSi las contracciones son muy seguidas el útero no termina de relajarse y produce hipertonía (el tono se mantiene alto y no baja de 20 mmhg.)

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La polisistolia produce hipertonía ASFIXIA FETAL

Pelvimetría interna se hace durante el trabajo de parto y sirve para ver si la pelvis es normal o estrecha.

Planos de Hoch posición del polo fetal con respecto a la pelvis materna.

Primero y segundo ALTO no está en condiciones de hacer toma de fórceps. Si es necesario tomar alguna decisión se hará cesárea.

Tercero y cuarto BAJO no se puede realizar cesárea, se hará fórceps.

Músculos del piso pelviano son importantes para la acomodación y rotación fetal.La anestesia se hace cuando el polo fetal está bien encajado (estos músculos ya cumplieron su trabajo) Ej. En 3º plano se coloca en occipito-sacra.

Si la peri se hace antes habrá distosia y prolongación del trabajo de parto

Si el feto está muy alto sólo podemos hacer técnicas combinadas para calmar el dolor

Prostaglandinas:

E1 (Citotec ) actúa en miometrio produce contracciones importantes con riesgo de dar hipertonía.

E2 (Prolisina ) actúa en cuello favorece la maduración y produce contracciones sin dolor.

Paciente de término sin contracciones damos E2 y luego E1 u Oxitocina (inducción exitosa)

Contraindicación de las prostaglandinas por riesgo de ruptura uterina.

Cesárea anterior Miomectomía Lesiones uterinas

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Reflejo de Ferguson la dilatación del cuello produce, a través de la médula espinal, la liberación de Oxitocina y prostaglandinas feedback.

Clínicamente el tono uterino normal permite palpar las partes fetales.El diámetro mayor es el de los hombros.Globo de seguridad de Pinar se contrae el útero y así, elimina la placenta y evita hemorragias.Las contracciones siguen siendo intensas y bastante regulares hasta 4 hs. después del parto.Lo que duele en el trabajo de parto son las contracciones del útero y la dilatación del cuello.La peri o raqui no alteran al feto, sólo producen hipotensión arterial materna (que se evita con la administración previa de líquidos)

Anestesia para el trabajo de parto

Dolor:El único dolor que supera al de las primíparas en el trabajo de parto es el dolor neuropático (causalgia) y la amputación de un dedo.

Estadíos del trabajo de parto:

1º estadío período dilatante2º estadío período expulsivo

Estadío 1(dilatante)

Estadío 2(expulsivo)

Origen Útero Suelo pélvico

SegmentosT10 – L1

(torácico) S2 – S4

Vía de conducciónPlexos hipogástricos

(simpático)Nervios pudendos

(somáticos)

DolorVisceral

(simpático) Somático

CaracterísticasDifuso

Durante la contracciónBien localizadoAgudo-intenso

Sin relación c/ contrac.

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Dado que esto es muy dinámico hay un estadío intermedio (de transición) que es muy difícil de manejar.

La contracción existe desde antes de comenzar el trabajo de parto pero son contracciones no útiles.Requieren una determinada presión para ser dolorosas (20-30 mmhg.)Son cada vez más intensas a medida que se acerca el final del trabajo de parto (el dolor es cada vez mayor)El bloqueo disminuye la percepción del dolor hasta que sea indolora.

Enfoque del paciente

¿Qué paciente tengo? Primípara Multípara Edad Antecedentes Estudios

¿Cómo está el trabajo de parto? (estado obstétrico) Dilatación Posición fetal Latidos fetales Dolor Patologías asociadas

¿Qué hago? (técnicas) Dosis única Peridural única Peridural contínua amplia Peridural contínua segmentaria Peridural con doble catéter Silla de montar TEEC (técnica espinal-epidural combinada)

Dosis única no es adecuado

Peridural contínua amplia bloquea todos los segmentos implicados en el dolor del trabajo de parto (T10 – S3)

Bupi 0,25-0,375 (14-15ml) siempre bien diluido Utilidad multíparas porque tienen un período expulsivo

rápido

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Peridural contínua segmentaria utilizamos dos catéteres Un catéter lumbar (L1 L2) Un catéter caudal (hiato sacro) Utilidad Para el 1º estadío 1º catéter

Para el 2º estadío 2º catéter no se hace por la dificultad del bloqueo caudal en embarazadas puede hacerse con dos catéteres lumbares (alto y bajo) pero es

una variante, no es la técnica descripta originalmente.

Silla de montar raquídea Utilidad multíparas con completa (3º-4º plano) sólo funciona

la silla de montar fórceps (dilatación completa y cabeza baja que no rotó)

por debajo del 4º plano el feto está coronando (visible en introito vaginal) no hacer ninguna técnica ya que con un solo pujo sale.

Caso: Dilatación completa2º-3º planopuja y no se mueve

el obstetra va a intentar una toma de fórceps, pero si no consigue sacarlo irá a cesárea directamente hacemos raqui como para cesárea (no hacemos silla de montar)

Técnica espinal-epidural combinada (TEEC) incluye una raqui Se hace una peri, a través de la aguja de peri se coloca una

aguja raquídea (más larga que la de peri) y se atraviesa la duramadre. Se inyecta una dosis, se retira la aguja y a través de la aguja de peri se coloca un catéter Peridural. es una técnica combinada para partos.

En algunos casos tiene ventajas sobre la peri convencional, y en otros son semejantes.

Caso:Multípara (5º hijo)6-7 cm de dilataciónPeríodo trancisionalMuy dolorida

TEEC Raqui 1,25 bupi + 20 mcg fenta Catéter con cuidado de que no pase a intratecal. A los 5

minutos tiene muchísimo menos dolor que con peri convencional.

Segmentaria no se hace porque no hay tiempoContinua amplia se puede pero hacerla lleva tiempo

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Opiáceos espinales intratecales son muy potentesNo dan depresión fetal pero el problema es la depresión respiratoriaPero con fentanilo el efecto aparece rápido y seguramente estaremos allí cuando se produzca para poder solucionarlo.

Opiáceos intratecales:

Morfina Dosis 0,5 mg Duración 8-12 hs. Comentario comienzo lento (40 minutos)

Fentanilo Dosis 20-25 mcg Duración 90-100 minutos Comentario rápido

Sufentanilo Dosis 5-10 mcg Duración 90-100 minutos Comentario rápido

Meperidina Dosis 10-20 mg Duración 80-180 minutos Comentario efecto anestésico local y náuseas

Críticas de la peri en el trabajo de parto:

Mayor incidencia de cesáreaMayor incidencia de fórcepsNo pujaEfectos de la anestesia Peridural Hipotensión Prolongación del 1º estadío Aumento de malposiciones Aumento del número de partos instrumentales

Hipertensión gestacional (hipertensión inducida por el embarazo)

Después de las 20 semanas si se produce antes es previa (salvo que sea un embarazo gemelar o una mola)

Diagnóstico:

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140/90 en dos tomas de 6 hs. de diferencia entre cada una (y con reposo entre ellas)

1º trimestre con 120/60que la sistólica aumente más de 35 mmhg. después de la

semana 20que la diastólica aumente más de 20 mmhg. después de la

semana 20

Factores de riesgo:

Nuliparidad Pareja nueva Edad 20 o 35 Bajo nivel socioeconómico Factores nutricionales Embarazo múltiple Diabetes Factor RH

Teoría: falta la 2º onda de emigración del sincicio.El sinciciotrofoblasto del día 16 migra e invade la decidua alterando la estructura de las arterias espiraladas (rompe la capa de resistencia y los transforma en vasos de capacitancia) por eso no aparece antes de la semana 20.

Clasificación:

Transitoria sin proteinuria ni edemas Preeclampsia con proteinuria y edemas Eclampsia idem + convulsiones (es el paso final de la

Preeclampsia pero a veces se presenta sin haber tenido ni proteinuria ni edemas)

Preeclampsia

Leve TA distólica 100 Grave TA distólica 100

Proteinuria

Se hace con orina de 24 hs. 300 mg es positivo 5 g es grave

Síndrome de Hellp: Preeclampsia grave con alteración de hepatograma y plaquetas.

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PlaquetopeniaAumento de enzimas hepáticasHemólisisProteinuria (puede faltar pero es raro)

el aumento de la resistencia a nivel placentario produce falla multisistémica con vasoconstricción generalizada aumento del gasto cardíaco mayores posibilidades de edema pulmonar hay que tener precaución con los líquidos, es preferible tenerla con poco líquido y reponerle luego de la cirugía.

Indicador precoz brusco aumento de peso (mayor a 2 kg en una semana) probable retención de líquido.

Dosis de antihipertensivos hay que aumentarla para conseguir la misma respuesta.TA:

o Puede elevarse y luego normalizarseo Puede aumentar progresivamenteo Puede hacer un pico

Es muy importante la consulta precoz ya que con reposo puede normalizarse.

Mayor respuesta a la angiotensina respuesta exagerada con gran vasoconstricción y mayor hipertensiónHipercoagulabilidad con mayor adhesión plaquetaria y riesgo de CID

Paciente que nos consulta por hipertensión primero debemos clasificarla y de a cuerdo a eso se verá que conducta seguir.

Transitoria Responde al reposo No tiene edema No tiene proteinuria

Leve Proteinuria (endoteliosis glomerular que revierte luego del

parto) TA diastólica menor a 100 mmhg. Edema

Grave Proteinuria TA diastólica mayor a 100 mmhg.

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Paciente hipertensa

La clasificamos Pedimos

Hepatograma Plaquetas

(si no hay Hellp van a ser normales)Eclampismo (aún no tiene eclampsia)

cefalea intensa epigastralgia dolor en hipocondrio derecho hiperreflexia patelar fotopsias

Tratamiento:

HTA transitoria Reposo si responde alta y control

Preeclampsia leve Antihipertensivos Dieta normosódica (la HTA no es por Na) Control A las 37 semanas evaluar la posibilidad de inducción del parto

Preeclampsia grave Si hay madurez pulmonar inducción Si no hay madurez pulmonar madurar y luego inducir

Eclampsia Control de las convulsiones 1º convulsión seguir con la inducción 2º convulsión sacarlo inmediatamente

Hellp Finalización del embarazo

Antihipertensivos:

Alfa-metil- dopa

Cuando es HTA leve y tengo tiempo (necesita 24 – 48 hs. para impregnarse)

250-500 mg cada 6 hs. (hasta 4 g/día)

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Nifedipina (vo)

1 comprimido hasta que responda (TA diastólica 100 respondió)

si no respondió la repito a los 40 minutos una vez que responde dar alfa-metil-dopa

hidralazinaatenolollabetalolclonidina

Anticonvulsivante:

sulfato de Mg carga 4 g endovenoso mantenimiento 2-4 g/h endovenoso

Controlando frecuencia respiratoria diuresis (si hay oliguria disminuir la dosis)

EL TRATAMIENTO DEFINITIVO ES LA EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA, a las 48 hs. de haber finalizado el embarazo se normaliza el cuadro (puede durar hasta 10 días)

Sufrimiento fetal

Evaluación durante el trabajo de partoNTS monitoreo antes del parto

NTS

Frecuencia cardíaca 120-160 los ascensos son indispensables para que el monitoreo sea reactivoSe hace una tira en 30 minutos y se evalúa lo que pasa cada 10 minutosEn 10 minutos:

Debe tener 2 ascensos (por lo menos) El ascenso debe tener 15 latidos de diferencia con la basal El ascenso debe durar 15 segundos

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Variabilidad (efecto ente simpático y parasimpático) habla del sistema nervioso del niño

►Si está conservada el niño está bien

►Si no está conservada es mal pronóstico (puede ser que haya tenido hipoxia)

Durante la contracción hay contracción de los vasos arteriales con hipoxia fetal transitoria pero los vasos de capacitancia le administran oxígeno durante la contracción.

Entonces: Ascenso Frecuencia cardíaca Variabilidad

Durante la contracción el monitoreo se altera ascenso y descenso de la variabilidad Dips (desaceleraciones)

Dip 1: desaceleración precoz

Imagen en espejo (baja-desacelera-acelera rápido) En relación con las contracciones siempre que hay

contracción hay Dip 1 Se debe a la compresión de la cabeza fetal produce reflejo

visceral No indica riesgo (salvo que esté en forma permanente

durante toda la contracción) Es fisiológica Puede faltar

Dip 2: desaceleración tardía

Entre el pico máximo de la contracción y el pico máximo de la desaceleración hay 15 segundos y 60 segundos

Desaceleración con descenso y recuperación lentas Implica hipoxia sufrimiento fetal Su presencia indica hacer reanimación intrauterina (previa a

la extracción fetal, salvo emergencia) Hidratación ringer lactato Decúbito lateral izquierdo Oxígeno Utero inhibidores (discutido)

Dip 3: desaceleraciones variables

Entre el pico máximo de la contracción y el pico máximo de la desaceleración hay 15 segundos y 60 segundos

Ocurren en cualquier momento (con o sin contracción)

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Generalmente se precede de un ascenso que luego desciende

Son reflejos producidos por compresión o estiramiento del cordón

Son graves si los latidos bajan a menos de 50 por minuto y si se repiten en el tiempo

Sufrimiento con distress no es sufrimiento fetal salvo que sean graves y se repitan en el tiempo.

Puede tener un parto normal

En el sufrimiento fetal agudo (Dip 2) la conducta depende del plano donde se encuentre la cabeza fetal

1º y 2º cesárea 3º y 4º fórceps

Parámetro de sufrimiento fetal muestra de cuero cabelludo fetal para medir PH si es menor a 7,20 y está bajando hipoxia.

El monitoreo plano es un signo ominoso.

Cesárea

Selección de la técnica a utilizar:

Indicación de la cesárea en relación con la urgencia Hábitos y habilidades del anestesiólogo Antecedentes del paciente Duración probable del procedimiento quirúrgico

La tendencia mundial es reducir el número de anestesias generales en cesáreas siempre que se pueda debe bloquearse

La causa más frecuente en anestesia es la hipoxia por defectos o dificultades en la intubación la paciente que se aspira es aquella con la que estamos luchando para intubarla

En las embarazadas la intubación es más dificultosa

Edema de mucosas faríngea y laríngea Aumento de peso Aumento del tamaño mamario (usar laringoscopio con

mango corto) Dentición completa Menor tolerancia a la hipoxia

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Cesárea programada:

Ej. Primigesta en podálica Técnica Peridural con catéter Premedicación con Metoclopramida 10 mg (ev) y Citrato

de Na (antiácido) Prehidratación Catéter Peridural antes de colocarlo hacer la dosis de

prueba Nivel adecuado T4 (mama) mínimo T6 Tratamiento de la hipotensión

Hidratación Desplazamiento uterino Efedrina

Anestesia general:

Sufrimiento fetal agónico Hipovolemia Coagulopatía Negativa del paciente Bloqueo inefectivo

Intubación en la embarazada:

Las embarazadas son pacientes difíciles de intubar por los motivos que vimos anteriormente, pero además existen otros factores que complican aún más la situación.

El EEI es incompetente durante el embarazo El EES es más poderoso pero se relaja con los curares Retardo del vaciado gástrico

Síndrome de Mendelson:

Aspiración del contenido gástrico ácido 25 ml a PH 2,5

El citrato de Na hace que el PH gástrico sea mayor

Es mortal

Manera de evitar la aspiración:

☻ Presión cricoidea (Sellick) reemplaza al EES cierra y no permite que pase ningún contenido

En la urgencia:Paciente hipóxica que no puedo intubar maniobra de Sellick y máscara laríngea

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Máscara laríngea:

Generalmente puede colocarse mientras se realiza la maniobra de Sellick

Se puede ventilar perfectamente No es efectiva para evitar el vómito

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