OBSTETRICIA - Clase Alum Bra Mien To

Alumbramiento Alumbramiento normal y normal y

PatológicoPatológicoServicio de Obstetricia. Servicio de Obstetricia.

Hospital Nacional Alejandro Hospital Nacional Alejandro Posadas.Posadas.

Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas

Periodo placentario normalPeriodo placentario normal

Es el periodo del parto en el que son Es el periodo del parto en el que son eliminados del aparato genital, eliminados del aparato genital, placenta y anexos ovulares.placenta y anexos ovulares.

Se inicia luego de la expulsión fetal Se inicia luego de la expulsión fetal hasta dos horas posteriores a la salida hasta dos horas posteriores a la salida placentaria, involucrando el periodo placentaria, involucrando el periodo llamado POSTALUMBRAMIENTO.llamado POSTALUMBRAMIENTO.


ELIMINACION DE ELIMINACION DE ANEXOSANEXOS

1.1. Desprendimiento de la placenta.Desprendimiento de la placenta.

2.2. Descenso de la placenta y Descenso de la placenta y desprendimiento de las desprendimiento de las membranas.membranas.

1.1. Expulsión de la placenta y anexos.Expulsión de la placenta y anexos.


Desprendimiento de la Desprendimiento de la placentaplacenta

El cuerpo uterino achica su volumen El cuerpo uterino achica su volumen gracias a las contracciones, estas son gracias a las contracciones, estas son la continuación fisiológica de las la continuación fisiológica de las contracciones del periodo expulsivo contracciones del periodo expulsivo pero casi imperceptibles para la pero casi imperceptibles para la paciente que no manifiesta dolor. paciente que no manifiesta dolor.

Se produce la rotura de vasos y Se produce la rotura de vasos y trabeculas que une a los dos órganos.trabeculas que une a los dos órganos.

La rotura genera el HEMATOMA La rotura genera el HEMATOMA INTERUTERO-PLACENTARIO. INTERUTERO-PLACENTARIO.


1.1. MECANISMO DE BAUDELOCQUE-SCHULTZEMECANISMO DE BAUDELOCQUE-SCHULTZE 80 % de los casos.80 % de los casos. Comienza por el centro de la zona de inserción, constituyéndose Comienza por el centro de la zona de inserción, constituyéndose

un hematoma retroplacentariocentral que se un hematoma retroplacentariocentral que se agranda excéntricamente.agranda excéntricamente.

La Placenta presenta al exterior su cara fetal.La Placenta presenta al exterior su cara fetal. Luego de la salida de la placenta aparece pérdida sanguínea.Luego de la salida de la placenta aparece pérdida sanguínea.

2.2. MECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCANMECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCAN 20 % de los casos 20 % de los casos La placenta inserta en la porción lateral del cuerpo uterino La placenta inserta en la porción lateral del cuerpo uterino El desprendimiento se inicia por el borde inferior .El desprendimiento se inicia por el borde inferior . Pérdida sanguínea desde el comienzo, roja, sin coágulos. Pérdida sanguínea desde el comienzo, roja, sin coágulos. La placenta se expulsa por la cara materna .La placenta se expulsa por la cara materna .

Mecanismos de Mecanismos de desprendimiento placentariodesprendimiento placentario



Descenso de la placenta y Descenso de la placenta y desprendimiento de la desprendimiento de la

membrana.membrana.

La placenta desciende por su peso y La placenta desciende por su peso y por las contracciones uterinas.por las contracciones uterinas.

Se produce el desprendimiento de Se produce el desprendimiento de las membranas con la inversión de las membranas con la inversión de las mismas.las mismas.


Expulsión de la placenta.Expulsión de la placenta. Se produce por pujos, peso de la placenta y hematoma.Se produce por pujos, peso de la placenta y hematoma.

La hemorragia interutero-placentaria se detiene por:La hemorragia interutero-placentaria se detiene por:a- Contracciones Uterinas: a- Contracciones Uterinas: Las contracciones comprimen a los vasos arteriales, Las contracciones comprimen a los vasos arteriales,

lo que se denomina Ligaduras Vivientes de Pinard.lo que se denomina Ligaduras Vivientes de Pinard.

b-Formación de coágulos obliterantes: b-Formación de coágulos obliterantes: Los mecanismos de coagulación sanguínea Los mecanismos de coagulación sanguínea

favorecen la formación de trombos y coágulos favorecen la formación de trombos y coágulos intramusculares.intramusculares.


Signos de desprendimiento Signos de desprendimiento placentarioplacentario

Signo de KüstnerSigno de KüstnerAl ejercer una presión manual sobre el cuerpo Al ejercer una presión manual sobre el cuerpo uterino en el sentido de elevarlo en la cavidad uterino en el sentido de elevarlo en la cavidad abdominal, el cordón no seguirá solidariamente abdominal, el cordón no seguirá solidariamente el movimiento del fondo uterino.el movimiento del fondo uterino.

Signo de Fabre o del PescadorSigno de Fabre o del PescadorAl imprimir suavemente ligeras sacudidas al Al imprimir suavemente ligeras sacudidas al cordón con una mano no se transmiten al cuerpo cordón con una mano no se transmiten al cuerpo uterino ni a la otra mano del observador q esta uterino ni a la otra mano del observador q esta en el abdomen. en el abdomen.

Signo de Ahlfeld o de Descenso del Cordón. Signo de Ahlfeld o de Descenso del Cordón.



Luego de la salida de la placenta a Luego de la salida de la placenta a la vagina se observa un descenso la vagina se observa un descenso del fondo uterino a 5 cm. del fondo uterino a 5 cm.

Debajo de la línea umbilical. Su Debajo de la línea umbilical. Su volumen es más reducido, su forma volumen es más reducido, su forma esferoide, consistencia muy dura esferoide, consistencia muy dura (GLOBO DE SEGURIDAD DE (GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD)PINARD)

Signos de desprendimiento Signos de desprendimiento placentarioplacentario


Recepción correcta de la Recepción correcta de la placentaplacenta

Maniobra de Freund: Maniobra de Freund: Consiste en desplegar el segmento uterino Consiste en desplegar el segmento uterino

mediante la elevación manual del útero, por un mediante la elevación manual del útero, por un ayudante en el campo abdominal, mientras se ayudante en el campo abdominal, mientras se recoge la placenta y se traccionan suavemente recoge la placenta y se traccionan suavemente las membranas desde su salida vulvar.las membranas desde su salida vulvar.

Maniobra de Dublin: Maniobra de Dublin: Se tuercen las membranas sobre su eje de Se tuercen las membranas sobre su eje de

salida.salida. Reconstrucción de la cavidad amniótica y Reconstrucción de la cavidad amniótica y

verificación de la integridad de las membranas.verificación de la integridad de las membranas.



Tipos de AlumbramientoTipos de Alumbramiento

Alumbramiento espontáneoAlumbramiento espontáneo: sin intervención : sin intervención médica activa, conducta expectante.médica activa, conducta expectante.

Alumbramiento corregidoAlumbramiento corregido: con maniobras o : con maniobras o fármacos.fármacos.

Alumbramiento dirigido o conducidoAlumbramiento dirigido o conducido: usando : usando oxitócicos endovenosos luego de la expulsión oxitócicos endovenosos luego de la expulsión fetal o desprendimiento de los hombros, fetal o desprendimiento de los hombros, disminuye el tiempo y la hemorragia post disminuye el tiempo y la hemorragia post parto. parto.


Evidencias existentes acerca del Evidencias existentes acerca del manejo de la Hemorragia Postpartomanejo de la Hemorragia Postparto

1- Administración profiláctica de ocitocina para el manejo del 1- Administración profiláctica de ocitocina para el manejo del tercer estadio.tercer estadio.

Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. The Cochrane Database of Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.Systematic Reviews 2001, Issue 4.


Existe evidencia que el uso de ocitocina reduce la Existe evidencia que el uso de ocitocina reduce la incidencia de hemorragia postparto en relación al incidencia de hemorragia postparto en relación al

grupo control.grupo control.


2. Administración profiláctica de ergometrina y ocitocina 2. Administración profiláctica de ergometrina y ocitocina versus ocitocina para el alumbramientoversus ocitocina para el alumbramiento

A pesar de observarse diferencias significativas para la reducción de la hemorragia postparto en el grupo ergometrina + ocitocina (RR 0,82 / IC: 0,71-0,95), los efectos adversos fueron mayores (náuseas, vómitos).

McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Administración profiláctica de ergometrina y ocitocina versus ocitocina para el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005.

3. Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia posparto3. Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia posparto

Los resultados del estudio WHO 2001 realizado en nueve países con 18.530 mujeres demuestra que el misoprostol oral en dosis de hasta 600 mcg está relacionado con un mayor riesgo de pérdida de sangre y uso de uterotónicos adicionales cuando se lo compara con una política de uterotónicos inyectables.

Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.


4. Conducta activa versus conducta expectante en el 4. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramientoalumbramiento

Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane

traducida). En: LaBiblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005.

Se debiera implementar la conducta activa en todas las instituciones.

Alumbramiento Alumbramiento PatológicoPatológico


Alumbramiento Alumbramiento PatológicoPatológico

Cualquier alteración que ocurra durante el Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento alumbramiento

normal, muchas veces debido a un mal manejo puede normal, muchas veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:

§ Hemorragias.§ Hemorragias.§ Desgarros del canal del parto.§ Desgarros del canal del parto.§ Retención de placenta y /o anexos ovulares.§ Retención de placenta y /o anexos ovulares.§ Complicaciones asociadas: la inversión § Complicaciones asociadas: la inversión

uterina, uterina, embolia de líquido amniótico, embolia gaseosa,embolia de líquido amniótico, embolia gaseosa,síndrome de Sheehan, etc.síndrome de Sheehan, etc.


1.Hemorragias del 1.Hemorragias del alumbramientoalumbramiento

Definición:Definición:Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de

10001000ml en cesárea.ml en cesárea.

Frecuencia:Frecuencia:La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más

frecuente frecuente de mortalidad materna en este periodo.de mortalidad materna en este periodo.

Clasificación:Clasificación:De acuerdo al momento de aparición:De acuerdo al momento de aparición:

§ § Precoces: Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo opueden ocurrir durante el alumbramiento mismo oinmediatamente después (dentro de las 24 hrs).inmediatamente después (dentro de las 24 hrs).

§ § Tardías: Tardías: 24 a 6 semanas post parto.24 a 6 semanas post parto.


Etiología:Etiología:

Las causas más frecuentes de sangrado son:Las causas más frecuentes de sangrado son:§ Inercia uterina: 50 a 90%§ Inercia uterina: 50 a 90%§ Desgarros del tracto del genital 6%§ Desgarros del tracto del genital 6%§ Retención de restos placentarios y § Retención de restos placentarios y

membranasmembranas

Causas menos frecuentes:Causas menos frecuentes:§ Inversión uterina.§ Inversión uterina.§ Coagulopatías.§ Coagulopatías.


1.1.Inercia Uterina1.1.Inercia UterinaEs la causa más frecuente de hemorragia. Es la causa más frecuente de hemorragia. Se debe a una disminución de la actividad Se debe a una disminución de la actividad

contráctil del contráctil del útero por sobredistención de la fibra muscular, lo útero por sobredistención de la fibra muscular, lo

que que influye en el desprendimiento y expulsión de la influye en el desprendimiento y expulsión de la

placenta y placenta y en la hemostasia del lecho placentario.en la hemostasia del lecho placentario.


Etiología:Etiología:

Inercia Primitiva:Inercia Primitiva: déficit contráctil de las células déficit contráctil de las células musculares uterinas (primíparas añosas, musculares uterinas (primíparas añosas, multíparas y formas idiopáticas).multíparas y formas idiopáticas).

Inercia Secundaria:Inercia Secundaria: la contracción muscular es la contracción muscular es escasa o nula en virtud de diversas escasa o nula en virtud de diversas circunstancias alterantes (gemelares, circunstancias alterantes (gemelares, macrosomía fetal, polihidramnios, infección macrosomía fetal, polihidramnios, infección ovular, miomatosis uterina, partos prolongados, ovular, miomatosis uterina, partos prolongados, uso de anestésicos, etc). uso de anestésicos, etc).


Clínica:Clínica:

§ Hemorragia de variable intensidad.§ Hemorragia de variable intensidad.

§ Ausencia de dolor que precede al § Ausencia de dolor que precede al desprendimiento.desprendimiento.

§ Útero blando supraumbilical, que se contrae § Útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja.relaja.


Tratamiento:Tratamiento:

Maniobra de Credé para estimular la contracción Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina.uterina.

Oxitocina o retractores uterinos. Oxitocina 20-40U Oxitocina o retractores uterinos. Oxitocina 20-40U en 1 lt de solución glucosada 5%en 1 lt de solución glucosada 5%

Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15 metil PGF2alfa. intramiometral de 15 metil PGF2alfa. Contraindicado en asma e Hipertensión arterial.Contraindicado en asma e Hipertensión arterial.

Transfusión sanguínea según pérdida y Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología.sintomatología.

Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar compresas embebidas en povidona en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs.yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs.

Alumbramiento ManualAlumbramiento Manual



Frente al fracaso del tratamiento médico, se Frente al fracaso del tratamiento médico, se realizará realizará

tratamiento quirúrgico:tratamiento quirúrgico:

Ligadura de vasos:Ligadura de vasos:

Arterias uterinas: aportan la mayor parte de Arterias uterinas: aportan la mayor parte de irrigación del útero, y éste se mantiene viable irrigación del útero, y éste se mantiene viable por colaterales. Es útil si hay contraindicación de por colaterales. Es útil si hay contraindicación de histerectomía. histerectomía.

Arterias iliacas internas: conserva la fertilidad Arterias iliacas internas: conserva la fertilidad del útero.del útero.

Histerectomía.Histerectomía.


2. Desgarros del canal del 2. Desgarros del canal del parto:parto:

Es una solución de continuidad del cuerpo , Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la consecuencia del paso del feto o de la instrumentación.instrumentación.

Se asocian a partos precipitados, fórceps e Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador. inexperiencia del operador.

Clasificación según la localización:Clasificación según la localización: Cervicales.Cervicales. VaginalesVaginales Perineales.Perineales.


Tipos de desgarros Tipos de desgarros perinealesperineales

De 1º grado:De 1º grado: Solo comprometen piel, mucosa y tejido Solo comprometen piel, mucosa y tejido

celular subcutáneo.celular subcutáneo. De 2º grado:De 2º grado:

Alcanzan hasta músculo, sin afectar el Alcanzan hasta músculo, sin afectar el esfínter del ano.esfínter del ano.

De 3º grado:De 3º grado: Comprometen el esfinter del ano.Comprometen el esfinter del ano.

De 4º grado:De 4º grado: Comprometen la pared anterior externa.Comprometen la pared anterior externa.


Clínica:Clínica:

Sangrado mayor de lo esperado.Sangrado mayor de lo esperado. Útero retraído.Útero retraído. Pruebas de coagulación normales.Pruebas de coagulación normales. Lesión en el canal del parto.Lesión en el canal del parto.


Sutura con puntos hemostáticos separados o Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos.continuos.

Histerectomía, en caso de ruptura uterina.Histerectomía, en caso de ruptura uterina.


3. Retención de Restos 3. Retención de Restos PlacentariosPlacentarios

Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidadEs la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidaduterina. Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o uterina. Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o

másmáscotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del cotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidadesalumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidadesinvaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el

miometrio).miometrio).

Clasificación:Clasificación:Total: Total: - Distocias Dinámica: inercia, anillos de - Distocias Dinámica: inercia, anillos de

contracción.contracción.- Distocias Anatómicas: Adherencias anormales - Distocias Anatómicas: Adherencias anormales

de lade laplacenta.placenta.

Parcial : - Restos de placentaParcial : - Restos de placenta - Restos de membranas.- Restos de membranas.


a) Contracciones a) Contracciones EspasmódicasEspasmódicas

La placenta queda retenida, en virtud de la La placenta queda retenida, en virtud de la aparición de contracciones espasmódicas del aparición de contracciones espasmódicas del útero, que impiden su expulsión. útero, que impiden su expulsión.

Estas anomalías contráctiles son debidas a una Estas anomalías contráctiles son debidas a una incorrecta atención del alumbramiento incorrecta atención del alumbramiento (maniobras intempestivas, ocitócicos en dosis (maniobras intempestivas, ocitócicos en dosis elevadas, etc)elevadas, etc)

Se dividen en espasmos localizados y Se dividen en espasmos localizados y generalizados. generalizados.


A) LocalizadosA) Localizados Espasmos del anillo de Bandl: clínicamente se palpa un anillo Espasmos del anillo de Bandl: clínicamente se palpa un anillo

muy duro que separa el conducto cervicosegmentario del muy duro que separa el conducto cervicosegmentario del cuerpo uterino contraídos. Este adopta la forma de reloj de cuerpo uterino contraídos. Este adopta la forma de reloj de arena, reteniendo a la placenta en forma parcial o total, arena, reteniendo a la placenta en forma parcial o total, según sea el grado de desprendimiento y descenso de la según sea el grado de desprendimiento y descenso de la misma. Se la reconoce como misma. Se la reconoce como encarcelamiento placentarioencarcelamiento placentario, es , es el más frecuente.el más frecuente.

Espasmos en cuernos uterinos. Por arriba del anillo de Bandl, Espasmos en cuernos uterinos. Por arriba del anillo de Bandl, la aparición de anillos musculares espasmódicos, que la aparición de anillos musculares espasmódicos, que aprisionan en forma parcial o total a la placenta e impide el aprisionan en forma parcial o total a la placenta e impide el desprendimiento y descenso. Se halla un cuerpo uterino de desprendimiento y descenso. Se halla un cuerpo uterino de superficie irregular, con una prominencia en la citada región.superficie irregular, con una prominencia en la citada región.Se llamaSe llama encastillamiento encastillamiento cuando la placenta se halla cuando la placenta se halla totalmente detenida en el compartimiento superior que se totalmente detenida en el compartimiento superior que se forma en el útero, y forma en el útero, y engatillamientoengatillamiento cuando debido al cuando debido al descenso parcial solo una porción de la placenta se encuentra descenso parcial solo una porción de la placenta se encuentra en esas condiciones.en esas condiciones.



B)GeneralizadosB)Generalizados

Hallándose el cuerpo uterino contracturado en Hallándose el cuerpo uterino contracturado en su totalidad, sin participación de la zona su totalidad, sin participación de la zona cervicosegmentaria, se lo palpa uniformemente cervicosegmentaria, se lo palpa uniformemente duro y doloroso, y en su cavidad, muy reducida, duro y doloroso, y en su cavidad, muy reducida, detenida la placenta, generalmente desprendida.detenida la placenta, generalmente desprendida.


TratamientoTratamiento

Verificada la anomalía, y si no hubiese hemorragia Verificada la anomalía, y si no hubiese hemorragia

importante, se administrarán espasmolíticos importante, se administrarán espasmolíticos potentes potentes

(meperidina), guardando un compás de espera (meperidina), guardando un compás de espera vigente. Si vigente. Si

la retención se prolonga o sobreviene la la retención se prolonga o sobreviene la hemorragia, se hemorragia, se

procederá a efectuar el alumbramiento manual, procederá a efectuar el alumbramiento manual, bajo bajo

anestesia general.anestesia general.



b) Adherencia anómalas de la b) Adherencia anómalas de la placentaplacenta

Esta entidad se configura cuando la placenta, en Esta entidad se configura cuando la placenta, en su sitio de implantación, ha atravesado una su sitio de implantación, ha atravesado una caduca, defectuosa o inexistente, y se fija en el caduca, defectuosa o inexistente, y se fija en el miometrio, no observándose el plano de clivaje miometrio, no observándose el plano de clivaje habitual sobre el cual e produce el habitual sobre el cual e produce el desprendimiento normal.desprendimiento normal.

Incidencia: 1 de 2000-3000 partos. Mayor Incidencia: 1 de 2000-3000 partos. Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años, frecuencia en embarazadas 30-35 años, multíparas de 2 o más.multíparas de 2 o más.


Factores predisponentes:Factores predisponentes:

Placenta previa.Placenta previa. Malformaciones uterinas.Malformaciones uterinas. Fibromiomas.Fibromiomas. Cesáreas.Cesáreas. Legrado a repetición.Legrado a repetición. Antecedentes de endometritis puerperal.Antecedentes de endometritis puerperal. Antecedentes de alumbramiento anormal.Antecedentes de alumbramiento anormal.


ClasificaciónClasificación

Placenta acreta (80%): las vellosidades se implantan Placenta acreta (80%): las vellosidades se implantan sobre el miometrio sin penetrarlo.sobre el miometrio sin penetrarlo.

Placenta increta (15%): el miometrio es invadido por Placenta increta (15%): el miometrio es invadido por las vellosidades. La extracción produce sacabocado.las vellosidades. La extracción produce sacabocado.

Placenta percreta: las vellosidades en su avance, Placenta percreta: las vellosidades en su avance, alcanzan la serosa.alcanzan la serosa.

Placenta destruens: las vellosidades coriales Placenta destruens: las vellosidades coriales perforan el peritoneo y llegan a la cavidad perforan el peritoneo y llegan a la cavidad peritoneal.peritoneal.


Si consideramos la extensión placentaria involucrada Si consideramos la extensión placentaria involucrada el el

acretismo se clasifica en:acretismo se clasifica en:

Total: presenta todos los cotiledones afectados.Total: presenta todos los cotiledones afectados. Parcial: uno o más cotiledones están involucrados Parcial: uno o más cotiledones están involucrados

en el proceso.en el proceso. Focal: el acretismo se verifica en una zona del Focal: el acretismo se verifica en una zona del

cotiledon.cotiledon.

Una misma placenta puede presentar en distintos Una misma placenta puede presentar en distintos sectores, sectores,

los diferentes tipos de penetración y extensión, dando los diferentes tipos de penetración y extensión, dando lugar a acretismos combinados.lugar a acretismos combinados.



Conservador: Se deja la placenta en el útero, la Conservador: Se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe. Se cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe. Se deja profilaxis antibiótica. Hay mayor riesgo de deja profilaxis antibiótica. Hay mayor riesgo de rotura uterina, infecciones y hemorragias.rotura uterina, infecciones y hemorragias.

Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en que el conservador (2% mortalidad en

histerectomía precoz en placenta percreta)histerectomía precoz en placenta percreta)..


4. Inversión Uterina4. Inversión Uterina Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del

útero dentro de si mismo y que puede llegar al útero dentro de si mismo y que puede llegar al orificio vulvar. Es una emergencia obstétrica.orificio vulvar. Es una emergencia obstétrica.

En el embudo uterino pueden estar contenido: En el embudo uterino pueden estar contenido: anexos, ligamentos uterinos, intestino y epiplón.anexos, ligamentos uterinos, intestino y epiplón.

Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000


Causa predisponentes:Causa predisponentes:

Hipotonía uterinaHipotonía uterina

Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas

Miomatosis del fondo uterinoMiomatosis del fondo uterino

Acretismo total o parcialAcretismo total o parcial

Causa determinantes:Causa determinantes:

Partos en avalanchaPartos en avalancha

Brevedad de cordónBrevedad de cordón

Tracción vigorosa del cordónTracción vigorosa del cordón

Placenta adherentePlacenta adherente

Implantación de la placenta en el fondo Implantación de la placenta en el fondo uterinouterino


Clasificación Clasificación (según Bar)(según Bar)

1er. Grado: la depresión del fondo uterino en 1er. Grado: la depresión del fondo uterino en insuficiente para ponerse en contacto con el OCI.insuficiente para ponerse en contacto con el OCI.

2do. Grado: el fondo se ha deprimido hasta 2do. Grado: el fondo se ha deprimido hasta alcanzar el OCI.alcanzar el OCI.

3er. Grado: el fondo desciende del OCI, siempre 3er. Grado: el fondo desciende del OCI, siempre que el rodete cervical se mantenga en vagina.que el rodete cervical se mantenga en vagina.

4to. Grado: cuando el OCI con el rodete cervical 4to. Grado: cuando el OCI con el rodete cervical se invierten totalmente.se invierten totalmente.



ClínicaClínica

Dolor intenso en hipogastrio.Dolor intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%), signo inicial por atonía Hemorragia (94%), signo inicial por atonía

uterina.uterina. Shock (40%), hipovolémico y neurogénico.Shock (40%), hipovolémico y neurogénico. Ausencia de fondo uterino a la palpación.Ausencia de fondo uterino a la palpación. Presencia de masa firme y dura en el canal del Presencia de masa firme y dura en el canal del

parto.parto.



Si es precoz tiene buen pronóstico.Si es precoz tiene buen pronóstico.

Medidas generales: Reponer volumenMedidas generales: Reponer volumen Medidas específicas: Reposición del útero Medidas específicas: Reposición del útero

(maniobra de Taxis de Tarnier) con la mano en la (maniobra de Taxis de Tarnier) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina.unión cérvico-uterina.

Posteriormente, administrar oxitocina, o Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos.retractores uterinos.

La reposición puede ser quirúrgica, si dicha La reposición puede ser quirúrgica, si dicha maniobra no tuviera éxito, debido a que se haya maniobra no tuviera éxito, debido a que se haya producido aumento del volumen del cuerpo producido aumento del volumen del cuerpo uterino (estasis y edema inflamatorio) o de uterino (estasis y edema inflamatorio) o de constricción cervical.constricción cervical.



Las operaciones descriptas son:Las operaciones descriptas son:

Vía vaginal: Operación de Küstner; se corta el Vía vaginal: Operación de Küstner; se corta el anillo de constricción en su línea media anterior, anillo de constricción en su línea media anterior, para luego reparar el cuello como una para luego reparar el cuello como una histerotomia vaginal.histerotomia vaginal.

Vía abdominal: Operación de Huntington; se Vía abdominal: Operación de Huntington; se procede a reducir la inversión mediante tracción procede a reducir la inversión mediante tracción escalonada con pinzas, hacia arriba.escalonada con pinzas, hacia arriba.

Si con esto no es efectivo, se debe realizar Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía.histerectomía.


5.Alteraciones de la 5.Alteraciones de la coagulación:coagulación:

Complicación rara pero grave, observada Complicación rara pero grave, observada durante el postalumbramiento y otros períodos durante el postalumbramiento y otros períodos puerperales.puerperales.

Dentro de ella la CID es la causa más frecuente, Dentro de ella la CID es la causa más frecuente, con grados variables de sangrado y daño tisular con grados variables de sangrado y daño tisular isquémico.isquémico.


Factores de riesgo:Factores de riesgo:

DPPNIDPPNI Embolia del LAEmbolia del LA Aborto retenidoAborto retenido Aborto sépticoAborto séptico FMIUFMIU Shock sépticoShock séptico


ClínicaClínica

Sangrado fresco sin coágulos lábilesSangrado fresco sin coágulos lábiles Equímosis y hematomas en sitios de punción Equímosis y hematomas en sitios de punción Gingivorragias Gingivorragias Epistaxis.Epistaxis.


Exámenes:Exámenes:

TP, TTPK, PDFs.TP, TTPK, PDFs.

Recuento de plaquetas disminuidos.Recuento de plaquetas disminuidos.

Prueba de observación de la coagulación, se Prueba de observación de la coagulación, se colocan 5 ml de sangre de la paciente en un tubo colocan 5 ml de sangre de la paciente en un tubo de ensayo y se espera la formación del coágulo, de ensayo y se espera la formación del coágulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; esta se lo normal es que dure 8 a 10 minutos; esta se redisuelve por mayor actividad fibrinolítica.redisuelve por mayor actividad fibrinolítica.



Corregir el shock.Corregir el shock.

Corregir el trastorno de coagulación, con sangre Corregir el trastorno de coagulación, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de congelado, crioprecipitado, concentrados de

plaquetasplaquetas..


6. HIPOPITUITARISMO 6. HIPOPITUITARISMO POSTPARTOPOSTPARTO (Síndrome de Sheehan).(Síndrome de Sheehan).

Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosisEs poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosisde la hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa de la hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa

del parto.del parto.El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del

75% de la75% de laglándula.glándula.

Clínica :Clínica :

Ausencia de lactancia ( precoz).Ausencia de lactancia ( precoz). Hipogonadotrófico, hipogonadismo.Hipogonadotrófico, hipogonadismo. Disminución del vello axilar y pubiano.Disminución del vello axilar y pubiano. Cáncer ginecológico.Cáncer ginecológico. Preeclampsia- eclampsia.Preeclampsia- eclampsia. Hipocortisolismo.Hipocortisolismo.

Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.


7. EMBOLIA DE LÍQUIDO 7. EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICOAMNIÓTICO

Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problemaproblema

de mucha gravedad.de mucha gravedad.

Etiología: Etiología: la presión intrauterina aumentada la presión intrauterina aumentada produce un brusco paso de líquido amniótico rico en produce un brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación general maternatromboplastina a la circulación general materna

ClínicaClínica: (puede producir dos cuadros): (puede producir dos cuadros)

§ Embolia pulmonar: Se caracteriza por disnea, § Embolia pulmonar: Se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular periférico, coma o cianosis, colapso vascular periférico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad.convulsiones, siendo de alta mortalidad.

§ Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea: § Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea: clínicamente se produce en forma hiperaguda.clínicamente se produce en forma hiperaguda.

GraciasGracias

Infecciones Infecciones PuerperalesPuerperales


Infecciones PuerperalesInfecciones Puerperales

Más común en los períodos mediatos y Más común en los períodos mediatos y tardíos tardíos

Infecciones de la herida quirúrgicaInfecciones de la herida quirúrgica

Infecciones uterinasInfecciones uterinas


Profilaxis antibiótica en la Profilaxis antibiótica en la cesáreacesárea

La administración de antibióticos profilácticos La administración de antibióticos profilácticos (Cefalotina 2 g/ EV luego de la ligadura del cordón + 1 g/ EV (Cefalotina 2 g/ EV luego de la ligadura del cordón + 1 g/ EV a las 6 hs.) a mujeres a quienes se les practicó una cesárea a las 6 hs.) a mujeres a quienes se les practicó una cesárea redujo considerablemente:redujo considerablemente:

FiebreFiebre Endometritis RR: 0,39 (IC 95%: 0,31-0,43)Endometritis RR: 0,39 (IC 95%: 0,31-0,43) Infección de la herida RR: 0,41 (IC 95%: 0,29-0,43)Infección de la herida RR: 0,41 (IC 95%: 0,29-0,43) Infección urinariaInfección urinaria Infecciones postoperatorias graves. Infecciones postoperatorias graves.

Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxis antibiótica para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005. Oxford

El parto por cesárea constituye el factor de riesgo más importante de El parto por cesárea constituye el factor de riesgo más importante de infeccción materna puerperalinfeccción materna puerperal


Infecciones de la herida Infecciones de la herida quirúrgicaquirúrgica

Incidencia 6% (2% con ATB profilácticos)Incidencia 6% (2% con ATB profilácticos)

Factores de riesgo: DBT, obesidad, edema, Factores de riesgo: DBT, obesidad, edema, inmunosupresión, anemia, hemostasia deficiente, inmunosupresión, anemia, hemostasia deficiente, corticoterapia.corticoterapia.

Tratamiento: Cefalosporinas 1° generación (Cefalexina Tratamiento: Cefalosporinas 1° generación (Cefalexina VO 500 mg/6 hs.) En caso de presentar celulitis, VO 500 mg/6 hs.) En caso de presentar celulitis, tratamiento EV (Cefalotina 1g/6 hs.)tratamiento EV (Cefalotina 1g/6 hs.)


Infecciones uterinasInfecciones uterinas

EndometritisEndometritis

Causa más frecuente de fiebre postpartoCausa más frecuente de fiebre postparto

Cesáreas intraparto y RPMCesáreas intraparto y RPM sin profilaxis ATB: 30-35%sin profilaxis ATB: 30-35% con profilaxis ATB: 15-20%con profilaxis ATB: 15-20%

EndomiometritisEndomiometritis

Parto vaginal: 1-3%Parto vaginal: 1-3%Cesárea programada: 5-15%Cesárea programada: 5-15%


Endometritis Endometritis postpartopostparto

La endometritis postparto, más frecuente luego de una cesárea, se La endometritis postparto, más frecuente luego de una cesárea, se presenta cuando los microorganismos vaginales invaden la presenta cuando los microorganismos vaginales invaden la

cavidad endometrial durante el trabajo de parto y el parto. Se cavidad endometrial durante el trabajo de parto y el parto. Se justifica el tratamiento con antibióticos (Cochane Library 4, 2002).justifica el tratamiento con antibióticos (Cochane Library 4, 2002).

Polimicrobiana: flora vaginal normalPolimicrobiana: flora vaginal normal

Estreptococo grupo B, estreptococos anerobios,bacilos Estreptococo grupo B, estreptococos anerobios,bacilos aerobios gram negativos (Bacteroides, Prevotella)aerobios gram negativos (Bacteroides, Prevotella)

1° y 2° día: Estreptococo A.1° y 2° día: Estreptococo A.3° o 4° día: E. coli, anaerobios.3° o 4° día: E. coli, anaerobios.>7° días: Clamydia trachomatis.>7° días: Clamydia trachomatis.


Factores de Factores de riesgoriesgo

Parto por cesáreaParto por cesárea AdolescentesAdolescentes Estado socioeconómico bajoEstado socioeconómico bajo Duración prolongada del trajo de partoDuración prolongada del trajo de parto Duración prolongada de la RPMDuración prolongada de la RPM Exploraciones vaginales múltiplesExploraciones vaginales múltiples Colonización preexistente del TGIColonización preexistente del TGI AnemiaAnemia


Fiebre de 38° C o superior en las 36 hs. Fiebre de 38° C o superior en las 36 hs. siguientes al partosiguientes al parto

MalestarMalestar EscalofríosEscalofríos TaquicardiaTaquicardia Dolor e hipersensibilidad en el abdomen Dolor e hipersensibilidad en el abdomen

inferiorinferior Dolor uterino (endomiometritis)Dolor uterino (endomiometritis) Loquios malolientes.Loquios malolientes. Sensibilidad dolorosa del útero y Sensibilidad dolorosa del útero y

parametrios.parametrios.

ClínicaClínica


DiagnósticoDiagnóstico

ClínicaClínica

Cultivo endometrial: valor Cultivo endometrial: valor limitado.limitado.

Hemocultivo.Hemocultivo.

Recuento de blancos.Recuento de blancos.


Uterorretractores: sólo avalados por la Uterorretractores: sólo avalados por la práctica clínicapráctica clínica

HidrataciónHidratación

AntibióticosAntibióticos

French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005.

Tratamiento de la Tratamiento de la Endometritis Endometritis

PostpartoPostparto


Endometritis post Endometritis post cesáreacesárea

Quince estudios que comparaban la administración de clindamicina y Quince estudios que comparaban la administración de clindamicina y un aminoglucósido con cualquier otro regimen evidenciaron en estos un aminoglucósido con cualquier otro regimen evidenciaron en estos grupos más tratamientos fallidos (RR: 1,44; IC 95%: 1,15 a 1,80).grupos más tratamientos fallidos (RR: 1,44; IC 95%: 1,15 a 1,80).

French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca

de Salud Reproductiva, Número 8, 2005.

Endometritis post partoEndometritis post parto• El tratamiento antibiótico se efectuará por vía oral si la infección es superficial y no El tratamiento antibiótico se efectuará por vía oral si la infección es superficial y no

miometrial. El esquema de elección es cefalexina y metronidazol ó aminopenicilinas con IBL.miometrial. El esquema de elección es cefalexina y metronidazol ó aminopenicilinas con IBL.

Si existe endomiometritis se elegirá el mismo esquema que la endometritis post cesárea.Si existe endomiometritis se elegirá el mismo esquema que la endometritis post cesárea.


Método Auxiliar de Método Auxiliar de DiagnósticoDiagnóstico

La retención de restos en el postparto puede sospecharse si La retención de restos en el postparto puede sospecharse si existe sangrado y/existe sangrado y/oo OCIOCI dilatado. dilatado.

La ecografía constituye una herramienta útil. La ecografía constituye una herramienta útil.

La ecografía también es útil para el diagnóstico de las La ecografía también es útil para el diagnóstico de las complicaciones como hematomas post quirúrgiccomplicaciones como hematomas post quirúrgicoos s yy abscesos abscesos..

UltrasonografíaUltrasonografía


Se sugiere que la ecografía Se sugiere que la ecografía pueperal pueperal resulta un resulta un procedimiento útilprocedimiento útil

para la valoración de la morfología anatómica, su evolución y sus para la valoración de la morfología anatómica, su evolución y sus

complicaciones.complicaciones.


GraciasGracias

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