Atención del parto normal Conducta al iniciarse el parto.Es imprescindible conocer el estado en que la embarazada inicia el parto. Se deberá practicar un examen minucioso. Se interrogara sobre comienzo de las contracciones y el momento de la rotura de las membranas. Por palpación se tomara la altura de la presentación, las características de las contracciones (su frecuencia, duración e intensidad), y el tono uterino. Se auscultará la FCF y se efectuará el tacto vaginal que informará de:Amplitud y elasticidad de vulva, vagina y periné

Grado de borramiento y dilatación

Característica de la bolsa de las aguas

Presentación y relación con los planos de Hodge

Procidencias de miembros

Signos de desproporción pelvicofetal

Conducta durante el periodo dilatante.

El principio general será el de un manejo conservador del parto. El parto normal se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización. “En el parto normal deben existir razones muy validas para interferir con el proceso natural.” (OMS 1996) . La Organización Mundial de la Salud ha propuesto “Diez principios para el cuidado perinatal” del embarazo y el parto normal que representan el 80 % de la atención:

1. Ser no medicalizado.2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada3. Ser basado en las evidencias4. Ser regionalizado 5. Ser multidisciplinario6. Ser integral: considerando aspectos intelectuales, emocionales, culturales y no solo el

aspecto biológico. 7. Estar centrado en las familias8. Ser apropiado9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.10. Respetar la privacidad, la dignidad, y la confidencialidad.

A través del uso de investigaciones basadas en la atención real, las opiniones femeninas y la evidencia de los estudios clínicos, la Iniciativa Mejores Nacimientos ha identificado pautas fáciles de poner en práctica y mediante las cuales la atención será más compasiva y basada en la evidencia, además de ahorrar tiempo y dinero.

1. Alentar a las mujeres a beber suficiente líquido y a comer si tienen apetito

2. Alentar a la pareja o familiar a acompañarlas durante el trabajo de parto

3. Monitoreo del bienestar físico y emocional de la mujer durante el trabajo de parto.

4. Libertad de posición y movimiento durante el trabajo de parto

La deambulación acorta significativamente la curación del periodo de dilatación, por lo tanto se permitirá la deambulación, la posición de pie o sentada.

5. Monitoreo cuidadoso del progreso del trabajo de parto

Se controlará la contractilidad uterina en lapsos de 10 minutos, la frecuencia, duración e intensidad y el tono uterino. Se controlará la FCF, durante las contracciones como en su fase de relajación, detectando la aparición de alteraciones de la FCF (dips). Se efectuará un partograma con curvas de alerta, con su registro. Las curvas de alerta consideran en su percentilo 10 la evolución de la dilatación cervical para diferentes condiciones maternas y obstétricas. Entre las estudiadas está la paridad, con dos grupos, nuliparas y multiparas, la posición vertical ( parada , sentada o caminando) y la horizontal, y el estado de las membranas ovulares, integras o rotas. Constituyen un recurso práctico para evaluar el progreso del parto.

6. Interrumpir procedimientos, en forma rutinaria, sin beneficios evidentes, en particular si son incómodos. Esto incluye:

o El uso de rasurado y enemas:: Desde hace muchísimos años se ha demostrado que no es una práctica beneficiosa, sin embargo es todavía muy usado. El riesgo de infección no disminuye (OR 0.76 IC 99% 0.33-1.77)

o Rotura artificial rutinaria de las membranas: No hay evidencia clínica que demuestre que la amniotomia temprana tenga alguna ventaja, por lo tanto, durante el trabajo de parto normal debe existir una razón valida para realizarla. En conclusión, esta practica debe reservarse para aquellos casos que presenten un progreso anormal del trabajo de parto

o Aceleración rutinaria del trabajo de parto, Prescindir de medicación innecesaria durante el trabajo de parto normal. No usar ocitocina si no fuese necesario: No hay evidencia clínica que

demuestre que la utilización liberal de ocitocina durante el trabajo de parto normal sea beneficiosa. En conclusión, la ocitocina es una medicación que debe ser utilizada bajo validas indicaciones y con estricto control de las contracciones y de la salud

No usar antiespasmódicos, analgesia ni anestesia peridural si no fuese necesario: No se aconseja el uso de drogas analgésicas por vía sistémica durante el trabajo de parto, debido a sus efectos perjudiciales. En la asistencia del parto normal los métodos no farmacológicos deben priorizarse. No hay duda que la analgesia epidural es muy útil en algunos partos (distócicos, prolongados o con dolor mal tolerado). Sin embargo su utilización en forma

rutinaria medicaliza el parto innecesariamente. En los casos en que su uso es necesario, debe realizarse luego de los 5 cm de dilatación.

o Confinación rutinaria a la cama: No hay evidencia que apoye a incentivar la posición supina durante el primer periodo del trabajo de parto. La única excepción es cuando las membranas están rotas y la cabeza fetal esta móvil. Si las membranas están rotas y la cabeza esta descendida se debe ofrecer libertad de movimientos. La mejor posición a adoptar en el segundo periodo del trabajo de parto es la semisentada (vertical) o en decúbito lateral.

o Administración rutinaria de líquidos intravenosos: Debe desaconsejarse el uso rutinario de venoclisis si se asegura la hidratación oral. No hay evidencias que sean de utilidad para una eventual emergencia obstétrica.

o Tactos vaginales frecuentes o por mas de un examinador

o Auscultación clínica intermitente de la frecuencia cardiaca fetal

De acuerdo con los últimos estudios, en embarazos de bajo riesgo el monitoreo electrónico fetal no es mejor que la auscultación intermitente. Además el uso del monitoreo fetal puede aumentar el porcentaje de cesáreas y partos instrumentales. La auscultación clínica intermitente es de elección en los embarazos de bajo riesgo.

Conducta durante el periodo expulsivo.

Se inicia cuando la madre siente espontáneamente la necesidad de pujar y se constata la dilatación completa del cuello uterino. En este momento se trasladará a la sala de parto. En nuliparas, es conveniente que la presentación ocupe el III o IV plano de Hodge. En este periodo se efectuará una vigilancia continua de las contracciones y de la FCF. La parturienta flexionará sus muslos sobre el abdomen, y las piernas sobre ellos durante la contracción y colaborará pujando.

Se prepara la mesa quirúrgica. Antisepsia y campo quirúrgico. Se efectuará en este momento la amniotomia.

La posición de la parturienta puede ser: semisentada con piernas libres, decubito dorsal con piernas elevadas, o cuclillas.

El obstetra protegerá el perine en este periodo para evitar desgarros (algunas escuelas no protegen –hand off-) Se colocará la mano hábil con un gasa sobre el perine y con la otra sobre la presentación, para que la deflexión de la misma se realice lentamente.

No efectuar episiotomía rutinaria: La episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo –desgarros de III y IV grado_(riesgo relativo: 0,88; intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 0,92). Tecnica de la episotomía: se

efectua con tijera con incision mediolatera. No se realizar presión fúndica (Maniobra de Kristeller) durante el segundo

periodo del trabajo de parto ya que no hay evidencia que avale que deba ser realizada, es mas, puede ser perjudicial tanto par el útero como para el periné y el feto.

Una vez desprendida la cabeza, la misma, rota espontáneamente a su posición primitiva (rotación externa). Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales y se la tracciona suavemente, primero hacia abajo para desprender el hombro anterior y luego una tracción hacia arriba para obtener el desprendimiento del hombro posterior.

No Ligar precozmente el cordón umbilical: El momento oportuno para la misma es el del cese de los latidos funiculares (Significa un aporte de 100cc de sangre y previene la anemia del lactante).

No aspirar rutinariamente los neonatos no expuestos a meconio: No es necesario aspirar secreciones en un RN vigoroso, que por definición respira espontáneamente y/o llora, ya que no hay evidencias que sustenten esta practica (AAP-ACOG1997) (AAP-AHA 2002).

No separar las madres y se los recién nacidos luego del nacimiento: Se debe tratar de que los RN no permanezcan innecesariamente en el Sector de Recepción/ Reanimación y que estén con su madre antes de la primera hora de vida con apoyo para el amamantamiento

AlumbramientoExisten dos enfoques radicalmente diferentes del manejo clínico del tercer estadio:

Manejo Expectante

1. Política de “No intervención”2. Espera de signos de desprendimiento placentario3. Expulsión espontánea placentaria

Manejo Activo1. Administración de un ocitócico profiláctico después del nacimiento2. Pinzamiento y sección temprana del cordón umbilical3. Tracción controlada del mismo

La "conducta activa" sistemática es mejor opción que la "expectante" en cuanto a la pérdida de sangre, hemorragia puerperal y otras complicaciones graves durante el alumbramiento. Se recomienda que la conducta activa sea el abordaje de rutina para la conducción del alumbramiento.

No efectuar la exploración manual rutinaria del útero luego del parto.