ODONTOGERIATRIA UNIDAD II: ENVEJECIMIENTO BIOLOGICO: P.S.E

ODONTOGERIATRIA

UNIDAD II:

ENVEJECIMIENTO BIOLOGICO:

P.S.E.

BIBLIOGRAFIA:

•LANGARICA SALAZAR, Raquel. Gerontología y Geriatría .Editorial México Interamericana, 1987.

PROGRAMA de SALUD de los ANCIANOS y PROGRAMA de PROMOCION de la SALUD.CUADERNOS de GERONTOLOGIA WASHINGTON : OPS, 1991. SALGADO Alberto, GUILLEN Francisco, RUIPEREZ, Isidoro. Salgado Alba Manual de Geriatría 3°Edición.2002.Editorial Masson

PEDERSEN, P.H.;Textbook of Geriatric Dentistry-2º Edición. Dinamarca. Ed. Munksgard. 1997

ENVEJECIMIENTO

Se define como la “ Serie de modificaciones morfológicas,

Psicológicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso

del tiempo sobre los seres vivos”.( Binet y Bouliere )

Es un proceso continuo que se inicia desde el mismo

momento de la concepción, que conduce a la vejez y

que termina con la muerte del individuo

•Envejecimiento Fundamental

•Enfermedadesde la Vejez

•Riesgos Sociales •Las Crisis

•DependenciaFísica y/o Psíquica

El envejecimiento es un fenómeno multifactorial, que afecta todos los niveles de organización biológica, desde las moléculas a los sistemas fisiológicos, que llevan a que la persona tenga una mayor predisposición a desarrollar

ciertas enfermedades y como consecuencia final presente un mayor riesgo de muerte.

PROCESOS BIOLOGICOS del

ENVEJECIMIENTO

P.S.E.

La comprensión de los mecanismos precisos por los cuales ocurre el envejecimiento es uno de los grandes problemas aún no resueltos por la biología moderna. Esto es debido quizás a que se trata de un proceso extremadamente complejo que involucra distintos

tipos de células e interacciones celulares y que resulta a su vez de la suma de muchos factores, internos y externos al organismo. (Francisco Gil Almeria, Spain )

Sobrevida máxima determinada para diferentes especies animales

Chimpancé 44 años

Hombre 120 años

Gato 28 años

Perro 20 años

Tortuga galápagos > 100 años

Caballo 46 años

Rata 3 años

Curva de porcentajes de sobrevidaen humanos en diferentes condiciones históricas

0

20

40

60

80

100

0 5 10 20 30 40 60 80 100

age (yrs)

% s

urv

iva

l .

50,000 years ago

15,000 years ago

100 BC

1970

Envejecimiento: definición

Solo los cambios presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad representan envejecimiento per se.

Disminución reserva funcional - respuesta anormal ante stress físico, emocional o ambiental.

Importante: Diferenciar envejecimiento normal o de enfermedad asociada al envejecimiento.

CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS del ENVEJECIMIENTOASPECTOS GENERALES

a- La función fisiológica de muchos órganos y sistemas tienden adeclinar con la edad.

b- Los cambios fisiológicos asociados con la edad no suelen tenersignificado clínico cuando el organismo está en reposo, pero pueden ser importantes ante aumento de la demanda fisiológica.

c-Existe una alteración de los sistemas homeostáticos asociadas alenvejecimiento.

d. Los cambios fisiológicos determinan la supervivencia potencialmáxima de una especie.

ETIOLOGIA de los CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADAS con la EDAD

a-Cambios producidos por procesos intrínsecos

b-Cambios producidos por factores extrínsecos

c- Enfermedades asociadas a la edad

CONSECUENCIAS CLINICAS de los CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS

con el ENVEJECIMIENTO

a-Pueden afectar la forma de presentación de la enfermedad.b-El deterioro de la función puede afectar a la susceptibilidad ante una enfermedad.c-La cinética y dinámica de los fármacos puede estar alterada debido a variaciones en la función renal y hepática y cambios en la composición corporal.d-Los rangos de referencia de pruebas utilizadas en la práctica clínica pueden alterarse.

Envejecimiento

Marcadores genéticos explican solo 35% de la variabilidad en la longevidad de los individuos.

La longevidad depende en > 65% de factores ambientales (estilo de vida, hábitos, stress, etc).

Evidencias en Centenarios

Modelo de envejecimiento exitosoEn últimos 40 años, centenarios han >10x.

Genes asociados a longevidad:* Alelos de ApoE:- Alelo E2- asoc a > longevidad (hiperlipemia)

- Alelo E4- asoc a < sobrevida, Enf Alzheimer, enf vascular, < HDL

Centenarios y envejecimiento

Estudio Sueco (Hagberg): interacción de factores psicofisiológicos en longevidad.

Centenarios: mejor manejo del stress. Son gente calmada, no ansiosa, capaces; además comen y hacen ejercicio con

moderación.

ENVEJECIMIENTO CELULAR

P.S.E.

Acumulación de:• lipofucsina

• lípidos

Disminución de:•la respiración celular

•volúmen celular•sistemas enzimáticos

Aumento de:•Fe

•K intracelular•Colesterol

•Proteínas insolubles•Calcio extracelular

•De las uniones covalentes entre fibras •De colágeno

Daño de las membranas celulares, con alteración en la distribución de fosfolípidos y colesterol

Modelo global del proceso de envejecimiento

Base Genética Estilo de vida

Factores ambientales

Envejecimiento del organismo

Funcional Celular Molecular

Enfermedad

Cambios Biológicos

Composición CorporalAparato Cardiovascular

Aparato Locomotor Organos de los Sentidos

Sistema InmuneFunción renal

Sistema Nervioso: Memoria, SueñoPiel

PIEL- Adelgazamiento de las capas celulares de la epidermis.

- Reproducción celular más lenta, las células son más grandes e irregulares.- Descenso del número de melanocitos, así la función fotoprotectora está

disminuida.- Disminución de la inmunidad celular cutánea y la sensibilidad a antígenos.

- Dermis adelgazada. Hay un aumento de la fragilidad vascular. Se reduce el número decapilares dando lugar a la palidez cutánea y dificultando los procesos de

cicatrización.- La elastina pierde sus características elásticas, el colágeno se hace más rígido

dando lugar a las arrugas y a la flojedad de la piel en el anciano.- Pérdida de grasa subcutánea, desciende el grosor de los pliegues cutáneos.

- Las glándulas sudoríparas descienden en tamaño, número y función,contribuyendo a la sequedad de la piel y a una disminución funcional de la

termorregulación.- Disminución de la secreción de las glándulas sebáceas.

ARRUGAS – ALOPECIA – CANASPIEL SECA-RETRASO EN LA

CICATRIZACIONDISMINUCION DE LA SUDORACION

. Pelo

- Disminución en el diámetro del tallo (parte del pelo que emerge de la piel).

- Velocidad del crecimiento del pelo disminuida.

- Disminución de producción de melanina por parte de los melanocitos.

. Uñas

- Velocidad de crecimiento de las uñas menor (0,83 mm/semana a los 30 años a 0,52 mm/semana a los 90 años).

- Reducción del aporte vascular al lecho ungueal dando lugar a uñas mates,quebradizas, duras y gruesas con estriaciones longitudinales por alteración de la matriz ungueal.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

.Disminuye el número de neuronas

.Disminuye el Encéfalo en peso y volumen

.Atrofia de hemisferios cerebrales.

.Aumento del tamaño de surcos cerebrales.

.Disminución del grosor del cortex.

.Dilatación de ventrículos

.Microscópicamente; aparición de ovillos neurofibrilares, placas seniles y pigmentos

.Afectación de funciones mnésicas.

.Memoria y la capacidad cognitiva se deterioran.

.Fluencia verbal claro declive ; velocidad, capacidad para la atención mantenida, velocidad de procesamiento cognitivo y producción motora

.Pérdida de funciones visoespaciales.

.Deterioro espacial, declive gradual.

.Alteraciones en la función motora y en la médula espinal.Las respuestas posturales se alteran con la edad

SISTEMA INMUNOLOGICO

Aumento en la frecuencia de procesos infecciosos.Mayor patogenicidad.Mayor mortalidad.Disminución de la resistencia frente a las infecciones crónicas (tuberculosis, toxoplasmosis, etc.)Perdida de reactividad cutánea ante los antígenos comunes.Alteraciones en el sistema de reconocimiento y regulación, con pérdida de la capacidad de respuesta frente a los agentes externos y aumento de los procesos autoinmunes.La Inmunidad mediada por células es la más afectada.Disminuyen los linfocitos T HelperAumentan los linfocitos T supresores.

Involución Timo < inmun celular (linfo T)

Inmunidad humoral anormal < capac de formar anticuerpos, > frec autoanticuerpos.< función de neutrófilos(Hemograma: Hb y blcos sin cambios)Recomendación: Vacunas antigripal y antineumococo. Cuidarse de infecciones.

La edad no ejerce gran influencia sobre la función cardiaca en reposo

Las funciones mas afectadas son las que son medidas en el momento del esfuerzo

CAMBIOS RENALES A.Cambios Morfológicos

El envejecimiento renal comienza a los 20 años.

Cambios escleróticos variables en las paredes de los vasos renales,

Disminuye el número total de glomérulos

Los glomérulos aparecen parcial o incluso totalmente ocupados por material hialino, base de la esclerosis glomerular que acompaña al proceso del envejecimiento.

B. Cambios funcionales

La tasa de filtrado glomerular disminuye con la edad.

El flujo plasmático renal decrece

Las funciones tubulares pierden efectividad.· El Clearance de Creatinina pasa de 140 ml/min a los 20 años a 97 ml/min. en los 80 años.

SISTEMA OSEO

Pérdida progresiva de masa ósea

· En los huesos esponjosos, la perdida se inicia a los 20 años.· Esta se aumenta en las mujeres luego de la menopausia· En huesos corticales, como los huesos largos, la perdida es débil· El calcio corporal total se encuentre en un 99% en los huesos y disminuye casi la mitad en las mujeres entre los 20 y los 80 años.

Cambios Generales

Composición corporalComposición corporal:

< % músculo, > % grasa

< masa ósea

< metabolismo basal (1%/ año post 30 a)

< VO2max (consumo máx O2 ejerc= fatiga)

< agua corporal total (y < sed!)

* Recomendación:Recomendación: ejercicio, comer menos, tomar líquidos.

Marcha y equilibrio

< Reflej posturales, veloc resp estímulos

< Masa musc, < flexib y resistCambio en estrategias de compensaciónMarcha: pasos cortos, <altura pasos, < veloc, < braceo, > base sustentación, inestabilidad. Fuerza y tono muscular, > flexión tronco.

Marcha y envejecimientoMarcha y envejecimiento

(Cambios leves, simétricos y progresivos)

riesgo caida ante obstáculo menor > frecuencia de CAIDASCAIDAS

Recomendación: ejercicio, caminar, actividad física. Cuidado con objetos en el suelo. Iluminación. Prevención de caídas- seguridad ambiental.

Organos de los sentidos: VISION

Presbicia: Presbicia: < agudeza visual (ve mal de cerca)

> Sensib a contrastes y brillo (mala visión del verde, buena del rojo),

Acomodación más lenta

Recomendación: lentes para leer, anteojos de Sol, chequeo enf frecuentes (cataratas y otros)

Organos de los sentidos: Audición

Presbiacusia: falla audición (neurosensorial bilat), principalmente de tonos altos (2000- 4000 Hz)

Recomendación: hablar lento, con voz ronca. No gritarle.

Audífonos sirven en algunos casos.

Organos de los sentidos: Gusto

> sabor amargo

< otros sabores

< saliva

Envejecimiento y sueño

* 30-50% A.M. se queja de problemas sueño.

Cambia estructura del sueño:Cambia estructura del sueño:

<< sueño profundo (delta), REM =

sueño interrumpido, ineficiente (% tpo cama-durmiendo), > latencia (cuesta conciliar).

< ritmo circadiano sueño; despierta temprano

RecomendaciónRecomendación: higiene del sueño, exposición solar (min 3 horas/día): higiene del sueño, exposición solar (min 3 horas/día)

Envejecimiento

Sujetos mayores de 60 años- historia personal- enfermedades crónicas - hábitos- ambiente, momento histórico- otros factores

““envej. exitoso”envej. exitoso” vs “no exitoso”“no exitoso” (successful)(successful) (unsuccessful)(unsuccessful)

EENNVVEEJJEECCIIMMIIEENNTTOO

Enf asoc. al envejecimiento

Envejecimiento saludable

Objetivo final de la GeriatríaObjetivo final de la Geriatría: lograr un envejecimiento saludable o exitoso, que se mantenga por el mayor tiempo posible.

Def:Def: Envejecimiento libre de discapacidad, y buena calidad de vida.

Funcionalidad: alta mediana

baja

Edad 75 90

DETERMINACION GENETICA

P.S.E.

TEORIAS del ENVEJECIMIENTO

P.S.E.

1. TEORIAS EXTRINSECAS del ENVEJECIMIENTO RESULTADO del ESTRÉS AMBIENTAL

2. TEORIAS BASADAS en el ENVEJECIMIENTO de ORGANOS y SISTEMAS

3. TEORIAS BASADAS en el ENVEJECIMIENTO CELULAR IN VITRO• El límite mitótico de Hayflick• Papel de Telómeros y Telomerasa

4. TEORIAS BASADAS en el ENVEJECIMIENTO CELULAR IN VIVO• Muerte celular apoptótica• Teoría de la membrana• Teorias de la Mutación Genética, del error catastrófico,• en la síntesis de proteínas y de la pérdida de ARN Metabólico• Análisis mutacional y selección de mutantes longevos• Teoría de los Radicales Libres y del Estrés Oxidativo• Teoría mitocondrial del envejecimiento celular

5. EVOLUCION BIOLOGICA y ENVEJECIMIENTO

6. TEORIA INTEGRADORA del ENVEJECIMIENTO

El acortamiento de los telómeros, estructuras que protegen las terminaciones

de los cromosomas eucarióticos, evitando que

ocurran fusiones entre ellos o que el material genético

almacenado pueda recombinarse de manera

inapropiada.

A medida que van ocurriendo divisiones celulares sucesivas, el

telómero va acortándose de manera progresiva hasta

casi desaparecer, alcanzando la célula un

estado denominado senescencia, en el que la capacidad de dividirse y otras de sus funciones metabólicas se pierden

Funciones de la proteína p66 sic en la inducción de

apoptosis en células envejecidas.

La molécula, una de tres proteínas codificadas por el proto-oncogen SHC, común a todos los mamíferos es la

encargada de activar procesos de apoptosis

cuando se acumulan en el interior de las células

radicales libres.

RADICALES LIBRES

ATP

Alteraciones Fisiológicas

Mutaciones en el genoma

depresión

Perdida de capacidad regeneradora

ENVEJECIMIENTO

DIFERENCIAL

UNIDAD III: BASES GERIATRICAS DE LA ODONTOGERIATRIA

OBJETIVOS ESPECIFICOS:Conocer conceptos, características y particularidades de los distintos tipos de ancianos y de las enfermedades más frecuentes en este grupo etáreo.Conocer aspectos generales del enfermar en los Adultos MayoresComprender la interrelación de las patologías sistémicas más frecuentes en ancianos en la atención odontológica.Considerar las particularidades de la Farmacología en el adulto mayor.Comprender el esquema de fragilidad

CONTENIDOS:

Tipos de ancianos

Presentación de las enfermedades en geriatría.

Condiciones Médicas más frecuentes en los ancianos en relación al abordaje odontológico

Aspectos Farmacológicos del paciente adulto mayor

Conceptos y Esquema de Fragilidad en Geriatria.

BIBLIOGRAFÍA:

CLINICAS ODONTOLOGICAS de NORTEAMERICA. Volúmen 1 / 89.Odontología Geriátrica Editorial InteramericanaCLINICAS ODONTOLOGICAS de NORTEAMERICA Volúme4 /97 Odontología Geriátrica. Editorial Interamericana ATHENAS S. PAPAS, NIESSEN LINDA C., CHAUNCEY HOWARD H. Geriatric Dentistry. Aging and Oral HealthSALGADO Alberto GUILLEN Francisco Manual de Geriatría 2°Edición.1997Editorial MassonHOLM PEDERSEN, Paul.Textbook of Geriatric Dentistry. Dinamarca.Editorial Munksgaard. 1997.SALGADO Alberto, GUILLEN Francisco, RUIPEREZ, Isidoro. Salgado Alba Manual de Geriatría 3°Edición.2002.Editorial MassonMOLINA, Pilar Duarte, TARRES, Pilar Pedro Terapia Ocupacional en Geriatría: Principios y Práctica Editorial Masson. Ed. 1998 ROISINBLIT,Ricardo Y col. Odontología para las personas mayores. - 1a ed. - Buenos Aires : el autor, 2010.E-Book. ISBN 978-987-05-8669 http://www.ricardoroisinblit.com/Odontologia.pdfMARIN L., Pedro Paulo. Geriatría y Gerontología. Tercera Edición Ampliada. 2007. Ediciones Universidad Católica de Chilehttp://www.gerontogeriatria.org/ Gerontogeriatría on-line. Sitio oficial de la Federación Argentina de Geriatría y Gerontologia y Asociación Gerontológico Argentina

Modelo global del proceso de envejecimiento

Base Genética Estilo de vida

Factores ambientales

Envejecimiento del organismo

Funcional Celular Molecular

Enfermedad

Tipos de pacientes ancianos

Persona de edadavanzada con ausencia de enfermedad objetivable.

Su capacidad funcional está bien conservaday es independiente para actividades

básicas e instrumentales de la vida diaria y nopresenta problemática mental o social derivada

de su estado de salud.

Anciano sano

Anciano enfermo:

Persona mayor enferma, que presentan alguna afección aguda o crónica no invalidante .

Se comportaría de forma parecida a un paciente enfermo adulto.Suelen ser personas que acuden a consulta o

ingresan en los hospitales por un procesoúnico, no suelen presentar otras enfermedadesimportantes ni problemas mentales ni sociales.

Sus problemas de salud pueden ser atendidosy resueltos con normalidad dentro de los servicios

tradicionales sanitarios de la especialidadmédica que corresponda.

Anciano frágil:

es aquel anciano que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situación de alto riesgo de volverse dependiente.

Se trata de una persona con una o varias enfermedades de base, que cuando están compensadas permiten al anciano mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio con su entorno socio-familiar.

Sería una situación de prediscapacidad.

Paciente geriátrico:

es aquel paciente de edad avanzada con una o varias enfermedades de base crónicas y evolucionadas, en el que ya existe discapacidad de forma evidente. Estos pacientes son dependientes para las actividades

básicas de la vida diaria (autocuidado), precisan ayuda de otros y con frecuencia suelen presentar alteración mental y problemática social.

En otras palabras, podría decirse que el llamado paciente geriátrico

es el anciano en quien el equilibrio entre sus necesidades y la capacidad del entorno de cubrirlas se ha roto y el paciente se ha

vuelto dependiente y con discapacidad

Edad superior a 75 años.Presencia de pluripatología relevante.El proceso o enfermedad principal posee carácter incapacitante.Existencia de patología mental compañante o predominante.Hay problemática social en relación con su estado de salud

Paciente geriátrico:

CARACTERISTICAS de las ENFERMEDADES en el ANCIANO

1-ANCIANO SANO-ENFERMO

2-ENFERMEDADES DIFERENTES en los ANCIANO ????-frecuencia de la enfermedad-Terreno en el que asienta-Situaciones de enfermedad

3-PLURIPATOLOGIA-alteraciones de la homeostasia-interacción entre unos sistemas del organismo con otros-largos períodos de latencia de muchas enfermedades-alteraciones inmunitariasLa inmovilidadLa iatrogenia

4-PLURIFARMACIA

5-SINTOMATOLOGIA LARVADA( síntomas poco expresivos o muy atenuados)

CARACTERISTICAS de las ENFERMEDADES en el ANCIANO

6-TENDENCIA a la CRONICIDAD e INVALIDEZ

7-CARACTERISTICAS DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

8-PRONOSTICO MENOS FAVORABLE

9-REPERCUSION SOCIAL FACTORES de RIESGOCondiciones SocioeconómicasSoledadViudezRoles no definidos

Epidemiología ( Patologías más Frecuentes)

•Patologías Cardiovasculares•Patologías Oseo articulares•Accidente Cerebrovascular•Diabetes (tipo II)•Cáncer

•Demencias•Alteraciones oseoarticulares•Osteoporosis•Depresión

El aumento en la expectativa de vidaNo siempre agrega más salud

Sino más años de enfermedad y dependencia

ENFERMEDAD/DEFICIENCIA

DISCAPACIDAD

DEPENDENCIA

PSE

PACIENTE con

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Caracterizados por :

“Su vulnerabilidad ante el estrés emocional que puede provocar el tratamiento odontológico”

Hipertensión ArterialCorresponde a una elevación sostenida de la presión arterial media (PAM), resultante del incremento de la resistencia arterial periférica. Se considera una PAM Normal: 120/80, PAM Límite: 140/ 90 hipertensión a una PAM: 160/95.

Adecuada historia clínicafármacos prescritos y sus dosis.citar a los pacientes preferentemente en la mañana.paciente tratado con vasodilatadores - hipotensiónPostural - cambiar lentamente de posición, para evitar la lipotimia.se recomienda usar anestesia local con epinefrina1:100.000, no más de tres tubos por sesión y siempre aspirar antes de inyectar.Toma de la presión arterial antes de comenzar tratamiento

Enfermedades Cardíacasc Arritmia Es un defecto en la conducción del estímulo cardíaco, se manifiesta como taquicardia (>100 latidos/min.) o bradicardia (<60 latidos/ min.). c Infarto al Miocardio Es la necrosis no reversible de un área del tejido miocardico, producto de una reducción del flujo coronario. c Cardiopatía Valvular Son alteraciones congénitas o adquiridas de las válvulas cardíacas, debido a cambios en su anatomía normal.altamente susceptibles a infecciones.

Interconsulta médico tratanteIndagar terapia de anticoagulantes, (oportunidad y días de suspensión del medicamento en caso de intervención quirúrgica).prevención de una Endocarditis Bacteriana - profilaxis antibiótica Sesiones clínicas en la mañana, evitando procedimientosprolongados. Paciente ansioso- ansiolítico. Evitar usar hilo retractor con vasoconstricor. Marcapaso- evitar el uso de destartradores de ultrasonido o test de vitalidad pulpar eléctricos.Llevar medicamentos.

ACVsíndromes clínicos que acompañan a lesiones isquémicas o hemorrágicas.

Los medicamentos usados en el tratamiento de las secuelas del ACV pueden producirxerostomía (fármacos hipotensores) y diátesis hemorrágicas (anticoagulantes).Consideraciones Odontológicas:Interconsulta médico tratante Considerar pruebas de coagulación.Adecuada Historia Clínica ( tiempo del ACV, complicaciones, secuelas, medicación)

Cardiopatía IsquémicaArritmiasInsuficiencia CardíacaTransplante Cardíaco

Historia clínica adecuada

Informe clínico del médico actuante

Considerar Profilaxis Antibiótica

Control de la ansiedad

Medicación

Tipo de anestésicos locales

Toma de signos vitales

PAUTAS de EVALUACION

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

o Tipo de Patologíao Posición del Sillón Odontológicoo Disminuir situaciones de estréso Medicación

PSE

PACIENTE RENAL

•Tipo de Patología•Presencia o no de derivación arteriovenosa•Supresión suprarrenal en paciente transplantado•Mayor posibilidad de infecciones odontológica por inmunosupresión•Eliminación y dosis de fármacos•Citas en relación a pacientes con diálisis•Enfermedades infecciosas como la hepatitis•Hipertensión Arterial•Interconsulta medica•Medicación

HEPATOPATIAS

•Tipo de Patología•Medicación•Metabolismo del fármaco•Patología Infecciosa•Información sobre riesgo de hemorragias

HEPATOPATIAS

oSusceptibilidad a infeccionesoRetraso en la cicatrizaciónoUso de Anestésicos localesoUso de medicamentos

CANCER

•Tipo de Cáncer•Estadio de la Enfermedad•Tipo de Tratamiento•Recuento de glóbulos blancos•Complicaciones previstas•Estado emocional del paciente

PACIENTE DIABETICO

Diabetes tipo IDiabetes tipo II

Pautas del Tratamiento Odontológico

Conocer el tipo de DiabetesComplicaciones de la enfermedadPosible Profilaxis AntibióticaActitud InterdisciplinariaInterconsulta médica

PACIENTE con PATOLOGIA OSEOARTICULAR

Tipo de patologíaMedicación

Valoración FuncionalPresencia de paciente con artroplastiaInterdisciplinariedad

INFECCION en el ANCIANO

Gripe y neumonía: Una de las primeras causas de muerte en el ancianoSepsis por gram negatvos: Puede exceder el 50% de la población ancianaEndocarditis infecciosa: Mortalidad del 40 al 70% en pacientes mayores de 60 añosInfecciones urinarias: Afectan a más del 15% de los pacientes ancianos

El porcentaje de pacientes con enfermedades crónicasaumenta sensiblemente con la edad. Entre los 71 a 80 años es del 90%1 y casi el 30% de éstos tienen tres o más enfermedades que complican su tratamiento o quetienen alguna acción negativa sobre éste Las enfermedades más frecuentes son:Artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53,5%Hipoacusia . . . . . . . . . . . . . . . . . 41,1%Hipertensión arterial . . . . . . . . . 39,2%Enfermedad cardiovascular . . . . 33,4%

PACIENTE con DETERIORO COGNITIVO

CAPÍTULO 25Atención de pacientes con enfermedad

de AlzheimerProf. Ricardo Roisinblit

Holm Pedersen . Capítulo 17 MANEJO CLÍNICO DE LOS ANCIANOS CON DETERIORO COGNITIVO

Linda C. Niessen -Terrie Wetle- Geraldine P. Wirthman

Trastornos mentalesen la tercera edad pueden ser:

• estados de confusión o• síndromes orgánicos-cerebrales.

Trastornos funcionales:• la depresión, • la ansiedad,

• la parafrenia tardía, que comienza en la ancianidady se diagnostica como una

psicosis paranoide condelirios y alucinaciones.

Generalmente es reversible

Estados de confusiónPueden ser ocasionados por la reducción de la actividad

del sistema acetilcolinérgico,por sobreactividad del

sistema dopaminérgico o por drogas.

por una deshidratación, infecciones

Síndromes orgánicos-cerebrales• Las demencias secundarias, ocasionadas por: intoxicación, infección, trastornos de la nutrición, trauma, estrés o medicamentos • Demencias vasculares (20% de los casos) enlas se incluyen: demencia multiinfarto, demencia lacunar, enfermedad de Binswanger, angiopatía cerebralamiloidea y atrofia cortical granular (daño vascular)y demencia isquémica hipóxica Las “demencias idiopáticas” o “degenerativas” o“primarias” son irreversibles y comprenden, entreotras: la enfermedad de Alzheimer; la enfermedadde Pick , degeneración primaria de lóbulosfrontales y temporales, que representan el 1%de todas las demencias; la corea de Huntington, el parkinsonismo con demencia; la enfermedad difusa de Cuerpos de Levy; el parkinsonismo de Guam; etc

El deterioro cognitivo afecta diversos aspectos del proceder clínico, incluyendo la capacidad

del paciente de tomar decisiones para su cuidado entre diversas opciones, cumplir con

regímenes de tratamiento y tolerar intervenciones en tratamientos específicos



la causa mas común de desordenes mentales entre los mayores de 70 años es la demencia conocida como

enfermedad de Alzheimer (demencia senil tipo Alzheimer), demencia multi infarto y otras diferentes enfermedades

La demencia está definida como la pérdida en los adultos de la capacidad intelectual lo suficientemente severa como para interferir con las funciones

sociales u ocupacionales. La demencia esta estrechamente

asociada con el aumento de la edad. Se estima que el 5-10 % de los

mayores de 65 años tienen síntomas de demencia



Criterios de diagnóstico para la demenciaA. Deterioros en la memoria próxima y lejana.

B. Como mínimo uno de los siguientes:* Deterioro del pensamiento abstracto

* Deterioro del discernimiento* Cambios en la personalidad

* Otros disturbios corticales (Agnosia, afasia, apraxia,deterioro visual-espacial)

C. Perturbaciones en A y B que interfieren significativamente

con el trabajo o función social.D. Sin ocurrir exclusivamente durante el curso del delirio.

E. El deterioro es:* referido a factores orgánicos específicos; o

* no relacionado con ningún desorden mental no orgánico .

Fuente: American Psychiatric Association

Para diagnosticar y determinar su

etiología: amplia evaluación clínica que incluya

una detallada historia clínica,

una revisión médica, análisis de

laboratorio y pruebas

neuropsicológicas



Robert Henry y David Wekstein: “La enfermedadde Alzheimer es una afección progresiva del sistema

nervioso central, que a lo largo de un período deaños priva esencialmente a su víctima de muchas de

las características que separan a la especie humana delresto del reino animal, la capacidad de pensar, responder

y amar.

Mc Hugh y Folstein5 como “un desorden mental con declinación

de múltiples funciones cognitivas, a partir de un nivel

intelectual anterior, con conciencia clara”

Esta enfermedad produce un deterioro de la facultadesintelectuales, probablemente causado por la reducción

de las conexiones sinápticas, ocasionado en partepor la pérdida de neuronas. Representa entre el 50% y

el 70% de todas las demencias, siendo ligeramente másfrecuente en las mujeres.

Los primeros síntomas aparecenentre los 40 y los 90 años, pero es muy poco frecuente

antes de los 50.

EtiologíaLa enfermedad de Alzheimer requiere asociación de

factores genéticos y ambientales no todavía bien definidos.Uno de los genes implicados es el de la Proteína

Precursora Amiloide (PPA). Esta proteína altera el metabolismodel calcio, produciendo neurotoxicidad medianteun complejo mecanismo que culmina generando

altas concentraciones de este catión, con la consiguientemuerte celular

Otro de los genes queinterviene es el de la Pre-Senilina-1, el de la Pre-Senilina-

2, el de la Apolipoproteína E (APOE) y otros. Actualmente,se está estudiando la implicancia del gen Glutation

S-transferasa, Omega 1 (GSTO1).Otras causas posibles son: disminución de la barrera hematoencefálica,

daño ocasionado por radicales libres, etc.

El diagnóstico incluye: ( contribuyen)• historia clínica,

• pruebas neuropsicológicas,• actividades de la vida diaria,

• examen físico,• pruebas de laboratorio y

• diagnóstico por imágenes.

Diagnóstico definitivo - la necropsia. (las placas seniles neuríticas extraneuronales y las marañas neurofibrilares intraneuronales que aparecen en forma de “llamitas” dentro de la célula).

El curso de la demencia: Etapas de la enfermedad Alzheimer

PRIMER ESTADIO

Pérdida de la memoriaDesorientación espacial o temporal

DepresiónFalta de espontaneidad y/o errores de juicio.

Solapado al comienzo2-4 años de duración

Preferencia por lugares y personas familiares.Se desconciertan en ambientes no familiares

Tienden a exagerar reacciones catastróficas ( caminatas, agitación, violencia o situaciones que actúan como gatillos)

Pueden no comprender bromasPrestan menor atención a la presentación e higiene personal



SEGUNDO ESTADIO

Pérdidas de la función cognitiva más rápido y focalmente.Paciente puede ser incapaz de manejar su dinero.

Pueden ocurrir pérdidas del habla total, parcial o intermitente ( disfasia o afasia)Pueden no reconocer su propia cara en el espejo

Puede alterar su habilidad para llevar a cabo movimientos con un fin determinado ( apraxia) ( pérdida de la independiencia)

Problemas de conducta: alterado el régimen de sueño y noches errantes.Cambios es el proceder alimenticio y resistencia a vestirse, peinarse, bañarse y otras higienes.

Pueden tener comportamientos agresivos ( prender fuego, salir solos)La familia comienza perturbarse por lo que genera la enfermedad-



TERCER ESTADIO O FASE TERMINAL

Paciente profundamente apático, desorientado, postrado en cama o confinado a una silla.Incontinente.

Agobio de la familia ( necesidad de contención)- Institucionalización

La calidad de vida y finalidad de los tratamientos deben ser cuidadosamente tratados con la familia/apoderado.

Tratamientos sobre cuidados paliativos o de alivioDificultades grandes para el tratamiento odotológico



“El paciente olvida las cosas en el orden inverso a

como las aprendió, lo que primero olvida es lo último

que aprendió” (Ley de Ribot).

Tratamiento médicoEl tratamiento médico se basa en la utilización de

drogas como el Donepecilo, el que produce la inhibición de la enzima anticolinesterasa, ya que

la enfermedad hace disminuir la acetilcolina. Se utiliza sólo o combinado con Memantina.

También se emplean otros fármacos como los AINE, los corticoides, los estrógenos y vitamina E

la filosofía del tratamiento en estos pacientes debe ser:

-Contemplando cargas y beneficios del mismo, -Atentos a los principios éticos y conflictos de valores

pertinentes al tratamiento de personas con enfermedades crónicas que disminuyen significativamente la calidad de vida



Principios éticos de la atención en salud

Un primer desafío para el profesional de la salud implica la decisión de si lleva a cabo o no un tratamiento específico a personas con significativo deterioro cognitivo y reducida calidad de vida.

Pautas a considerar: “riesgo ético” de los pacientes ancianos ( estereotipos), beneficios ( riesgos de ciertos tratamientos)

paternalismo ( el profesional decide por el paciente), autonomía, consentimiento informado, e instrucciones por adelantado.



Aspectos a tener en cuenta para la atención Odontológica del Paciente con trastorno cognitivo

•Acceso a la atención•Necesidad de un consentimiento documentado ( paciente/tutor)•Tratamiento planeado en función de la progresión de la demencia•Odontología preventiva ( identificar factores de riesgo e implementar acciones para contrarestarlos)•Educación de la salud oral ( redes sociales)•Manejo de la conducta de aproximación para los paciente que no pueden cooperar ( aspectos éticos)



El plan de tratamiento debe :

1. delinear claramente el rol de la persona a cargo en el mantenimiento del cuidado de la higiene oral diaria.

2. ser realista para la condición bucal, médica, sociales y psíquicas del paciente.

3. Ser dinámico, implementando prevenciones agresivas para impedir el declinar en la función bucaly evitar un tratamiento

restaurativo extenso en el momento en que la persona sea incapaz de cooperar en la obtención de una atención dental.

4. El stress de la visita al consultorio odontológico debe ser minimizada.



El nivel de deterioro (estado de demencia) influye significativamente en la planificación del tratamiento

Los pacientes con pérdidas cognitivas mínimas pueden requerir pocos cambios en el tratamiento y manejo de la salud bucal. Diseñar un plan de tratamiento anticipando el declinar de la función cognitiva.

En las últimas etapas; mantenimiento de la función y prevención y control de la enfermedad ( rol activo del cuidador )

El Odontólogo debe conocer las características de estas patologías y su medicación



Consideraciones / estadío

Inicial Medio Avanzado y terminal

Generales Cambios mínimos Puede ser necesario sedarlos, citas cortas , turnos más frecuentes

Específicas Elaborar plan de tratamiento anticipado

al declinarRestaurar la función tan rápido como sea posible

Elaborar un plan de tratamiento con

cambios mínimosPrevención agresiva,

uso de flúor, éducación para la

salud b ucal, trabajo con el cuidador

EmergenciasMantener la dentición el mayor

tiempo posible



El cuidado de las personas ancianas con deterioro cognitivo presenta desafíos y oportunidades.

El desafío es responder al cambiante comportamiento y menor cooperación con los procedimientos y trabajar

eficientemente con un equipo de cuidados de la salud. La oportunidad es lograr substancialmente la calidad de vida para los individuos deteriorados y las personas que

cuidan de ellos.



En la atención odontológica de pacientes con demencias

es donde adquieren mayor relevancia los principios

de la bioética en la atención de la salud:1. No hacer daño.

2. Actuar profesionalmente lo mejor posible.

3. Respetar la autonomía del paciente.

Estoy perdiendo la mente. Pero la esencia de la

persona está en el corazón y espero que mientras

envejezca, pueda seguir riendo, abrazando y amando. ( anónimo)

ASPECTOS FARMACOLOGICOS EN EL ADULTO MAYOR

NO OLVIDAREn ancianos

Utilizar: el MENOR número de drogasla MENOR dosis que alcance rango

terapéuticoel MENOR tiempo posible

CONSIDERACIONES GENERALES SOBREPRESCRIPCIONES EN ANCIANOS

El 60%de las consultas médicas terminan con 1 prescripciónmedicamentosa.

Anualmente se realizan de 12 a 17 prescripciones en gerontes.

El incumplimiento de las mismas alcanza entre el 30 y el 70%.

Entre el 30 y el 60%de los pacientes que siguen las indicaciones,

no la cumplen como fueron indicadas.El 50%de la medicación es reemplazada al

alta hospitalaria.

EN 1981 LA OMS IDENTIFICA 4 AREASPROBLEMATICAS ASOCIADAS AL USO DE

DROGAS EN ANCIANOS Acción de las drogas alteradas en la vejez

Polimedicación y prescripción excesiva Aumento de la incidencia de efectos

adversos Pobre tolerancia a los regímenes

medicamentosos

FACTORES QUE ALTERAN LA DISPOSICION DELAS DROGAS EN GERONTES

Parametros farmacocinetico

s

Cambios fisiologicos Significado clinico

Absorcion Elevación PH gástricoArea de superficie del intestino

delgado reducida

Pequeños cambios en laabsorción con los años

Distribucion Agua total corporaldisminuída

Disminucion de la masaseca

Aumento de la grasacorporal

Albúmina disminuída Aumento de alfa 1glicoproteína ácida

Altas concentraciones de Dque se distribuyen en los

fluídos corporalesDistribución aumentada,eliminación y vida media

prolongada en D liposolublesAumento de fracción libre de

D unidas a proteinasPeq. disminución en fracción

libre de D básicas unidas ael

Metabolización hepática

Disminución de la fase I

Disminución de la masa

HepáticaDisminución del flujosanguíneo hepático

En ocasiones disminución

del primer paso hepático

metabólicoDisminución del rango

debiotransformación de

algunas D

Excresión renal Disminución del flujoplasmático renalDisminución del

filtradoglomerular

Disminución de laeliminación renal de D

ymetabolitos

RECOMENDACIONESEn ancianos en especial en los frágiles

utilizar bajas dosis

mayores intervalos entre dosis períodos largos entre los cambios de

dosis no comenzar con 2 drogas al mismo

tiempoCon esto logramos

un mejor manejo terapéutico disminución de las chances de

intolerancia y toxicidad

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ODONTOGERIATRIA UNIDAD II: ENVEJECIMIENTO BIOLOGICO: P.S.E