INTERCEPCiÓN DE .,

LA MALOCLUSIONCLASE I ASOCIADA ALA PÉRDIDA PRECOZDE LOS DIENTESDECIDUOS: RELATO'DE UN CASO CLíNICOTRATADO CON UNAPARATO

. EXTRABUCAL yPLACA LABIOACTIVA

Aldino Puppin Filho 1, Wellington J. Rody Jr. 2

Odontología PedíátrícaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria

RESUMEN

El presente artículo describe un tratamiento

interceptor (1 a fase) en una paciente con

discrepancia dento-alveolar negativa, como

consecuencia de la pérdida prematura de dientes

deciduos. Una revisión de las características y

posibilidades de tratamiento de una maloclusión

clase l, con discrepancia dentoalveolar negativa es

descrita, también se señala la indicación de los

aparatos extra-bucal y de la placa labio-activa. Los

resultados presentados enmarcan la indicación del

tratamiento en dos fases en los casos de pérdida

de espacio con una primera fase interceptara, para

facilitar y disminuir el tiempo de tratamiento

correctivo con aparatos ortodónticos fijos.

ABSTRACT

This article describes the first phase treatment of a

patient with negative arch length discrepancy in

the mixed dentition, and history of early loss ofdeciduos teeth. The characteristics and treatment

possibilities of class l malocclusions are reviewed,

and so the indications of facebows and lip bumpers.The results shown here faces toward the indication

of a first phase treatment in space discrepancies

due to early loss of deciduos teeth in arder to reducetreatment time with braces, as well as to turn the

treatment easíer in the permanent dentition.

1 Máster en Odontología (UERJ). Especialista en Ortodoncia yOrtopedia Facial (UERJ). Ortodoncista clínico (consultorio particular).

Professor del curso de especializagao em Ortodontia da ABO-ES-Vitória ES - Brasil.

2 Mestre em Odontologia (University of Washington - USA).Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial (PUC-MG).

Ortodontista clínico (consultório particular). Professor de Ortodontiada faculdade de ciencias da saúde (FAESA) - Vitória ES - Brasil.

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INTERCEPCIÓN DE LA MALOCLUSIÓN CLASE I ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS

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INTRODUCCION

La maloclusión clase 1, también conocida como

neutroclusiér., es caracterizada por una buena

relación antero-posterior de los de los huesos

maxilares, donde la cúspide mesiovestibular de la

primera molar permanente superior ocluye en el surco

mesiovestibular de la primera molar inferior. La

maloclusión clase 1, es esencialmente un problema de

origen dento-alveolar (no esquelético). El pacientenormalmente presenta función muscular normal y facial

armónica, raramente existe displasia esquelética o

alteración del perfil facial. La maloclusión clase I más

común es la falta de espacio para la erupción de los

dientes permanentes, lo que puede desencadenar en

un apiñamiento y/o protusión dental 1.8.10.11.

La llave para la intercepción de la maloclusión clase 1,

consiste en diagnosticar la falta de espacio para los

dientes permanentes sucesores (incisivos, caninos y

premolares) aún en la fase de la dentición mixta. Por lo

tanto es fundamental realizar los análisis de espacio

preconizados por Moyers8 y N ance9 para calcular la

discrepancia dentoalveolar (D), inmediatamentedespués de la erupción de los incisivos y primeros

molares permanentes, lo que normalmente ocurrealrededor de los 7 a 9 años de edad.

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La estrategia del tratamiento interceptor para la clase I

se basa en la severidad de la discrepancia dentoalveolar

(D). Esta discrepancia es calculada sustrayéndose del

valor del perímetro del arco de mesial del 1"' molar

permanente de un lado de la arcada, hasta mesial del

1"' moiar permanente del otro lado (espacio presente

EP), el valor de la suma de los diámetros mesio-distales

de los dientes permanentes mesiales a los 1m' molares

permanentes (espacio requerido ER). La fórmula de

este cálculo 13silustrada a seguir. D = EP - ER.

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Idealmente este cálculo es realizado a partir de los

modelos dentales del paciente, ahora, es más importante

la determinación de la discrepancia en la arcada inferior,

porque las posibilidades de la ganancia de espacio son

limitadas en este arco. Cuando el perímetro del arco no

es suficiente para acomodar los dientes permanentes

sucesores del paciente, se dice que la discrepancia es

NEGATIVA (es decir ER>EP)".4

Los casos de discrepancia negativa pueden ser

tratados con o sin exodoncias de dientes permanentes.

En la determinación del plan de tratamiento se debe

considerar: el tipo de perfil, la posición de los labios del

paciente, las inclinaciones axiales y las condiciones

periodontales de los dientes permanentes 10.

Un apiñamiento anterior muy grave asociado a unadiscrepancia negativa severa (-7mm o más),normalmente no debe ser corregido a costa de laexpansión del arco, pues el resultado tiende a serinestable y la salud periodontal puede sercomprometida. La alternativa es extraer dientespermanentes para que el apiñamiento sea reducidodurante la transición de la dentición. Esa terapia esconocida como extracción seriada o guía deerupción4.8.1O.12.

En los casos donde la discrepancia negativa es suav,.~ omoderada (hasta -6mm) se puede tentar una terapia

más conservadora, sin extracción de dientes

permanentes. Así la estrategia para la intercepción de

la clase Idebe ser el aumento del perímetro del arco,

que puede ser conseguido a través de:

1. Distalización del le' molar: Este procedimiento es

relativamente fácil de ser realizado en el arco superior

a través de aparatos extrabucales. Este aparato

promueve movimiento dental del cuerpo (traslación y

no solamente inclinación) cuando es ajustado para

que la línea de acción de la fuerza pase por el centrode resistencia del diente. En el arco inferior la

distalización en cuerpo (traslación) del molar inferior

es más difícil de obtenerse. Normalmente los aparatosutilizados en el arco inferior causan inclinación dista]

del molar, que es un mOvimiento más susceptible a larecidiva9. 15.16.

2. Inclinación vestibu1ar de los incisivos: en algunos

casos puede ser realizada la proyección controlada

de los incisivos inferiores con el objetivo de aumentar

el perímetro del arco. Los incisivos inferiores pueden

ser inclinados 1 a 2 mm para vestibular sin mucha

dificultad, lo que aumenta el perímetro del arco hasta

4mm. Entre tanto este procedimiento debe ser

realizado con cautela, porque puede causar efectos

indeseables, tales como dehiscencia ósea y recesión

gingi vap. 13.17.

3. Expansión lateral del arco (aumento de las distancias

inter-caninas e inter-molares): La expansión lateral

de los arcos también puede ser un recurso clínico para

aumentar el perímetro del arco y conseguir espacio

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Figura 1-A -Esquema mostrando la vista oclusal del aparato extra-bucal;B- Esquema mostrando los diversos vectores de fuerza generados por el apoyo extra-bucal cervical, parietal y combinado (Fuente: PROFFIT,William R.;

FIELDS JR., H. W.Contemporary ortbodontics 10).

para alinear los dientes permanentes sucesores. En

el arco superior la expansión lateral puede ser

obtenida por la expansión de la base ósea de la maxila

(disyunción de la sutura palatina mediana), pero en

la mandíbula la expansión del hueso basal es

imposible de ser realizada. Así la expansión lateral

del arco inferior es siempre un procedimiento dento-

alveolar que es más suceptible a la recidiva6.!o. 13.

Una buena opción para aumentar el perímetro del arco

superior es el aparato extra-bucal (AEB), que promueve

la distalización de los primeros molares permanentes

superiores, aumentando el perlmetro del arco sin causar

expansión lateral y proyección de los incisivos. El arco

facial tradicional es constituido por un arco externo

(facial) y un interno (bucal), unidos entre sí en la regiónmediana. Cuando el aparato está correctamente

colocado, el arco interno debe estar alejado

aproximadamente de 5 a 8 milimetros de las caras

vestibulares de los incisivos superiores. El extremo del

arco interno será insertado en el tubo del primer molar

superior.

Se hace una bayoneta o un "stop" impidiendo que elarco interno se deslice totalmente dentro del tubo. El

arco externo también deberá tener un doblez o ganchopara que allí sea insertado el elástico o el doblez para latracción (FIGURA 1-A).

El apoyo extrabucal se constituye de tiras flexibles, de

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cuero o de un tejido ajustado a la cabeza en la región

cervical (AEB de Kloen) , parietal (AEB de colocación

alta) u occipital (AEB combinado o de tipo Interlandi).

El tipo de tracción debe ser escogido de acuerdo a las

características de la mal-oclusión y tipo facial del

paciente (FIGURA 1.B)

El AEB cervical es normalmente indicado en pacientes

con patrón esquelético braquifacial, con tendencia de

crecimiento predominantemente horizontal y con

tendencia a la sobremordida profunda. Este AEB

presenta vectores de fuerza distal y extrusivD"' 7 .

Figura 2-Esquema mostrando la vista oclusalde laplaca labio activa (PLA)olipbumper.

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Ya el AEB combinado es normalmente indicado para

pacientes con patrón esquelético mesofacial, con

tendencia de crecimiento equilibrado (o sea sin

predominio de los componentes horizontal o vertical) y

sobremordida normal. En este AEB, cuando la línea de

acción de la fuerza pasa por el centro de resistencia del

diente, existe solamente distalización y normalmente

es indicado donde se desea apenas distalización de

molares sin ningún componente de intrusión o extrusiónsobre esos dientes5,7 .

En el arco inferior, una buena opción es la placa labio-

activa (PLA) o "lip bumper". Este aparato posee un

arco labial removible construido por un alambre grueso

(diámetro 0.045" o 0.051' ') que es adaptado

posteriormente en los tubos bucales de las bandas

molares. El arco tiene un escudo de acrílico en la región

anterior para alejar y estirar el labio y no debe tocar

ningún diente (2mm de alejamiento anterior y 4-5 mm

de alejamiento lateral). El aparato es contenido

posteriormente por una ansa vertical (o "loop") enmesial

del tubo molar. El PLA rompe el equilibrio muscular entre

el labio-lengua y carrillo-lengua, causando una

expansión lateral por la inclinación vestibular de los

dientes posteriores y una expansión anterior por lavestibularización de los incisivos. Además de eso la

presión que el labio estirado ejerce sobre el escudo

anterior es transferida a los molares permanentes

causando una inclinación distal de los mismos y

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consecuentemente una aumento adicional del perímetro3,14(FIGURA2).

El presente trabajo tiene como objetivo relatar un casoclínico en el que se realizó una intercepción de la mal-oclusión clase 1 utilizándose los aparatos antesmencionados.

DIAGNÓSTICO INICIAL

La paciente N .A.P. de sexo femenino de 9 años de edad.

Acudió a nuestro consultorio, quejándose de dientes

mal alineados y pérdida prematura de dientes deciduos.

El análisis facial reveló un perfil recto, con retrusión de

los labios inferior y superior confirmado por el ángulo

nasolabial obtuso (100°). En vista frontal, la facies

presentó simetría con los tercios faciales proporcionales.

El sellado labial era pasivo y había una exposición normal

de los incisivos en reposo y a la hora de la sonrisa

(FIGURA 3).

La oclusión de la paciente presentaba mordida cruzada

posterior unilateral (lado izquierdo) de origen

dentoalveolar. El overjet era de 1mm y el overbite estaba

aumentado (mordida profunda), los incisivos superiores

cubrían 2/3 de las coronas de los incisivos inferiores.

Se observó un desvío de 1mm de la línea media superior

y 2mm de la línea media inferior, ambos para el lado

izquierdo en relación con el plano sagital mediano. El

Figura3 - Fotografías extra-bucales en el inicio del tratamiento.

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Odontología PediátricaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatrfa

Aldino Puppin Filho 1, Wellington J.Rody Jr. 2

Figura 4 - Fotografías intra-bucales en el inicio del tratamiento.

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SNB =770

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Figura 5 - Radiografía panorámica inicial.

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ANB=3°1.NA= 14°

1-NA=2mm

1.NB= 15°

1-NB= 2mm

IMPA = 88°

FMA=24°SN- GoMe = 280

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Figura 6 - Trazado y valores cefalométricos iniciales.

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Figura 7 - Aparato extra-bucal y placa labio-activa (PLA) instalados en la paciente. A: vista intraoral del arco B: Vista intraoral de la placa labio-activa.

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arco inferior presentó discrepancia dentoalveolarnegativa de - 6.0 mm con espacio disponibleinsuficiente para la erupción de los dientespermanentes sucesores. Se observó pérdida prematuradel caninodeciduoinferiorizquierdo(73)ytotal ausenciadel espacio para la erupción del canino permanenteinferior izquierdo (33),debido a la inclinación lingual ydistal de los incisivos inferiores. La arcada superiorpresentaba discrepancia dentoalveolar negativa debidoa las múltiples pérdidas de molares deciduas yconsecuente mesialización de los primeros molarespermanentes superiores (16 y 26). El canino deciduosuperior derecho (53)presentaba caries extensa en lassuperficies mesial y distal. La pérdida prematura delprimer molar deciduo superior izquierdo (64) generó unafalta de espacio para la erupción del primer molar (24).La pérdida prematura de las primeras y segundasmolares deciduas superiores del lado derecho (54 y 55)determinó la erupción precoz de los premolaressucesores (14 y 15). En la vista lateral se observó unarelación molar clase II de Angle en ambos lados. Caberesaltar que esa relación clase II fue resultado de lamesialización de las molares superiores ocasionada porla pérdida prematura de las molares deciduas superioresy no refleja un padrón esquelético del paciente (clase 1)(FIGURA 4).

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8

En la radiografía panorámica se observó que la pacientese encontraba en la fase de dentición mixta. Los

gérmenes de los dientes permanentes presentabandesarrollo normal, con excepción del 14 y 15 (erupciónprecoz) y también no fue posible observar los gérmenesde los terceros molares. Había una imagen radiográfica

sugestiva de falta de espacio para erupción de loselementos 24,25,33Y 43. (FIGURA5).

El trazado cefalométrico indicó que la maxila y lamandíbula estaban posicionadas en relación a la basedel crárieo (SNA = 80°YSNB=7~). Elpatrón esqueléticoera clase I (ANB=3°)Yel crecimiento estaba equilibradocon ligera tendencia a presentar un crecimiento horizontal(SN-GoMe = 28°YFMA = 24). Con relación a los dientesanteriores, fue detectada una inclinación lingual y unaretrusión de los incisivos superiores (l.NA =14°, 1.NA= 2rnm)y también de los incisivosinferiores(1.NB= 15°, loNB = 2 rnm, IMPA = 88°). (FIGURA 6).

ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO

INTERCEPTOR (1RAFASE)En la primera fase del tratamiento fue realizada laexpansión de los arcos superior e inferior, con la finalidadde obtenerse espacio para la erupción de los dientespermanentes sucesores. Inicialmente, se instaló unabarra palatina expandida para corregir la mordidacruzada entre los dientes 26 y 36. Después fue indicadala corrección del problema transversal, fue indicado elaparato extrabucal cervical para distalizar los elementos16 y 26, recuperar el espacio perdido por la migraciónmesial de esos dientes y obtener la relación molar clase1.El aparato extra-bucal cervical fue escogido, porqueademás de distalizar, también extruyó los molaressuperiores favoreciendo la corrección de la mordidaprofunda de la paciente. En el arco inferior fue utilizado

una placa labio-activa (PLA) asociada a elásticos declase III, para potencializar la fuerza de distalizaciónsobre los molares inferiores (FIGURA 7).

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Figura 8 - Fbtografías intra-bucales después del tratamiento interceptor.

SNA =81°

SNB =78°

ANB =3°

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Figura 9 - Radiografía panorámica después del tratamiento interceptor.

1.NA =19°1-NA= 2 mm

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1.NB = 20°

1 - NB = 2 mm

IMPA = 91°

FMA=24°SN- GoMe = 320 9

Figura 10 - Trazado y valores cefalométricas después del tratamiento interceptor.

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INTERCEPCIÓN DE LA MAL OCLUSIÓN CLASE I ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS

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En este caso, el aparato extrabucal (AEB) tenía como

objetivo movilizar dientes (alteraciones ortodónticas y

no ortopédicas), por lo tanto se utilizó una fuerza leve

(150gr.) Yuso prolongado (16-18 horas/día). Fuerzas levesocasionan respuestas biológicas más favorables del

periodonto, evitan la formación de áreas extensas de

tejido hialinizado y aceleran el movimiento dentario'o.

Se recomendó el uso continuo de la placa labio activa

(PLA), excepto a la hora de la alimentación. Los elásticos

intermaxilares de clase m, que conectaban las bandas

de los primeros molares superiores a los ganchos en la

región anterior de la placa labioactiva (PLA), eran

utilizados solamente durante la noche,

concomitantemente al uso del aparato extrabucal (AEB).

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Figura 11- Superposiciones cefalométricas.

Figura 12 - Fotografías intra e extra-bucales finales (después de la 2" fase).

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Aldino Puppin Filho 1, Wellington J. Rody Jr. 2

REEVALUACIÓN DEL CASO

Después de un año y medio de tratamiento, la paciente

presentó una mejora significativa en las dimensionesde los arcos dentarios. La relación molar era clase I

bilateral. El overbite y el overjet estaban normales. El

perímetro del arco superior se tornó suficiente para la

erupción de los premolares y caninos permanentes. El

perímetro del arco inferior aumentó significativamente

por el uso de la placa labio activa (PLA), pero aún

faltaban cerca de 2.5mm de espacio para la erupción

del 2 premolar inferior izquierdo (35). El canino

permanente inferior (33) erupcionó normalmente. Esbueno recordar que no había espacio para la erupción

del diente 33, al inicio del tratamiento interceptor y que

este espacio fue conseguido con el uso de la placa

labio activa (PLA) (FIGURA 8).

La radiografía panorámica mostró que los gérmenes

de los dientes permanentes se estaban desarrollando

normalmente, por eso había una imagen sugestiva de

falta de espacio para la erupción de los premolares

inferiores (FIGURA 9).

Los trazados cefalométricos demostraron que el patrón

esquelético de la paciente continuó de forma armónica.

El trazado cefalométrico después de la primera fase

del tratamiento mostró que la terapia interceptiva no

generó alteraciones significativas en los valores de los

ángulos ANB, SNA, SNB, FMA y SN-GO-Gn.Entretanto hubo un efecto dental marcado por la

inclinación vestibular y protusión de los incisivos

inferiores, resultados confirmados por el ángulo 1 NB,

que aumentó de 15° para 20° y por el IMPA que aumento

de 88° para 91 °. Hubo también una suave proyección

de los incisivos superiores (FIGURA 10).

Para confirmar los efectos dentarios y esqueléticosdescritos anteriormente fueron realizadas

superposiciones cefalométricas (total, conlíneaSN, como

referencia, y parciales de maxila y mandíbula) (FIGURA

11). La superposición total mostró que la paciente

presentó crecimiento armónico y buena relación maxilo-

mandíbula. La superposición de la maxila muestra la

díslocación distal y extrusión de los molares ocasionado

por el aparato extra-bucal cervical (AEB). La

superposición de la mandíbula muestra claramente los

efectos dentales de la placa labioactiva (PLA):

inclinación distal de los molares inferiores y proyección

de los incisivos inferiores.

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ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO

CORRECTIVO (2da FASE)

Después de la revaluación del caso se optó por iniciar la

terapia correctiva a través de aparatos fijos en el arco

superior e inferior. Un solo resorte abierto ("open coil") fue

utilizado en el arco inferior para obtenerse el espacio que

faltaba para la erupción del segundo premolar inferior

izquierdo (35). Después de un año y medio de tratamiento

la paciente tuvo su caso terminado y presentó un buen

resultado facial y oclusal (FIGURA 12).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

La expansión de los arcos, a pesar de ser un medio

conservador de ganar espacio presenta riesgos para el

paciente. Uno de los mayores problemas de la expansión

es la inestabilidad. La expansión lateral y anterior logra

que la musculatura circundante imponga fuerzascontrarias a la dentición aumentando la posibilidad de

recidiva después de la remoción del aparato. Otro

problema es la posibilidad de problemas

periodontales. La proyección de los incisivos inferiores

puede causar dehiscencia en la tabla ósea vestibular y

sólo debe ser realizada en dientes anteriores que

estuvieran inclinados para lingual. La expansión lateral

del arco puede ser indicada cuando el ancho del hueso

basal de soporte se encuentra normal y la contraccióndel arco está confinada al hueso alveolar. En estos casos

es posible mover los caninos, pre-molares y molares

bucalmente hasta que estos puedan estar bien

posicionados sobre el hueso basa19,13.

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Compete al profesional seleccionar los casos adecuados

para la terapia de aumento del perímetro del arco. En

esta paciente se optó por la terapia expansiva pordiversos factores:

1. La discrepancia del arco inferior era moderada

(-6 =) indicando una terapia conservadora.

2. La paciente presentaba retrusión de los labios al

inicio del tratamiento, lo que contraindicaba una

terapia por extracción, porque habría riesgo de

empeorar el perfil facial del paciente.

3. Los incisivos estaban inclinados para lingual, por lo

tanto podría ser indicada la proyección de esos

dientes con el objetivo de aumentar el perímetro delarco.

4. La paciente presentaba una buena condición

periodontal y un buen soporte óseo.

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La indicación del tratamiento en una fase o en dos fases

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INTERCEPCIÓN DE LA MALOCLUSIÓN CLASE 1 ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS

es un tema polémico en la ortodoncia y la ortopedia

facial. Las principales ventajas del tratamiento en dos

fases son: facilitar o disminuir el tiempo de tratamiento

con aparatos fijos, además de contar con la mayor

cooperación del paciente no adolescente para usar los

aparatos.

Una vez que las discrepancias esqueléticas y

dentoalveolares son corregidas precozmente en la

primera fase, el tratamiento correctivo (segunda fase)

quedaría restringido al alineamiento y nivelación de las

arcadas. Las principales desventajas serían el aumento

del costo total del tratamiento (porque ocurren dos

intervenciones) y algunas veces se cuestiona la eficacia

de abordaje en dos fases.

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En el caso descrito anteriormente, quedó claro que eltratamiento en dos fases fue benéfico al paciente. El

tratamiento interceptor (primera fase) fue capaz deobtener espacio para la erupción prácticamente de todoslos dientes (excepción del 35) evitando problemasmayores en la dentición permanente. Si se indicara laopción de una sola fase, habría una gran posibilidad deque la paciente presente dientes impactados y apiñadosen la dentición permanente, volviendo el tratamientomás complejo, más largo y con mayor necesidad derequerir la exodoncia de dientes permanentes. Cadapaciente es único y el mejor abordaje para su tratamientodebe ser basado en un sólido conocimiento del

crecimiento y desarrollo dento-facial. El correctodiagnóstico y la indicación precisa del aparatoortodóntico / ortopédico, sea interceptora o correctiva,son llaves del éxito.

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