Laodontologa basada en la evidenciaes una forma de prctica clnica en la cual los profesionales ypacientestoman decisiones acerca de tratamientos basados en la mejor informacin biomdica disponible. Esta informacin se recopila mediante un proceso que involucra 5 etapas:1. Formulacin de la pregunta con enfoque clnico2. Bsqueda y recuperacin de la informacin, particularmente de bases de datos biomdicas3. Seleccin de los estudios pertinentes y anlisis crtico de la evidencia para determinar la efectividad de las intervenciones clnicas4. Aplicacin de las intervenciones seleccionadas y5. Evaluacin del desempeo y medicin del efecto clnico.

MTODO BASADO EN LA EVIDENCIA Los mtodos basados en la evidencia incluyen 5 pasos secuenciales (tabla 5): 1.- Formulacin de manera precisa una pregunta a partir del problema clnico del paciente : Consiste en convertir las necesidades de informacin que surgen durante el encuentro clnico en una pregunta, simple y claramente definida, que permita encontrar los documentos que satisfagan los interrogantes. Esta pregunta debe identificar el problema en cuestin, la intervencin en si y el resultado 2.- Localizacin de la evidencia disponible en la literatura: Consiste en conducir una bsqueda, en su mayora computarizada con la mxima eficacia para encontrar la mejor evidencia externa con la que responder esa pregunta. 3.- Evaluacin crtica de la evidencia: La valoracin crtica de la literatura cientfica es la capacidad para verificar la validez y aplicabilidad de las evidencias publicadas con el fin de poder incorporarlas al cuidado de los pacientes24. Esta evaluacin se realiza de acuerdo a protocolos rigurosos de evaluacin de los artculos cientficos, especialmente en los que a metodologa se refiere. 4.- Aplicacin prctica de las conclusiones obtenidas (evidencia vlida): Este cuarto paso consistir en aplicar los resultados obtenidos de la bsqueda y posterior valoracin crtica de la literatura, a la atencin de un paciente en concreto. 5.- Evaluacin de los resultados obtenidos y/o replanteamiento del problema. Por ltimo se recapitular todo el proceso para evaluar la efectividad y eficacia para la ejecucin de los cuatros pasos y buscar formas de mejorarla. PASO 1: FORMULACIN DE UNA PREGUNTA A PARTIR DEL PROBLEMA CLNICO DEL PACIENTE La formulacin de una manera precisa de una pregunta con enfoque clnico es el primer paso en la prctica de una Odontologa Basada en la Evidencia, y tiene como objetivo delimitar el tema a buscar posteriormente. Una buena pregunta con enfoque clnico debe ser pertinente y contestable y debe sintetizar cuatro elementos cruciales y bien diferenciados: PICO P Paciente (o problema o poblacin) que va a ser tratado I Intervencin que se pretende efectuar (tratamiento, prevencin, diagnstico) C Comparacin O Resultados

6.2 Odontologa basada en la evidencia (OBE):Manejar y mantener en vigencia los conocimientos es algo que hoy en da se torna cada vez ms importante. Los avances tecnolgico, el acceso a mayor informacin hace que los pacientes adquieran mayor conocimientos de sus patologas e inquietudes que pudieran tener, pero muchas veces la informacin dada no es del todo correcta, lo que da lugar a que el mdico tratante conozca sobre estos temas y sea capaz de dar la informacin clara y actualizada. Para lograr esto es necesario que el mdico se vaya actualizando con la informacin que da a da se est publicando, si bien es cierto es mucho el material que se publica es necesario que el operador se actualice, para esto es importante haber adquirido las tcnicas propicias para buscar la informacin correcta, saber ser crticos al momento de analizar algn documento y la consistencia que posee. El hecho de conocer y tener claras las patologas, sus consecuencias e incluso las consecuencias de un buen tratamiento llevan al operados ajustarse al tratamiento ms apropiado distinguiendo las diferencias que igual existen en cada paciente y vindoles a cada uno como un todo (biosicosocial).La medicina basada en la evidencia sin duda marc el camino de otras especialidades mdicas, donde se incluye la odontologa. Derek Richards es el fundador y actual director del Centro de Odontologa basada en la evidencia de la Universidad de Oxford, l en 1995 fue el primero en publicar el primer artculo denominado odontologa basada en la evidencia.Con las exigencias y necesidades que posee la prctica de la odontologa basada en la evidencia hoy en da existen dos revistas que se encuentran brindando informacin y ayudando sobre el tema, encontrndose la revista Evidence based dentistry y Journal of evidence based dental practice, de igual forma hay una asociacin internacional denominada International society of evidence based dentistry, los que sin duda son de gran apoyo a la prctica clnica. (Labra A, 2008)La definicin que le otorga la ADA a la OBE es enfoque de los cuidados de la salud oral, que requiere la integracin juiciosa de la evaluacin sistemtica de la evidencia cientfica clnicamente relevante, relacionando la condicin e historia mdica y oral del paciente, con la habilidad clnica del odontlogo y las necesidades y preferencias de tratamiento por parte del paciente. (Labra A, 2008)Al igual que la medicina basada en la evidencia para lograr aplicar la odontologa basada en la evidencia es necesario dejarse guiar por la secuencia de los siguientes pasos (Cardozo M.):1. A partir de un problema clnico poder formular una pregunta concreta.2. Bsqueda sistemtica de la mejor evidencia disponible.3. Evaluar en forma crtica la evidencia cientfica considerando su validez y utilidad con respecto a sus resultados.4. Aplicar los resultados obtenidos en el tratamiento del paciente, es decir, en la prctica clnica..Para ser capaces de dar validez a algn documento se debern tener en cuenta tres grandes preguntas (DemirdjianG, 2001):1. Son vlidos los resultados del estudio? (validez interna)2. Cules son los resultados? (magnitud del efecto)3. Me ayudarn los resultados en la atencin de mis pacientes? (validez externa)

6.5 Niveles de evidenciaNIVELDISEO DE INVESTIGACIN

IRevisiones sistemticas y meta-anlisis de ensayos clnicos randomizados.

IIEnsayos clnicos randomizados

IIIEnsayos clnicos no randomizados, estudios de cohorte, caso- control y de corte transversal

IVSeries de casos (ms de 10 casos)

VReporte de casos clnicos (menos de 10 casos), notas tcnicas, estudios de laboratorios y en animales, revisiones narraticas y opinin de experto

(Labra A, 2008)

NIVELES DE EVIDENCIA Las escalas de clasificacin de la evidencia cientfica, contribuyen a determinar la calidad y el rigor cientfico de la informacin disponible. Existen diversas clasificaciones para determinar el nivel de calidad de la evidencia cientfica, como el Levels of Evidence and Grades of Recommendations. Sin duda uno de los mas conocidos es el de US Preventive Task Force I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseado de forma apropiada II.1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin randomizacin II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin II.3. Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencin III. Opiniones basadas en experiencias, estudios descriptivos o informes de comits de expertos

ELABORACION DE PREGUNTAS PARA LA BUSQUEDACules son los hallazgos ms significativos? (Mensaje). Las conclusiones se desprenden de una metodologa adecuada? (Validez). En qu grado se podrn aplicar a mis pacientes? (Utilidad).

La buena construccin de una pregunta estructurada es fundamental para poder buscar respuestas. Preguntas vagas, sin poblacin o sin medidor, hacen la bsquedacasi imposible.Por eso es fundamental el dedicar el tiempo necesario en esta fase para proseguir con xito.En primer lugar, debemos identificar los cuatro componentes PICO (recordar que la O viene de Outcomes, que en castellano identificamos como resultados) y posteriormente debemos clasificar la pregunta en trminos de pertinencia, idoneidad, relevancia Esta estructuracin PICO con la posterior seleccin de pregunta, determinar los criterios de inclusin/exclusin de los estudios objeto de nuestra bsqueda; as como del tipo de estudio ms apropiado.Recordemos la estrategia PICO:P- Definicin del problema o paciente (del modo mas exacto posible). I- Intervencin que queremos analizar (tambin definida del modo mas exacto posible). Nos referimos a intervenciones, tratamientos, causas etc. Por ejemplo: utilizacin del incentivador respiratorio, uso de colchn antiescaras, sesiones de educacin para la salud

C- Intervencin de comparacin (si procede): A veces compararemos intervenciones en busca de la mejor, otras veces compararemos el hecho de intervenir con el hecho de no intervenir. Y a veces, esta parte puede no ser pertinente.O- Outcomes=Resultados: Los resultados deben ser relevantes clnica, social o economicamente. Y por supuesto,deben ser medibles .

Cmo encontrar la mejor evidencia?REVISIONES SISTEMATICASHasta hace pocos aos era costumbre leer revisiones narrativas. En ellas el autor examina una cuestin apoyndose en una serie de referencias bibliogrficas, sin justificar su eleccin, para emitir sus opiniones y conclusiones. Este tipo de trabajos presenta problemas de reproducibilidad, sesgos, etc. Pueden ser de utilidad para proporcionar al lector una visin panormica sobre un tema complejo o nuevo ya que suelen cubrir aspectos como fisiopatologa, epidemiologa, diagnstico, pronstico, tratamiento, etc. Se parecen a un captulo de un libro de texto. Las revisiones narrativas no utilizan anlisis numricos ni otros anlisis de todos los estudios originales evaluados para sintetizar los hallazgos y llegar a una conclusin clnica.Frente a este tipo de revisin narrativa, poco til para tomar decisiones, apareci el concepto de RS, que puede ser definida como un tipo de revisin en el que la evidencia sobre un tema determinado ha sido sistemticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados5(tabla 2).

En muchos aspectos, las RS son similares a los artculos de revisin convencionales (revisiones narrativas), pero difieren en varios puntos importantes. Frente a las revisiones narrativas, las RS se basan explcitamente en la revisin sistemtica de la evidencia cientfica y no en una revisin caprichosa de la evidencia mezclada inextricablemente con opiniones. Tienen una base ms clnica y responden a una cuestin clnica ms limitada y concreta.Las RS deben indicar claramente por qu se lleva a cabo la revisin. Adems, tienen que describir los mtodos utilizados para encontrar los estudios primarios (estrategias de bsqueda, revisin de bibliografa de otros artculos de revisin, revisin de artculos publicados y no publicados, contacto con los autores de estudios importantes, etc.).Tras extraer los datos los investigadores determinan, utilizando el sentido comn clnico y clculos estadsticos, si los datos son lo bastante similares (en relacin con: los participantes del estudio; las intervenciones, entre ellas dosis y medicaciones; las medidas de los resultados, y la naturaleza de los mismos) como para combinarlos matemtica y estadsticamente. Si esto se cumple, se considera que los estudios tienen homogeneidad y los datos se acumulan y analizan juntos mediante tcnicas y programas dando lugar a un meta-anlisis (algo que no siempre es posible). El meta-anlisis es bsicamente una tcnica estadstica que consiste en el clculo de una medida resumen o, si se prefiere, estimador combinado, a partir de dos o ms estudios individuales. Dicho de otra manera, es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de distintos estudios en un nico estimador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes. Pueden encontrarse meta-anlisis sin que se haya realizado una RS y, a la inversa, pueden encontrarse RS sin meta-anlisis.El diseo de los estudios condiciona el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de una decisin clnica. Cuando lo que se estudia es la efectividad de un tratamiento o actuacin preventiva, una reciente actualizacin llevada a cabo por elOxford Centre for Evidence-Based Medicine(mayo 2001) sigue otorgando el lugar ms alto en cuanto a nivel de evidencia a las RS de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) y el ms bajo a la opinin de los expertos6.Por todo lo anterior, el tipo de estudio de primera eleccin para el mdico, cuando se trata de contestar a una pregunta sobre la efectividad de un tratamiento (por ejemplo, Es efectivo el tratamiento con ultrasonidos en los pacientes con esguince agudo de tobillo?) es la RS2,7.La evaluacin de una RS se realiza examinando su validez y relevancia, de acuerdo con las caractersticas de las RS descritas previamente. Cuando la formacin del mdico no es suficiente para poder llevar a cabo personalmente dicha evaluacin crtica es muy til consultar las colecciones de revisiones sistemticas de alta calidad ya existentes. (Cochrane Library,DARE, etc.)FUENTES DE INFORMACIONConociendo las dificultades que entraa la prctica de la MBE es necesario buscar (y encontrar) evidencia en el menor tiempo posible. Afortunadamente existen fuentes de informacin que filtran y renuevan la evidencia. Es en este tipo de publicaciones donde deben comenzar las bsquedas bibliogrficas.Desgraciadamente, no existe un orden secuencial universalmente aceptado a la hora de consultar dichas fuentes. Puede decirse que son varios los caminos que llevan correctamente a la mejor evidencia disponible y prcticamente infinitos los errneos. Teniendo en cuenta la bibliografa consultada y el contexto en el que nos desenvolvemos, consideramos que la seleccin de fuentes llevada a cabo constituye una posibilidad adecuada (aunque siempre discutible) para localizar la mejor evidencia disponible de manera sencilla (tabla 3).

Pensando en los problemas ms frecuentes encontrados en la prctica de la Rehabilitacin, puede ser motivo de discusin el que las fuentes de informacin seleccionadas estn muy enfocadas hacia la medicina general y especialidades mdicas. Esto es cierto slo en parte ya que todas incluyen, ms o menos explcitamente, un espacio dedicado a campos muy presentes en el trabajo cotidiano, como el sistema musculoesqueltico, neurologa, reumatologa, endocrinologa, etc. Y algunas incluso, como la base de datos PEDro (Fisioterapia Basada en la Evidencia), son muy especficas. No se debe olvidar, adems, que casi todos los avances importantes de cualquier disciplina de la asistencia sanitaria se publican en las revistas mdicas generales:New England Journal of Medicine, Lancet, Journal of American Medical Association(JAMA) yBritish Medical Journal(BMJ)8.