oferta y demanda de recursos humanos

Oferta y demandade recursos humanos en salud

en Colombia

Ministerio de la Proteccin SocialPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS

Universidad de AntioquiaFacultad Nacional de Salud Pblica

2007 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARSMinisterio de la Proteccin Social - MPS

ISBN: 978-958-98310-2-1

Oferta y demanda de recursos humanos en salud en Colombia 1999-2001

Bogot, ColombiaOctubre 2007

Coleccin PARS

Teresa Tono RamrezDirectora general

Marcela Giraldo SamperDirectora editorial

Ana Meja ParraCoordinacin tcnica y editorial

Editorial Scripto Ltda.Impresin y acabadosCalle 76 Bis No 20C-19PBX: 756 20 03Bogot, D.C.

www.minprotecccionsocial.gov.coCra. 13 No. 32-78Telfono 3305000, extensiones 1503/1540Lnea de atencin al ciudadanoEn Bogot, 3305000, extensiones 1503/1540Resto del pas, 018000910097

Nota: Edicin compilada por el Ministerio de la Proteccin Social - PARS con base en losinformes del proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en Colombia1999 -2001.

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL - MPS

Diego Palacio BetancourtMinistro de la Proteccin Social

Carlos Jorge Rodrguez RestrepoViceministro Tcnico

Blanca Elvira Cajigas de AcostaViceministra de Salud y Bienestar

Miguel Ruiz RubianoDirector General Anlisis y Polticas de Recursos Humanos

PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD - PARS

Teresa Tono RamrezDirectora Ejecutiva

Jaime Ramrez MorenoCoordinador Tcnico Cientfico

Mara del Rosario Estrada MoncayoCoordinadora Administrativa y Financiera

Consultores PARS del Proyecto

Brigadier Tirado EcheverriMara Irene Meja EslavaMiguel ngel Franco TorresJaime Ramrez Moreno

Nota: El proyecto se desarroll de 1999 a 2001 bajo la orientacin de los enton-ces ministros de Salud, Sara Ordez, Gabriel Ernesto Riveros Dueas y JaimeRestrepo Cuartas, rector Universidad de Antioquia.

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Facultad Nacional de Salud Pblica "Hctor Abad Gmez"

Alberto Uribe CorreaRector

Germn Gonzlez EcheverriDecano

Carlos Castro HoyosJefe Centro de Extensin

Proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanosen salud en Colombia 1999-2001

Equipo investigador

Germn Gonzlez EcheverriDirector Ejecutivo

Sergio Garca IsazaCoordinador Subsistema de Oferta

Jaime Poveda VelandiaCoordinador Subsistema de Demanda

Nora Adriana MontealegreCoordinadora Subsistema de Metodologa de Planificacin

lvaro Quintero PosadaCoordinador Subsistema de Incentivos

Liliam Prez MuletnCoordinadora Administrativa

Contenido

PginaPresentacin ..................................................................................................... 13

Introduccin .................................................................................................... 17

Captulo 1.Oferta y demanda de recursos humanos en salud ................................... 23

A. Mercados de salud .......................................................................... 25B. Mercados de recurso humano en salud ...................................... 29

1. Demanda de recursos humanos en salud ........................... 292. Oferta de recursos humanos en salud ................................. 303. Fases del sector salud y oferta de recursos humanos ....... 304. Anlisis desde la organizacin industrial ............................ 32

Captulo 2.Sistema general de seguridad social en salud y recurso humano .......... 39

A. Introduccin ..................................................................................... 41B. Organizacin del sistema............................................................... 43C. Mercado y Estado ........................................................................... 45

1. Elementos de mercado ........................................................... 452. Herramientas del Estado ....................................................... 45

D. Dinmica del sistema y recurso humano ................................... 49

Captulo 3.Diseo muestral de la estimacin de la oferta y la demandade recursos humanos en salud...................................................................... 55

A. Introduccin ..................................................................................... 57B. Premisas ............................................................................................ 59

1010101010 Oferta y demanda de recursos humanos en salud en Colombia

Pgina1. Universo de estudio ................................................................... 592. Indicadores ................................................................................. 613. Precisin deseada ...................................................................... 614. Desagregacin requerida .......................................................... 61

C. Elementos del diseo ..................................................................... 651. Fuentes de informacin ........................................................... 652. Unidades de muestreo.............................................................. 663. Tipo de muestra ........................................................................ 664. Tamao de la muestra .............................................................. 675. Distribucin y seleccin de la muestra ................................. 696. Muestra encuestada .................................................................. 747. Validacin de la muestra .......................................................... 778. Formularios utilizados en la recoleccin de la informacin. ...................................................................... 77

Captulo 4.Situacin y proyeccin de la oferta y la demanda de recursos humanosen salud ............................................................................................................. 81

A. Demanda de recursos humanos en salud ................................... 831. Perfil epidemiolgico y recursos humanos ........................... 852. Situacin del recurso humano ................................................. 89

B. Oferta de recursos humanos en salud......................................... 1011. Inventario oferta de recurso humano ..................................... 1032. Proyecciones de las profesiones o disciplinas bsicas ......... 1083. Proyecciones de las especialidades bsicas ............................ 111

C. Oferta y demanda segn escenarios en salud 2000-2005 ..... 115

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social 1111111111

PginaCaptulo 5.Caracterizacin del estado de la oferta de recursos humanosen salud: seis profesiones ............................................................................... 127

A. Introduccin ...................................................................................... 129

B. Formacin del recurso humano ..................................................... 131

C. Morfologa del mercado ................................................................ 1351. Configuracin del mercado regional ...................................... 1382. Configuracin del mercado municipal .................................. 1433. Configuracin de mercados sectoriales .................................. 146

D. Relaciones laborales del recurso humano .................................. 1491. Distribucin de profesionales demandados por tipo de institucin .............................................................................. 1502. Esfuerzo laboral .......................................................................... 1513. Remuneraciones nacionales ...................................................... 1534. Remuneraciones municipales y regionales ............................ 1535. Formas de contratacin ............................................................ 158

Captulo 6.Distribucin geogrfica del recurso humano en salud e incentivos ..... 167

A. Introduccin ...................................................................................... 169

B. Factores de distribucin geogrfica ............................................. 173

C. Incentivos distribucin geogrfica ............................................... 177

D. Percepcin de factores distribucin geogrfica ......................... 1811. Empleadores ................................................................................ 1812. Empleados ................................................................................... 182

E. Adecuada distribucin geogrfica del recurso humanoen salud.............................................................................................. 189


Pgina

F. Propuesta de incentivos ................................................................. 193

Captulo 7.Metodologa para la estimacin del recurso humano en salud ............ 197

A. Introduccin ..................................................................................... 199

B. Metodologa de clculo de recurso humano en saludsegn necesidades de la poblacin - POS/PAB .......................... 2011. Materiales y mtodos ................................................................ 202

C. Sistema de informacin de recurso humano en salud ............. 2091. Sistemas de registro pblico de datos .................................... 209

D. Modelo dinmica de sistemas ...................................................... 2131. Aspectos generales del modelo ................................................ 2142. Aplicacin de la metodologa .................................................. 2173. Calibracin y validacin del modelo ...................................... 218

Bibliografa ....................................................................................................... 219

ndice Cuadros ................................................................................................ 231

ndice Grficos ................................................................................................ 235

Integrantes Proyecto Modelo de oferta y demanda de recursoshumanos en salud en Colombia .......................................................... 237


Presentacin

Con la reforma del sector de la salud en 1993 y la creacin del Sistemageneral de seguridad social en salud (SGSSS), se generaron nuevas condicio-nes y retos para el recurso humano, en cuanto a su capacidad de respuesta yadaptacin a los requerimientos del sistema para la prestacin de los servi-cios a la poblacin en las condiciones creadas por la reforma.

De marcado impacto por su extensin y profundidad fueron los cam-bios introducidos por el SGSSS a la prestacin de los servicios de salud y, porende, a las condiciones de los recursos humanos del sector. Primero, encumplimiento con el principio constitucional de universalidad se ha amplia-do la cobertura de afiliacin al sistema y por medio de esta el acceso de lapoblacin a los servicios, principalmente de sectores sociales pobres y mar-ginados, resultando en mayor demanda y de diferentes caractersticas delrecurso humano en salud.

Segundo, la operacin del sistema se vio igualmente modificada por lapresencia de un nuevo agente articulador de la financiacin y la prestacinde servicios y de la gestin del riesgo en salud de sus afiliados, la entidadpromotora de salud (EPS). Para cumplir con sus objetivos las EPS debenpromover la afiliacin, recaudar los aportes de los afiliados del rgimen con-tributivo, contratar con los municipios la afiliacin de los beneficiarios delrgimen subsidiado y organizar la prestacin de los servicios previstos en losplanes de beneficios.

La presencia de las EPS trajo consigo nuevas formas de relacin con losafiliados y de contratacin con los prestadores. En un sistema pluralista conparticipacin pblica y privada, con libertad de eleccin, que exige mejorasen los estndares de calidad y competitividad, las EPS contratan la atencinen salud de los afiliados, bajo nuevas modalidades de pago, de revisin de lascuentas y auditora de la calidad, suscitando modificaciones en la contrata-


cin del personal y el ejercicio de las profesiones y, en general, en el modo deinsercin y participacin del recurso humano en el sistema.

Tercero, el SGSSS mand el desarrollo de un sistema de garanta de lacalidad, con estndares especficos que deben cumplir todos los prestadorespara obtener su autorizacin de funcionamiento o habilitacin, generndo-se una modificacin en la forma de prestar los servicios de salud que tam-bin impact sobre la frecuencia y calificacin del recurso humanoinvolucrado.

La necesidad de ajustar las polticas de recurso humano en salud fueevidenciada en los inicios del proceso de implementacin de la reforma delsistema, cuando eran evidentes los avances en materia de ampliacin de co-bertura del aseguramiento y el incremento de la financiacin para la aten-cin en salud. En ese momento se observaban problemas en el recurso humano(profesionales, tcnicos y auxiliares) para responder a los nuevos requeri-mientos, especialmente en relacin con su estructura, y asignacin de tareas,distribucin, competencia tcnica y formacin, los cuales demandaban undiagnstico ms detallado de su situacin (Universidad de Harvard, Escuelade Salud Pblica, 1996).

La confrontacin de la demanda de recurso humano para la operacindel sistema con la oferta, se constitua en ese momento en un inters prio-ritario para establecer mediante evidencia su situacin, identificando posi-bles desbalances, con el propsito de disponer de mayores elementos parala formulacin de polticas e intervenciones para su desarrollo en el marcodel SGSSS.

En este contexto, la organizacin y puesta en operacin del SGSSS exi-gan, por un lado, determinar las necesidades de recurso humano del sistemay, de otro, identificar las caractersticas de la oferta y a partir de estos detec-tar los ajustes requeridos tanto en magnitud como cualificacin y distribu-cin para responder a las nuevas funciones y roles ocupacionales.

Con el propsito de resolver los problemas de informacin sobre elpersonal de la salud, el Ministerio de la Proteccin Social (MPS), en eseentonces Ministerio de Salud, desarroll a travs del Programa de Apoyo ala Reforma de Salud (PARS) cuatro proyectos durante los aos 2000-2002:


el plan multidisciplinario para la modernizacin de la educacin, capacita-cin y entrenamiento; el programa de acreditacin de las instituciones deeducacin y entrenamiento; el desarrollo del modelo de oferta y demandade recursos humanos en salud en Colombia; y el plan de largo plazo para eldesarrollo y el fortalecimiento de los recursos humanos.

El proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos ensalud en Colombia, ejecutado por la Universidad de Antioquia, cuyos re-sultados se presentan en esta publicacin, tuvo como objetivo el desarro-llo de un modelo que suministrara informacin sobre el comportamientoy las necesidades (actuales y futuras) de recursos humanos en el sistema.La consecucin de este propsito demand el anlisis de las caractersti-cas del recurso humano, su estructura, distribucin, relaciones entre losmercados educativo y laboral, entre otros aspectos, como soporte para laproyeccin de la oferta.

El inters en la publicacin de los resultados del estudio radica en lasinvestigaciones descriptivas realizadas para la estimacin de la demanda derecurso humano por el sistema, con base en las necesidades de recursoshumanos segn los planes de beneficio, los perfiles epidemiolgicos, la de-manda histrica de servicios y los nuevos roles necesarios para el funciona-miento del sistema. Se destaca, igualmente, la estimacin de la oferta derecurso humano en las diferentes categoras ocupacionales asistenciales y sucontrastacin con la demanda, la cual arroja elementos de anlisis para suplaneacin.

La metodologa para el clculo del recurso humano en salud segn lasnecesidades de atencin de la poblacin y los planes de beneficios, diseaday aplicada en este proyecto, fue la base para la construccin de escenarios derecursos humanos para el pas, bajo diferentes coberturas de aseguramientodel sistema.

En el ao 2003 el PARS y la Universidad de Antioquia publicaron losprincipales resultados de este proyecto. No obstante, dado el inters que elestudio suscita por la metodologa empleada, la importancia del diagnsti-co como lnea de base para futuros estudios basados en evidencia y las pro-yecciones realizadas sobre el comportamiento de la oferta y la demanda, elPARS publica una compilacin de los resultados.


En esta compilacin se resaltan los aspectos conceptuales y metodolgi-cos del estudio, al igual que el anlisis de la caracterizacin de la oferta ydemanda de recursos humanos. Se adiciona el trabajo elaborado en el pro-yecto, por el Centro de Investigaciones Econmicas de la Universidad deAntioquia (CIE), en el cual se realiza un anlisis econmico detallado de lainformacin de oferta y demanda de seis profesiones en salud.

Teresa Tono Ramrez


Introduccin

Las reformas realizadas al sector salud mediante la Ley 100 de 1993 y eladelanto en la descentralizacin administrativa y financiera del pas, impul-san el proceso de transformacin del campo laboral y el desempeo de lasprcticas profesionales del recurso humano en salud en Colombia, puestoque introduce a los proveedores de servicios del sector en la bsqueda deprestar ms servicios a menores costos y en ptimas condiciones de calidad.

El Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) ubica el recursohumano en un ambiente moldeado por las fuerzas del mercado y elementosreguladores introducidos al sistema con el fin de lograr el acceso de toda lapoblacin a los servicios de salud, en los distintos niveles de atencin.

La implementacin del sistema ha significado el desarrollo de polticasde aseguramiento y prestacin de servicios de salud para la poblacin que,por principio, deben traducirse en cobertura universal, eficiencia en la asig-nacin de los recursos y calidad en la prestacin de los servicios, en unmarco de equidad y solidaridad.

Hay consenso en que las principales metas de la reforma del sector saludimplican un mayor acceso y mejor atencin, utilizacin ms eficaz de losrecursos disponibles y contribucin real del sistema a la generacin de bien-estar y desarrollo generales. Alcanzar estas metas exige innovaciones en losprocesos de anlisis y prediccin de los requerimientos de recursos huma-nos. La cantidad y la competencia de los profesionales, tcnicos y auxiliaresde salud debe ser suficiente para satisfacer tanto las necesidades de la pobla-cin como las del sector, y debe incluir una mezcla adecuada de categorasocupacionales y de especialidades.

Las necesidades en seguridad social en salud de la poblacin son losfactores prioritarios que generan la demanda y oferta de esos servicios y porconsiguiente terminan condicionando el proceso de oferta y demanda delrecurso humano en el Sistema.


El personal de la salud debe estar disponible cerca a los lugares dondela poblacin vive y desarrolla su ciclo vital. Las habilidades y las competen-cias asistenciales y administrativas, entre otras, deben estar orientadas a de-sarrollar en la prctica un modelo de salud que privilegie las estrategias depromocin y prevencin y que sea capaz de ajustarse de manera inteligentey sistemtica a la variabilidad de patologas que representan la mayor cargade enfermedad en el pas y, por supuesto, el sistema de salud debe garantizarsu calidad y uso adecuado. Este sistema, en medio de un conjunto de incer-tidumbres y certezas, es y debe permanecer dinmico, y requiere para sucrecimiento y desarrollo, de polticas de planeacin de recursos humanosque promuevan su incorporacin con sentido y sin riesgos.

Puesto que no existe un sistema de informacin debidamente consolida-do, no estn disponibles datos precisos sobre la oferta y la demanda actual yfutura de recursos humanos en salud en Colombia. No estn disponibles losmecanismos que aseguren y garanticen que, por ejemplo, toda la informa-cin sobre los profesionales de la salud se consolide en un registro tan tilcomo rutinario, el mismo del que disponga un organismo central; las condi-ciones actuales del mercado laboral estimulan que los profesionales trabajenen diferentes tipos de instituciones, con frecuencia en ms de una a la vez.Las tcnicas y los instrumentos de los que se valen las organizaciones delsector para consolidar la informacin de sus empleados son diversos y nosiempre compatibles entre ellos y las de las instituciones de direccin, vigi-lancia y control.

A pesar de que se han realizado algunas aproximaciones organizadas aeste problema, los anlisis disponibles dan cuenta de informacin muy gruesasobre algunos profesionales y tcnicos, evidenciando una brecha con la ne-cesidad de informacin de otras categoras ocupacionales, requerida para latoma de decisiones al menos informada.

Los anlisis de otra parte, han demandado explicaciones ms robustasque permitan comprender las relaciones entre la formacin, el entrenamien-to, el mercado laboral y de servicios en el actual estado de cosas, de talmanera que se establezcan estrategias de intervencin que conduzcan almejoramiento global de la capacidad del sistema para resolver los problemasde la colectividad que podran y deberan ser resueltos en l.


En el pas se ha venido documentando la existencia de un importantedesequilibrio entre la demanda de recursos humanos (necesidades en seguri-dad social en salud de la poblacin) y la oferta de los servicios para atenderdichas necesidades, desequilibrio que se manifiesta con desempleo en variasprofesiones y disciplinas.

Las polticas de recursos humanos del sector han tenido limitaciones ensu alcance, lo que ha llevado al desequilibrio entre la oferta y la demanda derecurso humano, con sobreoferta o dficit en algunas disciplinas y profesio-nes. Se presenta un crecimiento en la oferta en algunos programas como losde medicina, odontologa y auxiliares de enfermera y en programas de for-macin para cargos especficos cuando aparecen nuevos servicios y roles enlos organismos de direccin y control, en los aseguradores y en los prestado-res de servicios de salud, lo que ha llevado a incrementar la demanda derecurso humano formado y con experiencia en las reas de gestin, financie-ra, mercadeo, telemtica, auditora, interventora y epidemiologa, entre otras.

El proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en saluden Colombia busc dar respuesta a las debilidades en informacin que tenael Sistema en esta materia, mediante el diagnstico de la situacin y distribu-cin del recurso humano en salud, y la proyeccin de su oferta en las dife-rentes categoras ocupacionales asistenciales (profesionales, tcnicos, yauxiliares) en los niveles intramural y extramural.

Los principales resultados del estudio se presentan en cinco captu-los. El primero de ellos expone el marco conceptual a partir del cual setoman elementos de anlisis desde la teora econmica, que sirven comoreferencia para el estudio de la situacin de la oferta y la demanda delrecurso humano en salud. Se hace referencia en esta seccin a los facto-res econmicos determinantes de la oferta de trabajo que brindan losrecursos humanos en salud al mercado, asimismo, con base en la teorade la organizacin industrial aplicada al mercado de servicios de salud,se describen las interrelaciones existentes entre la magnitud de la ofertao saturacin del mercado, el entorno institucional y el marco reguladoren que se desenvuelven las actividades profesionales, con las condicionesde demanda del recurso en el mercado y sus conductas reactivas frente alas condiciones desfavorables (rentas innovativas, mayor esfuerzo labo-ral y traslado a otros sectores).


El Captulo 2 contiene un anlisis descriptivo de la estructura institucio-nal que rige el mercado de servicios de salud en el cual participa el recursohumano. Se introduce la ubicacin de los profesionales en la configuracindel Sistema general de seguridad social en salud, explicando los mecanismosde mercado, los lineamientos reguladores implementados en la reforma, ascomo las consecuencias de la descentralizacin de los hospitales pblicos,que ejercen sobre las conductas del recurso humano en el desempeo de susprcticas profesionales y en la participacin en el mercado laboral.

La muestra y la informacin descriptiva empleada en el estudio se pre-sentan en el Captulo 3, que desarrolla el diseo muestral para la estimacinde la oferta y demanda, mediante la definicin del marco y el procedimientomuestral, el universo de estudio, los elementos de diseo, entre otros.

El Captulo 4 corresponde a los resultados encontrados luego del proce-samiento y anlisis de los datos reunidos en el proyecto. Se presentan losresultados obtenidos sobre la oferta de los profesionales y auxiliares estudia-dos, la magnitud de recursos humanos y las tasas de variacin porcentual. Seexponen, de igual forma, los resultados arrojados por la demanda de lasdistintas instituciones y, finalmente, se presenta el contraste entre oferta ydemanda de recursos humanos en salud.

En forma complementaria, en el Captulo 5 se expone ms en detalle lacaracterizacin de la situacin de la oferta del recurso humano para seisprofesiones: mdicos cirujanos, enfermeros profesionales, auxiliares de en-fermera, odontlogos, bacterilogos y nutricionistas dietistas en relacincon la configuracin de mercados en los mbitos nacional, regional y muni-cipal, y se analizan las implicaciones que tales estructuras tienen sobre elcomportamiento de los agentes.

Se exploran las formas de contratacin que se practican en el mercadoen el contexto de las profesiones estudiadas, as como los niveles de remune-racin, la distribucin entre sectores (pblico y privado), las tasas de desem-pleo y la intensidad de las jornadas laborales; distinguiendo por distribucingeogrfica municipal y regional.

En el Captulo 6 se analizan los factores que determinan la distribu-cin geogrfica de los recursos humanos de salud en el pas. Con base en


experiencias internacionales e informacin recolectada y se hace una pro-puesta de incentivos para la redistribucin geogrfica de los trabajadoresde la salud.

El Captulo 7 contiene la metodologa propuesta para la estimacindel recurso humano, en la cual se presenta en forma suscinta la metodo-loga para el clculo de recurso humano en salud segn necesidades de lapoblacin plan obligatorio de salud (POS) y plan de atencin bsica(PAB) utilizada en el proyecto, complementada con una propuesta desistema de informacin y registro del recurso humano.

Captulo 1

Oferta y demandade recursos humanos en salud

Desde las primeras aproximaciones a la problemtica de la salud como unsector particular de la economa, se evidenciaron una serie de factores, situa-ciones y comportamientos que sugeran la necesidad de hacer una aproxima-cin no convencional al sector. Las definiciones, categoras y supuestos de laeconoma neoclsica se mostraban insuficientes o contra evidentes en la dis-cusin del sector.

En los trabajos de Mushkin (1962) y Arrow (1963) se analizanvarias caractersticas de los servicios de salud que hacen que su presta-cin, as como su demanda, no se comporten como un mercado quecumpla con los supuestos neoclsicos, La naturaleza del mercado deservicios mdicos no se comporta como el modelo tradicional estudia-do en la microeconoma convencional.

En estos trabajos se hace un anlisis de los supuestos del modelo neocl-sico que se rompen, como:

El motivo de beneficio no es adecuado para explicar la actividad enel campo de la salud.Existe una falta de operabilidad en el sistema de precios en el que elprecio no equipara la oferta y la demanda.La ausencia de racionalidad de los usuarios debido a la falta de infor-macin. En el caso de los pacientes, por ejemplo, ellos usualmenteno saben cundo enfermarn, ni cunto permanecern enfermos yno conocen, en general, la solucin a la enfermedad. Delegan la deci-sin en el agente prestador.Existen externalidades en el consumo de servicios que tienen su ori-gen en la disponibilidad colectiva, como el caso de los servicios depromocin y prevencin.No hay certidumbre sobre el producto, ni capacidad de compararle.

A. Mercados de salud


Existen restricciones legales a la estructura de la oferta de profesio-nales, tcnicos y auxiliares.

Segn las anteriores premisas es posible sugerir algunos de los compor-tamientos del sector, como son:

Incertidumbre. El demandante de servicios de recuperacin de lasalud, por ejemplo, usualmente no sabe cundo va a enfermarse, niqu tipo de dolencia va a padecer, como tampoco el costo de sutratamiento.Asimetra en la informacin. Los oferentes son expertos que po-seen toda la informacin y los demandantes tienen un alto grado dedesconocimiento. Se da una relacin de agente-principal (Buchanany Williamson, 1989).Servicios socialmente necesarios. Algunos de estos servicios no se puedencomercializar como, por ejemplo, los planes de promocin y prevencin.Seleccin adversa. Los menos enfermos son a la vez menos costo-sos, ms productivos y suelen tener mayores ingresos y mayor capa-cidad de pago de primas. Los ms costosos suelen ser ms pobres,ms viejos y menos productivos.Riesgo moral. Las personas podran abusar de los servicios estatalesgratuitos o de los seguros que han comprado.Demanda inducida. La oferta crea su propia demanda y, a su vez,genera demandas derivadas.Rendimientos crecientes. Economas de escala y monopolios naturales.Mercados que no se vacan con los precios. Las personas no seenferman ms por que bajen los precios.

La aproximacin a los mercados y sus dinmicas de desequilibrio ha sidoun tema que ha venido tomando una importancia creciente en razn de quelas aproximaciones convencionales que asumen los mercados como entestransparentes, inmediatos, competitivos y con plena informacin, no expli-can ni integran las complejidades que les son propias y requieren ser mejordilucidadas en el sector salud.

Al anlisis de las estructuras de mercado y las instituciones socialesque los soportan han aportado varias escuelas y corrientes econmicas,


sociales y de teora de la administracin. Se mencionan algunas de ellasque tienen especial relevancia para este anlisis: los evolucionistas, comoNelson, Winter y Freeman; los insititucionalistas, como Buchanam,Williamson, Stiglitz y North; los regulacionistas franceses, de los cualeshacen parte Tirol, Boyer, Lorino y Coriat; y los tericos de la adminis-tracin entre los que estn Porter y Kotler.

La estructura de mercado, entendida como el conjunto de caractersti-cas, procesos, contratos e instituciones que configuran los procesos de pro-duccin e intercambio y la formacin de precios en un sector especfico,tiene una serie de elementos determinantes, como:

Marco de regulacin legal, social y econmicaInstituciones reguladorasIntervenciones de mercadoTipo, configuracin y concentracin de empresas o entidades quegeneran la oferta de bienes y serviciosGrado de transaccin de los bienes y los serviciosParticipacin de las importaciones en la ofertaParticipacin de las exportaciones en la demandaTipo, configuracin y concentracin de entidades o personas queconsumen bienes y serviciosFactores de toma de decisinMecanismos de transaccin.

Estos factores en conjunto afectan y determinan la estructura de la ofer-ta, la demanda y la dinmica del mercado.

Los mercados del sector salud estn estructurados en torno a un marcoinstitucional creado por ley. En este sentido, estos mercados no tienen unaconfiguracin libre sino derivada de la estructura general del sistema.

Este tipo de estructura de mercado tiene unos comportamientos regidospor contratos. Hay contratos, por ejemplo, entre el usuario y el agente ase-gurador; entre el agente asegurador y las instituciones prestadoras de servi-cios de salud; entre estas ltimas y los profesionales, tcnicos y auxiliares;y entre los mismos profesionales, tcnicos y auxiliares. Los contratos obrancomo marcos reguladores de las relaciones en estos mercados (Williamson y


Buchanam) con unos mecanismos de transac-cin asociados con este esquema de prestacinde servicios y que de alguna manera estn refle-jados en las comisiones de cada uno de los agen-tes (Phelps. 1998; Stiglitz, 1998).

La asimetra en la informacin y el poderde mercado que pueden ejercer las asegurado-ras con lo dems agentes y los mdicos con suspacientes, por ejemplo, generan estructuras deagente-principal el cual puede obrar como cua-simonopolio si no se regulan en forma adecua-da los parmetros en los que se pueden dar estasrelaciones. Las instituciones prestadoras de ser-vicios de salud y el personal y el usuario, nologran an hacer grupos suficientemente po-derosos que les permitan enfrentar estos posi-bles oligopolios.

Desde las primerasaproximaciones a la

problemtica de la saludcomo un sector particular

de la economa, seevidenciaron una serie de

factores, situaciones ycomportamientos que

sugeran la necesidad dehacer una aproximacin

no convencional al sector.Las definiciones,

categoras y supuestos dela economa neoclsica semostraban insuficientes o

contra evidentes en ladiscusin del sector.


Ha sido una aproximacin comn considerar los precios como el factordominante en la estructura de la oferta y la demanda y en el posterior equi-librio de mercado. Tanto el modelo de equilibrio parcial de Marshall comoel de equilibrio general de Walras, suponen este comportamiento con res-pecto a los precios, aunque Marshall tambin sugiere como un posible me-canismo de ajuste la variacin de las cantidades ofertadas.

Este enfoque presenta mltiples debilidades para explicar los mercadosde la salud, como lo indicaron Mushkin (1962) y Arrow (1963). Uno delos mercados del sector salud que especficamente tiene estas caractersticases el de recurso humano. Como se anota en los anlisis citados, las personasno se enferman o se accidentan dependiendo de los precios (tarifas para elcaso), como tampoco quien decide formarse en medicina conoce los ingre-sos a los que se someter varios aos despus y durante toda su vida detrabajo. Los factores como vocacin, estatus y el imaginario personal y co-lectivo de realizacin pueden ser ms determinantes en estos casos.

La oferta y demanda de recurso humano en el sector salud presenta unaestructura y unos esquemas de comportamiento que requieren de una aproxi-macin sistmica, en la que se consideren los factores institucionales, losesquemas regulatorios, la determinacin de tarifas (ms que formacin deprecios), las inercias, los comportamientos inestables generados por la dis-funcin de los perodos de estructura de la oferta y la demanda, y las fuentesde ingreso de recursos econmicos al sistema y la aplicacin de los mismos.

1. Demanda de recursos humanos en saludLa demanda de recurso humano es derivada de la de los servicios de

salud. sta a su vez proviene de un proceso de acceso, recorte o abstencindel total de necesidades potenciales de servicios de salud de la poblacin,que solo se hace efectivo como demanda en funcin de las disponibilidad de

B. Mercados de recurso humano en salud


recursos econmicos propios, del sistema general de salud, de la asistenciapblica, de las estructuras de redes de prestacin de servicios y de los mode-los de prestacin de los mismos.

En los sistemas de salud, la demanda del recurso humano se genera des-de las instituciones que lo conforman y, por supuesto, que stas tienen pape-les especficos para cumplir con su labor social; en este orden de ideas, ladefinicin de demanda de recurso humano es la suma de las cantidades delos diversos tipos de recurso humano que las instituciones requieren y soli-citarn para lograr cubrir los puestos de trabajo disponibles y necesariospara atender la oferta de servicios de seguridad social en salud y otros porfuera del Sistema, que les demande la poblacin del pas.

2. Oferta de recursos humanos en saludDesde la teora econmica se entiende la oferta de recursos humanos

como todos aquellos individuos que han pasado por un proceso voluntario deformacin y esperan desempear determinadas actividades que le propor-cionarn mayores ingresos monetarios y otra clase de satisfacciones en elfuturo (Hawasly, et l. 1997). As, el recurso humano entra al mercadolaboral como un factor de produccin, que en combinacin con otros insumos,y a cambio de una remuneracin proveen servicios de salud (Folland, 1997).

En este sentido, los recursos humanos en salud se generan en el mercadoeducativo adquiriendo ciertas habilidades especficas, y pasan a desempear susactividades profesionales ingresando al mercado de trabajo, en el cual decidencul magnitud de su tiempo y esfuerzo ofrecern, de acuerdo con el juego depreferencias entre el trabajo y, otras actividades diferentes a ste y, de la mismamanera, teniendo en cuenta los ingresos laborales que pueden obtener con lapuesta en prctica de sus conocimientos profesionales y los beneficios o satisfac-ciones derivados de actividades alternativas que pueden ejercer.

3. Fases del sector salud y oferta de recursoshumanosEn vista de que el sector salud evoluciona a travs del tiempo, se identifican

de manera general y comn para todos los pases tres fases histrico-evolutivas(Katz, et l.1994a) en las cuales la morfologa y el comportamiento de los recur-sos humanos se transforman. La primera fase se caracteriza por presentar bajos


ndices de saturacin del mercado (nmero de pro-fesionales de la salud disponibles en el mercado) yaltas tasas de rentabilidad de las profesiones debi-do a la escasez de servicios mdicos, por lo cual semanifiestan bajos grados de agremiacin y carte-lizacin1 de los profesionales.

En la segunda fase, las tasas de rentabilidadpresentadas en la fase anterior generan incenti-vos para la entrada al mercado de nuevos flujosde recurso humano, aumentando de esta mane-ra, los grados de saturacin del mercado. Asi-mismo, se incluye en esta fase, el establecimientode las entidades de seguridad social (caractersti-ca comn en las reformas a la salud en Amrica Latina, Ramrez, 1999) don-de tiene lugar el crecimiento horizontal del sector; en otras palabras, la rpidaexpansin y traslacin de las curvas de demanda y oferta de servicios a raz delas reformas introducidas a los sistemas de salud, que mediante la creacin deempresas de aseguramiento y la financiacin colectiva, extienden la coberturaal universo de la poblacin.

Las curvas D y O (Grfico 1.1) representan las curvas de demanda yoferta de servicios de salud anteriores a las reformas del sector, el punto E

1indica la situacin inicial, donde se ofrecen Q

1 servicios en el nivel de pre-

cios P1. Po su parte E

2 representa la situacin inmediata a la expansin de la

demanda, donde las cantidades ofrecidas pasan a Q2, acompaadas de un

aumento temporal en el nivel de precios, P2. En la medida que ingresan

nuevos prestadores al mercado, atrados por las altas tasas de rentabilidad(representada por el mayor margen entre precios y costos) las curvas deoferta y demanda se equilibran en el punto E

3, con precios bajos y mayores

cantidades de servicios, P3 y Q

3, respectivamente2.

1 En las situaciones competitivas, los precios y las cantidades ofrecidas son determinadas por lalibre actuacin de la oferta y la demanda, donde bajo ciertos supuestos se consiguen conjunta-mente los menores niveles de precios de venta y la mayor cantidad de bienes y servicios (esto setraduce en bienestar para los consumidores); mientras que en la cartelizacin, los oferentes seponen de acuerdo para determinar en conjunto los niveles de produccin y los precios de losbienes, de manera que maximicen sus beneficios.

2 El Grfico 1.1 ilustra la situacin de manera general. No tiene en cuenta los conceptos de elasti-cidad de precios de la oferta y la demanda; en otras palabras, no se tiene en cuenta si la reaccinde las cantidades de servicios demandadas o producidas se da en proporciones mayores, iguales oinferiores al cambio en los niveles de precios.

La aproximacin a losmercados y sus dinmicasde desequilibrio ha sido untema que ha venidotomando una importanciacreciente en razn de quelas aproximacionesconvencionales queasumen los mercadoscomo entes transparentes,inmediatos, competitivos ycon plena informacin.


Grfico 1.1Traslacin de curvas oferta y demanda durante la fase II

3 La teora de la organizacin industrial se ocupa del estudio de los mercados, utilizando para ello unparadigma de tres componentes que son: la estructura del mercado que describe el nmero de oferen-tes presentes en este mercado, teniendo como dados la estructura de los costos y la demanda por losbienes o servicios producidos; la conducta de los agentes que participan en l, donde se estudian lascaractersticas que marcan su comportamiento estratgico individual y agregado como son la entradaal mercado, la localizacin espacial, la asociacin y agremiacin y, en general, las decisiones encami-nadas a maximizar los objetivos que persiguen (maximizacin de ganancias monetarias, mejora-miento del bienestar de los consumidores, entre otros). El tercer componente es el desempeo, en elcual se estudia el resultado final de la combinacin de la estructura del mercado y de la conducta delos agentes, en particular, se enmarca en los modelos de mercado y sus incidencias sobre los consumi-dores y los agentes que hacen parte de la oferta (Tirole, 1990).

Fuente: Katz, et l., 1994

En la tercera fase, se destacan como principales rasgos la saturacin delmercado y la constitucin de oligopolios bilaterales, es decir, por el lado dela oferta de servicios mdicos se encuentran grandes federaciones y asocia-ciones, del lado de la demanda se hallan las instituciones prestadoras deservicios; las cuales negocian entre s las condiciones contractuales de pres-tacin de servicios. Adems se da la transicin del crecimiento horizontaldel mercado a la profundizacin vertical y la concentracin econmica, comose explica ms adelante.

4. Anlisis desde la organizacin industrialLa teora de la organizacin industrial3 (OI), propone la exploracin de ras-

gos centrales o hechos estilizados de tres componentes especficos del merca-do de servicios mdicos para lograr la caracterizacin actual de la oferta derecursos humanos, en cuanto a su organizacin y comportamiento. stos son: el


grado de saturacin del mercado, la estructura institucional y el marco reguladoren el cual est enmarcada la oferta del recurso humano (Katz, et l. 1994).

A partir de esta situacin, se tienen las siguientes relaciones entre lamorfologa del mercado de servicios y la conducta de los oferentes de servi-cios mdicos, con el fin de caracterizar el estado actual de la oferta delrecurso humano en salud en Colombia.

4.1 Saturacin del mercado

La saturacin relativa de los mercados de servicios mdicos hace referencia ala oferta de profesionales de la salud disponible por habitante, y su estado incidedirectamente en los ingresos percibidos por el recurso humano que provee estosservicios. Es decir, en la tasa de rentabilidad que le reporta la prctica de suprofesin, pues la oferta de servicios de salud y, en consecuencia, el precio deestos servicios y la remuneracin obtenida por los profesionales depende de lacantidad de trabajo ofrecida en el mercado (Folland, 1997).

En este sentido, la estructura del mercado o, lo que es lo mismo, susaturacin, incide en la conducta de los agentes econmicos a travs de larelacin inversa existente entre el ndice de saturacin del mercado y losmrgenes de ganancia de las profesiones, debido a la presin a la baja que lamayor competencia en el mercado ejerce sobre las tarifas de los serviciosmdicos y la cantidad de horas trabajadas.

Como consecuencia directa de esta situacin, los profesionales de la sa-lud toman medidas enfocadas a conservar sus rentas por medio de dos me-canismos principales. Por un lado, pasan de las prcticas profesionalesindividuales al desarrollo de asociaciones u organizaciones corporativas quedefiendan los intereses gremiales y conformen barreras de contencin frentea las tendencias decrecientes de los aranceles (salarios). De otro, bajo la hi-ptesis del ingreso deseado por el recurso humano, se ponen en marcha con-ductas que compensen los niveles de ingresos de los profesionales entre lascuales se destacan, en primer lugar, la bsqueda de diferenciacin del productodel servicio; en segundo lugar, el establecimiento de formas contractualesque favorezcan la captacin de demandas cautivas o generadas y, en tercerlugar, la extensin de sus alcances laborales en el campo territorial y sectorial.

La diferenciacin del producto como conducta reactiva, parte del su-puesto de que los servicios prestados por el recurso humano son homog-


neos y, por tanto, estn sometidos a la competencia en el mercado. Comoejemplo, se puede considerar que cuando una persona requiere una consultamdica para que le atiendan por alguna dolencia; esta necesidad se traduceen la demanda de una cita mdica, la cual es equivalente independientemen-te del mdico que la ofrezca, o si se solicitan los servicios de una enfermera,no se pide una enfermera en exclusiva; se demandan los servicios en s mis-mos, mas no el servicio que provee un profesional en particular.

Se pretende, entonces, la segmentacin delmercado y la explotacin de nichos no explota-dos o no saturados, que permita cobrar dife-rentes precios y compensar la cada en losingresos. En este sentido, tiene lugar la llamadaprofundizacin vertical (Katz, et l. 1994a), pormedio de la rpida especializacin profesionalo utilizacin de nuevas tecnologas, en las queel recurso humano viene acompaado de cono-cimientos muy especficos y dirigidos o de otroinsumo (tecnolgico), con lo cual se introdu-cen nuevas prcticas o actividades que se aso-cian con altos precios y mrgenes de gananciaen el momento del ingreso del prestador al mer-cado. Estas condiciones especiales se van ero-sionando en forma gradual en la medida en quenuevos competidores ingresan al mercado, comose ilustra en el Grfico 1.2.

En los aspectos relacionados con las moda-lidades contractuales para la venta de servicios,se tratan de establecer aquellos donde se elimi-nen los elementos competitivos y se institucio-nalicen las demandas que aseguran un alto ndicede utilizacin o, como lo expone Katz, se am-

plan las probabilidades para el desplazamiento desde situaciones competi-tivas hacia otras de cartelizacin, en las que median los contratos que leofrecen escasa posibilidad de eleccin al consumidor.

La oferta y demanda derecurso humano en el

sector salud presenta unaestructura y unos

esquemas decomportamiento que

requieren de unaaproximacin sistmica,

en la que se consideren losfactores institucionales,

los esquemas regulatorios,la determinacin de

tarifas, las inercias, loscomportamientos

inestables generados por ladisfuncin de los perodos

de estructura de la oferta yla demanda, y las fuentes

de ingreso de recursoseconmicos al sistema y laaplicacin de los mismos.


Grfico 1.2Saturacin ingreso nuevos oferentes al mercado

y erosin renta innovativa

As pues, se tienen diferentes modalidades de pago: el pago por acto en elcual el incentivo econmico fundamental es maximizar el nmero de actosmdicos realizados, ya que el pago ex post a la atencin cubre los costos demanera retrospectiva; el pago por salario genera incentivos de minimizacin decostes (sobre todo de esfuerzo personal) a partir de ingresos conocidos y fijos,que promueve la reduccin de los pacientes atendidos y las horas trabajadas; elpago por capitacin (usado ms comnmente para remunerar organizacionesde servicios de salud, ms que pagos a mdicos), por su parte, reduce loscostos y servicios prestados a cada persona capitada y procura por aumentar elnmero de stas (lvarez, 1998). En cada caso se consiguen diferentes efectossobre la eficiencia, la calidad de los servicios y la distribucin de riesgos entrelos prestadores y los financiadores.

Por otra parte, la bsqueda de ingresos adicionales se canaliza por distin-tas vas: el cubrimiento de zonas territoriales ms alejadas de los centros urba-nos o de su lugar de residencia (predominantemente mediante la prestacinde servicios en tiempo parcial); la propensin a laborar en jornadas semanalesms amplias; la incursin en nuevos mercados laborales como la docencia y laadministracin, entre otros.

Estos procesos de cambio estructural y conductual se manifiestan y mol-dean en forma gradual en referencia con el entorno regulador (que puede serexplcito o implcito) y el marco institucional subyacente en la organizacindel sistema de salud, donde se generan flujos en una u otra direccin. En tal

Fuente: Katz, et l., 1994a.


sentido, es de esperarse a largo plazo, por una parte, que la saturacin relativade la oferta y las consecuentes conductas de los agentes, lleven a una serie deacomodamientos de los mrgenes reguladores e institucionales y, de otro, setiene la situacin inversa, en la que las reglas del juego son implementadas demanera autnoma provenientes de la esfera ideolgico-poltica de la socie-dad, segn lo expone Katz, quienes estimulan la transformacin morfolgicay de comportamiento de los mercados.

4.2 Estructura institucional y marco regulador

En este componente se hace referencia a la organizacin del sector, en tanto elmodelo de prestacin de servicios mdicos obedece a una estructura pblica omixta, en la que concurren la operacin del sector pblico nicamente o el pblicoy el privado en conjunto, para la financiacin, gestin y la provisin de los serviciosmdicos. Las condiciones institucionales definen pues, la cuanta de los flujos y lasrutas de recursos monetarios y no monetarios desde los financiadores, pasando porlos prestadores de servicios hasta el recurso humano; en este sentido las remunera-ciones salariales y las formas de contratacin y de pago de los trabajadores delsector salud se estrechan con la estructura de organizacin y comportamiento delas instituciones comprometidas. De manera anloga, el marco regulador com-prende la legislacin vigente que afecta al sector de servicios mdicos y, en especial,delinea las condiciones de incursin del recurso humano en salud en el desempeolaboral: requisitos para ejercer la profesin, determinacin de los salarios y prcti-cas profesionales.

En el contexto pblico estricto, el recurso humano es a la vez un funciona-rio pblico que percibe un salario. En contraste, en el modelo mixto, los ingre-sos globales de algunas profesiones se complementan por la prctica en elmbito pblico y privado, en donde el recurso humano puede funcionar comosubcontratista de los prestadores de servicios de salud con dotacin propia debienes de capital (instrumentos y equipos mdicos e incluso infraestructura) ymayores grados de especializacin, es decir, que se da lugar a la generacin deincentivos para la profundizacin vertical que diferencie los productos, y don-de las rentas del recurso humano dependan de manera creciente de las nuevasinversiones.

En este sentido, se encuentran diferentes tendencias en la organizacin delsector salud entre los pases, lo cual repercute de manera diferente en variosaspectos del desempeo de las distintas profesiones y, en particular, en las


prcticas laborales. Esta situacin se ilustra en elcaso de una muestra de pases europeos que fi-nancian y organizan los servicios de atencin demanera diferente (OPS, OMS, 2000).

Gran Bretaa y Suecia financian el sector saludmediante tributacin y proveen los servicios predo-minantemente en entidades pblicas con personalvinculado con el Estado; entre tanto, Alemania yFrancia basan la organizacin del sector en la figuradel aseguramiento obligatorio, lo financian los fon-dos de salud, y los proveedores de servicios son denaturaleza pblica y privada. As pues, como rasgosmuy generales en los pases de provisin mixta,se adoptan medidas para que las determinacio-nes salariales obedezcan cada vez ms a las fuer-zas del mercado y a los mritos (esfuerzo) deltrabajo, y a una homogenizacin de las condicio-nes laborales del sector pblico respecto al priva-do; mientras que en los pases donde prevalece laatencin estatal como proveedor principal hanprevalecido las negociaciones colectivas.

Por otra parte, labsqueda de ingresosadicionales se canalizapor distintas vas: elcubrimiento de zonasterritoriales ms alejadasde los centros urbanos ode su lugar de residencia(predominantementemediante la prestacin deservicios en tiempoparcial); la propensin alaborar en jornadassemanales ms amplias;la incursin en nuevosmercados laborales comola docencia y laadministracin, entreotros.


Captulo 2

Sistema generalde seguridad social en salud

y recurso humano

Los recursos humanos en salud en Colombia circunscriben su comporta-miento y desempeo profesional a las condiciones trazadas en la reforma alsector salud en 1993, en los que se define un nuevo escenario institucionalpara el desarrollo de las actividades del sector, de acuerdo con la motivacinprimordial de crear condiciones de acceso de toda la poblacin a los servi-cios de salud en los diferentes niveles de atencin.

As, la cobertura universal de la poblacin presupone como puntoclave de accin la moderacin de los costos y el aumento en la calidad de losservicios de salud, situacin que compromete directamente el ejercicio pro-fesional y las condiciones laborales del recurso humano en salud. Ello debi-do a que representa el mayor componente del gasto en este sector dada laintensidad de mano de obra requerida en la produccin de servicios en elsector (OMS, 2000), la introduccin de nuevas tecnologas y aparicin denuevas enfermedades al mismo tiempo que crecen las restricciones al gastoen salud (Restrepo, 1997).

En particular, la financiacin, la organizacin y el manejo, y la presta-cin de los servicios de salud se estructuran bajo la dinmica de mecanismoscompetitivos de mercado y directrices reguladoras impartidas por parte delEstado, acarreando consigo consecuencias sobre las formas y los niveles deremuneracin del recuso humano en salud. Estas normas en las experienciasde reforma latinoamericanas han tomado la forma de flexibilizacin de lasrelaciones individuales de trabajo con tendencia a formas atpicas de contra-tacin y precarizacin de dichas tendencias contractuales. Lo anterior suce-de por causa de que el mercado de trabajo como variable de ajuste, darelevancia a los modelos de incentivos que relacionan directamente el des-empeo efectivo del personal con la retribucin monetaria (OMS, 2000), ytrasladan al recurso humano en salud efectos indeseables del mercado comola estacionalidad en la demanda (CENDEX, 2001).

A. Introduccin

El Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS), creado por la Ley100 de 1993, posee una organizacin y estructura del sistema en coherenciacon las funciones que desempean las diferentes entidades que lo integran:modulacin, financiamiento, articulacin y prestacin (Frenk y Londoo,1997). En este sentido, se tiene, en primer lugar, los organismos de carcternacional que concentran sus funciones en la direccin, la vigilancia y el con-trol de los agentes del sistema; ellos son el Ministerio de la Proteccin Social, elConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y la SuperintendenciaNacional de Salud. En ellos descansa la responsabilidad de establecer, implantary monitorear las reglas del juego para el sistema de salud, as como imprimir enel mismo la direccin estratgica del sector en busca de equilibrar, complemen-tar y armonizar los intereses de los diversos actores.

En segundo lugar, se encuentra la financiacin del sistema a travs de lacreacin del Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA) cuenta adscrita alMinisterio que se maneja por encargo fiduciario (Ley 100, art. 218) alimen-tado con los aportes de la nmina provenientes de los afiliados con capacidadde pago, recursos de las cajas de compensacin familiar y aportes de la nacin.

En tercer lugar, aparecen en una nueva esfera de mercado las entidadesde aseguramiento como las figuras del sistema que tienen a su cargo la afilia-cin de los individuos4 y la organizacin de la red integral de servicios quegarantice la atencin de los afiliados, la recepcin de las cotizaciones de laspersonas con capacidad de pago, y otro tipo de funciones administrativas,tcnicas y financieras propias de su actividad econmica.

B. Organizacin del sistema

4 Esta afiliacin se hace en dos regmenes diferentes. El rgimen contributivo, atendido por las EPS(entidades promotoras de salud) al cual ingresan las personas vinculadas a travs de contrato detrabajo, los servidores pblicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientescon capacidad de pago. El rgimen subsidiado, atendido por las ARS (administradoras del rgi-men subsidiado) en el cual se afilian las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto totalde cotizacin y la poblacin ms pobre y vulnerable del pas (Ley 100, art. 157).


En el sistema las aseguradoras cumplen con el papel de articulacin (inter-mediacin) en dos sentidos, por una parte, constituyen el punto intermedioentre el financiamiento y la prestacin de servicios, pues a travs de los procesosde contratacin de los servicios de atencin que realizan con las institucionesprestadoras del servicios de salud (IPS) cumplen la funcin de canalizar los recur-sos de manera selectiva entre los prestadores y, adems, desarrollan procedimien-tos de gestin de calidad en los cuales funcionan como monitores de los procesosy los resultados de la atencin. En este sentido, como describen Frenk y Londo-o son compradores activos de servicios.

Por otra parte, estas entidades sirven como instrumento de agregacinde las demandas individuales por atencin en salud, lo cual le otorga el papelde articulador entre los usuarios y los prestadores de servicios, en otras pa-labras, teniendo en cuenta la asimetra de informacin entre los proveedoresde los servicios de salud y un individuo aislado, las aseguradoras tienencomo funcionalidad ser mecanismos de proteccin de los consumidores,pues los representan frente a los prestadores de servicios haciendo uso de sumayor capacidad para obtener informacin acerca de calidad y precios, y sucapacidad de compras a gran escala.

En cuarto lugar, se encuentra el mercado de prestadores de servicios desalud, en el cual se agrupan las IPS, asociaciones mdicas o prestadores de servi-cios individuales, los cuales se ocupan de la organizacin y prestacin de la aten-cin en salud y, por ltimo, se tiene los beneficiarios del sistema quienes son losdemandantes finales de aseguramiento y de servicios de salud.

Los estratos organizacionales mencionados interactan siguiendo la di-nmica definida por los elementos de competencia de mercado y las herra-mientas reguladoras diseadas por el Estado, conformando el modelo decompetencia regulada5 en el cual se desenvuelve el SGSSS en general, y elrecurso humano en particular.

5 Al establecer el modelo de competencia regulada en el mercado, entendido como una estrategiaque instaura una serie de reglas para la competencia, se espera obtener como resultado el firstbest, es decir, una situacin en donde la presin competitiva entre los oferentes del aseguramien-to y los proveedores de servicios, promueva mejoras en las condiciones de oferta de los serviciosde salud y, de esta manera, el bienestar privado traiga consigo el bienestar social, pues se gratifi-can con ms clientes e ingresos a aquellos planes de salud e instituciones prestadoras de serviciosque hacen un buen trabajo mejorando la calidad, disminuyendo el precio y satisfaciendo a losusuarios (Restrepo, 1997).


En el mercado de servicios de salud, en el que se desenvuelven los recursoshumanos capacitados en el sector, concurren elementos de distinto origen quedefinen las condiciones bajo las cuales sern organizados y contratados los pro-fesionales necesarios para la prestacin de servicios de salud.

1. Elementos de mercadoComo primera medida, la reforma al sector salud abre las posibilidades

al sector privado para participar en la venta y compra de servicios, bajo lafigura de empresas aseguradoras o prestadoras de servicios de salud, compi-tiendo libremente en el mercado. De manera complementaria, se le otorga alos beneficiarios del sistema, la libertad para elegir en forma voluntaria deacuerdo con sus preferencias, la mejor opcin en trminos de asegura-miento que le brinde el mercado y de prestacin de servicios que leofrezca el asegurador.

La virtud de movilidad de la demanda que posee el usuario condiciona alos operadores a disear y poner en marcha acciones competitivas que atraiganal usuario y mantengan sus niveles de satisfaccin. Esta condicin, se reflejaprimero en las aseguradoras, que enfrentan el riesgo de la prdida de afiliacio-nes y, luego, se traslada a los proveedores quienes se ven presionados a venderservicios de alta calidad a bajos precios para adquirir contratos con los asegu-radores. De esta manera, se impulsa la competencia en el mercado con gradoselevados de eficiencia en las empresas y calidad en la prestacin de servicios.

2. Herramientas del EstadoLa funcin de modulacin es ejercida por medio de dos mecanismos adicio-

nales a los de mercado. Uno de ellos es el diseo de un Plan obligatorio de salud(POS), que dispone la cantidad mnima de servicios que las aseguradoras cubri-rn a los afiliados (Ley 100, art. 153). Este mecanismo tiene varias implicacio-

C. Mercado y Estado


nes en el mercado de aseguramiento y de provisin de servicios que convergen enlas prcticas profesionales del recurso humano en salud.

Para las entidades aseguradoras este plande beneficios representa un bien en forma ho-mognea definido que se ofrecer en el merca-do y, teniendo en cuenta que las empresas estnsometidas a la competencia, es objeto de ml-tiples caracterizaciones aadidas que le den va-lor y lo diferencien entre empresas. En estesentido, la calidad de los servicios prestadosconstituye una expresin fundamental de las es-trategias emprendidas por las aseguradoras enla lucha por la consolidacin, el posicionamien-to y mantenimiento en el mercado.

Los proveedores de servicios, sometidostambin a las fuerzas competitivas del merca-

do, se enfrentan con los retos propios de prestar los mejores servicios entrminos de calidad y en condiciones ptimas de eficiencia los precios msbajos posibles para lograr acceder a las contrataciones con las asegurado-ras, que en el contexto del seguro obligatorio de salud que pretende la cober-tura universal de la poblacin, representa sus posibilidades de participaciny supervivencia en el mercado.

En este punto se tiene en cuenta que las entidades de naturaleza privada ypblica compiten en el escenario del mercado obedeciendo al objetivo comn deventa de servicios, pues la descentralizacin adelantada en el pas reglamentadapor la Ley 60 de 1993 avanza en la homogeneizacin de los prestadores pbli-cos hacia el modelo imperante en el sector privado, dando a los primeros auto-noma en la administracin y consecucin de los recursos de la institucin, entreellos los financieros, lo cual implica que estas entidades se ven forzadas a finan-ciarse por medio de la venta de servicios6.

6 Esta situacin obedece al cambio en el sistema de asignacin de recursos. Se pasa del financia-miento por medio de subsidios a la oferta, donde las instituciones prestadoras de servicios denaturaleza pblica reciban recursos segn presupuesto histrico, al sostenimiento a travs desubsidios a la demanda, sistema en el cual se financia el consumo de los servicios de salud no lasinstituciones directamente, en virtud de lo cual los proveedores de servicios se rigen por el soste-nimiento financiero que le proporcione sus ventas.

El Sistema general deseguridad social en salud(SGSSS), creado por la Ley

100 de 1993, posee unaorganizacin y estructuradel sistema en coherencia

con las funciones quedesempean las diferentesentidades que lo integran:

modulacin,financiamiento,

articulacin y prestacin.


En este contexto, las funciones centrales de la gestin de recursos huma-nos que incluyen la contratacin del personal necesario para la atencin dela salud, la definicin de las formas de pago y la asignacin de recompensase incentivos, la estructuracin y organizacin del trabajo, su capacitacin ycontrol, recae enteramente sobre la IPS; situacin que crea un escenario pro-picio para establecer frmulas contractuales que vinculen el desempeo in-dividual del trabajador y su remuneracin.

De otro lado, las posibilidades del recurso humano de desempearseen el sistema ejerciendo sus habilidades profesionales se ven limitadas a larestriccin de servicios establecida en el POS, pues ciertas profesiones que-dan excluidas del plan de beneficios mientras que otras ven acrecentada suparticipacin.

El otro mecanismo de regulacin es la definicin de la unidad depago por capitacin (UPC) (Ley 100, Art. 182), que constituye el mon-to de la prima que el SGSSS, reconoce a las aseguradoras por cada afilia-do y beneficiario. La UPC se ajusta en forma peridica en consistenciacon las caractersticas propias de los individuos y los costos promediode los servicios de salud incluidos en el POS; y representa los ingresos deque disponen las aseguradoras para cubrir sus costos administrativos ycomerciales, los reaseguros por riesgos costosos y los costos de los servi-cios contenidos en el POS.

La imposibilidad de discriminar los afiliados por precio y por riesgos,somete a las aseguradoras a unos ingresos fijos por afiliado y a la competen-cia en el mercado, dejando un solo camino para asegurar el equilibrio finan-ciero de las empresas: la administracin y reduccin de los costos tanto enlas actividades organizativas de la empresa como en los representados por laatencin en salud de los beneficiarios.

As, las aseguradoras presionarn en las negociaciones con los proveedo-res de servicios de salud con base en esta restriccin de ingresos y en sucapacidad de compras (nmero de afiliados); el resultado final en la distri-bucin de riesgos, entre proveedor y comprador se condensa en las formascontractuales establecidas, donde el recurso humano comparte el impactoque tiene el monto y la va de los flujos de dinero desde los financiadoreshasta los prestadores finales.

En este contexto, las instituciones prestadoras se encuentran compro-metidas a mejorar sus desempeos con las restricciones de recursos que im-plica la realizacin de los servicios bajo un esquema determinado decontratacin y de pago, lo cual implica, a su vez, la contencin de los costosen los insumos materiales profesionales requeridos para la prestacin deservicios de salud.

Es de inters entender las implicaciones del SGSSS para el recurso humano ensalud puesto que la prestacin de servicios dentro de ste es el modelo de servi-cios de mayor crecimiento y prevalecer mientras se universalice la cobertura enel aseguramiento (CENDEX, 2001). A continuacin se enuncian los principalesrasgos de comportamiento e implicaciones que las diferentes entidades que inte-gran el sistema tienen sobre los recursos humanos en salud.

La introduccin de las entidades aseguradoras de salud que articulan lasfunciones de financiacin y prestacin, transforma el comportamiento delrecurso humano en salud. En el perodo que antecedi a la reforma, la exis-tencia de asimetra de informacin presente en la relacin mdico-paciente,y el diseo mismo del sistema permita el direccionamiento del consumo deservicios de salud hacia aquellos ms especializados, introduciendo con elloprocedimientos de carcter irracional -altos costos sin tener en cuenta laefectividad- y segmentando el mercado en perjuicio de las prcticas genera-les del recurso humano en salud (Hawasly, et l., 1998).

La figura del asegurador ajusta esta relacin desigual (Grfico 2.1), puesmedia entre la financiacin y la prestacin de servicios, de manera que repre-senta al usuario ante el proveedor de servicios, monitoreando aspectos delconsumo, la calidad y el costo de los servicios que no puede ser percibido oevaluado por el usuario, tales como la evaluacin de tecnologas, y elementosde la calidad de los servicios que requieren conocimiento especializado yobservaciones sistmicas (Restrepo, 1997).

La presin final de los usuarios (libre eleccin) y aseguradores en elmercado funciona como incentivo para que los cambios en el comporta-miento de los prestadores se dirija hacia la calidad de los servicios y la efi-ciencia de los mismos en cuanto a los costos de la atencin, en los que lasformas de pago al recurso humano en salud son especialmente importantesya que las decisiones de gasto y nivel de produccin dependen en alto grado

D. Dinmica del sistema y recurso humano


Fuente: Gutirrez, 1996.

Grfico 2.1Flujo operacin estructura del Sistema con reforma

de stas y de los estmulos al buen desempeo y la calidad que generan en elrecurso humano en salud (lvarez, 1998)7.

Por otra parte, se tiene que la reforma incorpora el plan de beneficios aque tendrn derecho los usuarios, estructurado en cuatro niveles consecuti-vos de atencin segn el grado de complejidad, donde el primer nivel, pasoobligado para acceder a servicios especializados, utiliza de manera impor-tante la atencin del mdico general y el recurso humano necesario para laprestacin de estos servicios.

Esta caracterstica particular, unida a la magnitud de la oferta presenteen el mercado, consecuencia de la reforma en la educacin superior (Minis-

7 En algunos casos, la bsqueda de eficiencia y la necesidad de trasladar el riesgo por parte de losprestadores de servicios, conlleva a una mayor desintegracin vertical, en el sentido de que losrecursos humanos no se contratan directamente con el prestador de servicios sino por medio deuna forma jurdica que agrupa a los profesionales de la salud, que por una parte contrata elrecursos humano para luego vender sus servicios a IPS o EPS.


terio de Salud, 1997) conlleva a que la compe-tencia ms fuerte se centre entre estos profesio-nales y tcnicos, teniendo como consecuenciasobresaliente la presin a la baja en los salariosdevengados o que las formas de contratacinrealizadas, trasladen el riesgo a los recursos hu-manos en modalidades de flexibilizacin labo-ral y, derivado de ello, se presentan conductasreactivas de los recursos humanos afectados endefensa de sus niveles de ingresos. En contraste,los profesionales especializados se someten a unamenor competencia que les proporciona venta-jas a la hora de pactar cantidades salariales ymodalidades de pago.

En este sentido, se prevn cambios con-ductuales en el comportamiento de la ofertalaboral del recurso humano. En primer lu-gar, se pueden presentar aumentos en la ofertadel recurso humano en salud en trminos dehoras disponibles para laborar, pues citandola propuesta de Sharif (2000) sobre la ofer-ta de trabajo en forma de S invertida, tienelugar el sobreesfuerzo por condiciones deprecariedad que en este caso se interpretancomo el deseo (necesidad) de conservar elnivel de ingresos acostumbrado. En segundolugar, se espera una tendencia a la rpida especializacin y una mayorproporcin de profesionales especializados formando nuevas esferas demercado; as tambin se espera que el recurso humano adquiera tecno-loga moderna o de bienes de capital que establezcan diferencias a lahora de la contratacin, en aprovechamiento de la heterogeneidad delos tratamientos existentes para la misma necesidad de atencin (Katz,et l., 1994a).

Lo anterior tiene dos efectos importantes previstos en la Ley 100. Poruna parte, los profesionales se veran impulsados a realizar diagnsticos con

La reforma al sector saludabre las posibilidades alsector privado paraparticipar en la venta ycompra de servicios, bajola figura de empresasaseguradoras oprestadoras de servicios desalud, compitiendolibremente en el mercado.De maneracomplementaria, se leotorga a los beneficiariosdel sistema, la libertadpara elegir en formavoluntaria de acuerdo consus preferencias, la mejoropcin en trminos deaseguramiento que lebrinde el mercado y deprestacin de serviciosque le ofrezca elasegurador.


mtodos y tecnologas avanzadas, de forma quesus ingresos se deriven cada vez ms de la inno-vacin tecnolgica (que en muchos casos notiene en cuenta el costo ni la efectividad); conla intencin de controlar esta situacin, el Art-culo 190 de la Ley 100 regula la incorporacinde equipos biomdicos y el desarrollo de pro-gramas de alta tecnologa aplicables a las enti-dades pblicas y privadas. Por otra parte, lamayor especializacin de los profesionales seg-menta el mercado, imponiendo barreras quedificultan el ingreso del recurso humano recinegresado al campo laboral, pues los profesio-nales se agrupan por especialidad imponiendoprcticas monopolsticas en los distintos cam-pos profesionales (Hawasly, 1998).

La cada en los ingresos de los profesiona-les, consecuencia directa de la baja de tarifasproducida por la mayor competencia, puede sercompensada por el aumento en el nmero deprcticas realizadas, poniendo como tentacinla induccin de la demanda (teniendo en cuen-ta la asimetra de la informacin en las relacio-nes mdico-paciente). En este punto, el poderdel recurso humano, de los mdicos en particu-

lar, se ve ajustado o limitado por el asegurador, quien est obligado a con-trolar dichas conductas por medio de las formas de contratacin y de lageneracin de incentivos, como se mencion anteriormente, pero, adems,la Ley 100 en sus disposiciones (Art. 187) crea mecanismos de pagos com-partidos (copagos y cuotas moderadoras) para racionalizar el uso de servi-cios por parte de los usuarios.

En este punto, volvemos a las formas de contratacin del recurso huma-no en salud, puesto que es otro elemento relevante dentro del Sistema, encuanto se utiliza como recurso para la eficiente (control de costos) presta-cin de servicios, para el aumento de la productividad y la asignacin de

La presin final de losusuarios (libre eleccin) y

aseguradores en elmercado funciona como

incentivo para que loscambios en el

comportamiento de losprestadores se dirija haciala calidad de los servicios

y la eficiencia de losmismos en cuanto a los

costos de la atencin, enlos que las formas de pago

al recurso humano ensalud son especialmente

importantes ya que lasdecisiones de gasto y nivel

de produccin dependenen alto grado de stas y de

los estmulos al buendesempeo y la calidad

que generan en el recursohumano en salud.


recursos. Las EPS8 contratan con las IPS o los mdicos directamente, as quepara el recurso humano se identifican formas de contratacin por capita-cin, diagnstico, salario u otra modalidad, negociadas entre los agentes einvolucrando sus poderes de mercado.

En este contexto, la mayora de las instituciones en el pas tienden acontratar los mdicos por salario y, en algunos casos, por servicio prestado(esta modalidad es ms utilizada para los especialistas) y capitacin. En estesentido, los profesionales como cardilogos, anestesilogos y con especiali-zaciones poco frecuentes en el mercado forman pequeos monopolios conalto nivel de gestin que imponen tarifas propias excepto cuando trabajanen entidades pblicas monopolsticas en las que stas fijan unilateralmentelas tarifas (lvarez, 1998), pero sujetas a los topes arancelarios mximos esti-pulados en el rgimen nico de tarifas; de forma similar, las entidades hospitala-rias de tercer y cuarto nivel hacen uso de su poder de mercado para fijar las tarifasde manera unilateral en cuanto a la forma de contratacin con los aseguradores y elrecurso humano requerido.

8 En el sistema de salud existen cuatro campos laborales para el recurso humano: la prestacin deservicios, la docencia, el aseguramiento y la administracin territorial; los dos ltimos conocidoscomo los nuevos roles del sistema (Cendex, 2001).


Captulo 3

Diseo muestral de la estimacinde la oferta y la demanda

de recursos humanos en salud

Con el proyecto se busc identificar el personal que labora en las institu-ciones pblicas pertenecientes al SGSSS y las instituciones privadas que tienencontratos con el Estado. Este conjunto constituye el mbito intramural ycomprende las direcciones locales de salud (DLS), las direcciones seccionalesde salud (DSS), las direcciones distritales de salud (DDS), las entidades pro-motoras de salud (EPS), las administradoras del rgimen subsidiado (ARS),las administradoras de riesgos profesionales (ARP) y las instituciones presta-doras de servicios de salud (IPS). Las instituciones privadas que no tienencontratos con el Estado y con instituciones formalmente vinculadas alSGSSS, tales como consultorios, laboratorios, entre otros, constituyen el m-bito extramural. Las instituciones pertenecientes a regmenes especiales seincluyeron como integrantes del Sistema.

El procedimiento muestral se dirigi a elaborar una muestra probabils-tica de las instituciones antes mencionadas. El muestreo fue en poblacinfinita, probabilstico, de conglomerados desiguales, estratificado y trietpi-co, representativo por tamao de municipio, cinco grupos, y por las diezregiones en las que se subdividi el pas.

El marco muestral se elabor a partir de la informacin proporcionadapor el Ministerio sobre las instituciones inscritas en el registro de requisitosesenciales, la cual fue complementada con datos aportados por la Superin-tendencia Nacional de Salud, las direcciones seccionales de salud y el De-partamento Administrativo Nacional de Estadsticas (DANE).

A. Introduccin

B. Premisas

Las siguientes son las premisas que condicionan el diseo muestral: univer-so de estudio, indicadores a ser estimados, precisin deseada en las estima-ciones, y desagregacin requerida en los resultados para efectos decomparacin, diferenciacin y presentacin.

1. Universo de estudioLa estimacin de la oferta y demanda requiere informacin del mbito

nacional de los municipios, instituciones y funcionarios que en ellas interac-tan. Por tanto, se incluyen en el universo las cabeceras de todos los munici-pios del pas y los centros poblados por cabeceras mayores a tres milhabitantes, puesto que all se concentra el mayor nmero de unidades deobservacin. (Cuadro 3.1).

Adems, se manejan cuatro grandes subsistemas, oferta, demanda, in-centivos y metodologa, los cuales tienen universos de estudio diferentes, as:

1.1 OfertaCompuesto por todas las instituciones pblicas pertenecientes al SGSSS,

las instituciones privadas que tienen contratos con el Estado y reciben recur-sos econmicos del Sistema (mbito intramural), y las instituciones priva-das que no tienen contratos con el Estado y no reciben recursos econmicosdel Sistema (mbito extramural). Adems, hacen parte de su universo lasinstituciones de educacin formal y no formal que poseen programas delrea de la salud, comprendiendo las categoras de especialistas, profesiona-les, tcnicos y auxiliares. El subsistema de oferta tambin requiere de infor-macin pero de carcter censal para construir el registro de las profesionesde salud del pas.


1.2 Demanda

Compuesto por todas las instituciones pblicas pertenecientes al SGSSS ylas privadas que tienen contratos con el Estado y reciben recursos econmi-cos del Sistema (mbito intramural) y las privadas que no tienen contratoscon el Estado y no reciben recursos econmicos del Sistema (mbito extra-mural).

1.3 Incentivos

Compuesto por los directivos de las insti-tuciones y los funcionarios que en el momen-to del estudio se encontraban vinculadoslaboralmente con las entidades pblicas per-tenecientes al SGSSS, los funcionarios y directi-vos de las instituciones privadas que tienencontratos con el Estado y reciben recursos eco-nmicos del Sistema (mbito intramural) y losfuncionarios y directivos de las institucionesprivadas que no tienen contratos con el Esta-do y no reciben recursos econmicos del Sis-tema (mbito extramural).

1.4 Subsistema de metodologa

Utiliza la informacin recolectada por los dems subsistemas.Las siguientes son las estrategias de estudio de los diferentes universos

institucionales: De las IPS: submuestra de estas en los municipios muestreados De las ARS, ARP y DLS: muestra compuesta por todas las existentes

en los municipios muestreados De las DSS y EPS: las existentes en el pas, es decir, estudio censal.

Con el proyecto se buscidentificar el personal

que labora en lasinstituciones pblicas

pertenecientes al SGSSS ylas instituciones privadasque tienen contratos con

el Estado.


2. IndicadoresLos indicadores producidos por el proyecto son principalmente propor-

ciones, tasas y razones, puesto que se manejan en su mayora variables cuali-tativas medidas en escala nominal u ordinal. Con algunas variables cuantitativasse calculan promedios y medidas de variabilidad, y estadsticas apropiadaspara variables captadas en escalas de razn. Adems, se producen indicado-res de asociacin y correlacin de variables cualitativas y cuantitativas.

3. Precisin deseadaLas muestras probabilsticas permiten inferir aproximadamente los

resultados al universo. Los errores estndar o de muestreo, es el indica-dor de precisin de tal inferencia. La precisin deseada de las estimacio-nes nacionales se estableci en trminos de un error estndar relativoigual o menor del 5%, y para la informacin en el mbito regional,errores relativos inferiores al 10%.

4. Desagregacin requeridaSe producen resultados por desagregaciones segn ubicacin geogrfica,

regin y categora de municipio, tipo de institucin y categora ocupacionaldel personal como se detalla a continuacin.

Cuadro 3.1Universo de estudio por regin

Fuente: Proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud en Colombia. Ministe-rio de Salud - PARS; Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia, 2000.


4.1 Desagregacin por ubicacin geogrfica

Para las IPS se aplicaron dos criterios de desagregacin geogrfica: elregional, consistente en la agrupacin de los 32 departamentos en diez re-giones, y el de la categorizacin de los municipios en cinco grupos segntamao. Los cuadros 3.2 y 3.3 documentan estas clasificaciones.

Cuadro 3.2Distribucin departamentos del pas por regiones

Fuente: Proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud en Colombia. Ministerio deSalud - PARS; Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia, 2000.

Cuadro 3.3Distribucin categoras municipios por nivel de urbanizacin

Fuente: Proyecto Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud en Colombia. Ministerio deSalud - PARS; Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia, 2000.


Los municipios, a su vez, se clasificaron segn la distancia en kilmetrosa la capital del departamento, en cercano y lejano. Dicha clasificacin serealiz tomando todos los municipios pertenecientes a la regin, se organi-zaron en orden ascendente por la distancia y se calcul su mediana; losmunicipios que estaban en la mediana o antes se clasificaron como cercanos,y los que estaban despus como lejanos. Para el resto de instituciones estu-diadas por muestreo (ARP, ARS, DLS), los resultados solo se presentan en elmbito nacional.

4.2 Desagregacin por institucin

Las instituciones pertenecientes al SGSSS fueron clasificadas como:

Instituciones de direccin, vigilancia y control (DVC), que compren-den las direcciones locales de salud (DLS), las direcciones distritales desalud (DDS) y las direcciones seccionales de salud (DSS). Segn la basede datos del programa de Mejoramiento del Ministerio, hay aproxima-damente 451 instituciones adems de las instituciones de cobertura na-cional como el Ministerio, la Superintendencia Nacional de Salud, elInstituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos(INVIMA) y el Instituto Nacional de Salud.

Instituciones de aseguramiento, tales como las entidades promotorasde salud (EPS) administradoras del rgimen subsidiado (ARS) y las ad-ministradoras de riesgos profesionales (ARP). Las ARS conformadas porlas cajas de compensacin familiar (CCF) y las empresas solidarias desalud (ESS). En la base de datos del marco muestral se encuentran aproxi-madamente 30 EPS, 190 ARS y 20 ARP.

Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), de las cuales hayaproximadamente 32.000 segn las bases de datos de la Superintenden-cia Nacional de Salud y el Ministerio.

Las IPS se dividieron a su vez segn el tipo de atencin en:

Hospitalarias, compuestas por los hospitales o clnicas y empresassociales del Estado (ESE) de los diferentes niveles registrados en labase de datos de referencia.

Ambulatorias, compuestas por centros de salud, puestos de salud yconsultorios.


Otras, compuestas por centros de diagnstico y otros centros, talescomo, corporaciones, bancos de sangre, fundaciones y unidades m-viles, entre otros.

Las IPS tambin se clasificaron segn su naturaleza jurdica en pbli-cas y privadas.

4.3 Desagregacin por recurso humano

Los funcionarios de las instituciones de la rama administrativa y de losnuevo

Documents

oferta y demanda de recursos humanos